АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общие советы пациенту с сахарным диабетом по уходу за стопой

Необходимо

Осматривать ежеднев­но стопу, при необходи­мости используя зерка­ло (особенно между пальцами и в местах давления)

Ежедневно мыть стопу водой температуры ниже 25 °С

Наносить на стопу лось­он после высушивания Проверять степень дав­ления носков на стопу Регулярно проверять обувь (внутри и снару­жи, опасаясь посторон­них предметов) Проверять состояние стопы при каждом посе­щении клиники Избегать резких пере­падов температур

Хирургическое лечение сопутствующей каротидной или коронарной патологии

Рекомендация 25. При выявлении в процессе обследования показаний к хи­рургической коррекции поражения сонных или коронарных артерий должна быть найдена возможность первичной коронар­ной реваскуляризации или каротидной энд-артерэктомии.

Улучшение кровоснабжения поражен­ной нижней конечности. Лечение паци­ента необходимо начинать сразу при пос­туплении в стационар. Существует три варианта лечения критической ишемии нижних конечностей, они рассматрива­ются ниже в порядке их использования. Немаловажное значение на выбор такти­ки лечения оказывает уровень прокси­мального артериального поражения по данным комплексного обследования, по­этому при дальнейшем изложении ре­зультатов реконструктивных сосудистых операций мы приводим данные для двух групп пациентов с поражением аорто-подвздошного и инфраингвинального сегментов.

Ангиопластика. Преимущество любого эндоваскулярного вмешательства состо­ит в меньшем риске развития системных осложнений и летальности, ограничени­ем служит преобладание пролонгирован­ных и многоэтажных поражений сосу­дистого русла.

Рекомендация 26. Выполнять ан­гиопластику можно лишь в центрах, где существует возможность перевода опера­ции в открытое вмешательство.

Рекомендация 27. Показаниями к ангиопластике аортоподвздошного сег­мента служат:

1) локальные стенозы подвздошных ар­
терий длиной до 10 см, не распространя­
ющиеся на общую бедренную артерию,

2) односторонняя окклюзия общей или наружной подвздошных артерий, не распространяющаяся на общую бедрен­ную артерию,

3) двусторонние стенозы подвздош­ных артерий длиной 5—10 см, не распро­страняющиеся на общую бедренную ар­терию,

4) односторонний стеноз наружной подвздошной артерии с распространени­ем на общую бедренную артерию.

Технический успех ангиопластики сте­нозов подвздошных артерий во всех ра­ботах превышает 90 %, в некоторых слу­чаях достигая 100 %. Технический успех восстановления проходимости подвздош­ных артерий при их окклюзии после ре-канализации и дилатации меньше и со­ставляет 80—85 %. Отдаленная проходи­мость после подобных вмешательств достигает 80 % через 1 год и 60 % через 5 лет. Это результаты исследований, где большинство пациентов страдали пере­межающейся хромотой, следует учиты­вать, что у больных с критической ише­мией возможностей ангиопластики го­раздо меньше.

Ближайшая послеоперационная ле­тальность для ангиопластики и агентиро­вания — менее 1 %.

Рекомендация 28. Показаниями к использованию стентов после ангиоплас­ тики аортоподвздошного сегмента служат:

1) сохранение резидуального градиен­
та давления после дилатации стеноза,

2) диссекция интимы, угрожающая тромбозом артерии,

3) после реканализации и дилатации хронических окклюзии,

4) рестенозы после ранее выполнен­ной ангиопластики.

Четырехлетняя первичная проходи­мость после стентирования участков стенозов была выше и составляла 77 % по сравнению с изолированной дилата-цией — 65 %; для окклюзии эти цифры были равны 61 и 54 %. По-видимому, можно утверждать, что профилактичес­кое применение стентов улучшает отда­ленные результаты ангиопластики аорто­подвздошного сегмента.

Рекомендация 29. Показаниями к ангиопластике инфраингвинального сег­мента служат:

1) наличие локального стеноза <3 см общей или поверхностной бедренной ар­терии (одно- или двустороннего) с сохра­ненными путями оттока,

2) локальные стенозы бедренных арте­рий длиной от 3 до 10 см, не распростра­няющиеся на дистальный отдел подко­ленной артерии с сохраненными путями оттока,

3) несколько стенозов бедренной арте­рии, каждый до 3 см длиной, с сохранен­ными путями оттока.

Результаты ангиопластики бедренно-подколенных поражений зависят от дли­ны поражения, состояния путей оттока и других факторов. Большинство исследо­ваний посвящено лечению в основном пациентов с перемежающейся хромотой, очевидно, что результаты лечения боль­ных критической ишемии будут хуже. Первичная проходимость дилатирован-ных участков стенозов через 5 лет состав­ляет 50 %. Если поражены две или три берцовые артерии, то первичная проходи­мость через 5 лет составляет всего 25 %.

Идеальным вариантом для ангиоплас­тики берцовых артерий является локаль­ное поражение с хорошими путями отто­ка, считается, что восстановление пря­мого кровотока в артерии стопы будет залогом дальнейшего успеха, поэтому только 20—30 % пациентов с поражением артерий этого региона имеют "подходя­щее" анатомическое поражение. Послед­ние опубликованные работы сообщают о техническом успехе в пределах 80 % случаев и сохранением конечности через 2 года у 60 % больных.

Рекомендация 30. Возможна инт-раоперационная ангиопластика как для коррекции путей притока, так и оттока (артерии голени и стопы).

Рекомендация 31. Противопока­заниями к ангиопластике служат окклю­зия аорты, различные геморрагические расстройства.

Реконструктивные сосудистые опера­ции обычно являются методом выбора в лечении пациентов с критической ише­мией нижних конечностей в связи с на­личием у них протяженного и многоэтаж­ного поражения. Основной тактический принцип здесь состоит в шунтировании окклюзированного участка артерии и на­ложении дистального анастомоза в на­иболее подходящем участке артерии-ре­ципиента.

Показаниями служат невозможность выполнения эндоваскулярной процеду­ры (см. рекомендации 27—31) и наличие достаточных путей оттока предполагае­мой реконструктивной операции. Воз­раст сам по себе не может быть причиной отказа пациенту от операции.

Предоперационная подготовка, поми­мо коррекции основных факторов риска (см. рекомендации 18—25), заключается чаще всего в проведении внутривенной инфузионной фармакотерапии (см. ре­комендации по фармакотерапии).

Эффективность реконструктивных операций зависит от состояния путей как притока, так и оттока.

Анестезиологическое пособие

Рекомендация 32. При операциях на артериях нижних конечностей предпоч­тительно использовать проводниковую, в том числе эпидуралыгую, анестезию либо ее комбинацию с общей анестезией.

Антибактериальная терапия

Рекомендация 33. Рекомендуется парентеральное интра- и послеоперацион­ное введение антибактериальных препа­ратов, особенно при использовании синте­тических протезов.

Аортобедренные реконструктивные вмешательства

Рекомендация 34. При аортобед-ренных реконструктивных вмешательствах проксимальный анастомоз необходимо на­кладывать либо на уровне, либо выше места отхождения нижней брыжеечной артерии, выбор места дистального анасто­моза зависит от выраженности поражения предполагаемой артерии-реципиента и со­стояния путей оттока, чаще всего это об­щая или глубокая бедренные артерии. Предпочтительнее использовать синтети­ческие протезы.

Для аортобедренных реконструкций традиционно используют синтетические протезы (производство "Север", "Эко-флон", "Басекс", "Vascutek", "Gore-Tex"). Выбор вида операции (линейное или би­фуркационное) зависит от одно- или двустороннего поражения подвздошных артерий. При двустороннем гемодинами-чески значимом поражении подвздош­ных артерий целесообразно выполнять бифуркационное аортобедренное шунти­рование. Возможны случаи, когда в связи с крайне высоким риском операции вы­полняют одностороннее шунтирование критически ишемизированной конечнос­ти. После аортобедренных реконструкций приблизительно у 95 % больных ликвиди­руются явления критической ишемии, в течение 5 лет хороший результат сохра-

няется у 80—90 % пациентов. Леталь­ность после этих вмешательств колеблет­ся от 1 до 3,3 % по лучшим мировым ста­тистикам.

Рекомендация 35. У пациентов с противопоказаниями к аортобедренной реконструкции можно выполнять различ­ные виды атипичного шунтирования (пе­рекрестные подвздошно- или бедре н но-бедренное шунтирование, подключично-бедренное шунтирование). Показания к таким операциям определяют у каждого больного индивидуально.

При отсутствии гемодинамически зна­чимого стеноза противоположной под­вздошной артерии либо после предвари­тельного выполнения ангиопластики подвздошной артерии у пациентов с про­тивопоказаниями к аортобедренной ре­конструкции можно применять пере­крестное бедренно-бедренное или под-вздошно-бедренное шунтирование.

При противопоказаниях к аортобед-ренному вмешательству можно в качест­ве артерии притока использовать под­ключичную артерию, предварительно убедившись в ее интактности с помощью дуплексного сканирования. Несмотря на худшие показатели проходимости, мето­дика может быть применена, по-види­мому, у тяжелого контингента больных, так как сопровождается меньшей леталь­ностью.

Рекомендация 36. В случае мно­гоэтажных поражений (аортоподвздошное и бедренно-подколенное) предпочтитель­но выполнять поэтапные реконструкции или сочетать открытые операции с ангио­пластикой путей притока или оттока. Лишь когда при дооперационной ангио­графии и интраоперационной ревизии бед­ренных артерий выявляются выраженное поражение глубокой бедренной артерии и плохие перетоки между ее ветвями и под­коленной артерией, целесообразно выпол­нять одномоментную аортобедренно-под-коленную реконструкцию.

Инфраингвинальные реконструктив­ные вмешательства. Стандартные ре­конструктивные операции в бедренно-подколенно-берцовом регионе включают профундопластику, бедренно-подколенное шунтирование выше и ниже щели коленно­го сустава, бедренно(подколенно)-берцовое, бедренно(подколенно)-стопное шунтирова­ние. Ниже проанализированы результаты каждой из этих операций. Сложность за­ключается в том, что в большинстве ра­бот не приводятся отдельно случаи кри­тической ишемии, поэтому истинные ре­зультаты могут быть несколько хуже.

Второе затруднение состоит в том, что различные виды пластического материа­ла, как уже упоминалось выше, влияют на результат операции.

Рекомендация 37. Остается спор­ным вопрос о том, насколько изолирован­ная профундопластика способна купировать явления критической ишемии конечности. По-видимому, этот вид реконструкции следует применять у тяжелого континген­та пациентов, основной ожидаемый эф­фект у которых — уменьшение болевого синдрома.

Главным показанием к выполнению операции является, естественно, наличие гемодинамически значимого стеноза/ок­клюзии глубокой бедренной артерии, "хорошие" пути притока и сохраненные коллатерали из бассейна глубокой бед­ренной артерии в подколенную артерию и артерии голени. Основным средством прогнозирования эффективности этой операции является глубокобедренно-подколенный индекс, рассчитываемый на основании ультразвуковой допплеро-графии и равный:

{Систолическое давление на бедре-сис-толическое давление на голени]/систоли­ческое давление на бедре.

Если этот индекс выше 0,4, то изоли­рованная реконструкция глубокой бед­ренной артери будет неэффективна, т.е. гемодинамический блок, образуемый стенозом/окклюзией этой артерии, игра­ет второстепенную роль в генезе критичес­кой ишемии. После профундопластики удается сохранить конечность у 76—84 % больных в ближайшем периоде, а в отда­ленном — у 49—72,4 %. Так, А.Г.Пулин (2000), выполнивший 52 операции, сооб­щает о 84,2 % хороших ближайших ре­зультатах и 50,6 % сохраненных конечнос­тях через 5 лет (преимущественно пациен­ты с критической ишемией). Результаты профундопластики при подколенно-бер-цовых окклюзиях хуже — 55,6 % положи­тельных результатов.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 942 | Нарушение авторских прав