АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Серонегативные спондилоартропатии

К группе серонегативныхспондилоартропатий относятся анкилозирующийспондоартрит, реактивные артриты, псориатический артрит. Этим заболеваниям свойственны несимметричный олигоартрит (пре-имущественнонижних конечностей), энтезиты, сакроилиит и поражение других отделов позвоночника, а также передний увеит, аортит, наследственная предрасположенность, частое наличие HLA-B27 и отсутствие ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови.

Классификационные европейские критерии спондилоартритов:

1) большие критерии:

• боль в позвоночнике воспалительного характера;

• синовит (наличие в прошлом или в настоящее время несимметричного артрита или артрита преимущественно суставов нижних конечностей);

2) малые критерии:

• семейные случаи заболевания (наличие у родственников первой или второй степени родства одного из следующих заболеваний: анкилозирующий спондилоартрит(АС), псориаз, РА, острый увеит, неспецифический язвенный колит или болезнь Крона);

• псориаз (наличие в прошлом или в настоящее время псориаза, диагностированного врачом);

• воспалительные заболевания кишечника (наличие в прошлом или в настоящее время болезни Крона или неспецифического язвенного колита, диагностированных врачом и подтвержденных при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании);

• перемежающаяся боль в ягодичных областях (наличие в прошлом или в настоящее время альтернирующих болей в ягодичных областях);

• энтезопатии (наличие в прошлом или в настоящее время боли или болезненности в области прикрепления ахиллова сухожилия или подошвенного апоневроза);

• острая диарея (эпизод диареи в течение 1 мес. до развития артрита);

• уретрит (негонококковый уретрит или цервицит в течение 1 мес. до развития артрита);

• сакроилеит (двусторонний - при наличии II—IV стадии, односторонний - при наличии III—IV стадии).

Заболевание может быть классифицировано как спондилоартрит при наличии любого большого и хотя бы одного малого критерия.

Анкилозирующий спондилит (АС)

АС (болезнь Бехтерева) - хроническое системное заболевание суставов, преимущественно позвоночника (спондилит) и крестцово- подвздошных суставов (сакроилеит), нередко также периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), а в ряде случаев глаз (увеит) и корня аорты (аортит). АС - серонегативный спондилоартрит с поражением суставов осевого скелета - межпозвонковых, реберно-позвоночных, межреберных, крестцово-подвздошных, поперечных отростков грудных позвонков с обызвествлением продольных связок. Чаще наблюдается у мужчин. Появляется в возрасте 20-40 лет.

Клинически различают несколько форм АС:

1) центральная форма (поражение только позвоночника):

• кифозная. Кифоз грудного отдела и гиперлордоз шейного;

• ригидная. Отсутствие лордоза поясничного и кифоза грудного отдела (спина прямая как доска);

2) ризомиелическая форма (поражение позвоночника и «корневых» суставов: плечевых, тазобедренных, со склонностью к анкилозированию);

3) периферическая форма (поражение позвоночника и крупных суставов периферии: коленных, локтевых, голеностопных);

4) скандинавская форма (поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп);

5) висцеральная форма (поражение позвоночника и внутренних органов: сердца, сосудов, глаз, почек).

Характеристика суставного синдрома. Заболевание начинается медленно, незаметно. Чаще всего появляются боли и ощущение скованности в области крестца, поясничного отдела позвоночника, возникающие после ночного сна и уменьшающиеся после движений и тепловых процедур. Постепенно боль усиливается, становится постоянной. На этом фоне возможны острые кратковременные боли в ягодицах и тазобедренных суставах, усиливающиеся при кашле, тряске. Иногда бывает седалищная невралгия (без парестезий).

Поражение позвоночника. Наиболее постоянными клиническими признаками являются боли в нижней части спины (поясничная область, область крестца, таза) воспалительного характера, скованность (уменьшается при движении) и нарушения функции позвоночника (во всех направлениях); иногда могут преобладать боли в области крестца и ягодиц (сакроилеит), иррадиирующие в поясницу и проксимальные отделы бедер. Типичен восходящий характер поражения позвоночника. Скорость распространения болей и ограничений движений на грудной и шейный отделы различна. В большинстве случаев это происходит медленно, в течение нескольких лет.

Объективно постепенно развиваются сглаживание поясничного лордоза, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. При пальпации отмечаются спазм и болезненность паравертебральных мышц. Постепенно усиливается ригидность позвоночника, особенно в поясничном отделе, в меньшей степени - в грудном. Спина становится плоской, негибкой. Уменьшается дыхательная экскурсия грудной клетки (при нормальной подвижности диафрагмы). В поздней стадии характерна выраженная сутулость («поза просителя», высокий кифоз, отсутствие поясничного лордоза). Для определения подвижности позвоночника есть тесты. Исследование симптомов Томайера и Шобера позволяет оценить подвижность поясничного отдела, а изменение дыхательной экскурсии грудной клетки - подвижность реберно-позвоночных суставов в грудном отделе позвоночника.

Симптом Томайера: больной наклоняется вперед и пытается достать пол вытянутыми пальцами рук, сомкнув ноги вместе и не сгибая их в коленных суставах. В норме расстояние между кончиком среднего пальца и полом - 0-10 см, при болезни Бехтерева намного больше.

Неврологические симптомы нехарактерны; иногда на поздних стадиях заболевания могут развиваться признаки шейноймиелопатии вследствие атланто-аксиального подвывиха или проявления, характерные для синдрома конского хвоста.

Поражение периферических суставов. Постоянно, но клинически малозаметно поражаются суставы осевого скелета: крестцово-подвздошное сочленение (практически у всех больных), суставы грудины, лонное сочленение, а также грудино-реберные, грудино-ключичные и реберно-позвоночные суставы. Реже, преимущественно у детей и подростков, отмечается артрит суставов конечностей. Артрит чаще кратко-временен, но может быть стойким, плохо поддаваться терапии и составлять главную проблему заболевания.

Как при всех спондилоартритах, преимущественно в процесс во-влекаются крупные и средние суставы нижних конечностей (тазобедренные, коленные и голеностопные); отмечаются моно- и олигоартрит; возможен артрит отдельных суставов пальцев стоп; среди других суставов относительно часто поражаются височно-нижнечелюстные суставы. Реже вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп (так называемая скандинавская форма болезни Бехтерева). Важнейшим признаком болезни является сакроилеит с болями в крестцово-подвздошных сочленениях. Характерна пальпаторная болезненность различных костных выступов, симфиза, реберных хрящей и грудины.

В большинстве случаев заболевание начинается с энтезопатий (болезненность в области прикрепления фиброзных структур к костям, в частности подвздошным гребням, большим вертелам бедренных костей, остистым отросткам позвонков, грудино-реберным суставам, седалищным буграм). Чаще всего это ахиллодиния, талалгия, наличие которых подтверждает обызвествление пяточных костей, большого вертела, выявляемое на рентгенограммах.

Отмечаются и внесуставные проявления: ирит, иридоциклит, у некоторых больных аортит с расширением восходящего отдела аорты, развитием изолированной недостаточности аортального клапана; иногда - удлинение интервала PQ на ЭКГ; пневмонит (чаще верхушечной локализации с пневмофиброзом, а иногда - с образованием полостей), что требует дифференциальной диагностики с туберкулезом. Возможно развитие вторичного амилоидоза.

Критериями АС являются:

• боли в пояснице в течение 3 мес., не облегчаемые отдыхом;

• боль и ощущение скованности в грудной клетке;

• ограничение дыхательных движений грудной клетки;

• ограничение движение в поясничном отделе во всех направлениях;

• ирит во время обследования или в анамнезе;

• рентгенологические признаки двустороннегосакроилеита;

• рентгенологические признаки синдесмофитов.

Диагноз достоверен при наличии 4-5 критериев (табл. 1) или при сочетании сакроилеита с любыми другими проявлениями АС.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 616 | Нарушение авторских прав