АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина и диагностика. Основными жалобами пациентов, у которых впоследствии при обследо­вании была установлена васкулоген-ная причина нарушений эрекции

Прочитайте:
  1. E. АИВ инфекциясына серодиагностика
  2. II. Диагностика
  3. II. Диагностика
  4. II. Диагностика
  5. II. Диагностика
  6. II. Клиническая картина
  7. II. Клиническая картина
  8. III. Диагностика лекарственной аллергии
  9. III. Клиническая картина
  10. III. Лабораторная диагностика хронического панкреатита

Основными жалобами пациентов, у которых впоследствии при обследо­вании была установлена васкулоген-ная причина нарушений эрекции, яв­лялись невозможность осуществления коитуса или затруднение при его про­ведении из-за ослабления или пол­ного отсутствия эрекции, а также ис­чезновение эрекции в процессе поло­вого акта. Важной и очень характер­ной у этих пациентов была жалоба на отсутствие спонтанных (ночных и ут­ренних) эрекций. Нарушения эрек-


ции носили достаточно стойкий и необратимый характер.

Диагностическая оценка состоя­ния пациентов с эректильной дис­функцией была ограничена практи­чески до начала 80-х годов объектив­ным обследованием, определением психосексуального статуса, исследо­ванием ночного набухания полового члена и измерением пениально-бра-хиального индекса. Ни одна из этих диагностических процедур не позво­ляла исследовать артерии, венозную систему и кавернозные тела полово­го члена с учетом их функциональ­ного состояния. Появление метода введения вазоактивных препаратов в пещеристые тела дало возмож­ность оценить сосудистые компо­ненты эрекции.

История открытия первых вазо­активных препаратов относится к 1848 г., когда G.F.Merch выделил и описал алкалоид опиума, который был назван "папаверин", а в 1923 г. Fleishner и Labor опубликовали свои фармакологические исследования по комбинированному применению па­паверина и йохимбина в лечении эректильной дисфункции.

В 1980 г. французский хирург R.Virag обнаружил, что введенный интракавернозно папаверин спосо­бен вызывать эрекцию. Это событие открыло новую эру в использовании вазоактивных препаратов не только в диагностике, но и в лечении эрек-тильных дисфункций.

Первое сообщение о воздействии простагландина Е1 на кавернозную ткань полового члена появилось в 1975 г. (Karim, Adaikan). Инъекции вазоактивных препаратов (особенно простагландина Е1) в кавернозное тело являются безопасным и надеж­ным методом, дающим самую пер­вую и, пожалуй, самую достоверную информацию о тяжести заболевания и функциональном состоянии сосу­дистых компонентов эрекции.

Положительной реакцией на инт-ракавернозное введение минималь­ной дозы вазоактивного вещества



считается наступление полной эрек­ции с максимальной ригидностью полового члена через 5—10 мин от момента введения и продолжение ее в среднем 40—60 мин. В случаях, ког­да эрекции не наступает через 15 мин или ригидность полового члена неа­декватна для интроитуса, реакцию следует признать отрицательной, а ве­роятность того, что эректильная дис­функция обусловлена несостоятель­ностью сосудистых компонентов эрекции, крайне высокой. Кстати, как правило, дальнейшее обследова­ние с применением специальных инс­трументальных методов подтвержда­ет данные теста с интракавернозным введением вазоактивного препарата. Таким образом, дифференциально -диагностическую ценность этого тес­та в качестве самого раннего, чрез­вычайно эффективного и сравнитель­но безопасного способа выявления у пациентов эректильной дисфунк­ции сосудистого генеза трудно пере­оценить.

Следует отметить, что тест с инт­ракавернозным введением вазоак-тивных препаратов не позволяет провести дифференциальную диа­гностику между артериальной недо­статочностью полового члена и пато­логическим венозным дренажом. Бо­лее того, известно, что реализация половой функции у мужчины явля­ется результатом координированно­го взаимодействия нескольких со­ставляющих — психической, нерв­ной, гуморальной, сосудистой. Пов­реждение любой из них может вызвать сложную цепочку наруше­ний, которая в результате приводит к импотенции. Вместе с тем нельзя ис­ключить одновременное поражение нескольких составляющих. Именно поэтому перед решением вопроса о выборе тактики лечения должна быть проведена адекватная оценка всех составляющих копулятивного цикла, особенно если предполагается хи­рургическая коррекция импотенции. Такой подход к диагностике называ­ется мультидисциплинарным. Он


предусматривает максимально пол­ное обследование всех составляющих копулятивного цикла.

Допплеровское/дуплексное уль­тразвуковое сканирование артерий полового члена измеряет пик систо­лической скорости кровотока, диа-столическую скорость кровотока по пениальным артериям и их диаметр. Кроме того, эта методика позволяет рассчитывать индекс сопротивления, время ускорения кровотока в фазе набухания полового члена и даже ве­нозный отток. Это исследование про­водят на фоне искусственной пассив­ной эрекции после интракавернозно-го введения вазоактивного вещества, что позволяет получить наиболее точные результаты индивидуального артериального кровотока по артери­ям полового члена.

При серошкальной эхографии в со­стоянии покоя кавернозные и спон-гиозные тела визуализируются как цилиндрические, достаточно одно­родные гипоэхогенные структуры (рис. 7.56). При увеличении полово­го члена во время эрекции синусы кавернозных тел могут определяться как гипоэхогенные (близкие к анэхо-генным) структуры. По периферии кавернозных тел визуализируется бе­лочная оболочка в виде тонкой ли­нейной эхогенной структуры. В со­стоянии покоя и на фоне напряже­ния полового члена при продольном сканировании в центральных отде­лах кавернозных тел (ближе к сере­дине) визуализируются кавернозные артерии в виде параллельных линей­ных структур (рис. 7.57). Диаметр ар­терий в состоянии покоя колеблется от 0,2 до 1,4 мм, при эрекции увели­чивается примерно в 2 раза.

Кровоток в сосудах полового чле­на оценивают при цветном доппле-ровском картировании, энергетичес­ком допплеровском исследовании и импульсной допплерографии в состо­янии покоя и в различных фазах эрекции. Максимальная пиковая ско­рость кровотока в кавернозных арте­риях регистрируется через 5—10 мин





 


 


Рис. 7.56. Поперечное сканирование по­лового члена. При серошкальной эхогра­фии определяются кавернозные (1) и спонгиозные (2) тела полового члена. Норма.


Рис. 7.57. Продольное сканирование проксимального отдела полового члена в состоянии покоя. При серошкальной эхографии в центральных отделах право­го кавернозного тела определяется ка­вернозная артерия (стрелка). Стенки ее ровные, тонкие, однородные. Норма.


 


после внутрикавернозного введения вазоактивного вещества.

Пиковая систолическая скорость в кавернозных артериях у здоровых лиц больше 30—35 см/с (учитывая мак­симальное значение на протяжении эрекции). Конечная диастолическая скорость в норме должна быть мень­ше 5 см/с (учитывая минимальное значение на протяжении эрекции), средняя скорость кровотока, опреде­ляемая на фоне минимальной диа-столической скорости, — меньше 5 см/с. Пороговые значения индекса резистентности и пульсационного индекса различаются у разных авто­ров. Для оценки гемодинамики в по­ловом члене используют и другие по­казатели, такие как время ускорения, ускорение, индексы кровотока по­лового члена. Так, в норме время ус­корения не должно превышать 0,1 с, а ускорение должно быть больше 400 см/с2.

Допплерографические признаки


артериальной недостаточности поло­вого члена, определяемые в кавер­нозных артериях, практически оди­наковы для поражения сосудов всех уровней. Основным признаком арте-риогенной эректильной дисфункции является пиковая систолическая ско­рость менее 25 см/с (рис. 7.58). Ско­ростной интервал от 25 до 30 см/с яв­ляется спорным в диагностике арте­риальной недостаточности и требует получения дополнительных доппле-ровских признаков патологии. Время ускорения при артериогенной эрек­тильной дисфункции — больше 0,1с, а ускорение — меньше 400 см/с2. Сочетание таких признаков, как пи­ковая систолическая скорость мень­ше 25 см/с2 и ускорение меньше 400 см/с2, значительно повышает ин­формативность исследования. Разни­ца скоростей кровотока в обеих ка­вернозных артериях более 10 см/с также является признаком артери­альной недостаточности.


Цветное допплеровское картиро­вание и энергетическое допплеровс­кое исследование позволяют визуа­лизировать различные врожденные и приобретенные аномалии сосудисто­го русла (рис. 7.59), а также анасто­мозы как между бассейнами дорсаль­ных и кавернозных артерий, так и между бассейнами кавернозных и спонгиозных артерий. При энергети­ческом допплеровском исследова­нии в случае поражения артериоляр-ного компонента могут определяться уменьшение числа дистальных уров­ней деления кавернозных артерий, отхождение спиралевидных артерий под прямым углом и различный их калибр.

При артериогенной импотенции допплеровские методики исследова­ния позволяют определять ретрог­радный артериальный кровоток, на­личие которого может быть призна­ком проксимального артериального стеноза, артериальной окклюзии, ар-териовенозной мальформации.

Прямая оценка венозного крово­тока, к сожалению, чаще всего не да­ет значимой информации. Однако некоторые авторы используют факт визуализации кровотока в глубокой дорсальной вене при цветном доп­плеровском картировании и энерге­тическом допплеровском исследова­нии в определенные фазы эрекции для диагностики венозных наруше­ний. В норме отток крови по глубокой дорсальной вене выявляется только в первые минуты после интракавер-нозного введения вазоактивного пре­парата. Если же венозный кровоток сохраняется в течение 10—20 мин пос­ле инъекции, это наводит на мысль о венозной или корпоровенозной не­достаточности.

Ультразвуковое допплеровское ис­следование, являясь неинвазивным и значительно менее дорогостоящим, чем фаллоартериография, постепен­но вытесняет это исследование при определении проходимости артерий полового члена. Вместе с тем в наибо­лее тяжелых случаях селективная ан-


Рис. 7.58. Артериогенная эректильная дисфункция. Продольное сканирование проксимального отдела полового члена в состоянии покоя. Определяются расши­рение систолического компонента, сни­жение пиковой систолической скорости кровотока до 9 см/с. После введения ва­зоактивного препарата максимальное значение пиковой систолической скоро­сти было значительно ниже 25 см/с.

Рис. 7.59. Артериогенная эректильная дисфункция. Продольное сканирование среднего отдела полового члена в состоя­нии покоя. При серошкальной эхографии в центральных отделах левого каверноз­ного тела определяется кавернозная арте­рия (стрелка). Стенки ее неровные, утол­щенные, неоднородные, гиперэхогенные.



Рис. 7.60. Артериогенная эректильная дисфункция. Критический стеноз внут­ренней подвздошной артерии справа, ок­клюзия внутренней подвздошной арте­рии слева.

гиография гипогастрико-кавернозной системы не только не утратила свое­го значения, но и является золотым стандартом для диагностики наруше­ний артериального кровообращения


полового члена. При проведении этого исследования доказано, что ус­тановление искусственной пассив­ной эрекции с помощью интракавер-нозного введения вазоактивных пре­паратов необходимо для оптималь­ной визуализации артерий полового члена. На фоне искусственной эрек­ции происходит расширение артерий полового члена и дистальных 2/з внутренней половой артерии. Арте­риальное русло члена растянуто, за­витки артерий, включая a.helicinae, выпрямлены, а эбнеровские железы пассивно вытянуты. На рис. 7.60— 7.62 показаны различные варианты нарушения артериального кровотока по гипогастрико-кавернозной сис­теме.

Перфузионная дозированная ка-вернозометрия и динамическая ка-вернозография в настоящее время яв­ляются единственным методом, поз­воляющим выявлять патологическую венозную утечку из кавернозных тел. Первый этап исследования, или пер­фузионная дозированная кавернозо-метрия (ПДК), заключается в созда­нии искусственной пассивной эрек­ции посредством нагнетания гепари-низированного изотонического рас­твора натрия хлорида интракавер-нозно с дозированно возрастающей скоростью инфузии. В процессе ис­следования фиксируют скорость ин­фузии, при которой устанавливается



Рис. 7.61. Артериогенная эрек­тильная дисфункция. Диффуз­ное стенотическое поражение внутренней половой артерии.



эрекция (СУЭ), затем — скорость инфузии, при которой достигнутая эрекция поддерживается (СПЭ).

Как показал анализ собственных клинических исследований, совпа­дающий с данными анализа обшир­ного литературного материала, у здо­ровых мужчин СУЭ колеблется от 90 до 200 мл/мин, однако, по сообще­нию E.Wespes, C.Delcour, H.Porst, для составления максимально полного представления о характере венозного дренирования полового члена во вре­мя эрекции, помимо СУЭ и СПЭ, необходимо определять отношение СПЭ/СУЭ. При анализе большого клинического материала H.Porst ус­тановил, что у здоровых мужчин и пациентов с психогенной импотен­цией отношение СПЭ/СУЭ не пре­вышает 0,35, а у пациентов с ПВД это отношение выше 0,83. В отдельных, наиболее тяжелых случаях ПВД даже при скорости введения раствора, пре­вышающей 400 мл/мин, вызвать эрекцию не удавалось.

На втором этапе исследования проводят динамическую кавернозо-графию, суть которой заключается в контрастировании кавернозных тел и дренирующей их венозной систе­мы на фоне искусственной пассив­ной эрекции. Кавернозография яв­ляется незаменимым методом для получения изображения каверноз­ной ткани, выявления границ кавер­нозных тел и дренирующей их веноз­ной системы. Важно отметить, что информационная ценность этого эта­па исследования для диагностики ПВД сохраняется только в том слу­чае, если визуализация осуществля­лась на фоне искусственной пассив­ной эрекции. Только при этом усло­вии можно установить локализацию и варианты патологической веноз­ной утечки. На рис. 7.63—7.67 пред­ставлены кавернозограммы в норме и варианты патологического веноз­ного дренажа (рис. 7.68). На основа­нии современных представлений о функционировании веноокклюзиру-ющего механизма полового члена, а


Рис. 7.62. Артериогенная эректильная дисфункция. Окклюзия внутренней по­ловой артерии.

также анализа кавернозограмм была разработана классификация ПВД.

▲ Дистальная форма — ПВД про­исходит по глубокой дорсальной ве­не или по наружным венам полового члена.

Рис. 7.63. Кавернозограмма. При скоро­сти инфузии раствора в кавернозные тела 120 мл /мин достигнута полная эрекция. Визуализируется сфинктер глубокой дорсальной вены. Норма.





 


 


Рис. 7.64. Кавернозограмма. Патологичес­кий венозный дренаж по системе глубокой дорсальной вены. Эрекция установлена при скорости инфузии 230 мл/мин.


Рис. 7.66. Кавернозограмма. Патологи­ческий венозный дренаж, смешанная форма. Эрекцию не удалось получить да­же при скорости инфузии 400 мл/мин.


 


а Проксимальная форма — ПВД происходит по глубоким пениаль-ным венам.

▲ Смешанная форма — ПВД про­исходит по 2 или 3 венозным систе­мам сразу.

По тяжести заболевания выделяют 3 степени ПВД:

• легкую (СУЭ до 200 мл/мин, СПЭ/СУЭ до 0,35);

Рис. 7.65. Кавернозограмма. Патологи­ческий венозный дренаж, проксималь­ная форма. Эрекция установлена при скорости инфузии 340 мл/мин.


 

• среднюю (СУЭ до 200 мл/мин, СПЭ/СУЭ до 0,83);

• тяжелую (эрекцию не удается получить даже при скорости перфу­зии свыше 300 мл/мин).


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1093 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)