АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ У ДЕТЕЙ, ИХ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Острый аппендицит у детей, в виду анатомо-физиологических осо­бенностей, имеет склонность развития различных осложнений в более короткие сроки. Своевременная диагностика аппендицита и ранняя опе­рация будут способствовать уменьшению осложнений, улучшению непосредственных и отдаленных исходов этой тяжелой патологии, так как в настоящее время они не удовлетворяют врачей – организаторов здравоохранения врачей общей практики, детских и общих хирур­гов, педиатров, гастроэнтерологов.

Осложненный острый аппендицит нередко имеет двухфазное течение, особенно в случаях гангрены отростка с перфорацией. В начале заболе­вания при воспалении тканей аппендикса больные отмечают постоянную, усиливающую боль в средней части живота и в правой подвздошной об­ласти. С течением времени могут наступить некротические изменения, в результате гибели нервных окончаний в деструктивном червеобразном от­ростке, болевые ощущения ослабевают или временно вообще не отмечают­ся. Этот "безболевой" период (фаза) течения острого аппендицита является очень опасным, так как ослабляется бдительность врача. Однако, в связи с продолжением заболевания воспалительный процес с деструк­тивно измененного червеобразного отростка переходит на окружающие ткани (брюшину, брыжейку, другие органы), и больной вновь начинает отмечать наличие усиливающихся белей в брюшной полости (вторая фаза). С развитием перитонита и пареза кишечника они принимают характер прис­тупообразных, напоминая кишечную непроходимость. Следует отметить, что в период стихания болей, в межприступный период, все же остаются ос­новные симптомы острого аппендицита: болезненность при пальпации правой подвздошной области, слабое мышечное напряжение передней брюшной стен­ки, интоксикация, тошнота, частый пульс, возрастающий гиперлейкоцитоз.

При осложненных формах острого аппендицита у детей неотъемлемой час­тью лечебных мероприятий является интенсивная предоперационная инфузионная терапия в течение 2-6 часов под контролем оперирующего хирурга и врача-анестезиолога, с учетом основных патологических нарушений. Подроб­но тактика рассматривается в дальнейшем при разборе конкретных осложне­ний.

Аппендикулярный инфильтрат - это воспалительное образование около деструктивно измененного червеобразного отростка, включающее прилежащие участки большого сальника, петли кишечника, другие близко расположенные органы брюшной полости (у девочек - придатки матки). Выявляется он обычно на 2 - 5 сутки заболевания. На фоне клинической картины острого аппендицита при пальпации определяется малоболезненное образование в пра­вой воловине живота, чаще всего в подвздошной области. А вообще у детей аппендикулярный инфильтрат располагается соответственно локализации чер­веобразного отростка, его длине, условий возрастных особенностей созре­вания и развития брюшной волости и ее органов (брюшина, сальник, бры­жейка, лимфатический и нервный аппарат, слепая кишка). Температура тела бывает преимущественно субфебрильной. В анализе крови определяется лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево (нейтрофилез), умеренная СОЭ. Воз­можны патологические изменения в анализе мочи, так как воспалительный аппендикулярный инфильтрат может непосредственно предлежать к верхним мочевым путям, а воспаление - переходить на дно и стенки мочевого пу­зыря, мочеточника и даже лоханки правой почки. В этот период целесооб­разно провести пальцевое ректальное и бимануальное ректо-абдоминальное исследования, позволяющие обнаружить нижний край болезненного инфиль­трата в волости малого таза, а верхний - в правой подвздошной области; чаще всего оно подвижное и смещаемое в среднюю часть живота.

По фазам течения аппендикулярный инфильтрат подразделяется: на рыхлый (ранний или "горячий", 1-я стадия; срок его формирования - от 2 до 7 суток) и плотный (поздний или "холодный", 2-я стадия; срок фор­мирования - от 8 до 10 суток).

Для рыхлого аппендикулярного инфильтрата характерны следующие симп­томы: высокая температура тела, интоксикация, значительные боли в живо­те, при пальпации органов брюшной полости выявляется болезненное «тестоватое» образование без четких контуров, имеется ограниченное напряже­ние мышц, гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Для плотного инфильтрата характерными признаками являются: нормаль­ная или субфебрильная температура, "затихающие" боли, при пальпации вы­является слабо болезненное или совсем безболезненное образование с чет­кими контурами; мышечного напряжения нет, бывает сдвиг формулы влево и

ускоренная СОЭ.

Аппендикулярный абсцесс представляет собой нагноение инфильтрата и располагается чаще всего в правой подвздошной области, реже в малом та­зу или в правом подреберье (дети дошкольного возраста).

С.Я.Долецкий подразделял аппендикулярный абсцесс на 3 стадии:

I стадия - рыхлое отграничение воспалительными тканями уплотнение сналичием нежных фибринозных наложений;

П стадия - выраженная капсула вокруг абсцесса с эластическими стенка­ми, возможно их спадение после вскрытия гнойника и "оттор­жение" отростка;

Ш стадия - наличие капсулы с гнойными стенками, которые не спадаются после дренирования абсцесса.

Однако, такое представление о стадиях может сложиться лишь во время операции и не является достоверным при первичном осмотре, когда было бы целесообразным их включить в диагноз. Следует отметить, что лечебная тактика при аппендикулярном инфильтрате во многом отличается у детей и у взрослых, что необходимо знать хирургам общего профиля. Так, у детей тактика является преимущественно активной (аппендэктомия, абсцес­сэктомия, дренирование) в течение первой недели заболевания. В целом же лечение аппендикулярного инфильтрата может быть оперативным или консервативным, в зависимости от его характера и фазы течения данного осложнения.

Оперативное лечение показано в следующих случаях:

1) в "начальном периоде" развития инфильтрата, что соответствует
первой неделе заболевания с вялым течением патологического процесса;
операция у таких больных выполняется под эндотрахеальным наркозом, и
хирургу обычно удается выделить отросток из рыхлых сращений, удалить
его, при этом дренирование брюшной полости не обязательно, а

2) микроир­ригация очага антибиотиками целесообразна;

3) при нагноившемся инфильтрате (I - П стадия по С.Я.Долецкому) по­-
казано вскрытие абсцесса с удалением отростка, в Ш стадии - вскрытие
абсцесса и дренирование его, а удаление отростка производят только в
случаях непосредственного его «предлежания» в рану или через 1-3 ме­-
сяца после рассасывания инфильтрата в плановом порядке с диагнозом
"хронический резидуальный аппендицит".

Консервативное лечение можно проводить у детей старшего возраста при удовлетворительном общем состоянии и четко отграниченном безболез­ненном плотном инфильтрате (поздний, "холодный", 2-я стадия). Оно вклю­чает: строгий постельный режим в стационаре, антибактериальную терапию; для ускорения рассасывания инфильтрата местно применяется тепло в виде грелок, с этой же целью необходимо пользоваться физиотерапевтическими ме­тодами (УВЧ, СВТ, амплипульс, парафиновые и азокеритовые аппликации), а также теплыми микроклизмами. Под влиянием указанной терапии рассасыва­ние аппендикулярного инфильтрата происходит через 2-3 недели. После рассасывания инфильтрата через 1-3 месяца с диагнозом "хронический резидуальный аппендицит" рекомендуется больному провести плановую ап-пендэктомию, не дожидаясь нового приступа острого аппендицита.

Следующим тяжелым осложнением острого аппендицита является пери­тонит. Это самое тяжелое и опасное для жизни осложнение острого аппен­дицита, встречающееся в младшем возрасте. Смертность при нем достигает 20% в случаях поздней диагностики.

В понятие перитонита входит воспалительный процесс брюшины и ор­ганов брюшной полости. Для него не является обязательным наличие выпо­та или гноя в брюшной полости, хотя многие врачи и даже хирурги с этим связывают данную патологию. Выпот или гной является бесспорным фактом, но в начале заболевания он может отсутствовать.В последние годы широко обсуждается вопрос этиологии и значения бактериологической идентификации перитонита, выявление анаэробной микро-флоры и установление ее роли. Так, по недавним данным клиники детской хирургии г. Смоленска (проф.И.Н.Ломаченко), при бактери­ологическом исследовании перитонеалъного экссудата микрофлора выделялась у 91,7% больных: в 45,5% случаев - один возбудитель, в 54,5% - ассоци­ации микроорганизмов. Чаще всего выделялись неспорообразующие анаэробы (31,4%), кишечная палочка (21,6%), энтерококки (9,8%), синегнойная па­лочка (11,8%). Особенно тяжелое течение аппендикулярного перитонита соп­ровождалось в 25% случаев не только бактериемией, но и септикопиемией.

Основными факторами патогенеза являются: I) патогенность микроор­ганизмов; 2) интоксикация; 3) гиповолемия с гемодинамическими нарушени­ями:, 4) значительные обменные и метаболические изменения в организме.

Среди многочисленных классификаций перитонита наибольшее применение имеет подразделение по степени распространенности воспалительного про­цесса в брюшной полости и при этом выявляются следующие формы:

1) местный перитонит, который может быть отграниченным(рассмотренные
выше инфильтрат и абсцесс) или неотграниченным, но процесс локализуется
в одной анатомической области, что отмечается в начале этого осложнения;

2) распространённый (общий) перитонит, который бывает диффузным
(с поражением двух и более областей брюшной полости) или разлитым
(воспаление всей брюшины - висцеральной и париетальной).

С клинической точки зрения фазы развития перитонита характеризуются следующими признаками, примерным временем и изменениями:

1) реактивная (24 часа) - при ней выражены местные проявления;

2) токсическая (24 - 72 часа) - преобладают явления интоксикации;

3) терминальная (свыше 72 часов) - имеются признаки тяжелой интокси­кации и эксикоза, сопровождающиеся клинической картиной септического шока

Анатомо-физиологические особенности детского организма сказываются на течении аппендикулярного перитонита: чем меньше ребенок, тем быстрее гнойный процесс распространяется на все отделы брюшины, интенсивнее на­растают интоксикация и обменные нарушения. Это способствует преоблада­нию у детей распространенных форм перитонита.

Врач общей практики должен знать, что первые объективные признаки заметного ухудшения состояния в виде рвоты и появления боли в животе зачастую расцениваются как начало острого аппендицита. При этом забывается, что острый аппендицит часто начинает­ся подостро или "скрытно", а приведенные симптом являются проявлением уже развивающегося или разлитого перитонита. Лишь тщательное изучение анамнеза помогает установлению подлинных сроков начала грозного заболевания или уже его наличие. Внешний вид ребенка и сумма микросимптомов в ранней диагностике перитонита имеют важнейшее значение. Поведение ребенка редко остается неиз­менным. Чаще всего он становится беспокойным, раздражительным, либо вялым и равнодушным. При его осмотре отмечается некоторая бледность или сероватость кожных покровов. Объяснить это можно в основном нарушением периферической микроциркуляции и гемодинамики. Следует придавать определенное диаг­ностическое значение признаку неосознанной жажды, когда ребенок на вопрос "Хочется ли тебе пить?" дает отрицательный ответ, но сам облизывает вы­сохшие губы. Повторная рвота при начинающемся аппендикулярном перито­ните считается его важным признаком.

Расхождение между частотой пульса и температурой тела отличает острый аппендицит от начала перитонита: при частом пульсе возрастает температура тела ("расходящиеся кривые линии"). При любом необъяснимом ухудшении общего состояния ребенка вместо традиционных сроков измере­ния температуры назначают ее измерение немедленно и через каждые 1-2 часа. Пульс иногда бывает аритмичным, слабого наполнения и напряжения» а тоны сердца - глухие; при тяжелой интоксикации выслушивается систо­лический шум на верхушке сердца.

Дети с распространенными формами перитонита обычно находятся в вынужденном положении; лежат на спине или правом боку с подтянутыми к животу нижними конечностями. Разгибание последних в коленном и тазо­бедренном суставах, а также изменения наложения в постели, - вызывают сильные страдания больных из-за болей в животе. Язык бывает сухим, об­ложенным белым или коричневым налетом. При наружном осмотре выявляет­ся вздутие живота, некоторая постозность брюшной стенки, выраженный под­кожный ее сосудистый рисунок. В акте дыхания живот участия не принимает. Дети дышат поверхностно, со стоном, так как даже незначительная экскур­сия диафрагмы вызывает резкую боль в животе.

Пальпация живота должна проводиться в два этапа:

1) поверхностная - с целью выявления наличия, степени выраженности
и распространенности симптома рефлекторного напряжения мышц, однако
даже отсутствие последнего не противоречит диагнозу перитонита, по сколь­
ку напряжение может истощаться и даже временно исчезать, в то время

как воспаление в брюшной полости прогрессирует;

2) глубокая пальпация, особенно бимануальная, позволяет объективнее

оценить состояние живота и органов брюшной полости, выявить степень выра­женности напряжения мышц передней брюшной стенки соответственно основ­ному очагу и источнику перитонита. Симптом Щеткина-Блюмберга бывает по­ложительным во всех отделах живота. При ректальном пальцевом исследова­нии можно обнаружить нависание в области передней стенки прямой кишки и выраженную болезненность, особенно при попытке ректо-абдоминального осмотра. Лабораторные исследования являются обязательными и характерны­ми для воспалительного процесса брюшины. Реактивность организма можно оценивать по показателям лейкоцитоза, которые обычно значительно колеб­лются и бывают высокими. В нашей практике придается большое значение лейкоцитарному индексу интоксикации Кальф-Калифа, отражающему степень токсикоза, и мы рекомендуем его исследование.

У всех детей с перитонитом следует проводить биохимический анализ крови, так как с первых часов появляется метаболические нарушения (аци­доз, позднее - алкалоз, гипокалиемия, гипонатриемия). Гематокрит в тя­желых случаях увеличивается до 50-60%. В связи с интоксикацией организма и развитием "токсической почки" в моче появляется белок, эритроциты, лей­коциты. Поэтому анализ, оценка и учет мочи считается необходимым.

При рентгенологическом исследовании иногда выявляются: функциональ­ный поясничный сколиоз, смещение слепой кишки, уровни жидкости и газа (чаши Клойбера) за счет пареза кишечника, а при перфорации червеобраз­ного отростка можно обнаружить свободный газ в брюшной полости; также утолщение латеральной стенки брюшной полости справа, исчезновение кон­туров в правой поясничной -подвздошной мышцы, а иногда - свободная жидкость в брюшной полости в виде затемнений. Большое значение рентгенологичес­кого исследования состоит в том, что оно одновременно позволяет исклю­чить или подтвердить воспалительные заболевания легких и плевры, кото­рые не всегда могут бить выявлены с помощью аускультации и перкуссии.

Дети в период отграничения воспаления брюшины находятся в состоянии

средней тяжести, боль в животе становится меньше, чем в начале заболевания,

но сохраняются явления интоксикации. При осмотре - живот немного вздут в акте дыхания отстает правая его половина.. Пальпаторно- в пер­вые дни болезни выявляется умеренное напряжение мышц в правой половине стенки, прощупывается плотное, болезненное трудно смещаемое образова­ние без четких границ. Его размеры различные. Частично мы уже описыва­ли эту клиническую картину при рассмотрении аппендикулярного инфильтрата и абсцесса. У таких больных умеренно выявляется выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. При ректальном пальцевом исследовании (проведение его обязательное) можно определить болезненность правой стенки прямой кишки и прощупать инфильтрат. В случаях вариантного или атипичного расположе­ния червеобразного отростка инфильтрат соответствует месту его положе­ния (малый таз, правое подреберье, околопупочная область).

Абсцедирование инфильтрата сопровождается высокой температурой те­ла гектического характера, усилением болей в животе, возникновением рвоты, нарастанием симптомов раздражения брюшины. При осмотре живота в этой стадии заболевания определяется его вздутие и асимметрия за счет выбухания правой половины, где иногда отмечается гиперемия кожи. Паль­паторно выявляется резкая болезненность в области инфильтрата и раз­мягчение его. Бывает выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Нередко разви­вается кишечная непроходимость. В крови вновь нарастает количество лейкоцитов и выявляется непрофильный сдвиг влево, нередко появляется токсическая зернистость нейтрофилов. Наиболее тяжелим осложнением ап­пендикулярного абсцесса является его самостоятельное вскрытие в брюш­ную жалость и развитие разлитого перитонита. Клиническая картина аппендикулярного перитонита у детей до 3-х лет имеет свои особенности. Хотя и парадоксально звучит утверждение о том, что для перитонита у маленьких детей "типично атипичное течение ", однако это действительно так. Для них, прежде всего, характерным являет­ся преобладание общей симптоматики над местной. В то же время почти все острые воспалительные заболевания (ОРЗ, ОРВИ, пневмония, отит,энтероколит) клинически характеризуются;. выраженным абдоминальным боле­вым синдромом, очень напоминающим его при воспалении брюшины. По дан­ным профессора И.Н.Ломаченко(1975), у детей до 3-х лет с аппендикулярным перитонитом в 86,6% боль в животе носила волнообразный характер, а наибольшая болезненность локализовалась в области пупка (94,5%). Характерным у них была многократная рвота (94,5%), ранее появление жидкого стула (67,5%), нередко со слизью (42,5%), одышка (92%). У 34% больных имелись катаральные явления. Следовательно, особую ценность приобретают анамнез и объективнее исследования. При этом обычно удается установить начало заболевания с боли в животе или беспокойства при перемене поло­жения тела, случайном дотрагивании до живота, болезненности при дви­жении. В случаях сочетания с интеркурентными заболеваниями основная роль принадлежит объективному исследованию, которое во всех случаях яв­ляется решающим. Осмотр живота у детей до 3-х лет затруднен. Они плачут, отталкивают руки хирурга, сопротивляется. Врач, осматривающий ребенка младшего возраста, должен найти с ним контакт или отвлечь его внимание. Иногда у более спокойных детей можно отметить отставание жи­вота в акте дыхания, его вздутие. Пальпацию следует проводить нежно, теплыми руками, предварительно успокоив ребенка. Самым ценным и постоянным симптомом является защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Од­нако у детей младшей возрастной группы его определить чрезвычайно сложно вследствие их беспокойства во время осмотра. При внимательном и повторном осмотре живота можно отметить, что беспокойство ребенка значи­тельно усиливается в ответ на пальпацию в правой подвздошной области. Ребенок при этом отталкивает руку врача, подтягивает правую ногу, соп­ротивляется осмотру. В случаях определения симптома Щеткина-Блюмберга больной вздрагивает и начинает особенно громко плакать. Ошибочным явля­ется настойчивый поиск у детей с распространенным перитонитом равномер­ного мышечного напряжения во всех отделах живота. Чаще всего регидность мышц отмечается только в правом нижнем отделе брюшной полости. Наши данные свидетельствуют о том, что для установления диагноза диффузного или разлитого аппенникулярного перитонита достаточно обнаружения болезненности и напряжения мышц и разлитых перитониальных симптомов со стороны живота. Несоблюде­ние этого правила приводит к недооценке тяжести состояния больного, осо­бенно если учесть, что в раннем возрасте нарушения общего состояния в период субкомпенсации могут не соответствовать тяжелым изменениям в брюшной полости. Поэтому, в этот период крайне важно обратить внимание на симптом расхождения пуль­са и температуры, а также - на пальцевое ректальное исследование. При этом можно обнаружить инфильтрат, резкую болезненность, нависание или отек передней стенки прямой кишки. В ряде случаев для осмотра таких больных детские хирурги с диагностической целью используют медикаментозный сон после введения возрастных доз реланиума, седуксена или осмотр под наркозом. При этом сохранение мышечного напряжения жи­вота будет свидетельствовать о перитоните, а инфильтрат может определять­ся более четко.

Лабораторные исследования у детей младшего возраста для диагности­ки перитонита являются необходимыми, но имеют лишь вспомогательное зна­чение. В анализах крови чаще всего отмечается лейкоцитоз, в некоторых случаях - лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево. У детей до З-х лет большее значение, чем в старшем возрасте, приобретает рентгенологичес­кое исследование брюшной и грудной полостей, когда можно исключить пнев­монию и обнаружить характерные для перитонита абдоминальные рентгеноло­гические признаки (метеоризм, чаши Клойбера, газ или жидкость в животе)

При выявлении острого перитонита у детей должно предусматриваться единообразие в ведении этих тяжелых больных и соблюдение принципов пре­емственности на различных этапах лечения. Абсолютно необходимым явля­ется осмотр ребенка с болями в животе детским хирургом в любых услови­ях. В случаях выявления "на дому" больного с острым перитонитом он транспортируется в хирургический стационар районной(городской) больницы (в г. Воронеже - в клинику детс­кой хирургии) в сопровождении медицинского работника. Если больной на­ходится на стационарном лечении в непрофильном стационаре, то специ­алист осматривает ребенка на месте и принимает решение о транспортировке в специализированное хирургическое отделение для дальнейшего лечения.

Ребенок с перитонитом в хирургическом стационаре подлежит пред­операционной интенсивной подготовке. Естественно, что перитонит чаще всего является осложнением острого деструктивного аппендицита. Однако у детей он может быть осложнением ряда других острых заболеваний: Кишечной непроходимости (острая инвагинация), дивертикулита Меккеля, деструктивного мезаденита, холецистита, перфоративной язвы 12-перстной кишки, тер минального илеита (болезнь Крона), патологии гениталий у девочек, язвенно-некротического энтероколита, иерсиноиза и др. Перитонит у детей также бывает первичным в форме самостоятельного заболевания, что наб­людается преимущественно у девочек. Поэтому в хирургическом стационаре в процессе инфузионной и интенсивной терапий проводятся дифференциальная диагностика перитонита, необходимые консультации и дообследования для белее эффективного решения тактических и технико-хирургических и анестези ологических вопросов. Наиболее часто дифференциальную диагностику аппен­дикулярного перитонита приходится проводить с такими же осложнениями вос- палений дивертикулов Меккеля и острого гнойного неспецифического мезаденита, о чем считаем целесообразным сообщить.

Следует отметить, что дифференциальная диагностика острого аппен­дицита и дивертикулита чрезвычайно сложна, тем более в условиях перито­нита. Однако практического значения эта ошибка не имеет, так как приме­няемый при остром аппендиците доступ удобен и для удаления дивертикула. Опасными являются другие ошибки, когда при отсутствии воспалительных изменений в червеобразном отростке у больных с " острым животом" не ди­агностируется воспаление дивертикула,

Острый неспецифический мезаденит - довольно частое заболевание де­тей школьного и предшкольного возраста. Он может быть как самостоятельная патология и осложнением острого аппендицита. Клиническая картина его складывается из ряда общих и местных симптомов. Острый неспецифический мезаденит начинается внезапно с острых болей в животе схваткообразного или реже постоянного характера с локализацией чаще в области пупка или справа от него. Отмечается повышение температуры тела до 37 - 39°С. Мо­жет быть тошнота, рвота. Общее состояние больного среднее или тяжелое. При мезадените без перитонита живот участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга выявляется с развитием перитонита. Максимальная болезненность определяется соответ­ственно корню брыжейки кишечника, то есть по линии, идущей от правой под­вздошной области до уровня 2-го поясничного позвонка и в сторону левого подреберья (симптом Штернберга), а также болезненность в точке Макфедена, которая соответствует наружному краю прямой мышцы живота справа. на уровне пупка или на 1-2 см ниже его. Нередко определяется симптом Клей­на - смещение болей в околопупочную область при повороте больного на левый бок. Для брыжеечного лимфаденита характерна резкая болезненность медиальнее слепой кишки при отсутствии болезненности петель толстой киш­ки. В ряде случаев поставить диагноз мезаденита помогает пальпаторное определение увеличенных лимфатических узлов брыжейки кишечника, иногда в виде конгломератов, но это возможно при "мягком животе ". В крови бы­вает лейкоцитоз и нейтрофилез.

Следует напомнить,что хирурги центральных районных и городских больниц имеют возможность пригласить к больному ребенку с перитонитом детского хирурга из области по санавиации, или кафедры детской хирургии медицинской академии (Межобластного центра детской хирургии), проконсультироваться с главным детским хирургом областного Комитета по здравоохранению по телефону. Де­журные хирурги специализированного областного стационара в любое время суток могут для консультации больного вызвать доцента или профессора кафедры. Время для инфузионной интенсивной предоперационной терапии, необходимых дообследований и организационных мероприятий ограничено 3-4 часами. Любые мероприятия при перитоните на данном этапе лечения являют­ся составной частью предоперационной подготовки и предусматривают сле­дующее:

1) опорожнение желудка с помощью зонда, что предупреждает рвоту,
регургитацию, аспирацию, осложнения со стороны дыхательных путей;

2) катетеризацию мочевого пузыря с оставлением его свободного опо-
рожнения;

3) катетеризацию подключичной или периферической вены, иногда вено-
секцию последней для проведения надежной инфузионной терапии;

4) регидратацию, коррекцию водно-электролитных нарушений, восполнение
энергозатрат введением 10-20% раствора глюкозы, кристаллоидов (раствор

Рингера), солей калия и натрия, дезинтоксикационную терапию и коррекцию

нарушений гемодинамики посредством возмещения дефицита объема циркули­рующей крови переливанием коллоидных растворов (полиглюкин, плазма) в возрастных расчетных объемах и дозах, улучшения микроциркуляции (введе­ние реополиглюкина);

5) десенсебилизируюшую терапию (супрастин, пипольфен, димедрол);

6) устранение гипертермии физическим охлаждением, растиранием кожи
спиртом, а при стойкой гипертермии - введение антипиретиков централь­
ного действия (анальгин).

Хирургическая тактика при остром деструктивном аппендиците, ослож­ненном отграниченным перитонитом в формах аппендикулярного инфильтрата и абсцесса, уже подробно описана при рассмотрении этих осложнений в начале этого учебного пособия, и ее повторять нет необходимости, следует лишь строго ею ру­ководствоваться. Другие же формы аппендикулярного перитонита нуждаются в более подробном освещении, так как при них основное оперативное вмеша­тельство называется уже лапаротомия с аппендэктомией индивидуально избиральным хирургическим доступом и проведением ряда других, часто сложных мероприятий в процессе и после операции для обеспечения выздоровления ("спасения") больных. От характера совместной хирургической и анестезиолого-реаниматологической деятельности всегда зависит исход заболевания и судьба больных детей с аппендикулярным перитонитом, особенно при распространенных формах патологии.

После вышеописанной интенсивной подготовки выполняется основной

этап лечения - операция. Она проводится обязательно под интубационным наркозом с продолжением инфузионной терапии и хорошей релаксацией ки­шечника для обеспечения безукоризненной возможности устранения очага инфекции (удаление деструктивно измененного червеобразного отростка, тщательная санация и дренирование брюшной полости, проведение необхо­димых по показаниям мероприятий типа интубации кишечника, микроиррига­ции, новокаиновой аналгезии брыжейки и т.п.).

При местном перитоните бывает достаточным аппендикулярный разрез в правой подвздошной области но способу Волковича-Дьяконова или парарек-
тальный разрез Ленандера справа. Распространенные формы перитонита тре­
буют проведения срединной лапаротомии и постановки дренажей в подвздошных областях, где оставляется также микроирригатор для введения антибиоти­ков в раннем послеоперационном периоде. В конце операции в брыжейку ки­шечника вводится раствор новокаина с натриевой солью пенициллина. В слу­чаях разлитого перитонита рекомендуется катетеризация перидурального пространства, чтобы в послеоперационном периоде в него вводить пролангированно раствор анестетика (новокаин, тримекамн, лидокаин -по методи­ке (И.Н.Ломаченко 1975). Интенсивную инфузионную терапию и парентеральное питание в раннем послеоперационном пе­риоде следует проводить в соответствующих палатах реанимационного отделения, и они комбинируются с назначением на живот физиотерапевтических
процедур (УВЧ, СВТ, ДМВ 20-1, ионофорез, магнитолазерное облучение и
т.д.) с целью быстрейшего восстановления деятельности кишечника, устра­
нения его пареза и атонии. Обязательным является проведение комплексной
антибактериальной терапии с первых часов госпитализации, противоспаечной
терапии перед выпиской детей из стационара, а затем - систематическое.дис­
пансерное наблюдение с курсами противоспаечного лечения (в первый год
поквартально, во второй - 2 курса, в третий - один курс). В этот период
целесообразно санаторно-курортное лечение в детских гастроэнтерологи­
ческих санаториях.

Тяжелым осложнением острого деструктивного аппендицита является гнойный флебит и метастатические абсцессы в органы, чаще в печень или легкие. Флебит начинается в венах аппендикса, переходит на подвздошно-ободочную вену и дальше по верхнее- брыжеечной вене восходящим путем рас­пространяется на портальную вену и ее разветвления в печени, где на этой почве возникают абсцессы печени. Возможен также отрыв инфицирован­ных эмболов и перемещение их по системе воротной вены в печень с образованием в ней гнойников.

Общее состояние больного при флебите всегда тяжелое. Боли возника­ют в правой половине живота, в правом подреберье или в подложечной об­ласти. Лицо больных детей всегда бледное, с желтушной окраской. Диаг­ностика аппендикулярного флебита всегда трудная. Самым ранним и посто­янным признаком флебита являются повторные, потрясающие ознобы с повы­шением температуры тела до 39-40⁰С. При этом чаще всего живот бывает мягким, болезненным, иногда вздутым. Симптомы раздражения брюшины от­сутствуют. Печень увеличена, пальпируется в правом подреберье, болез­ненно чувствительная при перкуссии и пальпации. Быстро нарастает малокро­вие. В правой плевральной полости нередко выявляется выпот, т.е. кон­тактный плеврит. Селезенка также может быть увеличена. В крови опреде­ляется высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево. Флебит может бить как при поздней диагностике аппендикулярного перито­нита, так и после операций по его поводу. Увеличение размеров печени является характерным в связи с образованием в ней абсцессов. Иногда увеличивается правая половина грудной клетки в нижнем ее отделе или расширяются межреберные промежутки. При абсцессе левой доли печени при­пухлость может быть в подложечной области. Боль при этом обычно бывает не резко выражена,она носит характер тупой, расширяющей, давящей, усиливаю­щейся при глубоком вдохе. Пальпация и перкуссия в области печени носитпостоянный или ремитирующий характер.

Для диагностики абсцессов печени при остром деструктивном аппенди­ците используются следующие методы:

1) рентгенологический - при нем определяется высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение тени печени, усиление
тени на месте абсцесса, закрытие реберно-диафрагмального синуса;

2) ультразвуковое (УЗИ) и рентгенокомпьютерное (РКТ) исследование печени при наличии абсцесса укажет на имеющуюся полость с жидкостью в ней, дадут ее подробную достоверную характеристику;

3) теплография и термография области печени.

Лечение пилефлебита очень трудное. Показана операция лапаротомия и перевязка вены на ее протяжении выше тромбоза с целью воспрепятствования распространению тромбообразования и гнойного метастазирования инфекции в сторону печени, а также проведение комплексной антибактериальной и антикоагулянтной терапии.

При абсцессах печени у детей обычно производят их вскрытие: в случаях локализации гнойника вблизи свободного края или ее нижней поверх­ности выполняется косой разрез в правом подреберье, обеспечивающий хо­роший доступ; при задней локализации гнойника возможен трансдиафрагмальный доступ через грудную полость или внеплевральный доступ по А.В.Мель­никову. Прогноз при данном осложнении всегда сложный. В случаях выздо­ровления требуется длительная реабилитация.

Пожалуй, самым частым и наиболее легким осложнением аппендицита и

его других вышеописанных осложнений является мезаденит - воспаление ме-

зентериальных лимфатических узлов. Это осложнение выявляется преимущест­венно визуально, во время операции по поводу острого детсруктивного ап-пендицита. До операции пальпировать увеличенные лимфоузлы брыжейки кишечника удается редко из-за напряжения мышц передней брюшной стенки. Дру­гие методы исследования, кроме лапаротомии, малоэффективны. Однако наличие данного осложнения мало изменяет хирургическую тактику при аппендиците. Можно рекомендовать после типичной аппендэктомии выполнять биопсию од­ного из увеличенных мезентериальных узлов для патогистологического исс­ледования, а также постановку интрамезентериально микроирригатора для местной лекарственной терапии (антибиотики, димедрол, новокаин), в пер­вые 2-3 дня послеоперационного периода (методика клиники детской хи­рургии Смоленска).

В заключение следует отметить,что сельский хирург любого стационара и уровня его квалификации должен помнить об опасности для жизни ребенка большинства гнойных осложнений острого аппендицита при его поздней диагностике. Поэтому, вместе с ранней диагностикой острого аппендицита у детей, в отношении этой патологии следует уделять особое внимание юридическим, нравственно-профессиональным и моральным обязан­ностям врача по отношению к больному ребенку, его родителям и родствен­никам. Необходимо помнить о квалифицированном и своевременном заполне­нии историй болезни, которые являются лечебными, научными и юридичес­кими документами. Все должны быть ознакомлены с приказами Минздрава, в которых предусмотрены меры по предотвращению и снижению у больных детей осложненных форм острого аппендицита, в частности, обязательной госпи­тализации в хирургический стационар всех направленных детей с болями в животе и с подозрением на острый аппендицит для наблюдения до уста­новления диагноза и назначения своевременного лечения. В случаях неяс­ности диагноза при болях в животе, у больных детей в соматических стационарах в течение 1-2 часов им должна быть организована консультация специалистов. Больные с подозрением на аппендицит обследуются и активно наблюдаются с почасовыми записями в истории болезни в течение 6-12 ча­сов, а при сомнении в диагнозе острого аппендицита детей следует опери­ровать. Необходимо не забывать врачам общей практики, особенно молодым врачам, педиатрам и общим хирур­гам об ответственности их за поздний диагноз острого аппендицита больному ребенку на участке и в стационаре, в том числе хирургов при халатном отношении к больным в послеоперационном периоде, когда при их смерти врач несет уголовную ответственность. В случаях же летального исхода при поздней диагностике или ошибочном диагнозе, любой врач, в том числе хирург, несет профессиональную и моральную и уголовную ответственность. Молодым врачам осо­бенно, в моральном плане не следует пренебрегать консультациями и консилиумами в сложных случаях диагностики заболеваний со старшими коллегами по работе,учиться врачевать безошибочно.

ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ.

(ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИЧИН, ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТКА).

Пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения у детей, независимо от их интенсивности, выдвигают перед клиницистами ряд проблем, требующих безотлагательного решения: выявления причин кровотечения и точной локализации его источника, понимания патогенеза этого осложнения, выбор рациональной терапии, уточнения пределов длительности консервативного лечения, определения показаний к радикальному вмешательству, объема и техники последнего. Перечисленные вопросы дают яркое представление о сложности и многоликости проблемы. Поэтому, уровень имеющихся врачебных знаний выше упомянутых вопросов по проблеме кровотечений у детей из пищевода, желудка, кишечника, их ранняя диагностика и правильно избранная лечебная тактика, определяют судьбу каждого ребенка с данной патологией.

Среди патологических состояний, требующих неотложной помощи у детей, значительное место занимают кровотечения из пищеварительного тракта. На коже, слизистых оболочках, в мокроте, рвотных массах, моче и кале в нормальных условиях крови не должно быть. Каждое появление крови за пределами сосудистого русла вызывает тревогу в глазах пациента и его родственников и настораживает медицинский персонал.

Ч а с т о т а. Пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения у детей встречается в 10 раз реже, чем у взрослых, но все же они не являются редкостью и по нашим данным различных медицинских учреждений педиатрического профиля составляют 2 % от всех находящихся на лечении.

П р и ч и н ы. Причиной пищеводно-желудочно-кишечных кровотечений у детей могут быть самые различные заболевания: портальная гипертензия, инвагинация кишечника, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, полипы кишечника, дивертикул Меккеля, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, удвоение кишечника, опухоли, ДВС-синдром и многие другие заболевания.

Если у взрослых причиной кровотечения из желудочно – кишечного тракта в 75-77 % случаев являются заболевания верхних отделов ЖКТ: язвы желудка и 12-перстной кишки или портальная гипертензия, то у детей в 90 % случаев кровотечения возникают из средних и нижних отделов пищеварительной трубки, чаще на почве полипов прямой кишки и инвагинации.

К л а с с и ф и к а ц и я к р о в о т е ч е н и й. Все кровотечения делятся на две группы:

Явные.

Скрытые. Последние при небольших потерях крови могут определяться только специальными реакциями - Грегерсена.

Явные кровотечения бывают: 1) острыми; 2) хроническими.

В зависимости от того, как они часто возникают у данного человека, все кровотечения еще делятся на:

1.Возникающие впервые.

2.Повторяющиеся.

3.Однократные (явные, скрытые).

4.Многократные (явные, скрытые).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а к р о в о т е ч е н и й. Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения не является универсальной и зависит от многих факторов. Прежде всего, от того, является ли оно скрытым или явным. При скрытых кровотечениях может пройти несколько дней, прежде чем оно станет явным в виде черного стула и тогда появится первая возможность диагностики. При скрытых кровотечениях у детей, может быть подъем температуры, общее недомогание. Самочувствие заметно ухудшается, ребенок отказывается от еды, игр, жалуется на тошноту, появляется бледность кожных покровов.Иногда изо рта появляется характерный запах разложившейся крови. Нередко, кровотечение начинается

фонтаном с примесью крови. Таким образом, появление кровотечения складывается из следующих признаков:

1. Кровавая рвота.

2. Мелена или кровь в стуле.

3. Кровавая рвота, с последующей меленой.

4. Общая симптоматика кровопотери.

5. Патологические изменения в лабораторных анализах.

К Р О В А В А Я Р В О Т А. Симптом кровавой рвоты (гематомезис) может иметь место при: а) изъязвлении слизистой стенки самого желудка при язвенной болезни, эрозиях, ожогах; б) кровавая рвота бывает при заглатывании крови и скопления ее в желудке при носовых, легочных кровотечениях, разрыве варикозных вен пищевода, при обратном попадании крови из 12-персной кишки, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, халазия кардии, коротком врожденном пищеводе. По признаку кровавой рвоты мы узнаем о наличии ЖКК.

Видеть кровавую рвоту еще недостаточно, ее необходимо оценить по всем параметрам, что имеет существенное значение для уточнения места кровотечения, а возможно и установления диагноза.

Ц в е т выделяемой крови может быть ярким, темным, черным.

А л а я кровь бывает чаще всего свежей и при обильных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ. Так, эрозии, при варикозном расширении вен пищевода, при их разрыве, с рвотными движениями выбрасывается фонтаном алая кровь, иногда сгустками.

Цвет «кофейной гущи». При не обильном кровотечении, кровь остается некоторое время в просвете желудка и подвергается действию соляной кислоты. Цвет ее становится коричневым. Изменение окраски связано с переходом гемоглобина под воздействием соляной кислоты в солянокислый гематин, имеющий коричневую окраску. Такого характера кровь часто бывает при кровоточащей язве желудка.

Цвет «сажи». При долгом нахождении крови в просвете желудка, она приобретает цвет сажи смешанной с водой.

К о л и ч е с т в о крови выделяемой с рвотой может быть различным и это нужно учитывать при постановке диагноза.

У м е р е н н ы е кровотечения у детей бывают при язвенной болезни желудка, халазии кардии, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, врожденном коротком пищеводе и др.

Профузные кровотечения. При портальной гипертензии кровотечения бывают обильные и связанные с разрывом истонченных варикозно расширенных вен пищевода, в которых кровь находится под повышенным давлением, иногда в 2-3 раза превышающим норму. Кровь вытекает струей, такая рвота называется «фонтаном», так как рвотные массы выбрасываются на большое расстояние от больного. Она алого цвета и количество ее велико. В литературе имеются сведения, что при первом кровотечении от потери крови погибает четверть больных. Выделившаяся при рвоте кровь быстро сворачивается, превращаясь в желеобразную массу.

М Е Л Е Н А (кишечное кровотечение). Выделение крови при акте дефекации или после него и представляет собой кишечное кровотечение. Кровь в стуле - это достоверный признак кишечного кровотечения. Симптомы кишечного кровотечения необходимо характеризовать тоже всесторонне: время появления крови, цвет выделяющейся крови, количество, примеси.

Время появления крови при акте дефекации после возникновения кровотечения зависит от двух причин: силы и скорости кровотечения. В настоящее время известно, что чем сильнее кровотечение, тем быстрее происходит пассаж крови по кишечной трубке и тем быстрее появление ее через анальное отверстие. При медленном кровотечении, кровь более длительное время задерживается в желудочно-кишечном тракте.

Цвет выделяемой крови из кишечника может быть различным - от черного до алого. Все это зависит от высоты источника кровотечения и скорости продвижения крови по кишечной трубке. Чем выше кровотечение, тем больше превращение крови в гематин и меньше остается гемоглобина. Иными словами можно сказать, что чем выше расположен источник кровотечения в желудочно-кишечном тракте, тем темнее будут испражнения.

Темная кровь свидетельствует о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: желудка, 12-перстной кишки. Но, темная кровь может поступать из средних отделов кишечника при медленном ее продвижении, что наблюдается при кровотечении из дивертикула Меккеля.

Темно-вишневая кровь говорит о локализации источника кровотечения в средних отделах кишечника. Это может быть язва дивертикула Меккеля. Темно-вишневая кровь бывает при обильных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ - желудок, 12-перстная кишка, когда изливающаяся в просвет кишечника кровь не успевает подвергнуться разложению. В таких случаях возникает проблема решения вопроса, откуда же исходит кровотечение. Для того чтобы исключить кровотечение из желудка в него вставляют зонд и аспирируют содержимое. Наличие крови в просвете желудка свидетельствует о кровотечении из него. А мало измененный цвет ее будет говорить нам еще о том, что кровотечение массивное, быстрое.

Алая кровь чаще всего наблюдается при кровотечении из нижних отделов кишечника - это сигмовидная или прямая кишка. Выделяющаяся кровь из этих мест просто не успевает измениться из-за короткого пассажа. Причинами кровотечения в этих случаях могут быть полипы кишечника, опухоли, трещины слизистой прямой кишки.

К о л и ч е с т в о крови выделяемой при акте дефекации, является вторым информативным показателем достоверности кишечного кровотечения. Оно может быть разнообразным: от незначительного, что наблюдается при трещинах слизистой прямой кишки и полипах, до обильного кровотечения при язвенной болезни 12-персной кишки, язве дивертикула Меккеля. Но чаще всего кровотечения у детей бывают умеренными.

П Р И М Е С И стула. При кишечном кровотечении необходимо обращать внимание не только на цвет крови и ее количество, но и на наличие примесей: слизи, кала.

При высоких кровотечениях средней тяжести, кал обычно бывает оформленный, черного цвета. Дегтеобразный стул характерен для массивных высоких кровотечений, когда излившаяся кровь изменила свой цвет, но ее количества велики и она приобретает вместе с каловыми массами консистенцию мази с черным цветом, что дало повод названию «дегтеобразный стул» (напоминает деготь, колесную мазь).

Наличие алой крови в конце акте дефекации, без болей, характерно для полипов прямой кишки. Это могут быть прожилки крови, отдельные капли.

При трещинах слизистой прямой кишки кровотечение бывает алого цвета в виде отдельных капель, располагающихся на одном и том же месте калового столба. Дети боятся акта дефекации, задерживают стул и тем усугубляют причину.

При инвагинации, кровотечения бывают незначительными по силе, но очень опасными, так как связаны с нарушением кровообращения в стенке ущемленной кишки. Характерным для этих кровотечений является стул по виду «малинового желе» или «желе красной смородины», т.е. алая кровь со слизью, без наличия кала. В последующем характер крови может измениться

В целом, всех больных детей с возникшими кровотечениями из пищеварительного тракта, встречающихся в лечебных учреждениях и на дому, можно разделить на три группы:

1. Дети с соматическими или инфекционными заболеваниями, когда консервативные мероприятия могут осуществляться в соматическом стационаре. Клиника этих заболеваний достаточно известна педиатрам, а кровотечение удается остановить, не прибегая к хирургическим методам.

2. Больные,которым необходима консультация или наблюдение хирурга, в связи с тем, что консервативные мероприятия не дали успеха. Такие заболевания отнесены к пограничным состояниям.

3. Дети с хирургическими заболеваниями, сопровождающимися кишечными кровотечениями, госпитализированные или переведенные в хирургический стационар, которые требуют оперативного или другого специального лечения.

Распределение причин кровотечений в зависимости от локализации патологического процесса в пищеварительном тракте позволило выделить наиболее частые причины пищеводно-желудочно-кишечных кровотечений у детей: полипы прямой кишки, кишечную инвагинацию, язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикул Меккеля, удвоение кишки, портальная гипертензия, мелена новорожденных.

Врач, наблюдающий больного ребенка с кровотечением должен представлять себе, где у ребенка данного возраста чаще всего локализуется источник кровотечения, тогда легче планировать диагностические приемы и избрать рациональный лечебный подход.

Геморрагическая болезнь у новорожденных, или коагулопения 3-4 дня жизни, может возникнуть у совершенно здоровых детей. Это явление обусловлено функциональной незрелостью всех звеньев гомеостаза у новорожденных. Им свойственны: повышенная проницаемость капилляров, замедленность формирования плотного сгустка, из-за сниженной способности тромбоцитов к ретракции, высокое содержание антикоагулянтов, в частности- гепарина, нередко - ускоренный фибринолиз. У всех новорожденных к 3-4 дню уменьшается содержание протромбинового комплекса в связи с дефицитом витамина К.Факторами, способствующими развитию коагулопатии у новорожденных следует считать в первую очередь - ацидоз, шок, обусловленный гипоксией, инфекцию, а так же врожденную недостаточность того или иного фактора свертывания крови.

В практике детских хирургов проявления геморрагической болезни новорожденного, носят название «мелены новорожденных». Хирургам, как правило, приходится иметь дело с новорожденными, у которых более выражено кишечное кровотечение.Здесь имеет место кровотечение из капилляров слизистой оболочки желудка и кишечника в просвет желудочно-кишечного тракта. У этих детей имеется рвота с кровью и примесь крови в кале. Кровь в кале имеет малиновый оттенок, так как кровоточит вся слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. При ложной мелене новорожденного, кровь в рвотных массах и кале появляется в результате ее заглатывания из трещин сосков матери, кровотечений из слизистой оболочки рта и носоглотки при повреждениях. Осмотр груди матери и носоглотки ребенка дает отправные данные для диагностики. Во всех случаях фиброгастродуоденоскопия является наиболее информативной. Лечебная тактика при данной патологии у новорожденных – консервативное лечение- гемостатическая терапия с учетом патогенеза заболевания, в случаях анемии- возмещение кровопотери. Место лечения ребенка акушер согласовывает с детским хирургом, а реально - пациенты чаще лечатся в клинике детской хирургии. Это связано и с известной опасностью поздней диагностики у новорожденного редко диагностируемого, но несущего угрозу жизни новорожденного по своим последствиям. В их числе: врожденный заворота средней кишки, или другие редкие аномалии развития пищеварительного тракта, при которых кишечное кровотечение - часто уже поздно проявившийся признак врожденной аномалии развития.

В группе детей до 1 года наиболее частой причиной кишечных кровотечений является инвагинация кишечника. Кровотечение из кишечника мало, редко может быть значительным. Острое начало, схваткообразные боли в животе со светлыми промежутками. Однократный нормальный стул сменяется стулом со слизью и кровью, а затем выделением из прямой кишки лишь слизи и крови, напоминающих стул при дизентерии. Опасность некроза кишечника в инвагинате, требует экстренной консультации ребенка хирургом и направления больного на лечение в хирургический стационар незамедлительно.

В группе больных в возрасте от 1 года до 3 лет причиной кровотечений в большинстве случаев являются пороки развития, среди которых наиболее часто встречаются дивертикул Меккеля, удвоение кишки, диафрагмальная грыжа, а так же опухоли (гемангиома, саркома, аденокарцинома) с распадом опухолевого узла. Кровотечение при дивертикуле Меккеля или удвоении кишки, чаще всего встречается в возрасте 2-4 лет и характеризуется выделением со стулом большего или меньшего количества измененной крови. Внезапное, повторяющееся кровотечение из кишечника у ребенка раннего возраста часто является признаком дивертикула Меккеля. Дети с обнаружившимся кровотечением из желудочно-кишечного тракта, вызванные выше упомянутыми причинами,незамедлительно направляются на консультацию хирурга и проведение диагностических мероприятий для установления клинического диагноза.

У детей старше 3 лет наиболее частой причиной кишечного кровотечения являются полипы толстой кишки. Единичные полипы встречаются чаще всего в сигмовидной и прямой кишке. Множественные полипы встречаются у 17% больных, нередко диагностируется семейный наследственный полипоз - предраковое состояние. Он чаще всего является находкой в Южных регионах России, странах СНГ. При единичных полипах характерно выделение небольшого количества неизмененной крови во время или в конце акта дефекации. В ряде случаев может возникнуть обильное кровотечение, чаще вследствие самопроизвольного отрыва полипа прямой кишки. Ранее применявшиеся осмотр прямой кишки пальцевым ректальным исследованием, или введением ректального зеркала, как способ обнаружить низко расположенный полип, сегодня применяются редко. Диагностика полипов толстого кишечника производится наиболее информативно ректороманоскопией и колоноскопией. Вопрос дальнейшего лечения ребенка с обнаруженным полипом (полипами) пищевода, желудка, кишечника согласовывается с детским хирургом незамедлительно.

У детей старше 7 лет причины кишечного кровотечения могут быть различными. При варикозном расширении вен пищевода и желудка, в случае портальной гипертензии, кровотечение обычно бывает обильным и проявляется кровавой рвотой и стулом с большим количеством измененной темной крови. Кровотечение чаще всего бывает угрожающим. Во всех случаях, диагноз устанавливается путем УЗИ печени, селезенки. Особенно информативны - фиброгастроскопия, колоноскопия, которые показывают варикозно расширенные кровоточащие вены в под слизистом слое пищевода, желудка или прямой кишки. Дети с кровотечением из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта - это больные с постоянной угрозой жизни, обусловленной преимущественно кровопотерей на момент случившегося.Поэтому, они должны получать неотложную помощь реаниматолога, хирурга, педиатра - интенсивиста и администрации больницы, активно организующих безотлагательную интенсивную помощь ребенку, включая перевод в специализированный хирургический центр.

Кровоточащие язвы желудка и 12-перстной кишки у детей, чаще диагностируются после 7 лет. В дошкольном возрасте их происхождение нередко связано с медикаментозным воздействием, особенно - гормонов. Именно язвы желудка и 12 –перстной кишки медикаментозного происхождения с кровотечением, наиболее часто встречаются у детей до 5 лет. Наследственные язвы желудка и 12-перстной кишки выявляются у 70% детей с данной патологией, кровотечения у них отмечаются более чем у 30 % больных. Кровотечения из язв желудка и 12 перстной кишки- до настоящего времени у детей удается лечить и излечивать язву консервативно, без проведения резекций желудка и 12 – перстной кишки. Об этом недавно уже состоялась дискуссия на уровне России. Признано эффективным способом выбора лечения кровоточащих язв желудка и 12- перстной кишки у детей – эндоскопический гемостаз с применением гемостатических средств, гелиевых сорбентов, не прибегая к резекциям желудка,12-перстной кишки.

Источником кишечного кровотечения у детей может быть регионарный энтерит или регионарный энтероколит. В последние годы эта патология у детей раннего возраста значительно участилась, причинами ее становятся врожденные и приобретенные патологические состояния, приводящие к развитию язвенно - некротического энтероколита, нередко с массивными кровотечениями из пораженных участков кишечника. Наиболее информативным диагностическим приемом является ректороманоскопи я, в других случаях - лапороскопия. Дети с кишечным кровотечением, обусловленным язвенно- некротическим энтероколитом, это пациенты - лечение которых проводится хирургическом стационаре,куда они переводятся незамедлительно.

В заключение следует отметить, что с овременные возможности ранней диагностики пищеводно – желудочно – кишечных кровотечений у детей сегодня заметно увеличились в нашем регионе. Это связано во многом с продолжающимся широким внедрением в клиническую практику у этих детей известных медицинских технологий (ФГДС, ректороманоскопия, колоноскопия, лапороскопия, компьютерная томография). Их диагностическая информативность для успешного установления раннего клинического диагноза у больных с пищеводно- желудочно- кишечными кровотечениями сегодня общеизвестна. Раннее установление клинического диагноза и раннее начало эффективных лечебных мероприятий при этом, во многом зависят от своевременной преемственности больного с кровотечением из желудочно-кишечного тракта от педиатра к хирургу. Безотлагательная диагностика причины пищеводно-желудочно-кишечного кровотечения у больных и осуществление у них эффективного гемостаза,а так же в целом- этиопатогенетичность их комплексного лечения, сегодня во многом определяют реальный результат лечебных мероприятий, возможности снижения уровня летальности и инвалидизации детей при данной патологии.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 898 | Нарушение авторских прав