АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ревматоидный артрит (РА)

РА - аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся хроническим симметричным эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов (внесуставные проявления).

Характеристика суставного синдрома. Чаще встречается постепенное (медленное) начало. Ранняя фаза РА характеризуется появлением утренней скованности (всегда свыше 30 мин) в мелких суставах кистей (проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых) и стоп (проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых) с развитием воспалительного отека периартикулярныхтканей, возникновением болезненности вышеуказанных суставов при пальпации (положительный симптом поперечного сжатия кисти). Процесс обычно симметричен и охватывает суставы обеих кистей (рис. 1) и обеих стоп практически одновременно.

Кожная температура над пораженными суставами повышена, хотя яркая эритема не характерна для РА. Возникает болезненность в суставах при пальпации и при движениях, а при выраженной активности процесса - постоянные боли в суставах. Воспаленные суставы больной удерживает в состоянии сгибания, чтобы максимально увеличить объём полости сустава и уменьшить растяжение капсулы. Затем развивается фиксированная деформация суставов, обусловленная контрактурой, фиброзным или костным анкилозом.

Если длительность подобной клинической симптоматики составляет не более года, то речь идет о потенциально обратимой, клинико-патогенетической стадии болезни - раннем РА.

Признаки, позволяющие заподозрить ранний РА (по P.Emery):

• >3 припухших суставов;

• симметричное поражение пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов;

• положительный «тест поперечного сжатия» пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов;

• утренняя скованность > 30 мин;

• СОЭ>25мм/ч.

С течением времени у больных формируется ревматоидная кисть. Наиболее типичная деформация при РА - ульнарная девиация пястно- фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1 -5 лет от начала болезни (рис. 2); поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «пуговичная петля» (рис. 3). Рано появляются деформация и анкилозирование лучезапястных суставов вследствие их малой подвижности.

Суставы стоп, как и кистей, вовлекаются в патологический процесс достаточно рано, что проявляется как типичной клинической симптоматикой, так и ранними изменениями на рентгенограммах. Более характерно поражение плюснефаланговых суставов II—IV пальцев с последующим развитием дефигурации и деформации стопы за счет множественных подвывихов и анкилозов. Ограничена подвижность суставов стоп как за счет накопления экссудата в полости сустава, отека и пролиферации воспаленной синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, так и вследствие атрофии мышц и поражений сухожилий. Иногда возникает подвывих в подтаранном суставе со смещением пяточной кости кнаружи. В суставах стоп отмечается деформация в виде «молоткообразных пальцев».

Иногда заболевание начинается с поражения крупных суставов. Тазобедренный сустав при РА вовлекается в патологический процесс сравнительно редко. Его поражение проявляется болевым синдромом с иррадиацией в паховую или нижние отделы ягодичной области и ограничением внутренней ротации конечности. Наблюдается тенденция к фиксации бедра в положении полуфлексии. Развивающийся в некоторых случаях асептический некроз головки бедренной кости с последующей протрузией вертлужной впадины резко ограничивает движения в тазобедренном суставе. Адекватным лечением в таком случае является эндопротезирование сустава.

Воспаление коленных суставов характеризуется их припухлостью из-за синовита и болезненностью при выполнении активных и пассивных движений. Развивается дефигурация суставов, при пальпации определяется баллотирование надколенника. За счет высокого внутрисуставного давления нередко происходит выпячивание заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку (киста Бейкера). Для облегчения болей пациенты стараются держать нижние конечности в состоянии сгибания, что приводит с течением времени к появлению сгибательной контрактуры, а затем и анкилоза коленных суставов. Нередко формируется вальгусная (варусная) деформация коленных суставов.

Вовлечение в заболевание суставов шейного отдела позвоночника, как правило, сопровождается иханкилозированием. Иногда наблюдаются подвывихи атланто-осевого сустава, еще реже - признаки компрессии спинного мозга или позвоночной артерии. Височно-нижнечелюстные суставы особенно часто поражаются в детском возрасте, но могут вовлекаться в патологический процесс и у взрослых, что приводит к значительным трудностям при открывании рта.

В целом суставной синдром носит рецидивирующий характер. С каждым очередным обострением вовлекаются новые суставы.

РА является системным заболеванием, и в активную фазу суставному синдрому сопутствуют общие симптомы: общее недомогание, небольшое повышение температуры тела, вялость, ухудшение сна и аппетита, снижение массы тела. Признаком активности процесса является увеличение лимфоузлов. В коже наряду с явлениями атрофии и воспаления как проявления васкулитов развиваются геморрагические инфильтраты. Так, в области ногтевого ложа могут быть обнаружены инфильтраты кожи, так называемыедигитальные артерииты. Возникают язвы на коже нижней трети голени.

У части больных РА с выраженной активностью процесса находят ревматоидные узелки. Они представляют собой местную реакцию на отложение иммунных комплексов, содержащих ревматоидный фактор, и расположены в местах, подверженных механическому давлению (разгибательная поверхность локтевой кости вблизи локтевого сустава, ахиллово сухожилие или седалищные бугры). Обычно ревматоидные узлы расположены подкожно, но могут формироваться и внутрикожно или в сухожилиях, а также прикрепляться к надкостнице. Ревматоидные узелки представляют собой веретенообразные плотные инфильтратыразмерами около 2 х 3 см, болезненные или безболезненные при пальпации. Наблюдаются и внесуставные признаки: полинейропатия, артериит как проявление системного васкулита, миокардит, редко - эндокардит с формированием пороков сердца, диффузный фиброзирующийальвеолит, узелковые поражения легких, полисерозиты, поражение почек - гломерулонефрит, амилоидоз, лекарственные нефропатии.

Диагностика. В клиническом анализе крови отмечаются гипохромная анемия, повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови (кроме серонегативного РА) обнаруживают ревматоидный фактор. Исследования синовиальной жидкости выявляют признаки воспалительного процесса, рентгенография суставов - околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, эрозии, в поздней стадии - подвывихи, сгибательные контрактуры, костные анкилозы. При биопсии ревматоидных узелков выявляются ревматоидные гранулемы.

Синдром Фелти. Разновидностью суставно-висцерального РА является синдром Фелти. Обычно он появляется у больных в возрасте 40-50 лет. Чаще наблюдаются острое начало, лихорадка, похудание, пеллагроподобная пигментация кожи. Развивается поражение суставов, типичное для РА. Возможны ревматоидные васкулиты, подкожные узелки, полинейропатия, хронические язвы голеней, эписклериты. Отмечается спленомегалия - большая, плотная, безболезненная селезенка. Возможна гепатомегалия. У многих больных увеличены лимфатические узлы.

Ювенильный хронический артрит развивается в возрасте до 16 лет, особенно часто - до 5 лет, чаще - у девочек. В отличие от РА взрослых процесс часто начинается по типу моно- и олигоартрита, поражаются крупные суставы (коленные, голеностопные, лучезапястные); реже вовлекаются мелкие суставы. В отличие от РА данному заболеванию не столь свойственна и симметричность поражений. Нередко отмечается артрит височно-челюстного сустава, у 1/3 больных - межпозвонковых суставов шейного отдела. Деструкция суставного хряща и деформация суставов формируются медленнее, чем при РА (прогноз более благоприятный). Выраженность болей в суставах меньше, чем у взрослых. У некоторых больных наблюдается интермиттирующая лихорадка с ознобами, с появлением кореподобной розоватой сыпи (эритематозно-макулезный дерматит) на туловище и проксимальных отделах конечностей. Отмечается симптом Кубнера (появление сыпи при растирании кожи), замедление физического развития, отставание в росте отдельных костей, микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти).

Нередко развиваются поражения глаз (ирит, иридоциклит, хронический увеит), несвойственные РА, в тяжелых случаях приводящие к слепоте. Увеит может сочетаться с моно- и олигоартритом. Внесуставные проявления болезни разнообразны: экссудативный перикардит, реже - миокардит и эндокардит с развитием недостаточности клапанов, увеличение печени, иногда - селезенки, возможнагенерализованнаялимфаденопатия. В отличие от РА не характерны подкожные узелки, полинейропатия, дигитальныйваскулит.

Болезнь Стила - системный вариант ювенильного РА. Чаще встречается у девочек в возрасте 2-5 лет. Вначале поражаются мелкие, затем - крупные суставы (по типу РА). У 1/3 больных возможен дебют заболевания в виде моноартрита (чаще, всего - коленного сустава). Выражены системные проявления: высокая лихорадка, напоминающая септическую, ревматоидная сыпь, ревматоидные узлки, гепато- и спленомегалия, генерализованнаялимфаденопатия, похудание, полинейропатия, поражение перикарда, нефропатия. Поражение глаз, в отличие от других вариантов ювенильного РА, встречается редко.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 744 | Нарушение авторских прав