АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острый венозный тромбоз подключичных вен (синдром Педжета—Шреттера)

Прочитайте:
  1. A) острый пиелонефрит
  2. C Тромбоз сосудов легких
  3. E Острый гломерулонефрит
  4. I. Острый тиреоидит
  5. II. Ревматизм, полиартриты, диффузные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, подострый септический эндокардит (бактериальный эндокардит)
  6. IV. Тиреоидиты, струмиты (острый тиреоидит, зоб Риделя, Хасимото).
  7. N76.0 Острый вагинит
  8. S: В левый венозный угол впадает ### проток.
  9. А) острый бактериальный конъюнктивит
  10. Антитромботическая терапия острого коронарного синдрома с подъемом сегмента SТ на ЭКГ (острый инфаркт миокарда)

Синдром Педжета—Шреттера — это острый тромбоз подключичной ве­ны. Его хроническую стадию иногда называют посттромбофлебитическим синдромом верхней конечности.

Первые сообщения о тромбозе подключичной вены относятся к 1875 г., когда J.Peget в опубликован­ной лекции привел описание 2 боль­ных, у которых остро возникли явле­ния нарушения венозного оттока из верхних конечностей. Автор расце­нил клиническую картину как прояв­ление подагрового флебита. В 1884 г. L.Schrotter сообщил о подобном за­болевании у маляра, которое нача­лось остро во время работы. Было высказано предположение, что при­чиной его возникновения явилось повреждение глубокой вены конеч­ности с последующей закупоркой ее тромбом.

Различные представления об эти-опатогенезе привели к тому, что за-


болевание описывается под разными названиями: тромбоз, флеботромбоз, первичный тромбоз, тромбоз от на­пряжения, тромбоз усилия, травмати­ческий тромбоз, спонтанный тром­бофлебит. В связи с незнанием при­чин развития заболевания E.Hughes (1949) предложил называть его синд­ромом Педжета — Шреттера (П—Ш) по имени авторов, впервые описав­ших его. Частота данного заболева­ния составляет 13,6—18,6 % общего числа больных с острыми тромбоза­ми полых вен и их магистральных притоков. Наиболее часто синдром П—Ш встречается в молодом возрас­те, преимущественно в период от 20 до 29 лет, хотя известны случаи воз­никновения заболевания у детей и стариков. Данная патология чаще встречается у мужчин. Правосторон­няя локализация процесса наблюдает­ся значительно чаще (в 2—2,5 раза). Морфологической основой заболе-


вания являются патологические изме­нения терминального отдела подклю­чичной вены. Эти изменения обус­ловлены, по данным В.С.Савельева, хронической травматизацией вены и ее притоков в области реберно-клю­чичного промежутка и заключаются в утолщении венозной стенки, ги­пертрофии и ригидности терминаль­ного клапана вследствие ухудшения питания и замещения активных эле­ментов венозной стенки соедини­тельной тканью (рис. 13.3). Травми­рованная стенка вены рубцуется, раз­вивается асептический (пристеноч­ный или облитерирующий) флебит нередко с пристеночным тромбооб-разованием.

Заболевание чаще возникает в свя­зи с физическим усилием в плечевом поясе. Вероятность развития тром­боза подключичной вены определя­ется не столько характером и интен­сивностью усилия в плечевом поясе, сколько выраженностью морфологи­ческих изменений в данном веноз­ном сегменте. Этим объясняется воз­можность появления симптомов за­болевания как во время выполнения обычной работы, так и после сна.

Тромбоз подключичной вены воз­можен при установке в нее катетера на длительный срок (например, при про­ведении временного гемодиализа).

Патофизиология нарушений регио­нарной гемодинамики в венах верхней конечности. Гистологические иссле­дования терминального отдела под­ключичной вены показали, что мор­фологические изменения стенки ве­ны, приводящие к ее стенозу, по времени значительно предшествуют возникновению острого окклюзиру-ющего тромбоза. Наиболее грубые из­менения вены располагаются обычно по задней ее стенке, в месте ее фикса­ции к I ребру. Первичный тромб, об­разовавшийся на месте повреждения подключичной вены, часто распро­страняется на аксиллярную вену, иногда — на вены плеча и наружную яремную вену, блокируя впадающие в них ветви или закупоривая их про-


Рис. 13.3. Анатомия реберно-подклю-чичного угла.

1 — передняя лестничная мышца; 2 — ключи­ца; 3 — реберно-подключичная связка; 4 — подключичная вена; 5 — подключичная арте­рия; 6 — 1 ребро.

свет на протяжении. Это приводит к быстрому развитию клинической картины заболевания, что проявля­ется в основном резким нарушением оттока крови из конечности.

Клиническая картина синдрома. В клинической картине синдрома П—Ш можно отметить ряд характер­ных признаков. Основной из них — отек пораженной конечности и в меньшей степени верхних отделов грудной клетки на стороне пораже­ния. Важными особенностями заболе­вания являются острое начало и быс­трое прогрессирование. Нередко больные отмечают, что без всяких видимых причин и предвестников, буквально на глазах, вся конечность отекает и становится цианотичной. Реже клинические проявления забо­левания продолжаются в течение 2— 3 дней. Характерной особенностью отека при синдроме П—Ш является отсутствие ямки после надавливания пальцем, что связано с выраженной гипертензией в лимфатических и ве­нозных сосудах дистальнее места за­купорки с пропотеванием жидкости из сосудистого русла в подкожную клетчатку.



Наиболее часто больных беспоко­ят различные по характеру и интен­сивности боли в конечности, в облас­ти плечевого пояса, усиливающиеся при физической нагрузке, а также слабость, чувство тяжести и напря­жения.

Расширение и напряжение под­кожных вен в ранние сроки заболе­вания отмечаются обычно в области локтевой ямки. В последующем, с уменьшением отека, расширенные вены наиболее выражены в области плеча и предплечья, плечевого поя­са, передневерхнего отдела грудной клетки. У лиц с избытком подкож­ной жировой клетчатки расширение подкожных вен наблюдается реже.

В большинстве случаев окраска кожных покровов верхних конечнос­тей бывает цианотичной, реже — ро-зово-цианотичной. При поднятии руки вверх синюшность уменьшает­ся, а при опускании нарастает. По ходу аксиллярных, а иногда и плече­вых вен в ранние сроки заболевания иногда пальпируется плотный, уме­ренно болезненный тяж.

Очень важным признаком синдро­ма Педжета — Шреттера является несоответствие между резко выра­женными местными изменениями и общим состоянием больных. Темпе­ратура тела обычно нормальная, об­щее состояние больных не страдает.

Классификация. Различают ост­рую, подострую и хроническую ста­дию болезни, а также три степени тя­жести венозной недостаточности.

До появления острых симптомов тромбоза у большинства больных отмечается продромальный период продолжительностью до нескольких лет, когда они при физической на­грузке испытывают чувство тяжести в руке, быструю ее утомляемость, иног­да болезненность по ходу сосудистого пучка, синюшность кисти. Этим симптомы обусловлены прогресси­рующим стенозом подключичной ве­ны. Чем короче продромальный пе­риод, тем ярче выражена клиничес­кая картина в остром периоде, так


как не успевают развиться коллате­ральные пути оттока. Интенсивность симптоматики зависит от темпа ок­клюзии магистрали, распространен­ности тромбоза и выраженности коллатерального кровотока. При I степени венозной недостаточности симптомы нарастают медленно, отек и цианотичность выражены слабо. Сохранена артериальная пульсация. Коллатерали хорошо компенсируют ограниченный тромбоз подключич­ной вены, флебогипертензия не пре­вышает 30 см вод.ст. Функция ко­нечности не нарушена. При II степе­ни выражены отек, цианоз и болевой синдром, которые сопровождаются артериальным спазмом. Венозное давление составляет 40—80 см вод.ст. Флеботромбоз носит распространен­ный характер. Нарушена функция ко­нечности. Для III степени характерно острое начало с резким отеком, боля­ми и цианозом. Отмечаются артери­альный спазм и связанное с ним оне­мение конечности. Венозное давле­ние достигает 120—130 см вод.ст. Тромбоз распространяется в дис-тальном направлении на подмышеч­ную и плечевую вены. Иногда появ­ляются волдыри с серозным или ге­моррагическим содержимым. Через 1—3 нед симптомы острого тромбоза исчезают, менее выраженными ста­новятся множественные подкожные коллатерали, и болезнь переходит в хроническую стадию с периодичес­кими обострениями. Пораженная ко­нечность остается умеренно утолщен­ной, сохраняются жалобы на быст­рую утомляемость, чувство распира-ния в ней. Полное выздоровление наступает редко. Прогноз для жизни благоприятный.

Диагностика. Внезапное возник­новение отека, цианоза и онемения верхней конечности, связанное с фи­зической нагрузкой, — основопола­гающие симптомы данной болезни. Тщательно собранный анамнез поз­воляет уточнить течение продро­мального периода.

На сегодняшний день приоритет-



ными в диагностике являются уль­тразвуковые методы исследования. На основании данных допплерогра-фии (изменение характера венозного сигнала) можно диагностировать на­рушение проходимости данного сег­мента. Значительно более информа­тивным является дуплексное сканиро­вание (ДС), позволяющее не только дать заключение о характере крово­тока, но и провести в В-режиме пря­мую визуализацию просвета вены, выявить тромботические массы, а в более поздних стадиях заболевания оценить процесс реканализации. Точ­ность методики превышает 90 %. Не-инвазивность и безопасность ДС поз­воляют использовать его неоднократ­но, не причиняя вреда пациенту.

Рентгенологическое исследование грудной клетки дает возможность вы­явить наличие анатомических особен­ностей реберно-подключичного про­странства, внутригрудных воспали­тельных процессов.

Определение газового состава кро­ви и скорости кровотока, кожная тер­мометрия, флеботонометрия, лим-фография позволяют косвенно су­дить о нарушении венозного оттока, лимфотока и состоянии артериаль­ного кровоснабжения пораженной конечности, поэтому указанные ис­следования имеют лишь вспомога­тельное значение.

В начале заболевания в анализах крови патологии нет, позже можно отметить повышение СОЭ, лейкоци­тоз. В коагулограмме — признаки ги­перкоагуляции. При термометрии температура кожи пораженной ко­нечности на 1,5—2 °С ниже, чем здо­ровой.

При капилляроскопии определя­ются дилатация, извилистость, мут­ный фон капилляров пальцев, что свидетельствует о веностазе и нару­шении венозного оттока.

Флебографическое исследование дает подробную информацию о ло­кализации и протяженности тромбо­за подмышечных и подключичных вен, компенсаторных возможностях


колатерального оттока крови, этио­логии патологического процесса. Используют следующие варианты флебографии.

1. Пункция и введение контраст­ного препарата в v.basilica, при этом достигается контрастирование пле­чевой, подключичной и подмышеч­ных вен.

2. Пункция и введение контраст­ного вещества в v.cephalica с предва­рительным наложением жгута на среднюю треть плеча для компрес­сии поверхностных вен. Недостаток данной методики — плохое контрас­тирование путей венозного коллате­рального оттока.

3. Выделение и катетеризацию
плечевой вены пораженной конеч­
ности. Отрицательная сторона дан­
ного варианта исследования заклю­
чается в возможности развития ост­
рого венозного тромбоза.

Ангиографическими признаками, характерными для синдрома Педже-та—Шреттера, являются:

а) "ампутация" крупных вен на
различных уровнях;

б) отсутствие контрастирования
магистральных вен;

в) дефекты наполнения просвета
крупных вен;

г) конусовидное сужение вен;

д) увеличение числа и калибра
коллатеральных вен.

Дифференциальная диагностика. Ошибки в диагностике синдрома П—Ш встречаются довольно часто, так как ряд заболеваний имеет похо­жую клиническую симптоматику: тромбозы и тромбофлебиты перифери­ческих вен при сердечно-сосудистой не­достаточности; химические и бакте­риальные тромбозы v.axillaris и v.subcla-via; тромбоз при опухолевых и Рубцовых процессах вблизи магистральных вен.

Наиболее частой локализацией тромбоза при сердечно-сосудистой не­достаточности являются глубокие вены нижних конечностей; пораже­ния v.axillaris и v.subclavia встречают­ся значительно реже. Данный вид тромбоза, как правило, диагностиру-


ется поздно, так как слабость в ко­нечности и ее отечность связывают первоначально с основным заболева­нием и общим состоянием пациента. Неподвижность больного способс­твует распространению тромбоза. Частым осложнением основного за­болевания является эмболия легоч­ной артерии.

Гиперемия кожи, болезненность над уплотненными венами, общая гипертермия, воспалительные изме­нения в анализах крови — основные симптомы химических или бактери­альных тромбофлебитов после внут­ривенного введения лекарственных веществ, а также в результате инфи­цирования венозной стенки во время ее пункции. При этом виде тромбозов подключичной и подмышечных вен возможны осложнения в виде эмбо­лии мелких ветвей легочной артерии.

Вторичные тромбозы данной ло­кализации возможны при ранениях магистральных вен во время опера­тивных вмешательств (ятрогенные повреждения) с наложением присте­ночных швов или их перевязкой, при окклюзионных и опухолевых процессах в зоне подключично-подмышечного ве­нозного сегмента. Признаками тром­боза при ятрогенных повреждениях магистральных вен являются чувство напряжения и полноты, расширение поверхностных вен на стороне вме­шательства, появление отеков после физической нагрузки.

Окклюзия магистральных вен верх­них конечностей при опухолевых пора­жениях отличается от синдрома П— Ш тем, что тромбоз развивается пос­тепенно и главным образом у лиц по­жилого и старческого возраста в поз­дние стадии заболевания, когда опу­холь распространяется на венозную стенку или компримирует магист­ральную вену. При этом характерны медленное развитие клинической симптоматики, отек конечности носит прогрессирующий характер с частым вовлечением лимфатических сосудов и нервов плечевого сплетения.

При дифференциальной диагнос-


тике синдрома П—Ш необходимо помнить о таких заболеваниях, как си-рингомиелия, инфекционный неспеци­фический полиартрит. Сирингомие-лия начинается внезапно, с появления чувства тяжести верхней конечности, отечности кисти и предплечья, изме­нения окраски кожных покровов. Однако эти симптомы быстро исче­зают и появляются новые признаки заболевания: снижение чувствитель­ности и ограничение подвижности в суставах, атрофия мышц.

При инфекционном неспецифичес­ком полиартрите больные предъяв­ляют жалобы на боли в верхних ко­нечностях при движении, отмечается отечность кисти и предплечья. Отеки рыхлые и после надавливания паль­цем оставляют ямку. При рентгено­логическом исследовании выявляет­ся остеопороз межфаланговых и лу-чезапястных суставов.

Лимфедема верхней конечности от­личается хроническим течением, при этом никогда не наблюдается выра­женных болей и цианоза. Причина лимфедемы — метастазы опухолей, рубцы после мастэктомии, гнойные воспаления конечности и подмы­шечной области, рожистое воспале­ние. Последнее проявляется умерен­ным отеком, болью, гиперемией, ли­хорадкой, ознобом.

Необходимо также проводить дифференциальный диагноз с рас­пространенной флегмоной плеча и ос­теомиелитом.

Показания и принципы консерва­тивной терапии. В острой стадии кон­сервативная терапия направлена на ликвидацию ангиоспазма, расшире­ние коллатералей, уменьшение отека, обратное развитие образовавшегося тромба (тромболизис), профилактику дальнейшего распространения тром­боза, а также предупреждение разви­тия осложнений и функциональных нарушений конечности.

Легкие случаи заболевания лечат в амбулаторных условиях. Руку фикси­руют на косынке, назначают проти­вовоспалительные средства (бутади-



он, реопирин, индометацин), малые дозы аспирина, десинсибилизирую-щие и обезболивающие препараты. Эффективны спиртовые компрессы, мази (гепариновая, гепароидная, бу-тадионовая). Для уменьшения болей и воспалительной инфильтрации тка­ней применяют паравазальные бло­кады раствором новокаина с добав­лением 5 мл гидрокортизона и 5000— 10 000 ЕД гепарина. Важно прида­вать пораженной конечности возвы­шенное удобное положение на по­душке, что способствует улучшению гемодинамики и уменьшению отека. При выраженной клинической кар­тине больные подлежат госпитализа­ции. Назначают спазмолитические (папаверин, атропин), седативные препараты, антикоагулянты (гепа­рин по 5000-7500 ЕД 4-6 раз в сут­ки подкожно, а через 3—4 дня — до­полнительно антикоагулянты непря­мого действия) и низкомолекуляр­ные декстраны в общепринятых до­зах (реополиглюкин, реомакродекс). Декстраны снижают вязкость крови, удлиняют время кровотечения, улуч­шают микроциркуляцию и колла­теральное кровообращение. Покры­вая интиму сосудов мономолекуляр­ным слоем, они препятствуют оседа­нию тромбина, фибриногена и фор­менных элементов крови на стенку вены.

В ранних стадиях заболевания до­статочно эффективны фибриноли-тические препараты (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа), которые назначают в виду внутривенных ин-фузий в течение 3—6 дней, однако лечение следует проводить осторож­но, учитывая возможность геморра­гических осложнений.

Наиболее эффективно выполне­ние регионарного тромболизиса че­рез катетер, подведенный непосредс­твенно к тромбу.

Местно применяют физиотера­певтические процедуры (коротко­волновая диатермия, токи УВЧ, элек­трофорез трипсина). При гипертер­мической реакции проводят противо-


воспалительную и антибактериаль­ную терапию.

В целом результаты консерватив­ного лечения нельзя признать удов­летворительными, так как проходи­мость тромбированных вен, особенно подключичной вены, не восстанав­ливается. Степень нарушения веноз­ного оттока и выраженность остаточ­ных явлений при консервативном лечении зависят в основном от про­тяженности тромбоза магистральных вен, характера эволюции тромба и развития коллатералей.

Показания к тромбэктомии. При хронических нарушениях венозного кровотока и резко выраженных ост­рых симптомах болезни показано хирургическое лечение. Оператив­ные вмешательства при синдроме Педжета — Шреттера делятся на две группы.

1. Операции, направленные на
восстановление венозного оттока в
верхней конечности:

а) тромбэктомия;

б) венозная пластика (транс­
плантация венозного сегмента,
шунтирование);

в) флеболиз в сочетании с иссе­
чением сухожильно-мышечных об­
разований в подключичной области
(скаленотомия, иссечение ребер-
но-клювовидной связки, подклю­
чичной мышцы).

2. Операции, направленные на
улучшение венозного оттока из верх­
ней конечности:

а) устранение механических пре­
пятствий венозному оттоку (на­
пример, костных образований);

б) вмешательства на симпати­
ческой нервной системе (периарте-
риальная и перивенозная симпат-
эктомия).

В острой стадии болезни при раз­вернутой клинической картине опе­рация показана на 3—4-й день забо­левания после уменьшения отека и болей, но до организации тромбов и фиксации их к стенке сосуда. Вы­полняют "идеальную" тромбэктомию и восстанавливают кровоток. Фикси-



Рис. 13.4. Оперативные доступы (а, б) и схема опе­рации (в) яремно-подклю-чичного шунтирования с перемещением внутрен­ней яремной вены в обход окклюзированного сег­мента v. subclavia.


рованные к венозной стенке тромбы и рубцово -деформированный клапан удаляют острым путем. Результаты тромбэктомии не всегда благоприят­ны из-за частых ретромбозов и руб-цового сужения вены в области вме­шательства. После тромбэктомии необходимо устранить причину хро­нической травматизации подклю­чичной вены; с этой целью резеци­руют проксимальную часть подклю­чичной мышцы, рассекают реберно-клювовидную связку и переднюю лестничную мышцу, резецируют от­росток I ребра или ключицы.

Показания к паллиативным и соче-танным операциям. В хронической стадии болезни или при невозмож­ности адекватной тромбэктомии вы­полняют обходное шунтирование или венозную аутопластику после резек­ции измененного сегмента магист­ральной вены. Для обходного шунти­рования используют наружную ярем­ную вену (реже внутреннюю яремную) или, что предпочтительнее, сегмент большой подкожной вены. При ис­пользовании яремной вены ее пересе­кают и после лигирования дистально-го отдела перемещают по направле­нию к ключице и анастомозируют по типу конец в бок с проксимальным от­делом подмышечной вены (рис. 13.4). При наличии противопоказаний к


радикальной операции в хроничес­кой стадии заболевания производят резекцию тромбированной вены, что ликвидирует периферический спазм и способствует улучшению венозной гемодинамики.

Реабилитация и трудоустройство больных. Прогноз при синдроме П— Ш благоприятный для жизни, одна­ко полного выздоровления не насту­пает. Осложнения заболевания в виде эмболии легочной артерии и веноз­ной гангрены представляют исклю­чительную редкость.

После операции больные нужда­ются в длительном амбулаторном ле­чении с применением малых доз ан­тикоагулянтов, спазмолитиков, ЛФК, физиотерапии, массажа. У большинс­тва из них сохраняются остаточные явления венозной недостаточности конечности, и лишь часть больных возвращаются к прежней физичес­кой работе. Большинство неопери-рованных и оперированных больных нуждаются в переводе на более лег­кую работу, а часть из них — в уста­новлении инвалидности.

Литература

Леонтьев С.Г., Сафонов М.В. Регионарная тромболитическая терапия при болезни Педжета—Шреттера//Ангиол. и сосуд. хир.—1998.—№ 4.-С.31-37.



Baxter G.M., Kincaid W., Jeferey R.F. et al. Comparison of colour Doppler ultrasound with venography in the diagnosis of axillary and subclavian vein thrombosis//Br.J.Radiol.— 1991.-Vol.64.-P.777-781.

Sanders R.J., Haug C.E. Subclavian vein obstruction and thoracic outlet syndrome: a


review of etiology and management// Ann.Vasc.Surg.-1990.-Vol.4.-P.397-410.

Tordoir J.H.M., Leunissen K.M.L. Jugular vein transposition for the treatment of subclavian vein obstruction in haemodialysis patients// Eur.J.Vasc.Surg.—1993.—Vol.7.-

P.335-338.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 3018 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.01 сек.)