АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАЗДЕЛ IV. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1. Человек, переболевший брюшным тифом, был выписан из инфекционного отделения больницы после трехкратного отрицательного бактериологического исследования фекалий. Через месяц в его семье зарегистрировано то же заболевание.

1) Мог ли переболевший явиться источником инфекции?

2) Какое следует провести исследование для проверки данного предположения?

Ответ к задаче №1:

1) Переболевший мог явиться источником инфекции.

2) Для подтверждения данного предположения необходимо использовать серологический метод диагностики (ИФА или РПГА) с целью выявления Vi-антител. Дополнительно определить фаготип брюшнотифозной культуры у вновь заболевшего и сравнить его с фаготипом по истории болезни переболевшего. Если фаготипы совпадают и будут выявлены Vi-антитела, значит переболевший – источник инфекции. Можно провести еще бактериологическое исследование желчи для выделения биликультуры.

Задача №2. Человек, перенесший в прошлом брюшной тиф, хочет работать в пищеблоке.

1) Можно ли допустить его к этой работе?

2) Какие исследования нужно провести для решения этого вопроса?

Ответ к задаче №2:

Необходимо использовать серологический метод для выявления Vi-антител. При положительном результате провести трехкратное исследование фекалий для выделения копрокультуры и желчи – для выявления биликультуры. При отрицательных данных можно разрешить работать в пищеблоке.

Задача №3. В детском коллективе наблюдается вспышка острых кишечных заболеваний, соответствующих по клинической картине дизентерии. Заболевание связано по времени с приходом на работу новой няни.

1) Как установить источник инфекции?

2) Какие микробиологические исследования нужно провести с этой целью?

Ответ к задаче №3:

Для установления источника инфекции необходимо произвести бактериологическое исследование испражнений у работников пищеблока и няни. При выделении шигелл произвести серо- и фаготипирование выделенных культур (определить эпидмаркеры).

Задача №4. В двух населенных пунктах, расположенных на берегу, наблюдался одновременно подъем заболеваемости брюшным тифом.

1) Как установить и документировать связь между этими заболевани­ями?

2) Какими методами можно выявить источник инфекции и где его ис­кать?

Ответ к задаче №4:

1) Путь передачи – водный.

2) Источник инфекции нужно искать среди людей, живущих в населенных пунктах выше по течению реки. Для этого используют серологический метод исследования. При выявлении Vi-антител проводят бактериологическое исследование испражнений и желчи, определяют эпидмаркеры.

Задача №5. При обследовании на бактерионосительство людей, переболевших ранее брюшным тифом, возбудитель в фекалиях не был обнаружен.

1) Можно ли утверждать, что обследуемый не является бактерионоси­телем?

2) Какой материал нужно исследовать для окончательного заключения и какой метод исследования использовать?

Ответ к задаче №5:

Нельзя без дополнительного исследования. Используют серологический метод для выявления Vi-антител. При положительном результате – бактериологический метод для выявления копрокультуры и биликультуры.

Задача №6. На даче старшая и младшая группы детсада жили раздельно, не общались друг с другом. Питание готовилось на одной и той же кухне. В младшей группе в начале лета имела место вспышка бактериальной дизен­терии. Через некоторое время случаи заболевания зарегистрированы и в старшей группе.

1) Где искать источник инфекции?

2) Как установить наличие одного или нескольких источников инфек­ции имело место?

Ответ к задаче №6:

1) Источник инфекции необходимо искать среди работников пищеблока.

2) Необходимо определить эпидмаркеры у всех выделенных культур при обследовании работников пищеблока и больных (фаговар, серовар, бактериоциновар). Если они совпадают – источник один, если разные – несколько источников инфекции.

Задача №7. В населенном пункте зарегистрирована вспышка дизентерии. Из фекалий больных детей выделена шигелла Зонне.

1) На основании каких признаков были идентифицированы выделенные культуры?

2) Какие необходимо провести дополнительные исследования для ус­тановления источника инфекции?

Ответ к задаче №7:

1) Выделенная культура шигелл Зонне идентифицирована по антигенным свойствам в реакции агглютинации и биохимическим свойствам (разложение всех углеводов короткого «пестрого» ряда до кислоты за 24-48 ч).

2) Для установления источника инфекции определяют эпидмаркеры: фаговар, бактериоциновар, серовар, антибиотикограмма.

Задача №8. При посеве испражнений больного ребенка на среду Эндо выросли ярко-красные колонии, характерные для кишечной палочки.

1) Как продолжить исследование для того, чтобы доказать, что это колиэнтерит?

2) Какие микроорганизмы вызывают колиэнтерит?

3) Какие препараты необходимо применить с лечебной целью?

Ответ к задаче №8:

1) Поставить реакцию агглютинации с поливалентной (ОК) эшерихиозной сывороткой и 5-10 красными (лактозоположительными) колониями. Пересеять остатки колонии, давшей реакцию агглютинации с поливалентной (ОК) сывороткой на косой агар для выделения чистой культуры. Поставить реакцию агглютинации с монорецепторными сыворотками, входившими в поливалентную. При положительной реакции на стекле с одной из сывороток ставят развернутую реакцию агглютинации в 2-х рядах. В 1 ряду разводят сыворотку до титра О-антител и добавляют по 2-3 капли смыва гретой культуры для выявления О-антигена, во 2 ряду разводят сыворотку до титра К-антител и добавляют по 2-3 капли живой исследуемой культуры для выявления типа К-антигена. Реакция в 2-х рядах должна дойти до титра или ½ титра диагностической сыворотки. По ней и определяют серовариант эшерихий.

2) Колиэнтерит вызывают энтеропатогенные эшерихии (например, серотипа О₁₁₁К₅₈).

Задача №9. У группы рабочих, которые обедали в одной и той же столо­вой, появились признаки острого пищевого отравления.

1) Назовите возможных возбудителей пищевого отравления?

2) Какой материал подлежит исследованию?

3) Какой основной метод диагностики применить для решения диагноза?

Ответ к задаче №9:

1) Сальмонеллы, золотистый стафилококк, протей, иерсинии, кишечная палочка, возбудители ботулизма.

2) Остатки пищевых продуктов, рвотные массы или промывные воды желудка, фекалии.

3) Бактериологический метод.

Задача №10. Пищевое отравление у группы рабочих было связано с употребле­нием в пищу булочек с кремом, купленных в буфете предприятия.

1) Какой материал подлежит исследованию?

2) Каков ход данного исследования?

Ответ к задаче №10:

1) Материал для исследования: испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, остатки пищи (крем).

2) Проводится бактериологическое исследование с целью выделения чистой культуры S. аureus, т.к. пищевое отравление при употреблении подобных продуктов чаще вызывает S. аureus. Проводят посев материала на МЖСА и кровяной агар. Отбор подозрительных колоний на МЖСА: крупные или средние золотистые колонии с лецитиназным перламутровым венчиком вокруг; на кровяном агаре: такие же колонии с зоной гемолиза вокруг. Постановка каталазного теста, который должен быть положительным. Пересев золотистой колонии на пробирку со скошенным агаром для выделения чистой культуры. Идентификация по морфологическим и тинкториальным свойствам в мазке, окрашенном по Граму (грамположительный стафилококк в форме типичных виноградных гроздей). Посев культуры в полужидкую среду Гисса с маннитом. Выращивание в анаэробных условиях под слоем вазелинового масла. S. аureus разлагает маннит с образованием кислоты в анаэробных условиях. Посев культуры в пробирку с цитратной кроличьей плазмой. S. аureus коагулирует плазму (наличие фермента плазмокоагуляции).

Задача №11. Больной длительное время лихорадил на дому. Беспокоила сильная головная боль, бледность, адинамия, живот вздут, имеются единичные розеолы на боковых поверхностях туловища. Лечился дома левомицетином. Сегодня 20-й болезни и первый день нормальной температуры. Предположительный диагноз - брюшной тиф.

1) Какой материал нужно исследовать и каким методом?

2) Каковы должны быть результаты для подтверждения диагноза?

Ответ к задаче №11:

1) а. Испражнения с целью выделения копрокультуры.

б. Мочу с целью выделения уринокультуры.

в. Соскоб розеол с целью выделения розеолокультуры.

г. Сыворотку крови с целью серодиагностики (определение О- и Н- антител) в РПГА с эритроцитарными О- и Н-диагностикумами сальмонелл брюшного тифа, паратифов А и В.

2) Бактериологическое подтверждение при выделении и идентификации культуры сальмонелл из перечисленного материала. Серологическое подтверждение при титре О- и Н- антител в сыворотке крови в диагностическом титре 1:200 и выше.

Задача №12. Больной поступил в больницу с высокой температурой, затрудненным дыханием, кашлем с ржавой мокротой. В мокроте обнаружен стрептококк пневмонии, из кала выделена Salmonella enterica. Клинический диагноз: «Внебольничная пневмония. Тифопаратифозное заболевание?»

1) Как доказать, что у больного - пневмония и бактерионосительство или брюшной тиф, осложненный пневмонией?

Ответ к задаче №12:

Поставить РПГА с эритроцитарным брюшнотифозным Vi-диагностикумом. Если титр Vi-антител в сыворотке больного 1:40 и выше, у больного пневмония и брюшнотифозное бактерионосительство. При титре Vi-антител ниже 1:40 у больного тифо-паратифозное заболевание, осложненное пневмонией. Дополнительное подтверждение такого диагноза можно получить, используя серодиагностику для выявления АТ к О- и Н-антигенам.

Задача №13. Больной поступил в больницу с подозрением на брюшной тиф. Дома была лихорадка 18 дней. Сейчас температура нормальная. РПГА с О-диагностикумом 1:100, с Н - 1:400. Копрокультура и уринокультура не выделены.

1) Был ли у больного брюшной тиф? Как обосновать ответ?

Ответ к задаче №13:

Результаты серодиагностики подтверждают диагноз брюшного тифа, стадию реконвалесценции.

Задача №14. Больной поступил в больницу на пятый день заболевания. Беспокоит высокая температура, головная боль, кашель, насморк. Возбудителя выделить не удалось. На 9-й день поставлена реакция РПГА с О- и Н-брюшнотифозными антигенными диагностикумами и РПГА с эритроцитарным Vi-диагностикумом. Титр антител с О-диагностикумом 1:20; с Н – 1:20; с Vi – 1:80.

1) Что у больного? Обосновать ответ!

Ответ к задаче №14:

У больного не тифо-паратифозное заболевание, т.к. титры О- и Н-антител на 9-й день болезни 1:20 (ниже диагностического). Титр Vi-антител 1:80 (выше диагностического). Это свидетельствует о том, что больной с другим заболеванием может быть брюшнотифозным бактерионосителем.

Задача №15. Больной поступил в больницу с подозрением на холеру.

1) Какой материал необходимо взять на исследование?

2) Какой метод диагностики применить?

3) По каким основным признакам необходимо идентифицировать куль­туру?

Ответ к задаче №15:

1) Материал для исследования: испражнения, рвотные массы.

2) Основной метод диагностики – бактериологический. Посев материала на 1% щелочную пептонную воду, щелочной агар и элективную среду TCBS.

3) Идентификацию проводят:

а) по характеру и скорости роста:

- на 1% щелочной пептонной воде – пленка через 5-6 часов;

- на щелочном агаре – нежные голубоватые колонии типа «битое бутылочное стекло» через 8-12 часов;

- на среде TCBS – колонии желтого цвета (вибрионы разлагают сахарозу, входящую в состав среды) через 12 часов;

б) по изменениям двухсахарной среды типа Ресселя (МПА, 1% лактозы, 0,1% сахарозы, индикатор): цвет среды изменяется в глубине столбика, т.к. вибрионы разлагают сахарозу до кислоты;

в) по морфологическим и тинкторальным свойствам (полиморфные грамотрицательные палочки, подвижные в препаратах «висячая» и «раздавленная» капли);

г) по биохимическим свойствам: расщепляют до кислоты сахарозу и маннозу, не расщепляют арабинозу и лактозу, образуют индол, обладают оксидазной и уреазной активностью, дают характерное разжижение желатина в виде воронки, расщепляют крахмал;

д) по серологическим свойствам: в реакции агглютинации с О1 и О139 агглютинирующими холерными сыворотками.

Задача №16. После употребления в пищу грибов домашнего консервирования в семье отмечено два случая острого отравления с неврологическими симптомами.

1) С помощью какого лабораторного исследования может быть выяснена этиология данного заболевания?

2) Какие экспресс-методы нужно применить?

3) Какой препарат необходимо экстренно назначить больному?

Ответ к задаче №16:

1) Диагноз – ботулизм. Необходимо провести биологическую пробу in vivo (остатки пищевых продуктов, рвотные массы и т.д. вводят мышам в смеси с антитоксической сывороткой).

2) Определить ботулинический токсин в реакциях ИФА, РПГА и др.

3) Противоботулиническую антитоксическую сыворотку: сначала поливалентную к типам А, В, Е, затем – моновалентную, если известен тип токсина.

Задача №17. Почему титр Vi-антител выше у бактерионосителей, чем у больных?

Ответ к задаче №17:

У бактерионосителей титр Vi-антител выше, чем у больных, т.к. сальмонеллы часто сохраняются в организме в желчном пузыре. Желчь является для сальмонелл элективной средой и обеспечивает поддержание экспрессии у них Vi-антигена, к которому и вырабатываются антитела. У больных сальмонеллы находятся в крови, где под влиянием бактерицидных свойств крови лишаются Vi-антигена, поэтому титр Vi-антител у больных ниже.

Задача №18. У больного подозрение на холеру, при посеве испражнений на щелочную пептонную воду – рост в виде пленки, на щелочном агаре – прозрачные колонии.

1) На какой среде выделяют чистую культуру при подозрении на холеру?

2) По каким свойствам идентифицируют возбудителя?

3) Сколько известно возбудителей холеры?

Ответ к задаче №18:

1) На двухсахарной среде типа Ресселя (МПА, 1% лактозы, 0,1% сахарозы, индикатор).

2) См. ответ задачи №15 пункт 3, подпункты 2, 3, 4, 5.

3) 1. Vibrio cholerae классический биовар.

2. Vibrio cholerae биовар Эль-Тор.

3. Vibrio cholerae О139.

Задача №19. У больного после чистой плановой операции из отделяемого послеоперационной раны выделена культура стафилококка.

1) Можно ли считать этот микроорганизм возбудителем нагноения осложнившего заживление раны?

2) Как это проверить?

3) Какие препараты нужно использовать для лечения?

Ответ к задаче №19:

1) Окончательный диагноз ставить нельзя.

2) Необходимо провести бактериологическое исследование, сделать посев на чашки с кровяным и желточно-солевым агаром, определить лецитиназную, гемолитическую, каталазную, плазмокоагулирующую активность, способность разлагать глюкозу и маннит в анаэробных условиях, антибиотикограмму. Кроме того, этиологически значимым является 10⁵ микробных тел в материале.

3) Для лечения назначить антибиотики с учетом результата антибиотикограммы.

Задача №20. Больной обратился к врачу с жалобами на боли в кисти, увеличение подмышечных лимфоузлов. При осмотре обнаружен панариций дистальной фаланги II пальца левой руки.

1) Назовите предполагаемых возбудителей данного заболевания.

2) Какой материал для исследования нужно взять, какой метод диагностики применить?

3) Какие препараты нужно назначить?

Ответ к задаче №20:

1) Панариций вызывается возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний, ведущим из которых является S. aureus.

2) Необходимо взять стерильным тампоном для исследования гнойное отделяемое и провести бактериологическое исследование, сделать посев на чашки с кровяным и желточно-солевым агаром, определить лецитиназную, гемолитическую, каталазную, плазмокоагулирующую активность, способность разлагать глюкозу и маннит в анаэробных условиях, антибиотикограмму.

3) Для лечения назначить антибиотики с учетом результата антибиотикограммы.

Задача №21. В детском отделении родильного дома выявлены случаи гнойничковых поражений кожи у новорожденных.

1) Среди кого нужно искать источник инфекции?

2) Какие методы обследования применить?

3) Как установить идентичность культур стафилококка, вы­деленных из разных источников?

Ответ к задаче №21:

1) Источник необходимо искать среди персонала родильного дома.

2) См. ответ задачи № 19 п. 2.

3) Для установления идентичности культур стафилококка, выделенных из разных источников, необходимо провести фаготипирование и определение антибиотикоустойчивости.

Задача №22. У больного, ослабленного ранее перенесенными заболеваниями, возникла вялотекущая форма фурункулеза.

1) Какова возможная причина этого заболевания?

2) Как установить идентичность культур стафилококка, вы­деленных из разных источников?

Ответ к задаче №22:

1) Причиной фурункулеза может быть S. aureus.

2) См. ответ задачи №19 п. 2.

3) См. ответ задачи №21 п. 3.

Задача №23. У больного после плановой операции из отделяемого послеоперационной раны микроскопически выявлена грамотрицательная палочка, на МПА – ползучий рост, культура издает гнилостный запах.

1) О каком возбудителе нужно думать?

2) По каким свойствам идентифицировать?

3) Какие лечебные препараты применять?

Ответ к задаче №23:

1) Предполагаемый возбудитель принадлежит роду Proteus.

2) Необходимо провести бактериологическое исследование. Идентификацию возбудителя провести по биохимическим свойствам, антигенной структуре.

3) Для лечения назначить антибиотики с учетом антибиотикограммы.

Задача №24. В микробиологическую лабораторию направлен гной зеленого цвета. При бактериологическом исследовании в нем обнаружены небольшие грамотрицательные подвижные палочки.

1) Назвать предполагаемого возбудителя.

2) Какой метод диагностики применить для решения вопроса о виде возбудителя?

3) На какие среды сеять?

4) По каким свойствам идентифицировать культуру?

5) Какие препараты следует назначить для лечения?

Ответ к задаче №24:

1) Предполагаемый возбудитель: Pseudomonas aeruginosa.

2) Необходимо провести бактериологическое исследование гноя, сделать посев на ЦПХ-агар, обратить внимание на колонии слизистой консистенции, образование водорастворимого пигмента сине-зеленого цвета. При идентификации культуры обратить внимание на положительный оксидазный и каталазный тесты, культура должна давать рост при 42⁰С и не расти при 5⁰С.

3) Для лечения назначить антибиотики с учетом антибиотикограммы.

Задача №25. У раненого с симптомами газовой гангрены взят на анализ материал из раневого отделяемого. На основании микроскопического исследования дан положительный предварительный ответ.

1) Какие морфологические формы бактерий могут быть обнаружены при данном исследовании?

2) Какими методами следует продолжить исследование?

3) Какие препараты должен назначить врач для лечения?

Ответ к задаче №25:

1) При микроскопическом исследовании могут быть обнаружены грамположительные палочки рода Clostridium. У Clostridium perfringens может быть капсула.

2) Необходимо провести экспресс-метод диагностики – газожидкостную хроматографию. Провести бактериологическое исследование, обратить внимание на бурное газообразование на среде Китта-Тароцци, быстрое почернение и газообразование на железосульфитной среде Вильсона-Блера, газообразование в среде с молоком (по Тукаеву).

3) Для лечения следует назначить поливалентную противогангренозную антитоксическую сыворотку, антибиотики.

Задача №26. Пострадавший в транспортной катастрофе был доставлен в стационар с обширными ранами, загрязненными почвой.

1) Какие бактерии могли быть занесены в рану с почвой?

2) Какие меры специфической профилактики следует провести в этом случае?

Ответ к задаче №26:

1) В рану могли быть занесены возбудители газовой гангрены – Clostridium perfringens, C. septicum, C. hystolyticum, C. novyi, C. sordelli и столбняка C. tetani.

2) Для специфической профилактики столбняка вводят столбнячный анатоксин, для лечения – противостолбнячную сыворотку и при подозрении на газовую гангрену – противогангренозную поливалентную антитоксическую сыворотку.

Задача №27. Рабочий во время земляных работ получил травму с поражением наружных покровов. Через 3 дня во время перевязки у него появились симптомы, подозрительные на газовую гангрену.

1) Каким экспресс-методом можно проверить предварительный диагноз?

2) Какие препараты следует назначить для лечения?

Ответ к задаче №27:

1) Необходимо провести метод газожидкостной хроматографии.

2) Противогангренозную поливалентную антитоксическую сыворотку, антибиотики.

Задача №28. При поступлении в хирургическое отделение новой партии кетгута образцы его были направлены для исследования в бактериологическую лабораторию.

1) С какой целью был направлен кетгут в лабораторию?

2) Какие исследования нужно провести, чтобы оценить пригодность кетгута к употреблению?

Ответ к задаче №28:

1) Кетгут может быть инфицирован C. tetani.

2) Необходимо сделать посев кетгута на среду Китта-Тароцци и фильтрат среды ввести двум группам белых мышей. Одной – только фильтрат материала, и мыши погибают при специфическом симптомокомплексе «хвост трубой» – ригидный несгибаемый хвост – восходящий столбняк; другой группе мышей ввести фильтрат материала и противостолбнячную антитоксическую сыворотку – животные выживают, т.к. происходит реакция нейтрализации экзотоксина антитоксином.

Задача №29. В одной группе детсада зарегистрирована вспышка скарлатины.

1) Как лабораторным путем доказать, что у детей скарлатина?

2) Какие методы проводятся для профилактики скарлатины?

Ответ к задаче №29:

1) Необходимо провести бактериологическое исследование: сделать посев слизи из зева на чашки с кровяным агаром, где обратить внимание на рост бета-гемолитических стрептококков, из колоний сделать мазки и, при обнаружении грамположительных цепочек кокков, поставить каталазный тест, который у стрептококков должен быть отрицательным, далее пересеять колонии на сывороточный бульон, где стрептококки дают придонный рост, затем определить серогруппу путем постановки реакции преципитации в геле, следующий этап – определяют серотип путем постановки латекс-агглютинации с М-антисыворотками.

2) Общие меры профилактики сводятся к раннему выявлению больных, соблюдению сроков изоляции (до 10 дней), мер наблюдения за контактными.

Задача №30. Больной обратился к врачу с жалобами на боли в горле, которые беспокоят его периодически на протяжении нескольких последних лет. Врач обнаружил в зеве признаки хронического воспаления.

1) Какие бактерии могли явиться причиной этого заболевания?

2) Как их можно выделить и идентифицировать?

3) Какие лечебные препараты нужно назначить больному?

Ответ к задаче №30:

1) Streptococcus pyogenes.

2) См. ответ задачи №29 п.1.

3) Антибиотики с учетом антибиотикограммы.

Задача №31. Больной с первичной атакой ревматизма госпитализирован для обследования с целью выявления первичного очага стрептококковой инфекции организма.

1) Какой материал нужно подвергнуть исследованию и каким методом?

2) Каким путем можно оценить степень специфического проти­вострептококкового иммунитета?

Ответ к задаче №31:

1) Необходимо исследовать слизь из зева для выявления S. pyogenes (основного возбудителя бактериальной ангины и этиологического фактора ревматизма). Требуется провести его идентификацию бактериологическим методом.

2) Необходимо выявить в сыворотке больного АТ к факторам агрессии и инвазии S. pyogenes: анти-стрептолизин-О, антистрептокиназу, антистрептогиалуронидазу. Титр АТ должен превышать 1/512.

Задача №32. При бактериологическом исследовании мазков из мокроты больного с клиническим диагнозом пневмонии обнаружены грамположительные кокки.

1) Можно ли утверждать, что это возбудитель или необходимо провести дополнительные исследования?

2) Какой метод нужно применить для окончательного решения вопроса о пневмококковой этиологии пневмонии, по каким признакам необходимо идентифицировать культуру?

3) Какие препараты назначить для лечения, если возбудитель пневмококк?

Ответ к задаче №32:

1) Необходимы дополнительные исследования для идентификации выявленных грамположительных кокков.

2) Из грамположительных кокков в качестве возбудителя пневмонии наиболее вероятен S. pneumoniae (пневмококк) или золотистый стафилококк. Необходимо провести посев мокроты на кровяной агар для выделения стрептококков или желточно-солевой агар (ЖСА) для выделения стафилококка. На ЖСА растет только стафилококк.

В случае роста на кровяном агаре необходимо оценить характер гемолиза (пневмококк дает альфа-гемолиз) и продолжить выделение чистой культуры на сахарном бульоне. В дальнейшем для дифференциации с другими стрептококками необходимо провести оптохиновый тест, оценить рост в присутствии желчи (пневмококк не растет), поставить реакцию набухания капсул по Нейсфельду.

3) В случае доказанной пневмококковой этиологии пневмонии препаратом выбора является бензилпенициллин.

Задача №33. В отделение поступил пациент 28 лет с явлениями интоксикации (температура 39,0⁰С, тахикардия, озноб, слабость), кашель с гнойной мокротой, в легких с двух сторон в нижних долях влажные мелкопузырчатые хрипы. Из анамнеза: болен в течение недели, состояние постепенно ухудшается.

В анализе крови выявлен лейкоцитоз до 10*10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенография грудной клетки: двусторонняя нижнедолевая пневмония, абсцесс нижней доли правого легкого.

После пункции полости абсцесса удалено 15 мл гнойного содержимого. При микроскопии гноя в большом количестве обнаружены капсульные грамотрицательные палочки.

1) Какой микроорганизм является наиболее вероятным возбудителем пнемонии и абсцесса?

2) Уточнить микробную этиологию пневмонии, назначить лечение.

Ответ к задаче №33:

1) Наиболее вероятным возбудителем болезни является K. pneumoniae.

2) Для подтверждения клебсиеллезной этиологии пневмонии необходимо провести бактериологическое исследование мокроты. С этой целью проводят посев материала на среду с индикатором и лактозой. Клебсиеллы пневмонии лактозоположительны, обладают каталазной и уреазной активностью. Антигенные свойства выделенной культуры определяют в реакции агглютинации.

При назначении лечения препаратами выбора являются антибиотики широкого спектра действия: аминогликозиды, бета-лактамы, азитромицин. После определения чувствительности выделенной культуры к антибиотикам следует провести коррекцию лечения.

Задача №34. У больного после операции на органах брюшной полости появились симптомы разлитого перитонита.

1) Какие бактерии могли вызвать данное заболевание?

2) Какие исследования нужно провести для их выделения и идентификации?

3) Какие химиотерапевтические препараты следует использовать для лечения больного?

Ответ к задаче №34:

1) Наиболее вероятными этиологическими агентами являются условно-патогенные бактерии, находящиеся в желудочно-кишечном тракте: бактероиды, кишечная палочка и др.

2) Бактериологический с использованием анаэробной техники.

3) До получения данных бактериологического исследования назначается монотерапия (карбапенемы, например меропенем), или комбинированная терапия: аминогликозиды, метронидазол, цефалоспорины; или другие препараты с антианаэробной активностью.

Задача №35. У пожилого пациента на фоне рецидивирующего фурункулеза наблюдается резкий подъем температуры до 38,6⁰С, озноб, тахикардия 100 ударов в минуту, лейкоцитоз 12*10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Бактериологическое исследование крови не проводилось.

1) Поставить предварительный диагноз,

2) Продолжить лабораторное обследование больного, назначить антибиотикотерапию.

Ответ к задаче №35:

1) Предварительный диагноз – сепсис. Наиболее вероятна стафилококковая этиология заболевания.

2) Следует провести забор крови (5-10 мл) и ее посев на жидкую питательную среду (в объеме до 50-100 мл) до проведения антибиотикотерапии для бактериологического исследования. Необходимо идентифицировать культуру и определить антибиотикоустойчивость выделенного штамма.

Лечение: оксациллин по схеме, возможна комбинация с аминогликозидами, карбапенемами (меропенем или имепенем).

Задача №36. В период летних сельскохозяйственных работ несколько человек заболели. Предполагаемый диагноз лептоспироз.

1) Какой материал необходимо исследовать

2) Какие методы применить?

Ответ к задаче №36:

1) Кровь, мочу, сыворотку.

2) Методы – микроскопический, бактериологический, серологический.

Исследуют кровь на наличие возбудителя до пятого дня заболевания, мочу – на 2-3 неделе. Материал микроскопируют в фазово-контрастном или темнопольном микроскопах после приготовления препарата «висячая» или «раздавленная капля». Выявляют типичную морфологию и подвижность.

В бактериологическом методе проводят посев 5-10 мл крови и мочи в жидкие сывороточные среды, культивируют при 28⁰С. Через 5-7 дней микроскопируют среду в «темном» поле. Идентификацию возбудителя осуществляют в реакции агглютинации и лизиса, РИФ, реакции иммобилизации лептоспир антисывороткой или используют генодиагностику (ПЦР)

В серологическом методе исследуют антитела, начиная со 2-3 недели. Ставят РПГА, РСК или реакцию микроагглютинации-лизиса. Можно использовать ИФА, непрямую РИФ. Диагностический титр равен 1:400. Сыворотку исследуют в динамике, т.к. титр антител быстро нарастает.

Задача №37. Больной обследуется на лептоспироз. Микроскопия препаратов от больного не дала положительного эффекта.

1) Можно ли отрицать лептоспироз?

2) Какой метод диагностики еще применить?

3) По каким свойствам идентифицировать культуру?

Ответ к задаче №37:

1) Лептоспироз отрицать нельзя, т.к. количество лептоспир в материале может оказаться ниже порога обнаружения методом бактериоскопии.

2-3) Необходимо провести бактериологический метод исследования: провести посев 5-10 мл крови и мочи в жидкие сывороточные среды. Через 5-7 дней микроскопировать среду в "темном" поле. Идентификацию возбудителя осуществляют в реакции агглютинации и лизиса, РИФ, реакции иммобилизации лептоспир антисывороткой. Используют биологический метод: морским свинкам внутрибрюшинно вводят 4-5 мл исследуемого материала от больного в первые дни заболевания. Через 3-4 суток исследуют экссудат брюшной полости на наличие лептоспир в "темном поле". Гибель морских свинок наступает через 8-14 дней. В трупном материале выявляют лептоспиры путем микроскопии мазков-отпечатков из внутренних органов, окрашенных методом серебрения.

Задача №38. У больного длительное время (более месяца) субфебрильная температура, увеличение лимфатических узлов, боли в суставах, общая слабость. Работает в ветлечебнице.

1) О каком заболевании нужно думать?

2) Какой материал взять на исследование?

3) Какие методы диагностики применить?

Ответ к задаче №38:

1) Можно предположить, что у больного бруцеллез.

2) Необходимо исследовать сыворотку для обнаружения антител к возбудителю.

3) Используют серологический метод исследования. Первоначально ставят ориентировочную реакцию агглютинации по Хеддльсону на стекле с концентрированной сывороткой больного в разных количествах с единым бруцеллезным диагностикумом. Для подтверждения диагноза ставят развернутую реакцию агглютинации Райта. Диагностический титр реакции составляет 1:200. С этой же целью можно использовать РСК, РПГА, ИФА. В ранних сроках выявляют IgМ, в поздних IgG.

Проводят кожно-аллергическую пробу Бюрне с бруцеллином (протеиновый фильтрат культуры бруцелл) для выявления ГЧЗТ.

Задача №39. У больного подозрение на сибирскую язву. Кожная форма.

1) Какой материал подлежит исследованию?

2) Перечислить методы диагностики сибирской язвы.

3) Какие свойства характерны для данного возбудителя?

Ответ к задаче №39:

1) Отделяемое из первичного очага (сибиреязвенного карбункула).

2) Бактериоскопический метод, бактериологический метод, биологическая проба, выявление антигена в материале с помощью МИФ, ИФА, реакция Асколи для обнаружения антигена в в экстрактах из тканей трупного материала, кожи, шерсти.

3) Крупные неподвижные грамположительные палочки, располагаются цепочками, окруженными общей капсулой. Образуют споры, которые располагаются центрально.

На плотных средах растут в виде крупных шероховатых R-форм колоний. Под микроскопом колонии напоминают «львиную гриву» или «голову медузы». На средах с пенициллином образуют протопласты – шары в виде цепочки – феномен "жемчужного ожерелья", выявляемый при микроскопии.

Дают гемолиз на кровяном агаре, разжижают желатин в виде елочки, к возбудителю чувствительны лабораторные животные (мыши, морские свинки, кролики).

Антигенные свойства возбудителя определяют в серологических реакциях.

Задача №40. К врачу обратился больной, по специальности – скорняк, с жалобами на лихорадку и общее недомогание. При осмотре на коже в области запястья обнаружен карбункул.

1) Какие микроорганизмы могут вызвать подобное заболевание?

2) Какие микробиологические исследования должны быть проведены для постановки окончательного диагноза и определения факторов передачи?

3) Какие иммунологические препараты необходимо назначить для лечения больных и профилактики контактных?

Ответ к задаче №40:

1) Предварительный диагноз: «Сибирская язва, кожная форма». Возбудитель: Bacillus anthracis.

2) Бактериоскопический метод, бактериологический метод, биологическая проба, определение антигена в материале с помощью МИФ, ИФА, реакции Асколи.

3) Противосибиреязвенный иммуноглобулин, который применяется и для экстренной профилактики контактных, высокие дозы антибиотиков, лучше фторхинолоны (ципрофлоксацин).

Задача №41. В лабораторию поступил материал (шерсть животного) для определения зараженности возбудителем сибирской язвы.

1) Какие реакции следует использовать с этой целью?

Ответ к задаче №41:

1) Следует поставить реакцию термопреципитации Асколи с сибиреязвенной преципитирующей сывороткой. Для этого из шерсти получить экстракт, прогреть, чтобы получить термостабильный антиген. Реакцию поставить по типу кольцепреципитации. При низкой концентрации антигена в материале необходимо использовать иммуноферментный анализ для его выявления.

Задача №42. Больной обратился к врачу с жалобами на лихорадку, головные и мышечные боли. Из анамнеза выяснилось, что он работал на животноводческой ферме и употреблял в пищу не кипяченое молоко, брынзу, творог и другие молочные продукты.

1) Какие бактерии могли явиться возбудителями этого заболевания?

2) Какие микробиологические исследования должны быть проведены для диагностики этого заболевания?

Ответ к задаче №42:

1) Предполагаемые возбудители – B.melitensis и B.abortus.

2) Бактериологический метод используется редко.

Используют серологический метод исследования. Ставят ориентировочную реакцию агглютинации Хеддльсона и развернутую реакцию агглютинации Райта. Диагностический титр реакции составляет 1:200.

Проводят кожно-аллергическую пробу Бюрне с бруцеллином (протеиновый фильтрат культуры бруцелл) для выявления гиперчувствительности замедленного типа.

Задача №43. У промыслового охотника через неделю после его возвращения с охоты на ондатру внезапно поднялась температура до 39⁰С, появились резкие головные боли и боли в мышцах, а также припухлость подмышечных лимфатических узлов (бубон).

1) Какие микроорганизмы могли вызвать подобное заболевание?

2) Какие микробиологические исследования должны быть проведены для диагностики данного заболевания?

3) Какие препараты необходимо назначить для профилактики этого заболевания?

Ответ к задаче №43:

1) Предполагаемый возбудитель – Francisella tularensis.

2) Начиная со второй недели заболевания ставят реакцию агглютинации или РПГА. Диагностический титр реакции – 1:100-1:200.

Проводят кожно-аллергическую пробу с аллергеном тулярином (взвесь возбудителя, убитого нагреванием при температуре 70⁰С, вводят 0,1 мл – 100 млн микробных тел). Реакция положительна с 3-4 дня заболевания.

Для выявления антигена в исследуемом материале используют РИФ, ИФА, реакцию преципитации.

Редко используют биобактериологический метод.

3) Специфическую профилактику проводят живой бруцеллезной вакциной в эндемических районах лицам из групп риска.

Задача №44. Больной поступил в стационар с подозрением на возвратный тиф.

1) Какой материал нужно исследовать для подтверждения диагноза?

2) Какие методы применять?

Ответ к задаче №44:

1) Кровь.

2) Микроскопия мазков толстой капли крови, взятой на высоте лихорадки, окраска по Романовскому-Гимзе; серологические методы, биологическая проба на морской свинке (животное не заболевает).

Задача №45. К врачу обратился больной. По специальности ветеринарный врач. Заболел внезапно. Температура 39-40⁰C, озноб, силь­ная головная боль, бессонница, слабость.

1) О каком заболевании нужно думать?

2) Какой материал нужно взять на исследование?

3) Какие методы применять?

4) Какова профилактика этого заболевания?

Ответ к задаче №45:

1) Предполагаемый диагноз – Ку-лихорадка.

2) Кровь.

3) Серологический метод (РСК, ИФА, РА), аллергическая проба, биологический метод (заражение морской свинки).

4) Профилактику проводят живой вакциной в областях с высокой заболеваемостью или проводят вакцинацию групп риска по специальностям (например, ветеринарам).

Задача №46. В стационар поступил больной с высокой температурой, сильной головной болью. На коже розеолезно-петехиальная сыпь. При осмотре выявлен педикулез.

1) О каком заболевании нужно думать?

2) Какой материал исследовать?

3) Какой метод диагностики применить?

4) Какие неспецифические профилактические мероприятия должны провести работники противоэпидемической службы по месту жительства больного?

Ответ к задаче №46:

1) Сыпной тиф.

2) Кровь.

3) Серологический метод: РА, РСК, РПГА, ИФА.

4) Осмотр всех контактных на педикулез и дезинсекция в очаге.

Задача №47. Больной поступил в стационар. Возраст 60 лет. Беспокоит головная боль, резкая слабость, высокая температура. Болен 8 дней. Лечение дома было безрезультатным. Из анамнеза выяснено, что больной в прошлом перенес сыпной тиф.

1) О каком заболевании нужно думать?

2) Как подтвердить предположение?

Ответ к задаче №47:

1) Болезнь Брилла-Цинссера.

2) Постановка серологических реакций (РПГА, ИФА); при этом определяются только IgG-антитела и отсутствуют IgM-антитела.

Задача №48. Больной обратился к врачу с симптомами острого гнойного уретрита, появившегося через 3 дня после полового акта.

1) Какие микроорганизмы могли вызвать это заболевание?

2) Как доказать этиологию заболевания?

Ответ к задаче №48:

1) Гонококк.

2) Микроскопический метод (обнаруживается незавершенный фагоцитоз диплококков при окраске метиленовым синим), бактериологический метод.

Задача №49. При микроскопии мазка, приготовленного из мочи больного с подозрением на туберкулез почек, были обнаружены кислотоустойчивые палочки.

1) Можно ли на основании этого исследования подтвердить или исключить диагноз туберкулеза?

2) Какая возможна диагностическая ошибка?

3) Какие другие методы необходимо использовать для установления окончательного диагноза?

Ответ к задаче №49:

1) Нельзя.

2) Есть нормальные кислотоустойчивые представители микрофлоры мочевыводящих путей.

3) Основной способ диагностики – бактериологический – посев на специальные среды, например – Финна, Левенштейна-Йенсена, и дальнейшая идентификация выделенной культуры.

Задача №50. При обследовании больного с вялотекущим воспалительным процессом в легких было высказано предположение о туберкулезе. При микроскопии мокроты после окраски по Циль-Нильсену выявлены кисло-устойчивые палочки. На среде Финна на 3 неделе появились ярко-оранжевые блестящие колонии.

1) Можно ли на основании этих исследований поставить диагноз туберкулеза?

2) О каком заболевании можно думать еще?

3) Как доказать, чем болен больной?

Ответ к задаче №50:

1) Нельзя, т.к. культуральные свойства выделенных бактерий не соответствуют микобактериям туберкулеза.

2) Можно думать о микобактериозе, возбудителем которого являются атипичные кислотоустойчивые бактерии, т.к. ярко-оранжевые блестящие колонии характерны для этой группы микобактерий.

3) У выделенной чистой культуры необходимо дополнительно обнаружить следующие свойства:

- рост на средах с салицилатами;

- наличие термостабильной каталазы;

- отсутствие корд фактора;

- рост при температуре 22-45⁰С.

Задача №51. Больной Б., 35 лет, жалуется на потливость, слабость, быструю утомляемость, повышение температуры до 37,2-37,5^о в течение последнего месяца, периодический кашель. При рентгенологическом обследовании обнаружена очаговая тень в области верхней доли правого легкого, увеличение бронхиальных лимфоузлов.

1) Поставить предварительный диагноз.

2) Разработать план микробиологического обследования и лечения больного.

Ответ к задаче №51:

1) Предварительный диагноз: очаговый туберкулез верхней доли правого легкого.

2) План микробиологического обследования:

1. Микроскопия мокроты по Цилю-Нильсену.

2. При отрицательном результате – микроскопия мокроты с использованием методов гомогенизации и флотации.

3. Посев мокроты на селективные среды Левенштейна-Йенсена или Финна, оценка роста колоний в течение 1-1,5 месяцев. Идентификация выделенной культуры по наличию корд-фактора, ниациновому тесту, тесту на термолабильную каталазу.

4. При отрицательном результате – проведение ПЦР для обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза в мокроте.

Лечение: при подтверждении туберкулезной этиологии процесса – назначение курса противотуберкулезной полихимиотерапии 4-5 препаратами (тубазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и др.)

Задача №52. В одном из классов средней школы зарегистрированы заболевания дифтерией.

1) Как проверить наличие иммунитета к дифтерии у контактных школьников?

2) Как установить источник инфекции?

3) Какие препараты применяют для специфической профилактики дифтерии?

Ответ к задаче №52:

1) Поставить РПГА с эритроцитарным диагностикумом. Титр антител при наличии иммунитета должен быть не менее 1:20.

2) Выявить бактерионосителей токсигенных штаммов бактериологическим методом с последующим определением эпидмаркеров (серовары, биовары, фаговары, корициновары).

3) Для специфической профилактики применить вакцины АКДС, АДС-М, АД.

Задача №53. Больной поступил в стационар с предположительным диагнозом дифтерии зева.

1) Какой материал подлежит исследованию?

2) Какие экспресс-методы диагностики необходимо применить для решения вопроса о диагнозе?

3) Какой метод специфической терапии применить при подтверждении диагноза?

Ответ к задаче №53:

1) Слизь из зева, пленки фибрина.

2) Провести РПГА с антительным эритроцитарным антитоксическим диагностикумом или ИФА для обнаружения в фильтрате материала дифтерийного экзотоксина.

3) Для нейтрализации токсина немедленно назначить противодифтерийную антитоксическую сыворотку.

Задача №54. При серологическом исследовании сыворотки крови больного ребенка с кашлем и насморком были обнаружены антитела к бактериям коклюша.

1) Можно ли на этом основании поставить диагноз «коклюш»?

2) Какие необходимо провести дополнительные исследования для подтверждения или отклонения этого диагноза?

Ответ к задаче №54:

1) Нельзя, т.к. антитела в сыворотке могли присутствовать после вакцинации.

2) Для подтверждения диагноза необходимо провести бактериологическое исследование с целью выделения возбудителя. Посев лучше сделать методом «кашлевых пластин» на среду КУА с последующей идентификацией возбудителя.

Задача №55. У больного ребенка в мазке из зева были обнаружены бактерии, напоминающие дифтерийные палочки.

1) Можно ли на основании этих данных поставить диагноз «дифтерия»?

2) Какие необходимо провести дополнительные исследования для проверки диагноза?

3) Какие препараты следует назначить для лечения больного?

Ответ к задаче №55:

1) Нельзя, т.к. микроскопический метод является ориентировочным. Ребенок мог быть носителем нетоксигенного штамма дифтерийной палочки.

2) Необходимо провести бактериологическое исследование. У выделенной чистой культуры обязательно определить наличие токсина. Для этого можно использовать реакцию преципитации в агаре.

3) Для лечения необходимо экстренно назначить антитоксическую противодифтерийную сыворотку с целью нейтрализации токсина.

Задача №56. Больной А., 27 лет, жалуется на слабость, быструю утомляемость, повышение температуры до 37,2-37,3^о в течение последних нескольких месяцев. При объективном обследовании обнаружено увеличение большинства групп лимфоузлов, включая подключичные, локтевые, подколенные. В иммунограмме обнаружено снижение иммунорегуляторного индекса до 1,4-1,6.

1) Разработать план дальнейшего лабораторного обследования больного.

Ответ к задаче №56:

1) У больного предполагается ВИЧ-инфекция.

Для подтверждения или исключения диагноза ВИЧ-инфекции необходимо исследовать сыворотку больного на антитела к ВИЧ в иммуноферментном анализе. При положительном результате повторно исследовать сыворотку в ИФА с использованием другой тест-системы. При повторном положительном анализе ИФА направить сыворотку для проведения иммуноблот-анализа. При отрицательном результате блотинга диагноз ВИЧ исключается. При положительном результате подтверждается окончательно.

Задача №57. В стационар поступил больной с подозрением на токсическую форму гриппа.

1) Какие методы диагностики необходимо применить?

2) Как провести индикацию и идентификацию вируса гриппа?

Ответ к задаче №57:

1) Необходимо применить 2 метода:

- ускоренный – метод иммунной флюоресценции для выявления вируса в мазках-отпечатках слизи из носа;

- вирусологический – для выделения вируса путем заражения куриного эмбриона в аллантоисную полость.

2) Для индикации вируса гриппа применить реакцию гемагглютинации, для идентификации – РТГА с противогриппозными сыворотками к разным типам вируса гриппа.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 5962 | Нарушение авторских прав