АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Синдром нижней полой вены

Прочитайте:
  1. A- Самое верхнее, дистальное и нефорсированное положение суставных головок нижней челюсти в суставных ямках
  2. A- Язычных буграх премоляров и моляров нижней челюсти
  3. E Эпилептический синдром
  4. E. Шегрен синдромында
  5. F50-F59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
  6. F59 Неуточненные поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.
  7. I I. ОБЩИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ.
  8. I. Острые рефлекторные вертебральные синдромы
  9. I. Первым (и главным) принципом оказания первой помощи при ранениях нижней конечности является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом.
  10. I. Синдром вегетативной (вегетососудистой) дистонии.

В понятие этого синдрома входит ряд клинических проявлений, характер­ных для нарушения оттока по систе­ме НПВ и выражающихся как изме­нением венозной гемодинамики, так и яркими внешними признаками со стороны нижних конечностей, пере­дней брюшной и грудной стенки, а также возможными нарушениями функции органов брюшной полости. Следует различать две формы этого синдрома: острый тромбоз системы нижней полой вены и хроническую обструкцию НПВ с клиникой пост-тромбофлебитического синдрома со стороны нижних конечностей.

Истинная частота развития синд­рома НПВ фактически неизвестна, так как авторы по-разному оценива­ют варианты расположения тромбов в НПВ. Так, в клинической картине то­тальный тромбоз НПВ отмечается на разных уровнях и в то же время не­редки варианты восходящего присте­ночного тромбоза НПВ из подвздош­ных вен с различной степенью окклю­зии непосредственно ствола НПВ.

По данным литературы, восходя­щий тромбоз НПВ из подвздошных вен составляет 5—10,7 % наблюдений [Клионер Л.И., 1969; Савельев B.C. и др., 1972; Mogos G., 1979].

Причины развития синдрома НПВ различны. Основной причи­ной окклюзии НПВ является тром­боз подвздошно-бедренного веноз­ного сегмента с последующим рас­пространением процесса в прокси­мальном направлении. Илиофемо-ральные тромбозы развиваются, как правило, у больных с патологией ор-


ганов малого таза, на фоне беремен­ности и раннего послеродового или послеоперационного периода, сеп­тического состояния. Другой частой причиной (примерно 25 %) развития синдрома НПВ могут быть опухоли брюшной полости, поджелудочной железы (тело, хвост), мочеполовых органов. Большая злокачественная опухоль правой почки наиболее опасна возможностью ее прораста­ния в стенку НПВ с последующим тромбозом. Тромбоз НПВ может развиться у больных, страдающих болезнью Ормонда (ретроперитоне-альный фиброз).

Следующими, более редкими, причинами окклюзии НПВ могут быть опухоли ее стенки, врожденное сужение НПВ в месте прохождения ее через диафрагмальное кольцо, тромбоз печеночных вен (синдром Бадда — Киари) с переходом на ствол НПВ. Тромбозы системы НПВ могут быть следствием травматичес­кой катетеризации бедренной вены или длительного нахождения катете­ра в просвете подвздошной вены.

Патогенез гемодинамических рас­стройств определяется уровнем ок­клюзии НПВ и степенью обтурации ее просвета. Различают три уровня тромбоза НПВ: инфраренальный, интерренальный и супраренальный.

Клиническая картина при низкой окклюзии ствола НПВ с неполной обтурацией ее ствола выражена сла­бо из-за компенсации оттока по кол-латералям. Однако при полной обту­рации НПВ наблюдаются выражен­ные гемодинамические нарушения



как регионарного, так и центрально­го характера из-за депонирования больших объемов крови в венозном русле нижних конечностей.

Наиболее типичными признаками острого тромбоза НПВ, наблюдае­мыми у 100 % больных, являются оте­ки нижних конечностей, половых ор­ганов, ягодиц, поясницы, передней брюшной стенки до уровня пупка. Боль локализуется в основном в по-яснично-крестцовом отделе, брюш­ной полости, что может привести к ошибочному диагнозу радикулита, аппендицита, почечной колики и др. При втором уровне окклюзии НПВ на уровне почечных вен с блокадой оттока по ним характерны боль вни­зу спины из-за сдавления нервных сплетений на уровне предстательной железы, отек половых органов с ба-ланитом. Снижение оттока по мезен-териальным венам ведет к наруше­нию функции желудочно-кишечного тракта (рвота, тошнота, диарея, неоп­ределенная боль в животе). При ок­клюзии почечных вен появляется боль в пояснице, усиливающаяся при глубоком вдохе (из-за растяжения капсулы почек). Быстро появляются признаки нефротического синдрома: генерализованный отек, выраженная протеинурия, гипопротеинемия, ги-перхолестеринемия, а в осадке мочи обнаруживаются эритроциты, лейко­циты, цилиндры. Возможно затруд­нение мочеиспускания и дефекации. Описаны случаи анурии со смертель­ным исходом.

Тромбоз верхнего отдела НПВ мо­жет быть следствием восходящего процесса из ее нижних отделов или результатом первичного синдрома Бадда — Киари с переходом на ствол самой НПВ. Острая форма синдрома Бадда — Киари характеризуется сильной болью в животе, появлени­ем асцита, гепатомегалией, повыше­нием температуры [Wanke R., 1956].

Причина тромбоза печеночных вен до сегодняшнего дня остается невыясненной. Особенно тяжелый вариант течения синдрома Бадда —


Киари наблюдается в случае перехо­да тромбоза с печеночных вен на стенку нижней полой вены. Основ­ной причиной летального исхода в этом случае может быть не только острая печеночная недостаточность, но и тромбоэмболия легочной арте­рии (ТЭЛА). Впервые прижизненный анализ синдрома Бадда — Киари был выставлен в 1936 г. В.Е.Незлиным. Наиболее важными признаками это­го синдрома он считал быстрое на­копление асцита, увеличение печени и селезенки.

Для всех форм острого тромбоза НПВ типичен отек на нижних ко­нечностях, выраженный в различной степени. При хроническом течении тромбоза НПВ выраженность этих симптомов временно снижается за счет развивающегося коллатерального кровообращения, затем вновь нарас­тают признаки тяжелой венозной не­достаточности нижних конечностей, что выражается в сильном отеке, про­грессирующем варикозном расшире­нии подкожных вен нижних конеч­ностей, передней брюшной и частич­но грудной стенки ("голова Медузы"). При длительно существующем тром­бозе НПВ на нижних конечностях развиваются выраженный целлюлит, трофические расстройства вплоть до образования обширных язв.

При синдроме Бадда — Киари примерно в 25—30 % случаев это за­болевание обусловлено врожденной перегородкой (коарктация) НПВ, всегда в месте прохождения ее через диафрагму. Возможны различные ва­рианты коарктации:

• неполное сужение ствола НПВ за счет валикоподобных образований на стенках или неполноценные кла­панные структуры;

• полный перерыв ствола НПВ за счет врожденной мембраны;

• перечисленные варианты с со­путствующим тромбозом ствола НПВ от уровня диафрагмы до уровня под­вздошных вен.

Таким образом, клинически у больных с коарктацией НПВ, кроме



признаков синдрома Бадда—Киари, имеются также признаки тяжелой хронической венозной недостаточ­ности нижних конечностей с резко расширенной сетью подкожных вен на ногах, на передней брюшной и грудной стенках.

Лабораторная диагностика у боль­ных с тромбозом НПВ должна вклю­чать комплекс биохимических ана­лизов, характеризующих функцио­нальное состояние печени, почек и особенно свертывающей системы крови (коагулограмма, показатели реологии, антитромбин-3).

Инструментальная диагностика. Среди неинвазивных методов иссле­дования наибольшую ценность пред­ставляет ультразвуковое дуплексное сканирование, позволяющее выявить локализацию тромбоза, степень его организации, состояние сосудистой стенки. Особая ценность данного ме­тода заключается в возможности его применения для динамического кон­троля за НПВ в процессе лечения.

Большими диагностическими воз­можностями обладает компьютерная томография.

Флебографическое исследование должно выполняться только при неяс­ной клинической картине заболева­ния, для подтверждения наличия эм-бологенно-опасного тромба в НПВ, когда решается вопрос о хирургичес­ком вмешательстве или постановке кава-фильтра. Среди методов фле­бографии наиболее целесообразно использовать методику ретроградно­го контрастирования НПВ введени­ем катетера через систему верхней полой вены.

Дифференциальная диагностика синдрома НПВ. Прежде всего необ­ходимо исключить возможность экс-травазальной компрессии НПВ опу­холью или воспалительным инфиль­тратом. Важным диагностическим моментом при этом служат признаки наличия опухоли по данным УЗИ, КТ, а при дуплексном сканировании и флебографическом исследовании — визуализация четких ровных конту-


ров вены в зоне вне контакта с опу­холью и смещение НПВ в месте кон­такта с новообразованием. Для ве­нозного тромбоза характерны мно­жественные дефекты наполнения и сужения просвета НПВ от бифурка­ции до уровня диафрагмы. В хрони­ческой стадии заболевания НПВ на­иболее важным косвенным призна­ком тромбоза является развитие мощ­ной коллатеральной сети венозного оттока через систему позвоночного сплетения, непарную и полунепар­ную вены. Поверхностная коллате­ральная система представлена расши­ренными подкожными венами пере­дней брюшной стенки, что легко оп­ределяется даже при внешнем осмотре пациента. Дифференциация с острым лимфостазом нижних конечностей до­статочно проста и проводится на ос­новании типичных для венозного тромбоза проб и симптомов; диа­гностику облегчает отсутствие кли­нических признаков нарушений ве­нозного оттока по почечным и пече­ночным венам, а также отсутствие в анамнезе микросимптомов, указыва­ющих на микро- или макроэмболию легочной артерии.

Лечение. До настоящего времени вопросы лечения больных с тромбо­зом НПВ разработаны недостаточно. Существуют многочисленные его ва­рианты вследствие отсутствия убеди­тельных данных в пользу того или иного метода лечения.

На сегодняшни день консерватив­ный метод лечения синдрома НПВ остается наиболее показанным у большинства больных с данным за­болеванием. Это обусловлено как трудностями первичной диагности­ки, так и поздними сроками госпи­тализации больных. Кроме того, сле­дует учитывать исходную тяжесть ос­новного заболевания или патологии, когда риск реконструктивной опера­ции может быть чрезвычайно высок. Консервативное лечение проводится с обязательным применением анти­коагулянтов прямого и непрямого действия по схеме в соответствии с


50 - 4886


общими принципами лечения ост­рых венозных тромбозов.

Наибольшее практическое значе­ние имеет вопрос о возможности применения тромболизирующих препаратов. Дать однозначный ответ об эффективности и безопасности этого метода лечения чрезвычайно сложно.

Надо учитывать также давность тромбоза, установить которую кли­нически часто невозможно, а тром-болизирующее действие современ­ных средств наиболее активно лишь в первые 3—5 дней от начала тром­боза. Не менее важным является на­личие эмбологенного тромбоза в системе подвздошной вены и стволе НПВ, когда степень организации его различна, и в таком случае тромбо-лизирующая терапия грозит фраг­ментацией тромба и эмболией легоч­ной артерии. Больным с тромбозом НПВ и признаками почечно-пече-ночной недостаточности, безусловно, необходима соответствующая тера­пия для нормализации функции этих органов.

Вопросы хирургического лечения данного контингента больных оста­ются далеко не решенными и доста­точно противоречивыми — от пол­ного отказа от оперативного лечения до максимального радикализма в коррекции данной патологии. Сле­дует особо подчеркнуть, что пока никто из сосудистых хирургов мира не располагает убедительным в ко­личественном отношении клиничес­ким материалом, на основании ко­торого можно принять единую точку зрения. В связи с этим мы хотели бы привести основные, наиболее важ­ные, с нашей точки зрения, положе­ния хирургического лечения данной патологии.

Принципы хирургии острых тром­бозов НПВ. Показания к операциям на НПВ при ее тромбозе:

• эмбологенные тромбозы в стволе НПВ, препятствующие постановке кава-фильтров с целью предотвра­щения ТЭЛА;


 

• блок почечных и печеночных вен вследствие тромбоза НПВ и на­рушения функции этих органов;

• коарктация НПВ в различных ее вариантах;

• давность тромбоза не свыше 2— 3 нед.

Противопоказания к операции на НПВ:

▲ тяжелая сердечная декомпенса­ция вследствие обширных инфарк­тов миокарда в анамнезе, сочетай-ных пороков сердца, легочного сер­дца при множественных повторных ТЭЛА с тяжелой легочной гипертен-зией;

▲ свежий мозговой инсульт.

Все операции на НПВ должны вы­полняться под интубационным нар­козом с применением миорелаксан-тов. Эпидуральная анестезия в боль­шинстве случаев не обеспечивает возможности свободных действий хирурга.

Возможные доступы к НПВ при операциях:

• полная срединная лапаротомия;

• внебрюшинный доступ справа (пара- или трансректальный);

• внебрюшинный доступ по Rob (1963);

• торакофренолюмботомия по шестому-седьмому межреберью спра­ва при операции по поводу коаркта-ции НПВ.

Особенностью операций при тромбозе НПВ является наличие у пациента резко расширенных веноз­ных коллатералей во всех слоях мяг­ких тканей, что требует тщательного гемостаза. До выделения ствола НПВ необходимо выявить, лигировать и пересечь поясничные вены с обяза­тельным прошиванием ее концов атравматической иглой. Коагуляция поясничных вен нежелательна из-за опасности кровотечения. После это­го все манипуляции на стволе НПВ значительно облегчаются. Обяза­тельным условием операции являет­ся общая гепаринизация до момента наложения зажимов на вену. Уровни пережатия ствола НПВ зависят от



степени окклюзии и верхней грани­цы тромба, что определяется данны­ми дооперационного обследования (флебография, дуплексное сканиро­вание). Недопустима интраопераци-онная фрагментация тромба при вы­делении ствола НПВ или в момент наложения турникетов (зажимов).

Самым важным условием при вы­полнении операции по поводу ост­рого тромбоза НПВ является воз­можность радикального удаления тромба. При этом может быть не­сколько вариантов, наиболее важных для хирурга.

1. Давность илиофеморального тром­
боза 7—10 дней, тромбоз НПВ доку­
ментально подтвержден в течение 2—
3 сут.
Операцию начинают с обна­
жения бедренной вены в верхней
трети бедра. Затем выделяют соот­
ветствующую подвздошную вену или
ствол НПВ. После внутривенного вве­
дения гепарина вскрывают просвет
бедренной вены и с помощью бал­
лонного катетера выполняют тромб-
эктомию из бедренного сегмента для
получения адекватного кровотока из
дистальных отделов.

Следующим этапом пережимают ствол НПВ выше уровня локализа­ции тромба и под контролем также с помощью баллонного катетера вы­полняют тромбэктомию из под­вздошной вены или из инфрареналь-ного отдела НПВ.

Заключительным этапом опера­ции является постановка временного или постоянного кава-фильтра ниже уровня впадения почечных вен. Ве­ны ушивают атравматической нитью 4-0 или 5-0.

2. Давность илиофеморального
тромбоза 1—2 мес с переходом на ин-
фраренальный сегмент НПВ со стено-
зированием ее просвета на 20—30 %.
В этом случае обнажают ствол НПВ
и тромбированную подвздошную ве­
ну в области устья. На первом этапе
готовят участок в НПВ для постанов­
ки кава-фильтра, что достигается за
счет локальной тромбэктомии из НПВ
и перевязки устья тромбированной


подвздошной вены в целях профи­лактики распространения тромбоза на ствол НПВ. Затем проводят имп­лантацию соответствующего кава-фильтра с дезагрегантами.

3. Тотальная окклюзия ствола
НПВ до устья почечных вен
исключа­
ет возможность хирургического ле­
чения и требует только симптомати­
ческого лечения на фоне антикоагу-
лянтной терапии.

4. Наиболее трудными для хирур­
гического лечения являются пациен­
ты с коарктацией НПВ и вторичным
синдромокомплексом Бадда — Киари.
Консервативное лечение этих боль­
ных абсолютно бесперспективно,
и редко кто из них живет более 25—
30 лет. Паллиативные разгрузочные
мезентерико-кавальные шунты не
могут рассматриваться как гемоди-
намически оправданные операции.
Поэтому наиболее целесообразными
оперативными действиями при ко-
арктации НПВ со вторичным синд­
ромом Бадда—Киари являются сле­
дующие методики:

• при отсутствии тромбов в про­свете НПВ возможно выполнение баллонной дилатации суженного сегмента с последующим стентиро-ванием;

• до появления методики транслю-минальной ангиопластики в подоб­ных случаях выполнялась чреспред-сердная (ушко правого предсердия) пальцевая или инструментальная мембранотомия в НПВ. Однако на­иболее радикальной является опера­ция ревизии НПВ в зоне прохожде­ния ее через отверстие в диафрагме, вскрытия просвета и удаления тром­бов из НПВ с освобождением устьев печеночных и почечных вен. Во избе­жание сужения НПВ в нее вшивают заплату из аутоперикарда. Подобная операция была выполнена А.В.Пок­ровским в 1973 г. с хорошим клини­ческим результатом в ближайшем и отдаленном периоде.

Хирургическое лечение тромбоза НПВ является затруднительным


 


50"



вследствие малочисленности таких операций.

Консервативное лечение больных с синдромом нижней полой вены проводят с использованием арсенала лекарственных препаратов, применя­емых для лечения больных с типич­ным посттромбофлебитическим син­дромом.


Литература

Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочной артерии. — М.: Медицина, 1979. — 260 с. Шалимов А.А., Сухарев И.И. Хирургия вен. — Киев: Здоровье, 1984. — 254 с.

Henderson G.M., Warren W.D. et al. Surgical ophions, hematologic evaluation and patholo­gic changes in Budd — Chiari Syndrom//Amer. J. Surg. - 1990. - Vol. 159, N 1. - P. 41-50.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2780 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.007 сек.)