АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Профилактика инфарктов и инсультов как звенья одной цепи

Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Ашихмин Я.И.

Илью Ильича привели в чувство, пустили кровь и потом объявили, что это был апоплексический удар и что ему надо повести другой образ жизни. Водка, пиво и вино, кофе, с немногими и редкими исключениями, потом все жирное, мясное, пряное было ему запрещено, а вместо этого предписано ежедневное движение и умеренный сон только ночью.

И.А. Гончаров. «Обломов»

ВВЕДЕНИЕ. Критическая необходимость скорого внедрения агрессивной превентивной концепции в широкой кардиологической и неврологической практике в нашей стране проистекает из ужасающих показателей заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда и инсульта. И общность патогенеза этих, по сути своей, сердечно-сосудистых катастроф определяет высокую перекрестную эффективность стратегий их профилактики. В то же время практикующий врач, порой соответственно своей специальности, невольно сдвигает акцент либо на профилактику инсульта, либо – инфаркта. Во многом это обусловливается не столько конкретной предрасположенностью больного, сколько недостаточной согласованностью рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых катастроф в целом. Данная статья ставит своей целью изложить в практико-ориентированном аспекте возможности и тактику современной совместной профилактики инфаркта миокарда и инсульта.

ФОКУС: ФАКТОРЫ РИСКА. Планирование любого профилактического пособия основывается на воздействии на факторы риска. Факторы риска развития инфаркта миокарда и инсульта во многом сходны (табл.1).

Таблица 1. Четыре основные категории факторов риска сердечно-сосудистых катастроф, включая инфаркт миокарда и инсульт. Такое разделение удобно в практическом отношении, но в известной степени условно. ССЗ = сердечно-сосудистые заболевания, ИБС = ишемическая болезнь сердца, ИМ = инфаркт миокарда, ТИА = транзиторная ишемическая атака. АВМ = артерио-венозные мальформации; * – несмотря на то, что заболеваемость инсультом у мужчин выше, у женщин он, как правило, протекает тяжелее, и, примерно половина случаев смерти от инсульта приходится на долю женщин.

Таким образом, в общем случае первичную профилактику ИМ и инсульта возможно проводить в едином ключе: предрасполагающие, «метаболические» факторы риска и модифицирующее риск поведение – сходные. На основных различиях, касающихся категории «маркеров заболевания», базируется рациональное акцентирование врачебной тактики на преимущественной профилактике ИМ, инсультов. К сожалению, в настоящее время вклад лишь нескольких маркеров заболевания в общий риск развития инфаркта и инсульта чётко определен (пример тому – фибрилляция предсердий), что даёт основания для их однозначного трактования при принятии решения об объёме превентивного пособия. Влияние на модифицируемые факторы конкретного пациента с учетом имеющихся предрасполагающих факторов риска и является залогом эффективной профилактики (рис. 1).

Индивидуальный риск развития сердечно-сосудистых катастроф легко рассчитывается с использованием шкал типа SCORE (рис. 2) или EUROSCORE и, безусловно, подобная рутинная операция должна быть обязательной при осмотре каждого пациента старше 20 лет.

Рисунок 2. Система SCORE. Оценка 10-летнего риска развития фатальной сердечно-сосудистой катастрофы (ИМ или инсульта). Сопоставьте возраст, пол, возраст и отношение к курению пациента с уровнем его общего холестерина и систолическим АД. Низким считается риск < 5 %. Пациенты с таким риском должны поддерживать свой статус и в дальнейшем. Для исчисления относительного риска соотнесите риск пациента с самой нижней левой ячейкой в соответствующем его возрасту, полу и отношению к курению квадрате.

(по European guidelines of cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2003).

Ниже мы рассмотрим возможности снижения риска развития ИМ и инсульта, основанные на данных доказательной медицины.

Рисунок 1. Графическое представление разделения факторов риска на предрасполагающие и снижающие риск. АКШ = аортокоронарное шунтирование, УЗИ-ДГ = ультразвуковое исследование с доплерографией.

ПИТАНИЕ. Во множестве клинических исследований и наблюдений подтверждена эффективность низкокалорийного рациона питания, богатого овощами, фруктами, рыбой, злаками и орехами, чесноком в профилактике сердечно-сосудистых катастроф. Среди лиц, употребляющих рыбу хотя бы раз в неделю, риск смерти от инфаркта или инсульта в среднем на 52 % (!) ниже, чем у тех, кто ест рыбу реже. Три и более порции овощей и фруктов в день снижают сердечно-сосудистый риск на 27 %, причём при увеличении их потребления риск продолжает убывать. Напротив, включение в рацион продуктов, содержащих липиды, в первую очередь животные жиры и транс-жирные кислоты, следует жёстко ограничить. Количество ежедневно получаемой соли во всех формах не должно превышать 6 гр., а в случае артериальной гипертензии (АГ) – 5 гр. Питание является важным фактором контроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом и нарушением толерантности к углеводам – состояниях, ассоциированных с ростом риска развития ИМ и инсульта. Данный аспект подробно освещён в отечественной литературе, и в данной работе отдельно рассматриваться не будет (однако, см. рис.5).

Пропаганде здорового питания в современной России уделяется минимальное внимание. Полагаем, что сегодня, на фоне роста благосостояния граждан, широкие образовательные программы в этой области востребованы как никогда.

МАССА ТЕЛА И ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ. Поддержание индекса массы тела ниже 25 – 27 кг/м2 в сочетании с адекватной физической нагрузкой способно не только благоприятно влиять на другие факторы риска, но и само по себе снижает риск ИМ на ≈ 50 %. Современные программы по реабилитации больных, перенесших инфаркт и инсульт, также подразумевают раннюю активизацию больных и постепенное наращивание уровня ежедневной физической нагрузки. Грамотная программа реабилитации позволяет снизить общую смертность и смертность от ССЗ на 25 %. Отметим, что, рассчитывая повседневную нагрузку в случае перенесенного ИМ, удобно ориентироваться на ЧСС, безопасный уровень которой не должен превышает 60 % от максимальной.

Физические упражнения увеличивают уровень липопротеинов высокой плотности (ЛВП), уменьшают уровень липопротеинов низкой плотности (ЛНП) и триглицеридов (ТГ), повышают чувствительность к инсулину, снижают артериальное давление (АД), а также улучшают эндотелиальную функцию.

КУРЕНИЕ. Курение приводит к снижению эластичности сосудистой стенки, увеличивает её ригидность, вызывает повреждение эндотелия, что является одним из основных звеньев развития и ИМ, и инсульта. Кроме того, возрастает уровень фибриногена, агрегации тромбоцитов, гематокрит, в то время как концентрация ЛВП в плазме снижается. Столь драматичные изменения ведут к двух-трёхкратному росту вероятности развития ИМ и двукратному – инсульта. Прекращение курения приводит к 60 %-ному снижению риска сердечно-сосудистых катастроф, эффект развивается в течение первых трёх лет, а частично, на 20 – 30 %, – уже спустя 3 – 6 месяцев после отказа от вредной привычки.

Врачебная тактика в отношении курения должна включать следующее:

§ Активное выявление курящих лиц.

§ Определение степени зависимости, интенсивности курения и готовности перестать курить.

§ Строгую рекомендацию прекратить курить с объяснением важности отказа.

§ Содействие прекращению курения с помощью поведенческой психотерапии и фармакотерапии, включая никотин-замещающие препараты.

§ Определение графика последующих визитов для контроля ситуации.

Действенность наиболее активных стратегии с применением психотерапии, никотин-замещающих пластырей и таблеток доходит до 40 %.
АЛКОГОЛЬ. Алкоголь обладает двойным, кардиопротективно-кардиопатогенным действием на сердечно-сосудистую систему. Положительные его эффекты проявляются лишь при употреблении малых доз (1 дринк в сутки).

1 дринк=15 мл в пересчёте на чистый этанол, что соответствует 120 – 150 мл вина, 360 мл пива, 40 мл водки.

Такой уровень потребление алкоголя ассоциируется со снижением риска развития АГ, ИБС, на 37 %, ИМ (на 30 – 50 %). И лишь немногие работы подтвердили эффективность алкоголя (<2 дринков в сутки) в отношении профилактики ишемического инсульта.

Уже при приеме > 3 дринков в сутки резко возрастает риск развития инсультов, особенно геморрагических и субарахноидальных кровоизлияний, ИБС, гипертензии, аритмий, внезапной смерти, алкогольной кардиомиопатии, а также рака груди у женщин. В нашем исследовании различий в клиническом течении алкогольной и идиопатической дилатационной кардиомиопатий, первая достоверно чаще (в 43 % случаев) сочеталась с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий (Ivashkin и соавт., 2005). Как показало другое отечественное исследование MONICA, общая летальность в группе часто пьющих лиц выше на 61 %, а летальность от сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь ИМ и инсультов, – на 105 %. Таким образом, в России, в связи с отсутствием культуры пития, широко рекомендовать этот способ предотвращения сердечно-сосудистых катастроф не представляется возможным, ибо интервал безопасного потребления крайне узок – всего лишь 1 дринк в сутки!

УПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКОВ. Внутривенное введение наркотических веществ увеличивает риск развития инсульта, с одной стороны, благодаря прямому действию на нервную ткань, с другой – ввиду стимуляции тромбообразования. Такой наркотик как кокаин увеличивает не только риск развития инсульта, но и ИМ – он возрастает в 24 раза в первые 60 минут после его приёма. На сегодняшний день сочетанное употребление алкоголя и кокаина, к несчастью, нередко встречается. Образующийся при этом кокаэтилен оказывается ещё более токсичным для мозга и миокарда веществом. Это подчёркивает важность скорейшей реализации программ по борьбе с наркоманией в нашей стране.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ. Важная роль таких факторов как депрессия, потеря социальной поддержки, стрессы, тип личности в развитии ИМ и инсультов общепризнанна. И необходимость коррекции этих состояний – очевидная для психологов и психиатров – начинает осознаваться интернистами. Определённая доказательная база подведена под применение образовательных и антистрессовых программ во вторичной профилактике. Метаанализ 37 малых КИ (Dusseldorp и соавт., 1999) показал, что такого рода вмешательства позволяют снизить сердечно-сосудистую смертность на 34 %, а частоту повторного ИМ – на 29 %. Исследование SADHART продемонстрировало эффективность и безопасность сертралина (ингибитор обратного захвата серотонина) в комплексной терапии больных, перенесших ИМ. У лиц, принимавших сертралин, в сравнении с группой плацебо, достоверно улучшилось качество жизни и снизилась частота сердечных приступов, болей за грудиной, сердечной недостаточности (СН), смертности от сердечно-сосудистых причин. В исследовании ENRICHD (n = 2481), изучавшем эффективность когнитивной и поведенческой психотерапии и применения психофармакологических препаратов у пациентов с депрессиями, психосоциальными проблемами, перенесших ИМ, было также показано снижение риска нефатального ИМ и смерти от сердечно-сосудистых катастроф в экспериментальной группе. Тем не менее, риск общей смертности не снижался. Вопрос о возможностях первичной профилактики ИМ и инсультов с помощью антидепрессантов и анксиолитиков до сих пор остаётся открытым.

Абсолютная неграмотность многих пациентов в отношении своей болезни является важным фактором её прогрессирования. Результаты работы созданной на базе нашей Клиники «Школы для больных ИБС» свидетельствуют об уменьшении числа гипертензивных кризов (с 40 % до 1 %), приступов стенокардии (на 52 %), значимом увеличении комплаентности и качества жизни обучающихся в ней лиц (Драпкина, 2004). Считаем открытие подобного рода Школ, в том числе и для больных, перенесших инсульт, одной из приоритетных задач российского здравоохранения.

КОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ. Обсервационные исследования демонстрируют тесную линейную корреляцию между риском ИМ и инсульта и повышением уровня артериального давления у пациентов с наличием или отсутствием сердечно-сосудистых катастроф в анамнезе. Метаанализ 9 крупных контролируемых исследований (КИ) (n = 420 000) показал, что повышение диастолического давления на 7 мм рт.ст. ассоциируется с ростом риска ИМ на 27 %, инсульта – на 42 %, а также СН и болезней почек (Whelton и соавт., 2002). Соответственно при снижении диастолического АД на 5 – 6 мм рт.ст. можно ожидать уменьшения риска инсульта на 42 %, ИБС – на 15 % (Collins и соавт., 1990).

Целевые цифры АД у пациентов низкого риска – 140 и 90 мм рт.ст. У больных в группах высокого риска (сахарный диабет, ССЗ в анамнезе, в ряде случаев – с хроническими заболеваниями почек) следует добиваться уровня АД ниже 130 и 80 (European guidelines of cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2003; Chobanian и соавт., 2003). Многие исследователи предлагают снижать давление у лиц с сахарным диабетом до цифр 120 и 80 мм рт.ст. и ниже, основываясь на концепции линейной зависимости между АД и риском сердечно-сосудистых катастроф. Систолическое АД 120 – 139 или диастолическое АД 80 – 89 предлагается трактовать в качестве прегипертензии. И уже на этом этапе авторы призывают рекомендовать изменить уклад жизни – непременно бросить курить, изменить стереотипы питания, увеличить физическую активность, уменьшить массу тела в случае её избыточности, и т.д. (Braunwald’s Heart Disease, 2005).

В то же время отечественные неврологи зачастую предостерегают от столь агрессивного лечения АГ, в особенности в рамках вторичной профилактики инсульта. В чем же разница между пациентами с ИБС и инсультом? Данные метаанализа 7 крупных КИ, проведённого Rashid и соавт. (2003), свидетельствуют о том, что пациенты, перенесшие инсульт, во-первых, в среднем на 10 лет старше и чаще женского пола. Во-вторых, эти заболевания формируются на неодинаковом патологическом фоне: ИМ развивается обычно как изолированный тромбоз коронарных артерий, а инсульту сопутствует целый патологический «букет» – геморрагии, массивные тромбоэмболии, кардиоэмболизм, болезни микроциркуляторного русла. В-третьих, варьирует вклад факторов риска и ответ на лечение: гиперхолестеринемия более предрасполагает к ИБС и ИМ, в то время как АГ – к инсульту. И, наконец, наличие атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий может нивелировать позитивное влияние снижения АД в случае значимого падения перфузии мозга, что порой может приводить и к развитию инсульта гемодинамического типа. Стремясь к достижению целевых цифр АД у больных с инсультом и высокой предрасположенностью к нему, важно принимать во внимание указанные моменты и не переусердствовать в деле снижения АД. Особняком здесь стоит проблема рационального выбора режима лечения.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 669 | Нарушение авторских прав