АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Малый критерий артрита

Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydiatrachomatis либо энтеробактериями (чаще Yersiniaenteroco-

litica, Y. pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Schigellaflexneri).

Наиболее доказательны положительные результаты выделения Chlamydiatrachomatis в культуре клеток и выявление указанных энтеробактерий при посеве кала. В случае отрицательных результатов этих исследований необходимо подтверждение триггерной инфекции несколькими различными непрямыми методами (для хламидиоза - прямаяиммунофлюоресценция, ПЦР, определение антител в сыворотке крови; для энтеробактерий - определение антител в сыворотке крови).

Диагноз определенного РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев и соответствующего Малого критерия.

Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев или при наличии первого большого критерия и малого критерия.

Для идентификации триггерных инфекций используют различные микробиологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы. Наиболее доказательным является выделение триггерных микроорганизмов классическими микробиологическими методами (посевы кала, перенос соскоба эпителия из уретры или шейки матки на культуру клеток). Положительные результаты чаще получают при использовании иммунологических методов (определение антител к инфекционным агентам и/или их антигенов) и методов амплификации фрагментов нуклеиновых кислот микроорганизмов (ПЦР); однако эти результаты можно признать лишь косвенными доказательствами наличия соответствующих микроорганизмов. Для повышения достоверности результатов исследований целесообразно одновременное использование нескольких различных тест-систем у одного пациента (например, определение антигенов и антител или антител и фрагментов нуклеиновых кислот).

Рентгенологические изменения кроме признаков отека мягких тканей вокруг воспаленных суставов и/или энтезисов чаще отсутствуют. В случае затяжного или хронического течения могут выявляться околосуставной остеопороз (непостоянный признак) пораженных суставов, изменения в области пораженных энтезисов (эрозии, сопровождающиеся субхондральным склерозом и костной пролиферацией (рис. 12), периостит в случае дактилита), сакроилеит (обычно односторонний), спондилит (очень редко). При хроническом течении возможно сужение суставной щели и развитие костных эрозивных изменений (почти исключительно в мелких суставах стоп). Отличительной особенностью рентгенологических изменений при спондилоартритах вообще и при РеА в частности является наличие в области зон воспаления и деструкции остеосклероза (а не остеопороза, как при РА), костной пролиферации (в области краевых эрозий, воспаленных энтезисов) и периостита.

Острый гнойный артрит (септический, пиогенный) возникает при гематогенном заносе инфекции из первичных очагов, чаще имеет стафилококковую этиологию. Предрасполагающими факторами служат снижение реактивности организма при тяжелых заболеваниях, алкоголизме и длительное лечение кортикостероидами, иммунодепрессантами. Обычно поражается один сустав, реже - два или три. Отчетливо выражены местные признаки артрита. Характерны резкие боли в суставе, общие симптомы: гектическая лихорадка, ознобы, потливость.

Диагностика: при пункции сустава обнаруживается синовиальная жидкость гнойного характера; при бактериологическом исследовании - возбудитель. При рентгенографии суставов определяется околосуставной остеопороз, при неадекватном лечении - деструктивные изменения хряща и кости.

Бруцеллезный артрит возникает чаще у больных пожилого возраста, при подостром течении заболевания. Периферические артриты поражают преимущественно коленные и голеностопные суставы и имеют преходящий характер. Очень редко наблюдается затяжной деструктивный артрит, приводящий к деформации и нарушению функции сустава.

Сакроилеит в одном или обоих сочленениях отличается скудной клинической симптоматикой. Возможен спондилит и остеохондрит с поражением преимущественно поясничного отдела позвоночника. Для бруцеллеза типично сочетание сакроилеита с периартритами и бурситами (чаще в области плечевых и тазобедренных суставов). В течение нескольких месяцев явления спондилита постепенно стихают.

Диагностика: бактериологические исследования крови и мочи; серологическая диагностика - реакция агглютинации; на рентгенограммах видны признаки сакроилеита.

Гонорейный артрит наблюдается при острой и (реже) хронической гонорее. Характерен моно- или олигоартрит (чаще поражаются коленные и голеностопные, реже - локтевые и лучезапястные суставы). Отмечаются резкие боли в суставах, выраженные местные признаки воспаления. Рано возникают контрактуры и атрофия окружающих сустав мышц, что приводит к дефигурации и нарушению функции сустава. Патогномоничным признаком считается ахиллодиния - сильные боли в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. В затяжных случаях - при поражении голеностопных суставов и суставов стопы - формируется вторичное плоскостопие («плоская гонорейная стопа»).

Характерна картина острого гонорейного уретрита: лихорадка, ознобы. Видны папулезные высыпания на коже спины, дистальных отделов конечностей,вокруг суставов.

Диагностика: в клиническом анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ. Проводят определение гонококка при посеве крови, отделяемого из уретры. При рентгенографии суставов обнаруживается эпифизарный остеопороз, расширение суставной щели при массивном выпоте; при затяжном течении - деструкция хряща, иногда - узурация костей, костный анкилоз; в синовиальной жидкости - выраженный лейкоцитоз, в мазках и при посеве - гонококки.

Сифилитический артрит чаще всего наблюдается при врожденном сифилисе и в третичном периоде приобретенного сифилиса. Так называемая первично-синовиальная форма артрита описана при позднем врожденном сифилисе (в возрасте 15-20 лет). Обычно поражается один сустав (чаще - коленный, реже - локтевой или голеностопный). Отмечается припухание сустава. Болезненность его не выражена. Реже в полости сустава разрастается грануляционная ткань, сустав увеличивается в объеме за счет утолщения капсулы. Кожа над ним бледная и растянутая («белая опухоль»), функция сустава страдает мало. Имеются другие признаки врожденного сифилиса: периоститы (ночные боли в голенях), триада Гатчинсона - кератит, глухота, изменения зубов.

Диагностика: проводят клинический анализ крови; отмечается положительная реакция Вассермана; при рентгенографии суставов - утолщение окружающих мягких тканей, пятнистый периостит большеберцовой кости; при биопсии синовиальной оболочки - участки гуммозного поражения.

Туберкулезные артриты обычно проявляют себя значительно позже, чем туберкулез легких, лимфатических узлов, а также других органов и систем. Чаще заболевают люди в возрасте 40-50 лет.

Обычно наблюдается моноартрит крупного сустава (коленного, тазобедренного, голеностопного, лучезапястного). В преартритическую фазу (туберкулезный остит) симптомов может не быть или же отмечаются небольшие боли в суставах при резких внезапных движениях и преходящая припухлость суставов. Налицо признаки общей туберкулезной интоксикации (субфебрилитет, похудание, общая слабость).

В артритическую фазу, когда процесс распространяется из костной ткани на синовиальную оболочку, появляется большой выпот в суставе с его опуханием, отеком периартикулярныхтканей. Отмечаются суставные боли, рефлекторные мышечные контрактуры, хромота. В дальнейшем сустав деформируется из-за прорастания его полости грануляциями, из-за деструкции хряща и суставных отделов костей. Наружные свищи встречаются крайне редко. После извлечения могут быть остаточные явления в виде вторичного деформирующего артроза.

Диагностика: изучают эпидемиологический анамнез, выявляют другие туберкулезные поражения (в легких, лимфоузлах, урогенитальной сфере). Отмечаются положительные реакция Манту и серологические реакции на туберкулез. На рентгенограммах суставов видны типичные изменения в преартритическую фазу - костная полость на фоне нормальной костной ткани или диффузного остеопороза, в артритическую фазу - разрушение суставных концов костей, их смещение, подвывихи. При биопсии синовиальной оболочки обнаруживаются туберкулезные бугорки. Из синовиальной жидкости высевают микобактерии.

Лаймовская болезнь - спирохетозная инфекция (возбудитель Borrellaburgdorferi), переносимая клещами.

На первой стадии заболевания возникают эритема на месте укуса клеща, множественные кольцевидные высыпания на коже, лихорадка, головные боли, мигрирующие боли в мышцах и суставах. Все эти симптомы исчезают через несколько недель.

Вторая стадия характеризуется неврологическими расстройствами: менингоэнцефалит, невриты черепно-мозговых нервов, радикупоневриты. Сохраняются мигрирующие боли в мышцах, суставах, сухожилиях. Возможен миокардит, чаще проявляющийся нарушениями проводимости (АВ-блокада от I до III степени).

О третьей стадии говорит развитие артрита через несколько месяцев или 1-2 года от начала болезни. Типичен рецидивирующий олигоартрит крупных суставов, особенно коленных. Рецидивы наблюдаются на протяжении ряда лет. У некоторых больных возможнахронизация артрита с признаками деструкции хряща и кости.

Диагностика: выделение спирохеты из крови, кожи (очаг первичной эритемы), спинномозговой и синовиальной жидкости. Основной диагностический метод - определение антител к спирохете в крови.

РеА при шигеллезе (дизентерии) наблюдается редко. Он развивается через несколько дней или недель после того, как исчезли симптомы дизентерии. Наблюдаются моно- и олигоартриты, чаще в коленных и голеностопных суставах. Они характеризуются упорным и длительным течением, резистентностью к противовоспалительным средствам и антибиотикам. РеА сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Возможно присоединение частичного или полного синдрома Рейтера, субклинически протекающего сакроилеита. Как правило, такие артриты заканчиваются выздоровлением.

Диагностика: в клиническом анализе крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ; проводят выделение возбудителя; рентгенографию суставов.

РеА при сальмонеллезе бывает редко. Он развивается через 1-2 нед. после начала диареи или даже позже, характеризуется обратимым, нередко асимметричным поражением крупных суставов (коленных, голеностопных), лихорадкой, воспалительными изменениями периферической крови. Основой для диагноза служат хронологическая связь суставных проявлений с перенесенной сальмонеллезной инфекцией, а также бактериологическое и серологическое подтверждение сальмонеллеза.

Диагностика: проводят бактериологическое и серологические исследования для выявления возбудителя.

Иерсинеозный артрит также относится к РеА. Иерсениозная инфекция, провоцирующая артрит, может протекать бессимптомно, что резко затрудняет диагностику.

РеА чаще сопровождается иерсинеоз, вызываемый lersiniaenterocolitica. Общие признаки иерсинеозной инфекции следующие: острое начало с лихорадкой, интоксикацией, боли в животе различной локализации, иногда имитирующие острый аппендицит, тошнота, рвота, диарея (жидкий, водянистый стул, обычно без примеси слизи и крови). В отличие от пищевыхтоксикоинфекций наблюдаются катаральные симптомы (боли или першение в горле, кашель, насморк), дизурические явления, мелкоточечная или пятнисто-папулезная сыпь на груди, кистях, бедрах, появляющаяся на2-4-есут. болезни, у половины больных - небольшое увеличение печени. Заболевание заканчивается выздоровлением через 5-7 сут.

Полиартрит чаще развивается уже в периоде реконвалесценции, поражает крупные суставы (преимущественно ног), может быть симметричным, сопровождается лихорадкой, миалгиями, иногда - узловатой эритемой. Нередко бывают теносиновиты, тендопериоститы, воспаление грудино- и акромиоключичных суставов, сакроилеит. Возможен синдром Рейтера. Полиартрит иногда сопровождается миокардитом, обычно протекающим благоприятно.

Диагностика: отмечают повышение титров антител к иерсиниям в реакции агглютинации; проводят выделение возбудителя из крови, мочи и кала; рентгенографию суставов.

Вирусные артриты могут возникать при таких заболеваниях, как вирусный гепатит, эпидемический паротит и др. При вирусном гепатите явления артрита могут быть скромно выражены в преджелтушном периоде болезни. Чаще его симптомы исчезают в разгар желтухи; иногда артрит принимает затяжное течение, симулируя картину РА, но всегда заканчивается полным выздоровлением.

Полиартрит бывает у перенесших краснуху (обычно у взрослых женщин). В заболевание вовлекаются преимущественно суставы запястья и мелкие суставы кистей, реже - коленные, голеностопные. Обычно артрит подвергается обратному развитию за 10-20 сут., но иногда затягивается на несколько месяцев.

При эпидемическом паротите может возникнуть моно- или олигоартрит, чаще в конце 2-й нед. заболевания и преимущественно у взрослых мужчин. В процесс заболевания вовлекаются плечевые, локтевые, коленные, голеностопные суставы. Длительность артрита - от 2 нед. до 2 мес., выздоровление полное.

Диагностика: проводят лабораторные и рентгенологические исследования.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 726 | Нарушение авторских прав