АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Новый способ хирургической остановки кровотечения

Одним из основных способов остановки жизнеугрожающего легочного
кровотечения (ЛК) является применение ургентных хирургических вмешательств, в
том числе паллиативных операций на сосудах легких и средостения, которые
устраняют причину возникновения кровотечения, не ликвидируя само
заболевание.

Паллиативные хирургические операции на сосудах большого и малого круга
кровообращения осуществляются в целях немедленного, полного и надежного
гемостаза при отсутствии возможности выполнения радикальной операции
(резекции легкого, пульмонэктомии и других) из-за высокого хирургического и
анестезиологического риска, либо когда радикальная операция не показана
вследствие обратимости патологического легочного процесса.

Известные способы остановки легочного кровотечения путем перевязки
бронхиальных артерий из заднего доступа (А.А. Травин, А.А. Вишневский (мл),
Т.Н. Чачхиани, 1981), трансстернальной трансперикардиальной временной
перевязки легочной артерии кетгутом (Б.М. Гиллер, Д.Б. Гиллер, 1991) или ее
обработки вместе с одним из главных бронхов (Э.Джунусбеков, С.Чаймерденов, Д.Бахтияров, 1997) обладают рядом существенных недостатков. К ним относятся необходимость предварительной ангиографии для поиска источника ЛК, достаточно высокая травматичность доступа, избирательное прекращение кровотока по бронхиальной, либо легочной артерии, относительно большой процент интра- и послеоперационных осложнений. Указанные недостатки препятствуют применению разработанных авторами методов остановки ЛК у контингента тяжелых пациентов с исходно низкими функциональными резервами, выраженной дыхательной недостаточностью, то есть находящихся на грани операбельности. Изложенное послужило основанием для разработки более
простого, доступного, менее травматичного, органосохраняющего и эффективного способа.

Способ осуществляется следующим образом.

Хирургическое вмешательство выполняют в экстренном или отсроченном
варианте. Осуществляют общую анестезию, вводят миорелаксант, интубируют
больного одно- или двухканальной трубкой, приступают к искусственной
вентиляции легких в положении больного лежа на спине с валиком под лопатками.
Осуществляют верхний трансмедиастинальный доступ без рассечения грудины:
проводят стандартную шейную медиастинотомию путем рассечения кожи,
подкожной клетчатки и собственной фасции тотчас над яремной вырезкой грудины и параллельно ей. Рассекают платизму, переднюю пластинку средней фасции шеи,раздвигают по средней линии грудино-подъязычные мышцы, проникают в клетчаточное пространство между средней и претрахеальной фасцией, рассекают претрахеальную фасцию и обнажают трахею. Тракционными движениями осуществляют пальцевую отслойку шейно-грудного отдела трахеи от вентрально расположенной левой плечеголовной вены и правой плечеголовной артерии с одновременной отслойкой медиастинальной плевры с обеих сторон, продвигаясь
в каудальном направлении в зону грудного отдела трахеи и ее бифуркации. На
этом этапе при необходимости используют медиастиноскоп отечественного или
зарубежного производства. После завершения мобилизации (отслоения)
анатомических образований переднего средостения образуется канал, который
расширяют путем введения в него через входное отверстие ранорасширителя
типа Бальфур (Balfour), имеющего три рабочих плоскости. Ранорасширитель
вводят таким образом, что средняя рабочая плоскость смещает ткани вместе с
грудиной вентрально, а боковые раздвигают ткани в латеральные стороны, тем
самым увеличивая параметры (размеры) операционной раны и предотвращая
смещение анатомических образований в зону хирургических манипуляций,
одновременно изолируя их (образования) от хирургических инструментов. После завершения этапа хирургического доступа приступают к выделению
соответствующей стороне кровотечения левой или правой легочной артерии
путем отделения верхнезаднего заворота перикарда от зоны бифуркации трахеи и начальных отделов правого или левого главного бронха. В зависимости от
анатомического варианта отхождения бронхиальных артерий (от аорты или 1-Ш правой межреберной артерии) на данном этапе, одномоментно-последовательно смобилизацией заворотов перикарда, передней поверхности бифуркации трахеи и 3 главных бронхов осуществляют окклюзию путем электрокоагуляции или прошивания с помощью эндостеплера (при наличии эндоскопического инструментария) передних ветвей бронхиальных артерий. Задние ветви правых бронхиальных артерий коагулируют или прошивают с помощью эндостеплера между главными бронхами в зоне бифуркации трахеи. При отхождении правых и левых бронхиальных артерий от аорты общим стволом обрабатывают указанным образом только соответствующую артерию, отступя от стенки аорты 10-15 мм, то есть вне футляра аорты. После отделения заворота перикарда от главного
бронха, смещая верхнюю полую вену справа и дугу аорты слева в
ипсилатеральном направлении путем диссекции выделяют соответствующую
легочную артерию с одновременным рассечением самого заворота перикарда.
При возможности сохранения в дальнейшем функционирующего легкого с
источником легочного кровотечения, окклюзию легочной артерии осуществляют путем перевязки рассасывающимся шовным материалом (хромированный кетгут № 4 или №5) таким образом, чтобы нитью не рассечь интиму сосуда, то есть безполного ее пережатия лигатурой. При отсутствии возможности сохранения легкого
- наличии морфологически полностью разрушенного легкого, значительного
коллатерального кровотока (шунта) через артерио-артериальный анастомоз (ы),
окклюзию соответствующей легочной артерии осуществляют путем перевязки
нерассасывающимся шовным материалом или прошивания с помощью
эндостеплера. Главный бронх сохраняют. Осуществляют гемостаз. Производят
санационную трахеобронхоскопию. Дренируют переднее средостение одним
микроирригатором, который выводят через операционную рану на кожу в области яремной вырезки грудины. Ушивают мягкие ткани и кожу по общим правилам.

Использование изобретения позволило получить следующий технический
результат:

- достичь надежной остановки кровотечения независимо от локализации и
принадлежности источника геморрагии к системам легочной и бронхиальной
артерий;

- осуществить в показанных случаях органосохраняющую операцию с
достижением остановки кровотечения и последующим восстановлением кровообращения в легком;

- снизить число плевролегочных осложнений и полностью исключить

вероятность реканализации окклюзированного бронха, а следовательно, развитие
наиболее тяжелых осложнений в виде бронхиального свища, эмпиемы плевры,
гнойного медиастинита и перикардита, которые патогенетически связаны с
культями пересеченного бронха

снизить послеоперационную летальность за счет выполнения
одномоментного вмешательства только на артериях и снижения числа наиболее
тяжелых и опасных послеоперационных осложнений.

Уменьшение травматизации и риска развития связанных с ней осложнений
достигается за счет осуществления одномоментной перевязки (окклюзии)
легочной и бронхиальных артерий на стороне легочного кровотечения из одного
доступа, без травмы грудины и межреберий, широкой мобилизации
магистральных сосудов, рассечения перикарда на значительном протяжении,
полного выделения главного бронха и его окклюзии.

Литература:

1. Альбицкий В. Б. «Хирургические болезни» 1, 2 ч Иваново, 1993,

2. 1997

3. Гриценко В. В., Лазарева С. М. «Хирургия» С.- Петербург, 1997

4. Калашников Р. Н. «Основы неотложной хирургической помощи» Архангельск, 1999

5. Лопухин Ю. М., Савельев В. С. «Хирургия», Москва, 1997

6. «Частная хирургия» под редакцией проф. Шевченко Ю. Л. Санкт-Петербург,1998

7. Кирилов Ю.Б. «Лекции по неотложной хирургии». Ставрополь, 1990

8. Малиновский Н. Н. «Диспансеризация больных хирургического профиля» Москва Медицина 1990

9. Хоронько Ю.В. «Справочник по неотложной хирургии». Ростов-на-Дону, 1999

10. Внутренние болезни: Учебник: в 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова. – 3-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005. Т.1. – 536 с.

11. Внутренние болезни: Учебник: в 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова. – 3-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005. Т.2. – 642 с.

12. Гостищев В.К. Инфекции в торакальной хирургии. Руководство для врачей. – М. – 2004. – 583 с.

13. Грейс П., Берлей Н. Наглядная хирургия: пер. с англ./ под ред. Н.И. Крылова.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. –188 с.

14. Кармазановский Г.Г. Лучевая диагностика эхинококкоза. – М.: Видар-М, 2006. – 152 с.

15. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Выпуск 2. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 1376 с.

16. Планы ведения больных / под ред. О.Ю. Атькова, О.В. Андреевой, Е.И. Полубенцевой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 528 с.

17. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., 2002.

18. Справочник по антимикробной терапии.- Смоленск.- 2006.- 384 с.

19. Хирургическая эндокринология: руководство. / Под ред. А.П. Калинина. – СПб, 2004. – 162 с.

20. Хирургические болезни: учеб.: в 2 т. / под. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 608 с.

21. Хирургические болезни: учеб.: в 2 т. / под. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 400 с.

22. Частная хирургия. Учеб. для мед. ВУЗов. Т.1. / под ред. Ю.Л. Шевченко – СПб: «Специальная литература». -1998.- 517 с.

23. Частная хирургия. Учеб. для мед. ВУЗов. Т.2. / под ред. Ю.Л. Шевченко – СПб: «Специальная литература». -1998.- 478 с.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 597 | Нарушение авторских прав