АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особенности применения диуретиков при рефракторном отечном синдроме

Причинами, которые приводят к рефракторному отечному синдрому, являются:

· прогрессирование ХСН;

· появление и прогрессирование почечной недостаточности;

· гипотония;

· гиперактивация нейрогормональных систем;

· наличие дисбаланса электролитов и нарушения кислотно-щелочного состояния;

· дис- и гипопротеинемия;

· развитие толерантности к действию диуретика.

Эти процессы и модулируют нарушения на всех этапах от попадания диуретика в организм до достижения оптимального диуреза. Из-за отека слизистой желудка и кишечника диуретик плохо всасывается, из-за дис- и гипопротеинемир он недостаточно связывается с белками, из-за гипотонии и нарушения функции клубочков он плохо фильтруется, из-за длительного повторного применения самого диуретика развиваются электролитные, гормональные и кислотно-щелочные нарушения, при которых действие мочегонного препарата ослабевает.

Для преодоления рефрактерности к лечению мочегонными средствами необходимо применять комплекс методов:

1. Строгое ограничение приема соли (а не жидкости).

2. Назначение мочегонных средств только внутривенно.

3. Применение высоких доз мочегонных. Имеются сообщения о преодолении рефрактерности к терапии при назначении до 2000 мг фуросемида. В особо сложных случаях рекомендуется болюсное введение фуросемида внутривенно в дозе 40-80 мг с последующим капельным введением со скоростью 10-40 мг/ч в течение 48 ч.

4. Создание условий для нормализации давления:

5. отказ от приема вазодилататоров, наиболее часто – это нитраты, назначаемые без показаний лишь из-за диагноза ИБС;

6. при необходимости использование стероидных гормонов (преднизолон внутривенно до 180 – 240 мг и перорально до 30 мг), кордиамина;

7. в критических ситуациях применяется внутривенная капельная инфузия допамина, длительность, которой не должна превышать 10-14 дней. Допамин, кроме повышения АД и инотропного действия, за счет влияния на допаминергические рецепторы изолированно увеличивает почечную фракцию кровотока и клубочковую фильтрацию.

8. Нормализация нейрогормонального профиля – назначение иАПФ и антагонистов АЛД (спиронолактона). Спиронолактон лучше назначать утром, во время максимального циркадного подъема уровня альдостерона в крови в дозе 200 – 300 мг/сут. Необходимо помнить, что назначенный перорально препарат начинает действовать лишь на третьи сутки, поэтому в первые 2-3 дня спиронолактон можно вводить внутривенно.

9. Нормализация белкового профиля – применение альбумина (200 – 400 мл/сут), можно вместе с диуретиками, что увеличивает скорость их фильтрации.

10. При достаточном уровне АД возможно дополнительное назначение препаратов, увеличивающих скорость клубочковой фильтрации (положительные инотропные препараты, эуфиллин).

11. Комбинирование нескольких диуретиков (целесообразно сочетание активных диуретиков с ингибиторами карбоангидразы, что позволяет избежать развития алкалоза, в условиях которого ослабевает действие тиазидных и петлевых диуретиков). Адетазоламид, во-первых, подкисляет мочу, а во-вторых, за счет нарушения реабсорбции натрия в проксимальных канальцах сохраняет более высокую концентрацию этого иона в первичной моче. Из-за этого восходящая часть петли Генле в большей степени «загружается» ионами натрия и увеличивается субстрат для действия петлевых и тиазидных диуретиков.

Аналогично применение петлевых и тиазидных диуретиков усиливает поступление ионов натрия в дистальные канальцы, где действуют антагонисты АЛД, и тем самым повышает эффективность верошпирона.

Это важное правило: назначение любого мочегонного препарата приводит к тому, что из-за нарушения реабсорбции натрия усиливается «загрузка» этим ионом более дистальных частей нефрона. В итоге потенцируется действие мочегонных препаратов, действующих на низлежащие канальцы.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 713 | Нарушение авторских прав