АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Коронарная ангиография (КАГ)

КАГ в настоящее время является основным методом диагностики состояния коронарного русла. Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, КАГ позволяет выбрать оптимальный способ лечения: медикаментозный или реваскуляризацию миокарда.

Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с необходимым и выражается в %. До настоящего времени использовалась визуальная оценка:

• нормальная коронарная артерия (КА), измененный контур артерии без определения степени стеноза;

• сужение < 50 %;

• сужение на 51-75%, 76-95 %, 95-99% (субтотальное), 100 % (окклюзия).

Существенным считается сужение артерии > 50%, а гемодинамически незначимым - сужение просвета сосуда < 50 %.

КАГ позволяет определить:

• тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения КА;

• наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла;

• признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и т. д.);

• спазм КА;

• миокардиальный мостик;

• степень коллатерального кровотока;

• аномальную анатомию КА.

КАГ условно различается по срокам выполнения

Экстренная КАГ (в течение 6 ч):

• в случае ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ), при рецидивирующем болевом синдроме, рефрактерном к адекватной терапии;

Неотложная КАГ (в течение 6-12 ч):

• ухудшение состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения;

• присоединение приступов стенокардии покоя;

• отсутствие эффекта от максимальной антиангинальной терапии;

• ухудшение состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции или коронарного шунтирования (КШ): наличие ангинозного синдрома, отрицательной динамики на ЭКГ, повышение маркеров повреждения миокарда.

— Плановая КАГ:

• объективные признаки ишемии миокарда;

• преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ;

• положительная проба с ФН (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда);

• приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии,

• ранняя постинфарктная стенокардия (4 недели от начала ИМ);

• критерии высокого риска ИБС по результатам неинвазивного обследования;

• наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти, указание на клиническую ВС;

• перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста;

• дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда, в т.ч. атипичный болевой синдром, ГКМП, дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) и др.;

• социальные показания при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (летчики, водители);

• после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ, нередко в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием.

Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует.

Относительные противопоказания к КАГ

• Острая почечная недостаточность;

• Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина крови 160-180 ммоль/л);

• Аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода;

• Активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни;

• Выраженные коагулопатии;

• Тяжелая анемия;

• Острое нарушение мозгового кровообращения;

• Выраженное нарушение психического состояния больного;

• Серьезные сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь больного или резко увеличивающие риск последующих лечебных вмешательств;

• Отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования (эндоваскулярного вмешательства, КШ);

• Выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ;

• Декомпенсированная СН или острый отек легких;

• Злокачественная АГ, плохо поддающаяся медикаментозному лечению;

• Интоксикация сердечными гликозидами;

• Выраженное нарушение электролитного обмена;

• Лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания;

• Инфекционный эндокардит;

• Обострение тяжелого некардиологического хронического заболевания;

Основные задачи КАГ

1 Уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования;

2 Определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства – чрескожные коронарные вмешательства (ЧKB) или КШ.

Показания для назначения КАГ больному Ст Ст при решении вопроса о возможности выполнения ЧKB или КШ:

• тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии

• признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;

• наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма;

• прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;

• раннее развитие тяжелой стенокардии и (ФКIII) после ИМ и реваскуляризации миокарда (до 1 мес);

• сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.). Таким образом, чем больше выражена клиническая симптоматика, чем хуже прогноз по клиническим признакам, тем больше оснований для назначения больному КАГ и решения вопроса о реваскуляризации миокарда.

Частота серьезных осложнений при диагностической катетеризации составляет 1— 2 %, общая частота смерти, ИМ или мозгового инсульта (МИ) ~ 0,1—0,2 %.

РЕКОМЕНДАЦИИ по проведению коронарной ангиографии с целью установления диагноза у больных стабильной стенокардией

Класс I

1. Тяжелая стабильная стенокардия ( III - IV ФК ) и высокая вероятность наличия коронарной болезни сердца, особенно при отсутствии адекватного ответа на медикаментозную терапию.

2. Остановка сердца в анамнезе.

3. Серьезные желудочковые аритмии.

4. Раннее развитие среднетяжелой или тяжелой стенокардии после реваскуляризации миокарда (чрескожного вмешательства на коронарных артериях или аортокоронарного шунтирования).

Класс IIа

1. Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска коронарной болезни сердца.

2. Высокий риск рестеноза после чрескожного вмешательства на коронарных артериях (в прогностически важной области).

В последние годы с целью более полной оценки характера поражения КА выполняется внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Эта методика позволяет более детально оценить структуру АБ, вероятность атеротромбоза, осложнений ЧKBи др. Однако этот метод требует дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного персонала.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1152 | Нарушение авторских прав