АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

При гемотораксе производят плевральную пункцию толстой иглой и удаление крови с последующей ее реинфузией; если кровотечение продолжается, показана торакотомия

Закрытый пневмоторакс служит показанием к плевральной пункции. При рецидиве накопления воздуха в плевральной полости осуществляют дренирование ее с активной аспирацией. В случае рецидивирующего пневмоторакса возможно также применение временной окклюзии долевого бронха: при бронхоскопии в долевой бронх вводят поролоновую губку диаметром 1-2 см, смоченную иодолиполом или мазью Вишневского; прекращение отхождения воздуха по плевральному дренажу фиксируют при активной аспирации; Через несколько дней эту поролоновую пломбу удаляют при бронхоскопии.

При небольшом гемопневмотораксе у детей, обычно бывает достаточно плевральной пункции с последующим рентгенологическим контролем. Если гемопневмоторакс рецидивирует, показано дренирование плевральной полости с активной аспирацией, что, как правило, приводит к быстрому склеиванию краев раны легкого.

В случае напряженного пневмоторакса с подкожной эмфиземой, эмфиземой средостения, продолжающимся кровотечением, при отсутствии эффекта от дренирования плевральной полости (разрыв крупного бронха!) показана торакотомия с ревизией легкого и ушиванием раны легкого или бронха.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ У ДЕТЕЙ.

Современный травматизм у детей характеризуется увеличением удельного веса тяжелых, нередко множественных и сочетанных повреждений груди. Наиболее опасными для жизни ребенка и требующими неотложного хирургического пособия, являются открытые ранения грудной клетки, летальность при которых превышает 2,5 %. Это связано с частым повреждением внутренних органов и тяжестью осложнений. Снижению летальности и частоты неблагоприятных исходов в условиях оказания помощи данному контингенту больных на этапах медицинской помощи пострадавшему, несомненно, будет способствовать выработка единых критериев оценки тяжести травмы и создание эффективной системы лечебно-диагностического обеспечения таких пострадавших, с участием в ней врачей общей практики.

Классификация и патогенез открытых повреждений груди у детей.

Открытая травма груди у детей характеризуется значительным многообразием. Повреждения могут быть одно- или двусторонними, с нарушением или без нарушения костного каркаса, с ушибами, разрывами внутренних органов и без таковых. При наличии входного и выходного отверстия ранения считаются сквозными, при отсутствии последнего – слепыми. В зависимости от целости париетальной плевры, травма классифицируется, как проникающая или непроникающая.

По механизму травмы выделяются колото-резаные, ушибленные и огнестрельные ранения груди. Последние у детей встречаются редко, но отличаются тяжестью и большим объемом поражения, так как сопровождаются значительными разрушениями стенок грудной клетки, внутренних органов и нередко- наличием инородных тел.

Открытая травма груди может осложняться пневмотораксом, гемотораксом или их сочетанием - гемопневмотораксом. Пневмоторакс подразделяется: на закрытый - когда плевральная полость после попадания в нее воздуха не сообщается с атмосферой, и открытый - когда имеется сообщение с атмосферой через раневой канал в грудной стенке. Пневмоторакс, при котором поступление воздуха в плевральную полость возможно только в одном направлении вследствие образования клапанного механизма, называется напряженным, или клапанным. Наружный напряженный пневмоторакс возникает при наличии клапанного механизма в раневом канале грудной стенки, а внутренний - в раневом канале ткани легкого или стенки трахеи. В зависимости от количества воздуха в плевральной полости различают ограниченный пневмоторакс - легкое сдавлено не более чем на 1/3 своего объема, средний - до 1/2 объема и большой - вплоть до полного коллабирования легкого.

Гемоторакс, в зависимости от уровня накопления крови в плевральной полости (по данным рентгенологического исследования и перкуссии) подразделяют на малый - уровень не достигает угла лопатки, средний уровень соответствует углу лопатки и большой - вся плевральная полость заполнена кровью. У пострадавших детского возраста целесообразно подразделять степени гемоторакса по количеству крови, излившейся в плевральную полость, в соответствии с массой тела ребенка. При малом гемотораксе объем излившейся крови не превышает 0,25 % от массы тела, при среднем - 0,5 %, при большом количестве крови более 1 % (табл.).

Таблица

Количество крови в плевральной полости у детей с гемотораксом.

Возрастные анатомо-физиологические особенности обуславливают ряд отличий в клинических проявлениях и характере течения открытых повреждений груди у детей.Тонкая и эластичная грудная стенка в меньшей степени препятствует проникновению в полость травмирующего агента, а хорошая васкуляризация мягких тканей- способствует увеличению кровопотери.

Необходимо учитывать высокую чувствительность детей к кровопотере и снижению объема циркулирующей крови (ОЦК); анатомические особенности строения слизистой оболочки трахеобронхиального дерева (склонность к отеку); лабильность нервно-рефлекторных механизмов, нередко приводящую к спазму дыхательных путей; неустойчивость водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, а также терморегуляции и т.д.

Ведущими звеньями патогенеза открытой травмы груди являются нарушения внешнего дыхания и кровообращения. Возникновение и развитие этих нарушений обусловлено болевым фактором, кровопотерей, снижением альвеолярно-капиллярной диффузии в результате повреждения части бронхолегочных сегментов, нарушением бронхиальной проходимости и ограничением экскурсии грудной клетки, снижением эффективности работы сердца за счет смещения и сдавления органов средостения и легких, перегибов магистральных сосудов.

Наиболее выраженными патофизиологическими сдвигами сопровождаются гемо- и пневмоторакс. При открытом пневмотораксе атмосферный воздух, проникая в плевральную полость, повышает давление в ней, коллабирует легкое, усугубляя нарушения дыхания и кровообращения, возникшие как проявление болевого синдрома. Разница давления в плевральных полостях приводит к смещению органов средостения в «здоровую» сторону, которое максимально выражено на высоте вдоха. Смещаются и сдавливаются сердце, аорта, трахея, перегибаются магистральные артериальные и венозные сосуды грудной клетки, бронхиальное дерево. Колебания средостения в соответствии с фазой дыхания (флотация) снижают функциональную полноценность «здорового» легкого за счет его сдавления и уменьшения дыхательного объема. Кроме этого, поступление воздуха в полость охлаждает и высушивает плевру, раздражает обширные рецепторные зоны, что имеет определенное значение в прогрессировании нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Ограниченный закрытый пневмоторакс (с не нарастающим объемом газа в плевральной полости) характеризуется менее выраженными патофизиологическими сдвигами. Ограниченный и постоянный объем воздуха в плевральной полости (при закрытии раневого канала мягкими тканями или сгустком крови) не вызывает значительного смещения и флотации средостения.

Наиболее грозным осложнением открытой травмы груди является напряженный (клапанный) пневмоторакс. Роль клапана при наружном напряженном пневмотораксе играют мягкие ткани грудной клетки по ходу раневого канала. Атмосферный воздух на вдохе засасывается в плевральную полость, а при выдохе сомкнувшиеся края раны препятствуют его выходу. Внутренний напряженный пневмоторакс, как правило, возникает при ранении крупного бронха, роль клапана при этом играет поврежденная стенка бронха или ткань легкого. Внутриплевральное напряжение с каждым вдохом прогрессивно нарастает, приводя к полному коллапсу легкого, резкому смещению средостения, перегибу крупных сосудов и т.д. Тяжелые нервно-рефлекторные нарушения способствуют развитию плевро-кардио-пульмо- нального шока.

Напряженный пневмоторакс нередко сопровождается подкожной эмфиземой. Воздух из плевральной полости по раневому каналу под давлением распространяется по подкожной клетчатке грудной стенки, шеи, лица, может поступать в средостение, сдавливая сердце или трахею. Наиболее опасной является эмфизема средостения, возникшая при ранении трахеи или крупных бронхов.

Открытые повреждения грудной клетки всегда сопровождаются различным по интенсивности и объему кровотечением, которое может быть наружным и внутренним (в плевральную полость, перикард).

Возникающее в результате нарушений дыхания и кровообращения гипоксическое поражение мозга замыкает порочный круг патогенетических факторов, вызывая нарушения регуляции витальных функций.

Клиническая картина основных видов повреждений.

Непроникающие ранения - наиболее частый вид открытой травмы груди у детей. Механизм их возникновения весьма разнообразен: падение на острые предметы, повреждение холодным оружием, огнестрельные ранения из самодельных видов оружия, снаряды которых не обладают высокой проникающей способностью.

Нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, как правило, незначительны, носят рефлекторный характер и обусловлены в первую очередь реакцией организма на болевой фактор. Только при обширных повреждениях мягких тканей с переломами костного каркаса груди отмечается существенное ухудшение состояния ребенка. Необходимо учитывать, что ушибленные непроникающие травмы груди при минимальных повреждениях мягких тканей могут сопровождаться тяжелыми повреждениями внутренних органов грудной клетки (ушибы и разрывы легкого, сердца, трахеи, крупных сосудов и т.д.).

При ранениях мягких тканей грудной стенки общее состояние ребенка нетяжелое. Незначительное по объему и интенсивности кровотечение, как правило, прекращается самостоятельно или после наложения давящей повязки. Исключение составляют массивные кровотечения, нередко опасные для жизни пострадавшего, которые возникают при ранении межреберных артерий. Наиболее часто повреждение их встречается при локализации ран на передней поверхности грудной клетки.

Открытый перелом ребер обычно наблюдается при огнестрельных ранениях. Чаще встречаются повреждения нескольких ребер, при этом переломы могут быть много оскольчатыми, со значительными смещениями костных фрагментов. В случаях повреждения межреберных или внутренней грудной артерии кровотечение бывает особенно массивным. Общее состояние ребенка страдает значительно и зависит от объема кровопотери, числа поврежденных ребер и степени разрушения мягких тканей грудной клетки. При переломе 3-4 ребер состояние пострадавшего бывает тяжелым, с выраженными нарушениями функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Из-за болевой реакции экскурсия грудной клетки резко ограничена, дыхание учащенное, поверхностное. При множественных переломах ребер по нескольким линиям возможна флотация сегмента поврежденного участка грудной клетки. Парадоксальные дыхательные движения этого сегмента препятствуют расправлению легкого при вдохе, снижают вентиляционную легкого при вдохе, снижают вентиляционную функцию, усиливают боль и расстройства сердечной деятельности.

Открытый перелом лопатки диагностируется на основании локализации раны и характерного нарушения функции верхней конечности. При переломе в области нижнего угла лопатки активные движения в плечевом суставе ограничены из-за болезненности, но возможны. При переломе тела и акроминального отростка рука вист, плечо опущено, активные движения отсутствуют.

Проникающие повреждения - наиболее сложный в диагностическом аспекте раздел травмы груди у детей. Изолированные нарушения целости париетальной плевры без повреждения внутренних органов встречаются довольно редко. Малозаметный и незначительный по диаметру раневой канал в стенке грудной клетки может сопровождаться травмой жизненно важных органов. Поэтому, при оказании помощи больным с проникающими ранениями грудной полости на различных этапах эвакуации необходимо помнить, что размеры наружной раны не являются критерием оценки характера внутригрудных повреждений. Недостаточная хирургическая активность или неполноценная ревизия раневого канала при проведении первичной хирургической обработки раны, могут привести к критической ситуации.

Изолированные ранения париетальной плевры без повреждения внутренних органов протекают с симптомами пневмоторакса (открытого, закрытого, клапанного) или гемопневмоторакса. При открытом пневмотораксе, во время вдоха отмечается отчетливое присасывание атмосферного воздуха в плевральную полость через раневой канал, а при выдохе из него выделяется воздух с примесью крови. В клинической картине превалируют умеренно выраженные явления в виде острой дыхательной недостаточности: одышки, цианоза носогубного треугольника и тахикардии. Экскурсия грудной клетки на стороне поражения ограничена, там же перкуторно определяется коробочный звук, смещение границ сердца в «здоровую» сторону, а при аускультации - резкое ослабление дыхания. Выраженность клинических проявлений пневмоторакса соответствует степени коллабирования легкого и смещения средостения.

Закрытый пневмоторакс протекает со сходной, но менее выраженной клинической картиной. Наиболее значительные нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы наблюдаются при напряженном пневмотораксе. Клинически синдром внутригрудного напряжения характеризуется тяжестью состояния пострадавшего, выраженной дыхательной недостаточностью, нередко нарушением сознания. Экскурсия грудной клетки на стороне поражения резко ограничена, отмечается выбухание мягких тканей в межреберные промежутки. Достоверным симптомом напряженного пневмоторакса является распространяющаяся подкожная эмфизема. Перкуторно- на стороне поражения определяется коробочный звук, смещение границ сердечной тупости в противоположном направлении. При аускультации выявляется резкое ослабление дыхания.

Гемопневомоторакс без повреждения внутренних органов возникает при травме сосудов грудной стенки. Общее состояние ребенка, выраженность дыхательной недостаточности и нарушения гемодинамики (тахикардия, снижение артериального давления, глухость сердечных тонов, изменение характеристик пульса и т.д.) зависят от объема, интенсивности кровотечения и степени сдавления легкого, смещения средостения. Ограниченное участие в дыхании соответствующей половины грудной клетки может сочетаться (при наличии внутри плеврального напряжения) с расширением межреберных промежутков и выбуханием в них мягких тканей. При физикальном обследовании пострадавшего гемопневмоторакс характеризуется ослаблением дыхания, укорочением перкуторного звука в нижележащих отделах, с наличием коробочного оттенка над уровнем излившейся крови.

Ранение легкого - наиболее частое осложнение проникающей травмы груди. Достоверный признак повреждения легких - кровохарканье. Частота и интенсивность последнего зависят от локализации раневого канала - чем ближе он к корню, тем больше вероятность повреждения крупных бронхо=сосудистных структур, массивного кровотечения.

Клиническая картина ранения легкого определяется сочетанием или преимущественной выраженностью симптомокомплекса гемоторакса и одной из форм пневмоторакса. Прогрессивное ухудшение состояния больного при этом виде травмы наблюдается при массивном кровотечении или напряженном пневмотораксе. Необходимо учитывать не только объем, но и интенсивность кровотечения. Принципиально важно определять объем кровопотери не только в абсолютных цифрах, но и в отношении к должному объему циркулирующей крови (ОЦК).Основные возрастные показатели гемодинамики и дыхания у детей приведены нами ниже в таблице.

Таблица №

Основные возрастные показатели гемодинамики и дыхания у детей.

Выделяют три степени интенсивности кровотечения у детей с травматическими повреждениями органов грудной клетки; I степень (незначительное кровотечение) - до 6,4 % ОЦК в час; II степень (умеренное) - до 13,5 % ОЦК в час; III степень (профузное) - более 13,5 % ОЦК в час (Рокицкий М.Р., Гребнев П.Н., 1983). Ранения сердца подразделяются: проникающие в полость желудочков и предсердий, сквозные и непроникающие (повреждение перикарда, мышечной стенки, коронарных сосудов). В клинической картине превалируют симптомы острой кровопотери. При незначительном по размерам повреждении перикарда или закрытии раны сгустком быстрое накопление крови в его полости приводит к сдавлению (тампонаде) сердца. При этом, несмотря на незначительное наружное кровотечение, состояние пострадавшего прогрессивно ухудшается. Нарастает резкая бледность, цианоз, напряжение шейных вен. У пострадавшего ребенка отмечается снижение артериального давления, слабое наполнение пульса, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца. При чресплевральныой локализации раневого канала присоединяется симптоматика гемопневмоторакса.

При ранении трахеи и крупных бронхов манифестирующим в клинической картине является быстрое нарастание пневмоторакса и эмфиземы средостения.Эмфизема распространяется в подкожную клетчатку шеи, лица, грудной клетки, туловища. Нередко отмечается кровохарканье.

Ранения магистральных сосудов грудной клетки ввиду массивного кровотечения представляют прямую угрозу для жизни. Состояние пострадавших тяжелое, сознание, как правило, нарушено, кожные покровы бледные, отмечается холодный пот, пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. Тяжесть состояния обуславливается не только кровопотерей, но и коллапсом легкого, смещением средостения излившейся в плевральную полость кровью.

Ранения пищевода встречаются довольно редко. Достоверным признаком их является истечение из раны слюны, пищи, подкожная эмфизема. Клиническая картина в ближайшие часы после травмы характеризуется симптомами гемопневмоторакса, а в последующем - развитием гнойного медиастинита.