АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Микрокристаллические артриты

Сопровождаются выпадением различных кристаллов в синовиальную полость, импрегнацией суставных тканей и нередко развитием РеА.

Подагра - системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия улице гиперурикемией, обусловленное внешними и/или генетическими факторами.

Подагра возникает вследствие различных нарушений метаболизма мочевой кислоты (синтеза и/или выведения), приводящих к стойкому повышению ее уровня в крови - гиперурикемии. Европейская лига по борьбе с ревматизмом рекомендует считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты выше 0,36 ммоль/л. Стойкая многолетняя гиперурикемия является обязательным и главным условием развития подагры. Она достигает максимальной выраженности уже к 25 годам. Однако средний возраст начала заболевания составляет 47 лет, т. к. для развития первичной подагры, как правило, необходимо сочетание гиперурикемии с такими приобретенными факторами, как употребление в пищу большого количества продуктов, содержащих много пуринов; избыточная масса тела.

Выделяют первичную и вторичную подагру (гиперурикемию).

Первичная подагра преобладает у мужчин. Для нее типичны острые атаки подагрического артрита. Обострение провоцируется перееданием, приемом алкоголя, травмой, стрессовой ситуацией. Острая подагрическая атака развивается внезапно, чаще ночью или рано утром, возникает резкая боль в одном суставе, как правило, нижней конечности. Боль быстро, в течение нескольких часов, нарастает до нестерпимой, появляется выраженная припухлость пораженного сустава с покраснением кожи над ним. Движения в воспаленном суставе становятся практически невозможными, как и опора на пораженную конечность. Боль значительна и без движений, нередко ее усиление вызывает даже легкое касание сустава одеялом. Боль, отек сустава и гиперемия кожи над ним могут быть резко выраженными. Воспалительный отек, выходящий за пределы пораженного сустава, напоминает флегмону (рис. 13). Температура тела повышается до 38-39 “С.

Длительность атаки без лечения варьирует от 1 до 10 дней. Заканчивается полным обратимым развитием всех симптомов за несколько дней.

Для первой атаки подагры типичны моноартрит и преимущественное поражение суставов большого пальца стопы (как плюсне-фалан-гового, так и межфалангового), а также голеностопных и коленных суставов. Менее типичным считается воспаление локтевых, лучезапястных суставов и суставов кисти, и очень редким - поражение плечевых, тазобедренных суставов и др.

Особенностью подагры у женщин является более частое поражение во время первой атаки суставов кистей (у одной трети больных).

Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит. В отсутствие лечения подагры повторный приступ обычно развивается в течение первого года. Для него характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода. Приступы становятся более тяжелыми, затрагивают новые суставы, иногда имеют полиартикулярный мигрирующий характер; отмечается воспаление периартикулярных тканей, образование единичных тофусов в тканях, обычно безболезненных.

В дальнейшем отмечаются учащение приступов, вовлечение новых суставов, хронизация суставного процесса (этап «тофусного артрита» с дефигурацией, ограничением подвижности сустава, подвывихами пальцев, контрактурами).

Хроническая тофусная подагра характеризуется образованием тофусов в тканях организма: суставах, сухожилиях, мышцах, ушных раковинах, легких и др. Тофусы могут образовываться также в почках, головном мозге, сердце. В последнем случае возможно изменение клапанов сердца и формирование подагрического порока сердца.

Тофусы - это скопления кристаллов моноурата натрия (солей мочевой кислоты), окруженные соединительной тканью и имеющие вид узелков. Это «подагрические печати» заболевания, которые свидетельствуют о его длительности и, как правило, о высокой степени гиперурикемии. В типичных случаях тофусы локализуются в хрящах ушных раковин (рис. 14), но никогда (!) - в мочках ушей.

Также тофусы часто располагаются в области ахилловых сухожилий, локтевых суставов, иногда - у крыльев носа. Форма их чаще всего округлая, размеры колеблются от 2-3 мм до 3-5 см. Цвет - белый или желтовато-белый. Возможно размягчение тофусов, формирование свищей с выделением пастообразной белой массы. Описываются случаи необычной локализации тофусов (сердце, склеры, конъюнктивы и т. д.).

Прооперированные или самопроизвольно вскрывшиеся тофусы редко нагнаиваются, поскольку ураты обладают бактерицидными свойствами, но очень плохо заживают.

Тофусы могут локализоваться и на тыльных поверхностях пальцев, вызывая их деформацию.

Подагра очень часто сочетается с остеоартрозом, одним из главных симптомов которого являются узелки Гебердена - своеобразные костные разрастания. Узелки Гебердена при остеоартрозе располагаются на боковых поверхностях суставов, а подагрические тофусы - только на тыльных поверхностях.

С течением болезни развивается подагрическая нефропатия: ин-терстициальный нефрит, гломерулосклероз с протеинурией и артериальной гипертонией, мочекаменная болезнь с уратными камнями, микро- и макрогематурией, появляются тофусы в паренхиме почек, в дальнейшем - постепенно развивается хроническая почечная недостаточность. Часто у больных имеются такие сопутствующие заболевания, как ожирение, сахарный диабет, ИБС.

Рекомендации по диагностике подагры (EULAR, 2010)

1. При наличии острых атак артрита с развитием выраженного, интенсивного болевого синдрома, покраснением кожи над пораженным суставом, припухлости сустава, с максимальным развитием воспаления в первые 6-12 ч следует заподозрить микрокристаллический артрит.

2. При наличии типичных проявлений подагры, таких как хронический подагрический артрит и гиперурикемия, диагноз подагры более чем вероятен, однако не точен без идентификации кристаллов моноурата натрия (МУН).

3. Обнаружение кристаллов МУН в гистологическом материале тофуса или суставной жидкости - 100% диагноз подагры.

4. Рутинная микроскопия всех образцов синовиальной жидкости в целях обнаружения кристаллов рекомендована при всех недифференцированных артритах.

5. Кристаллы МУН могут быть идентифицированы в суставной жидкости даже в межприступный период подагры.

Критерием подагры считают уровень мочевой кислоты более 0,36 ммоль/л для женщин и более 0,42 ммоль/л для мужчин (табл. 3).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 589 | Нарушение авторских прав