АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Рельеф слизистой исследуемого органа. Контуры органа. Изучение рельефа слизистой осуществляется при небольшом количестве контрастной взвеси. Темные полоски на экране соответствуют углублениям, между складками, светлые полоски — складки слизистой. В разных отделах желудочно-кишечного тракта рельеф слизистой различный.

В пищеводе складки слизистой располагаются продольно. Контур гладкий. По малой кривизне желудка также продольно, контур гладкий. По большой кривизне желудка складки переходят с передней стенки на заднюю, контур зубчатый (рис. 45).

Для тонкой кишки характерен так называемый «перистый» рельеф, обусловленный своеобразным «косо-поперечным» ходом складок.

В толстой кишке определяются гаустры, дающие своеобразные выпячивания стенки при тугом заполнении, перистая картина при небольшом остаточном количестве бариевой взвеси, импрегнирующей слизистую.

Изменения структуры рельефа слизистой характеризуются либо как диффузные (истончение, атрофия, гипертрофия), либо локальные — обрыв складок, появление контрастных пятен, «злокачественный» атипичный рельеф, конвергенция складок и т.д. Отсюда изменяются и контуры тени контрастного вещества (обычно их называют контурами органа).

Контуры органа. Ограниченное выпячивание контура органа соответствует либо затеку контрастного вещества в локальный дефект стенки органа, возникающий в результате распада ткани, либо в выпячивание стенок (дивертикул). В первом случае мы видим, что складки слизистой обрываются, во вторм — входят в выпячивание, т.е. это является либо изъязвлением, либо местной слабостью стенки органа (рисунки 46, 47).

Симптом локального затека контрастного вещества вследствие деструкции стенки характеризуется термином «ниша» (плюс тень, минус ткань). Ниша может выявляться на контуре, когда ее глубина соответствует глубине дефекта, соответсвенно ширина — ширине, распространенности дефекта, а также на рельефе, анфас, в виде контрастного пятна.

Определив нишу, необходимо оценить состояние соседних участков стенки. Так, вокруг ниши может определяться так называемый инфильтративный вал — кольцевидное утолщение стенки в результате отека или разрастания соединительной ткани вокруг дефекта стенки. Вокруг ниши могут отмечаться разрастания патологической ткани, вдающиеся в просвет органа.

Слизистая вокруг ниши также может претерпевать различные изменения. Весьма характерна так называемая конвергенция — схождение складок слизистой к нише, как к центру. Иногда отмечают вокруг ниши беспорядочное расположение складок — «злокачественный рельеф», заставляющий заподозрить опухоль.

Форма ниши, в зависимости от характера распада стенки, может быть различной. Так, наблюдаются ниши конические, цилиндрические, плоские, расширяющиеся в глубине и др.

Разной может быть глубина ниши. Так, если она не превышает 5–7 мм, можно думать, что изъязвление еще находится в пределах стенок желудка, а если глубина ниши больше 1 см, иногда до 3–5 см, нужно считать, что произошла пенетрация, т.е. проникновение язвы в соседние ткани. В таких случаях часто содержимое ниши трехслойное — пузырь газа, под ним слой жидкости и ниже — бариевая взвесь.

Состояние просвета органа изучается при тугом заполнении. Определяется положение, форма, смещаемость, перистальтика, эвакуация контрастного вещества. Положение изучаемого органа зависит от состояния соседних органов. Возможны патологические смещения. Например, пищевод может быть оттеснен увеличенным левым предсердием, увеличенными лимфатическими узлами, желудок может быть оттеснен увеличенными печенью, селезенкой, приподнят за счет асцита и т.д.

Форма органа определяется прежде всего его тонусом. Так, могут отмечаться диффузные расширения вследствие потери тонуса или вздутия за счет метеоризма, стойкие сокращения, сочетания того и другого. Так, например, при ахалазии (кардиоспазме) вследствие длительного спазма кардии возникает диффузное расширение пищевода.

Частичное расширение просвета возникает чаще всего при сужении в нижележащих отделах (супрастенотическое расширение). Так бывает при заболеваниях, сопровождающихся сужением просвета пораженного отдела (рубцевания после ожога пищевода, циркулярные опухоли и т.д.) (рис. 48). Однако, при этом может возникнуть и диффузное расширение, как, например, при стенозе выходного отдела желудка вследствие опухоли или рубцевания язвы.

Расширение просвета может определяться после суженного участка (постстенотическое расширение), например, при опухолях кишечника и при частичной хронической непроходимости другой этиологии.

Дивертикулы встречаются двух видов: пульсионные и тракционные. Дивертикулы кишечника встречаются истинные (когда наблюдается выпячивание всей стенки на ограниченном участке) и ложные (происходит выпячивание лишь слизистой и подслизистого слоя через дефект мышечной оболочки).

Пульсионный дивертикул — следствие локальной слабости мышечного слоя стенки. Возникает при давлении пищевого комка, по прохождении этого комка исчезает. Контуры такого дивертикула гладкие.

Тракционный дивертикул возникает при спайке дна дивертикула с соседними тканями. Вследствие тяги этих спаек дно дивертикула зубчатое.

Сужение просвета органа на большом протяжении может быть функциональным (спазм) или возникнуть вследствие инфильтрации, а также рубцовых изменений в стенке. При обнаружении такой картины необходимо учитывать состояние контуров стенки органа в суженном и соседних участках. При опухолевой инфильтрации стенки, когда образуется так называемый «раковый канал» контуры суженного участка вследствие распада бывают обычно неровньми, «изъеденными». При рубцовом сужении, как это бывает после ожогов едкими жидкостями, образуется сужение на большом протяжении вплоть до «нитевидной» проходимости. Контуры суженного участка остаются гладкими, хотя складки слизистой, естественно, отсутствуют.

Картина опухолевого сужения («раковый канал») встречается чаще всего при инфильтративных раках антрального отдела желудка. Рубцовые сужения наблюдаются преимущественно после ожогов пищевода.

Циркулярное сужение на небольшом протяжении может развиваться в силу различных причин — стойкий спазм, как это бывает при ахолазии кардии, рубцовые сужения, например, при рубцующейся язве выходного отдела желтка или привратника, циркулярно растущая опухоль и т.д.

При рентгеновском исследовании в таких случаях, прежде всего, бросается в глаза больших размеров супрастенотическое расширение органа. В то же время, дифференциальная диагностика таких сужений порой бывает чрезвычайно затруднительна.

Учитывая указанные трудности в дифференциальной диагностике таких состояний, следует отдать предпочтение фиброгастроскопии — методу, позволяющему непосредственно визуально изучать слизистую пораженного участка.

Циркулярные сужения кишки в том или ином отделе встречаются реже, чем пищевода и желудка, дифференциальная диагностика таких состояний еще более трудна, т.к. эндоскопически изучить пораженный участок зачастую бывает невозможным. Однако, в ряде случаев, особенно при поражении толстой кишки, при рентгеновском исследовании удается отчетливо видеть суженный участок с изъеденными контурами, что служит указанием на рак.

Неравномерное уменьшение тени контрастного вещества в полости изучаемого органа служит признаком наличия на данном участке дополнительной ткани. Обычно при этом употребляется рентгенологический термин «дефект наполнения» или «плюс ткань, минус тень».

Нужно учитывать, что дефекты наполнения возникают как вследствие изолированного разрастания стенок органа при опухолях и полипах, так и вследствие инородных тел любого происхождения (пища, проглоченные предметы, каловые камни, камни в желчном пузыре, безоары и др.).

Однако чаще всего этот термин, конечно, употребляется при рентгенодиагностике опухолей.

Дефект наполнения может быть краевым (при краевом расположении препятствия для распространения контрастной массы) или центральным. В любом случае нужно производить многоосевое просвечивание для того, чтобы выявить, на какой стенке расположен дефект.

Расположение дефекта наполнения в дистальном отделе органа приводит к затруднению эвакуации контрастного вещества. В таком случае дистальный отдел полости органа выглядит как бы «ампутированным», а проксимальный, по понятным причинам, расширяется. При циркулярном расположении дефекта отмечается сужение просвета органа на большем или меньшем протяжении. Характерная картина, например, возникает при циркулярно растущем инфильтративном раке антрального отдела желудка, когда вместо широкой полости наблюдается узкий канал, по которому контрастное вещество протекает струей (так называемый «раковый канал»).

Определяя дефект наполнения, нужно дать его подробную характеристику. Отмечается его расположение (краевой, центральный, на протяжении целого отдела органа), форма, связь со стенкой (связана на всем протяжении, на широком основании, на ножке), контуры (гладкие, волнистые, изъеденные). Особое значение имеет состояние слизистой вокруг дефекта наполнения. Так, при злокачественной опухоли дефект наполнения имеет обычно краевое расположение, широко связан со стенкой, контуры его изъеденные или бугристые, слизистая вокруг имеет неправильный атипичный рельеф. Доброкачественные опухоли (встречаются редко) и полипы дают округлый дефект с гладкими контурами, слизистая вокруг имеет обычный рельеф. Полипы на ножке дают центральный дефект наполнения, так как ножку определять удается далеко не всегда. Характер дефекта наполнения при инородных телах зависит от их формы и размеров.

Перистальтика рентгенологически выражается в виде ритмичных волнообразных сокращений контуров тени. Необходимо отмечать ритм, длительность, глубину перистальтических волн. Различается нормальная, живая, вялая, глубокая, сегментирующая перистальтика, что является показателем моторной функции изучаемого органа. Особое внимание необходимо обращать на выявление перерыва перистальтики на том или ином участке, что может быть признаком инфильтрации стенки органа. В таких случаях нужно производить специальные «полиграммы», т.е. несколько снимков на одной пленке с интервалом в 5–15 с при неподвижном положении больного. Перистальтирующие участки стенки органа изображаются при этом в виде перекрещивающихся волнистых линий, при отсутствии перистальтики линии контуров не перекрещиваются.

Эластичность стенки органа — понятие, включающее в себя способность стенки перистальтировать, а также физиологическую изменчивость рельефа слизистой под воздействием перистальтики, при прохождении контрастного вещества и т. д. Нарушение эластичности проявляется в виде ригидности, т.е. неподатливости, неизменяемости части стенки исследуемого органа. Сюда входит ригидность стенки и патологическая ригидность рельефа, т.е. неизменяемость складок слизистой.

Ригидность может быть вызвана воспалительной или опухолевой инфильтрацией стенки органа, при этом отмечается также отсутствие или ослабление перистальтики исследуемого органа.

Смещаемость органов желудочно-кишечного тракта может быть нарушена в результате спаечного процесса или прорастания опухоли. Иногда отмечается оттеснение за счет увеличения.

Эвакуация содержимого, т. е. продолжительность прохождения пищи через желудочно-кишечный тракт может колебаться в зависимости от функциональных особенностей организма, но в среднем бывает в норме следующей:

v 4–6 секунд — время прохождения по пищеводу;

v 3–4 часа — полная эвакуация из желудка;

v 2–3 часа — начало поступления в толстую кишку;

v 15–20 часов — достижение сигмовидной кишки;

v 18–20 часов — достижение прямой кишки.

Через 24 часа после приема контрастное вещество обычно полностью находится в толстой кишке.

Задержка эвакуации может происходить как из-за функциональных нарушений, так и из-за стенозов. Типичной является картина задержки контрастного вещества в желудке через 24 часа вследствие стеноза выходного отдела этого органа при рубцующихся язвах или стенозирующих опухолях.

Дата добавления: 2014-09-03 | Просмотры: 1506 | Нарушение авторских прав