АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методика прямой вальвулопласти-

Прочитайте:
  1. A- Прямой
  2. II.1. Методика проведения сеанса
  3. IV. Закрытый (непрямой) массаж сердца.
  4. IV. Методика
  5. R4: по передней поверхности ампулы прямой кишки
  6. А. Методика
  7. А. Методика
  8. Адгезивные системы. Классификация. Состав. Свойства. Методика работы. Современные взгляды на протравливание. Световая аппаратура для полимеризации, правила работы.
  9. Алгоритм измерения температуры в прямой кишке
  10. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ


ки по Кистнеру [Kistner R., 1968]. Сегмент магистральной вены с кла­паном, подлежащим реконструкции, выделяют через продольный разрез. Сдаивая кровь в ретроградном на­правлении, уточняют диагноз недо­статочности клапана. Больному внут­ривенно вводят 5000 ЕД гепарина. На вену накладывают атравматичные сосудистые зажимы. Венотомию вы­полняют в продольном направлении на уровне клапана через комиссуру, чтобы не повредить створки.

Избыточно растянутые клапаны укрепляются швами тонкой нитью из пролена стягиванием свободного края створок в точке, где располага­ется комиссура, которая в таких слу­чаях обычно растянута. Формируют новую комиссуру. Ушивание избы­точной части растянутого края клапа­на позволяет устранить пролапс кла­пана и восстановить его замыкатель-ную функцию. Венотомическое от­верстие зашивают. После правильно выполненной операции пролапс ство­рок клапана устраняется (рис. 13.9). При поступлении ретроградной струи крови створки оперированного кла­пана плотно смыкаются. Восстанов­ление замыкательной функции кла­пана проверяют методом сдаивания крови в ретроградном направлении до зашивания раны. Позднее компе­тентность клапана оценивают с помо­щью дуплексного сканирования или ретроградной флебографии. Гепари-нотерапию после операции продол­жают 2 нед, непрямые антикоагулян­ты назначают на протяжении после­дующих 2 мес.

Опубликовано около 300 сообще­ний о результатах прямой вальвуло-пластики по Кистнеру в отдаленном периоде после операции — от 5 до 15 лет [Kistner R., 1980; Ferris E.B., Kistner R., 1982; Raju S., 1983; Eriksson I., 1989]. Стойкое восстанов­ление функции клапана отмечено у 85 % оперированных, причем восста­новление функции мышечно-веноз­ной помпы наблюдалось у 65 % боль­ных этой группы. Однако истинную


клиническую значимость операции оценить трудно, поскольку вмеша­тельство на клапане сопровождалось флебэктомией и перевязкой перфо-рантных вен. Изолированно прямую вальвулопластику выполняли редко.

В последние годы предложен ряд модификаций вальвулопластики по Кистнеру. Предлагаемые изменения касаются направления венотомии. Так, вместо предложенного продоль­ного разреза вены некоторыми авто­рами были использованы поперечный или Т-образный разрез. Предлагалась методика закрытой вальвулопласти­ки с помощью эндоскопии вены.

Непрямую вальвулопластику вы­полняют с экстравазальным сужением вены без вскрытия ее просвета в зоне недостаточности створок клапана.

В нашей стране первые операции такого типа производились путем сужения бедренной вены муфтами из большой подкожной вены, широ­кой фасции бедра или ткани лавса­нового протеза [Андросов П.И., Зе­ленин Р.П., 1968; Аскерханов Р.П., 1969, и др.]. Эти способы не нашли широкого распространения. Оказа­лось, что муфта из аутовены со вре­менем рубцово перерождается и опе­рированная вена вновь оказывается расширенной. Широкая фасция бед­ра и синтетические вязаные, а также плетеные материалы, например со­судистый протез из дакрона [Jessup G., Lane R., 1988], приводят к разви­тию стойких рубцовых стенозов вплоть до окклюзии вены в области выполненной операции.

В 1979 г. А.Н.Веденский опублико­вал оригинальный способ экстрава-зальной коррекции клапанов с помо­щью спиралей из тантала и лавсана.

Сужение вены пытались произво­дить и с помощью пликации, накла­дывая суживающие швы в зоне кла­панного синуса.

Перечисленные экстравазальные операции не способны корригиро­вать морфологическое строение рас­тянутых клапанов, но, по данным выполненных исследований, этой



Рис. 13.9. Интравазальная вальвулоплас-тика по Кистнеру.

операцией можно устранить прола-бирование створок, что во многих наблюдениях улучшало замыкатель-ную функцию венозных клапанов и уменьшало ретроградный рефлюкс. Более того, имеются наблюдения, доказавшие положительное влияние этих операций на функцию мышеч-но-венозной помпы и возможность корригирования ретроградного по­тока крови; при этом уменьшались клинические проявления декомпен­сации венозной недостаточности.

Следует отметить, что результаты прямой вальвулопластики по сравне­нию с результатами непрямых спосо­бов коррекции функции венозных клапанов, особенно в отдаленные сро­ки после операции, оказались более предпочтительными у больных, опе­рированных по методике Кистнера. Однако на практике сложность пря­мого вмешательства на клапанах склоняет многих флебологов к не­прямой вальвулопластике, учитывая ее относительную простоту, отсутс­твие необходимости вскрывать про­свет вены и длительно проводить контролируемую антикоагулянтную терапию после операции.


Методику перемещения венозных фрагментов, содержащих клапаны, используют у больных, перенесших тромбофлебит. В подобных случаях клапаны рубцуются и реконструкции не подлежат. Значительно реже та­кие вмешательства выполняют по поводу врожденного отсутствия кла­панов. Эти операции принципиаль­но оказались возможными потому, что клапаны проксимальных сегмен­тов таких вен, как большая подкож­ная, поверхностная и глубокая бед­ренные, повреждаются при тром­бофлебите в разной степени.

В 1979 г. А.Н.Веденский предло­жил способ образования анастомоза между дистальным отрезком поверх­ностной вены бедра, которую вшива­ли в бок глубокой бедренной вены. В результате кровь из бедренной ве­ны с поврежденными клапанами от­текала в общую бедренную вену по проксимальному сегменту глубокой вены бедра, где клапаны функцио­нировали удовлетворительно. Этот остроумный способ переключения венозного кровотока "бесклапанной" вены в венозный фрагмент с удов­летворительной функцией клапанов позволил ослабить патологический ретроградный поток крови у больного в вертикальном положении, при нату-живании, при кашле и т.д. В последу­ющие годы [Queral L.A. et al., 1980; Gloviczki P. et al., 1991] были опуб­ликованы отдаленные результаты ан-тирефлюксных операций. К сожале­нию, во многих случаях эти результа­ты оказались неудовлетворительными в связи с тем, что у многих больных рецидивировал ретроградный поток крови по оперированным венам.

Одновременно с работами по пря­мой вальвулопластике и транспози­ции вен проводят исследования по пластике клапанов путем пересадки сегмента вены с нормально функци­онирующим клапаном в вену с резко измененным клапанным аппаратом. В 1982 г. S.A.Tahery и соавт. было опубликовано сообщение о транс­плантации сегмента плечевой вены,



содержащей нормальный клапан, в поверхностную бедренную вену больному с посттромбофлебитичес-ким синдромом. Результаты опера­ции оказались обнадеживающими. S.A.Tahery, предложивший эту опе­рацию, подчеркивал, что ее необхо­димо выполнять по строгим показа­ниям: при выраженной клапанной не­достаточности бедренно-подколенно-го венозного сегмента (III и IV степень клапанной недостаточности)*; боль­ным, которым не помогает консерва­тивное лечение, когда выраженность рефлюкса, помимо флебографии, подтверждена повышением давления в венах стопы при пробе Вальсальвы и выявляются атрофические измене­ния в мышцах голени.

Технически операцию выполняют следующим способом. Продольный разрез проводят по переднемедиаль-ной поверхности бедра в проекции выступающего аддуктора бедра с та­ким расчетом, чтобы можно было выделить проксимальную часть под­коленной вены. Если стенка подко­ленной вены не изменена, приступа­ют к выделению плечевой вены через разрез на плече не менее 4 см, кото­рый выполняют в ее проекции, начи­ная от края подкрыльцовой впадины. Функционирующий клапан опреде­ляют с помощью сдаивания крови в дистальном направлении. Для плас­тики иссекают фрагмент плечевой вены в зоне клапана длиной 2 см. Подколенную вену рассекают в по­перечном направлении, вену на про­тяжении 1 см иссекают и в образо­вавшийся диастаз вшивают сегмент плечевой вены. Анастомозы накла-

*Автор пользовался принятой класси­фикацией степени выраженности клапан­ной недостаточности, определяемой с по­мощью нисходящей флебографии: степень О — отсутствие рефлюкса, степень I — реф-люкс дистальнее первого клапана, располо­женного ниже места введения контрастно­го раствора; степень II — рефлюкс в пределах проксимальной трети бедра; сте­пень III — рефлюкс до уровня коленного сустава; степень IV — рефлюкс ниже ко­ленного сустава.


дывают конец в конец, используя монофиламентную нить 7/0. Артери-овенозной фистулы при данной опе­рации не требуется. Результаты опе­рации контролируют с помощью ретроградной флебографии и ДС.

Для профилактики тромбоза после операции используют пневмомассаж [Tahery S.A. et al., 1986]. Отдаленные результаты (5 лет) были опубликованы автором в 1985 г. Всего обследованы 48 больных, клиническое улучшение от­мечено у 36 оперированных. Язвы за­жили у 17 из 18 больных. Улучшение функции мышечно-венозной помпы зарегистрировано у 20 больных. Автор не указал число больных, которым на­ряду с пересадкой клапана в подко­ленную вену производили флебэкто-мию и перевязку перфорантных вен.

Позднее было установлено, что по мере удлинения сроков наблюдения функция пересаженного клапана все более ухудшается в связи с эктазией пересаженной вены. А.Н.Веденский предлагал укреплять венозный ауто-трансплантат окутыванием его спи­ралью.

Таким образом, теоретические и клинические вопросы реконструк­ции глубоких вен в целом не реше­ны. Тем не менее есть основания по­лагать, что дальнейшие исследова­ния данной проблемы, учитывая уже накопленный опыт, принципиально оправданы.

Литература

Веденский А.Н. Варикозная болезнь. — Л.: Медицина, 1983.

Cotton L.T. Varicose veins // Brit. J. Surg. — 1961. - Vol. 48. - P. 589-598.

Eiseman В., Malette W. An operative technique for the construction of venous valves // Surg. Gy-nec. Obstet. - 1953. - Vol. 97. - P. 731-734.

Eriksson I. Vein valve surgery for deep valvular incompetance // Ekloiif В., Gjoiires J.E. et al., eds. Controversies in the Management of venous disorders. — London: Butterworth, 1989.

Ferris E.B., Kistner R. Femoral vein reconstruc­tion in the management of chronic venous insu-ficiency // Arch. Surg. - 1982. - Vol. 117. -P. 1571-1579.



Gloviczki P., Merell S.W. et al. Femoral vein valve repair under direct vision without venot­omy: a modified technique with use of angios-copy // J. Vase. Surg. - 1991. - Vol. 14. -P. 645-648.

Jessup G, Lane R.J. Repair of incompetent venous valves a new technique // J. Vase. Surg. — 1988. - Vol. 8. - P. 569-575.

Johnson N.D., Queral L.A. et al. Late objective assessment of venous valve surgery // Arch. Surg. - 1981. - Vol. 116. - P. 1461-1465.

Kistner R.L. Primary venous valve incompet-ance of the leg // Amer. J. Surg. — 1980. — Vol. 140. - P. 218-224.

Queral L.A., Whitehouse W.M. et al. Suraical correction of chronic deep venous incufficiency


by valvular transposition // Surgery. — 1980. — Vol. 87. - P. 688.

Raju S. Venous ulceration of the lower limb and stasis ulceration // Ann. Surg. — 1983. — Vol. 197. - P. 688-697.

Tahery S.A., Lazar L. et al. Survical treatment of postphlebitic syndrome with vein valve trans­plant //Amer. J. Surg. - 1982. - Vol. 144. -P. 221-224.

Tahery S.A., Elias S.M. et al. Indications and results of vein valve transplant // J. cardiovasc. Surg. - 1986. - Vol. 24. - P. 163-168.

Van Bemmelen P.S., Bedford G. et al. Quanti­tative segmental evaluation of venous valvular reflux with duplex ultrasound scanking // J. Vase. Surg. - 1989. - Vol. 10. - P. 425-431.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 896 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)