АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференцированное лечение детей с синдромом « гиперемированной и отечной мошонки»

Лечение заворота яичка у детей, как и у взрослых,только оперативное.

Некроз гидатиды является наиболее частой причиной острого нарушения кровообращения яичка. Заболевание чаще всего встречается у детей в возрасте от 4 до 15 лет.Две трети случаев развития некроза гидатиды яичка у мальчиков приходится на препубертантный период, с пиком подъема заболевания в 10-13 лет. В основе некротического поражения гидатиды яичка лежит тромбоз питающих ее сосудов и причины его не известны. Перекрут ножки гидатиды в этой группе больных наблюдается лишь у 5% пациентов.Патогенез ишемии яичка при некрозе гидатиды объясняется выделением в собственные оболочки яичка большого количества гистаминоподобных веществ.В ответ на это влагалищный отросток брюшины воспаляется, резко утолщен,происходит пропотевание жидкости в оболочки яичка и возникает напряженное гидроцеле.Нарушению кровоснабжения яичка способствуют также анатомические особенности строения органов мошонки:отсутствие эластических свойств у фиброзных оболочек яичка, наличие узкого, не эластичного кольца, образованного оболочками у корня мошонки,определенные свойства влагалищного отростка, аналогичные свойствам брюшины у детей.В первые часы заболевания, отек и гиперемия мошонки слабо выражены,яичко подтянуто к корню мошонки.Мясистая оболочка на стороне поражения сокращена,что проявляется усилением складчатости кожи.Этот симптом ярче выражен при тактильном раздражении кожи. Некротизированная гидатида при разглаживании складок мошонки просвечивается в виде темно –синей или багровой «опухоли».В разгар заболевания нарастают отек и гиперемия кожи мошонки,складки ее разглаживаются. Появляется острая, напряженная водянка яичка, при пальпации которой яичко с придатком не дифференцируется.Общее состояние больного ребенка при некрозе гидатиды не страдает.Лечение некроза гидатиды, независимо от сроков заболевания и возраста только оперативное.

Травматические повреждения мошонки и ее органов занимают третье место среди анализируемых острых заболеваний. К ним относятся: ушиб яичка, вывих яичка, как следствие травмы. В последнем случае, травма является причиной резкого рефлекторного сокращения мышцы поднимающей яичко. Закрытые повреждения яичка чаще всего встречаются в возрасте 12-15 лет и у новорожденных - во время патологических родов. У детей с ушибом яичка удается установить факт травмы. При осмотре ребенка гиперемия и отек мошонки незначительные. При пальпации - на стороне поражения: яичко равномерно увеличено в размерах и отмечается его болезненность. Самостоятельные боли в яичке сохраняются лишь в первые часы после травмы, а затем стихают. Разрыв яичка или его придатка относится к наиболее тяжелым повреждением органов мошонки. В результате их разрыва наступает истечение крови и лимфы в полость влагалищного отростка брюшины и развитие вагинита. В последующем,.в яичке нарастает отек обусловленный спазмом лимфатических сосудов и капилляров. Половые клетки, лишенные нормального питания подвергаются дистрофическим изменениям. Кроме этого, травма яичка может явиться причиной нарушения гематотестикулярного барьера и привести к развитию аутоиммунной агрессии. Общее состояние ребенка при разрыве яичка резко страдает.Как правило,в результате травмы в первые минуты возникает обморочное состояние с бледностью кожных покровов, холодным потом. Местные изменения проявляются очень быстро развитием отека и гиперемии мошонки, которая затем в связи с гематоцеле резко увеличивается. Содержимое мошонки при пальпации на стороне повреждения представляет собой опухолевидное образование тугоэластической консистенции, резко болезненно.У новорожденных общие и местные изменения при разрыве яичка и его придатка не имеют такой яркой клинической картины.

Однако, в этом возрастном периоде, при разрыве яичка всегда можно определить в соответствующей половине мошонки плотное образование темного цвета, по своим размерам в 3-4 раза превышающее возрастные параметры яичка. В сомнительных случаях, для дифференциальной диагностики с водянкой яичка, показана диафаноскопия. Лечение разрыва яичка только оперативное.

Травма мошонки у детей различного возраста может вызвать смещение яичка: под кожу живота, в паховый канал, на промежность. На основании анамнеза удается установить, что раньше яичко находилось в мошонке. Теперь же, при осмотре: пальпаторно яичко в мошонку не низводится, оно болезненное, умеренно увеличено в объеме.Лечение выявленного травматического смещения яичка неотложное, оперативное.

Остро возникшая водянка яичка и семенного канатика чаще встречается в раннем детском возрасте. Механизм ее возникновения связан с наличием узкого просвета у влагалищного отростка брюшины с клапанным механизмом. Это способствует попаданию серозной жидкости из брюшиной полости- в межоболочечное пространство яичка. Это сопровождается реактивными изменениями в оболочках яичка в виде полнокровия и отека, что приводит к полному закрытию просвета влагалищного отростка. Развитию этого заболевания может способствовать даже незначительная травма или повышение внутрибрюшного давления. У больных с остро развившейся водянкой оболочек яичка и семенного канатика общее состояние не нарушается.Родители ребенка отмечают,что на фоне периодически то возникающей, то исчезающей припухлости в паховой области, исчезает ее изменчивость в размерах.Ребенок становится вялым, беспокойным, появляется усиливающаяся боль в паху Рвоты и симптомов непроходимости кишечника, в отличии от ущемленной грыжи, не наблюдается. Объективно определяется опухолевидное образование, занимающее соответствующую половинку мошонки или паховую область, которое при болезненно и не вправимо. Нарушение кровообращения яичка, в этих случаях, наступает за счет сдавления элементов семенного канатика. Отличить при объективном осмотре больного (пальпации) острую водянку яичка и семенного канатика от ущемленной грыжи позволяют ряд особенностей. Во- первых, при потягивании за яичко: киста, в отличие от грыжи, перемещается вниз. Во вторых: при водянке яичке положителен симптом Краузе. Он заключается в том, что при проведении линии по внутренней поверхности бедра- нижний полюс водянки поднимается кпереди, а вся она подтягивается к наружному отверстию пахового канала. Однако, особенно часто у ослабленных грудных детей, провести достоверную дифференциальную диагностику между острой водянкой яичка и семенного канатика и ущемленной паховой грыжей бывает очень трудно. Поэтому, диагностическая пункция острой водянки категорически противопоказана и нецелесообразна, а лечебная тактика при этих заболеваниях идентична -ребенку требуется срочное оперативное вмешательство.

Существуют заболевания яичка, лечение которых на определенном этапе течения осуществляется консервативно, а при дальнейшем прогрессировании патологического процесса требуется оперативное вмешательство. к таким заболеваниям относятся острый неспецифический эпидидимит и флегмона мошонки.

Острый неспецифический эпидидимит в детском возрасте- является частым заболеванием. Природа его инфекционная, и наиболее часто, инфекция в придаток яичка попадает каликулярным или уретрогенным путем. Необходимо помнить, что нередко в патогенезе острого неспецифического эпидидимита у детей значимая роль принадлежит аномалиям развития мочевых путей, как предрасполагающему фактору. У этой группы больных детей возможно распространение инфекции с придатка на яичко, с возникновением орхоэпидидимита. Первично острый неспецифический орхит у детей наблюдается крайне редко. По характеру течения

этого заболевания у детей различают острую и подострую форму эпидидимита. При остром течении заболевания имеются признаки интоксикации -недомогание,сонливость, озноб, плохой аппетит.Температура тела у больного повышается, при этом может быть рвота.Местные симптомы орхита проявляются болью в области мошонки,отеком и гиперемией. При подостром течении орхита общие явления менее выражены, а воспаление органов мошонки протекает более торпидно.Боли из воспаленного яичка могут иррадиировать в живот, паховую область.При осмотре больного ребенка обнаруживается,что яичко на стороне поражения располагается ниже,а кремастерный рефлекс выражен слабо. Острый эпидидимит

необходимо дифференцировать с начальным периодом заворота яичка, особенно у детей раннего возраста. Определенную диагностическую значимость представляет симптом Пренна –приподнимание органов мошонки усиливает боль при завороте яичка и ослабляет ее при эпидидимите. В сомнительных случаях показано оперативное лечение. Лечение эпидидимита и орхита консервативное, если заболевание не осложнилось водянкой яичка. При возникновении этого осложнения- органы мошонки перестают дифференцироваться во время пальпации;нарастают ее отек и гиперемия.В сомнительных случаях- показано оперативное лечение и ревизия яичка.

Причиной развития у детей флегмоны мошонки является инфицирование ее кожных покровов в результате расчесов, ссадин и чаще наблюдается у ослабленных детей.Заболевание возникает внезапно: температура тела поднимается очень до высоких цифр, появляются боли в области мошонки,озноб и недомогание. Мошонка при осмотре гиперемирована, резко отечная,причем гиперемия кожи может переходить на половой член и паховые области. Серозная инфильтрация кожи быстро сменяется гнойной – появляются очаги размягчения, содержащие гной. У детей раннего возраста флегмона мошонки может осложняться сепсисом. В отличии от острого нарушения кровообращения яичка, последнее при пальпации у больных с флегмоной мошонки не изменено. Больные с развивающейся флегмоной мошонки изначально должны находиться в хирургическом стационаре. Оперативное лечение в этой группе детей показано при появлении очагов размягчения в коже мошонки.

Острые нарушения кровообращения органов мошонки необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, вызывающими синдром «гиперемированной и отечной мошонки», не требующими хирургического вмешательства. Наиболее распространенными из них являются аллергический отек мошонки, острый специфический орхит и рожистое воспаление мошонки.

Аллергический отек мошонки чаще всего встречается в возрасте 1-7 лет.отмечается сезонность этого заболевания в весеннее-летний или осенний период. При сборе анамнезе у этой группы больных детей часто можно выявить аллергическую отягощенность. Иногда аллергический отек мошонки предшествует болезни Шенлейн-Генноха, гломерулонефриту, или узловой эритеме. Местные изменения при анализируемом заболевании характеризуются: быстрым развитием отека кожи мошонки, как правило двухсторонним. Отек быстро распространяется на промежность, паховые области и половой член. В дальнейшем, в результате нарушения проницаемости сосудистой стенки, выхода эритроцитов в кожу, она приобретает ярко-красную или багровую окраску. Дети жалуются на боль и зуд в области мошонки. Их общих симптомов заболевания у детей отмечаются недомогание, головная боль, субфебрильная температура. В анализе крови наблюдаются лейкоцитоз и эозинофилия. При пальпации мошонки отмечается: резкий отек кожи, при этом яички не увеличены, безболезненные.

Рожистое воспаление мошонки у детей возникает либо первично, вследствие микротравм, или переходит на нее с соседних областей. На передний план при рожистом воспалении мошонки выступают общие явления: озноб, гектическая температура, бледность кожных покровов,вялость. Местные проявления воспаления мошонки имеет особенности: кожа горячая на ощупь,натянутая, блестящяя, напряжена, резко болезненная.Гиперемия ее выражена умеренно,не имеет четких границ.В местах перехода рожистого воспаления мошонки на соседние области, появляются классические местные воспалительные изменения- ярко-красная окраска с четкими границами. В большинстве наблюдений отек и напряжение кожи при рожистом воспалении мошонки бывают настолько выраженными, что пальпация органов мошонки оказывается затруднительной. Диагноз у таких больных устанавливается на основании совокупности выявленных признаков.

Специфический орхит возникает при проникновении инфекционного возбудителя, тропного к ткани яичка. Специфический орхит у детей может наблюдаться при эпидемическом паротите,бруцеллезе,туберкулезе,брюшном тифе,малярии.Наибольшее практическое значение имеет паротитный орхит.который может возникнуть одновременно с основным заболеванием ребенка, или быть единственным его проявлением. Обычно паротитный орхит развивается на 3-12 день от начала эпидемического паротита, или в первую неделю после окончания заболевания, развивается остро. Температура тела у такого больного повышается до высоких цифр,а температурная кривая –двугорбая, наблюдается головная боль и рвота. Дети жалуются на интенсивные боли в области яичек,которые могут иррадиировать в нижние отделы живота, поясницу. При пальпации мошонки обнаруживается, что пораженное воспалением яичко достигает значительных размеров, консистенция его плотно - эластическая. Изменения со стороны кожи мошонки - минимальные. Как правило,если воспалительные изменения в яичке развиваются на фоне инфекционного паротита,диагноз не представляет затруднений.Гораздо сложнее поставить диагноз при первичном поражении яичек. В таких случаях, ориентироваться в диагнозе помогают серологические исследования и возраст детей старше 9-10 лет. Вопрос о лечении инфекционного паротита до настоящего времени является дискутабельным. Некоторые авторы (А.Е.Соловьев с соавт.1982) предпочитают оперативную тактику, считая, что повышение внутричерепного давления у детей с инфекционным паротитом вследствие вялой растяжимости белочной оболочки приводит к ишемии органа и гибели паренхимы яичка. Клиника хирургии детского возраста Воронежского мединститута, как и большинство детских хирургов России, придерживается консервативной тактики лечения острого неспецифического орхита у детей.

Практически мы должны рекомендовать педиатрам, врачам общей практики, общим хирургам: все дети с синдромом «гиперемированной и отечной мошонки» должны направляться в хирургический стационар для консультативного осмотра и определения дальнейшей тактики лечения. Хирург районной больницы должен знать, что диагноз «острое нарушение кровообращения яичка» является показанием к срочному оперативному вмешательству, во время которого и уточняется диагноз.У детей до 3 лет желателен паховый доступ для более полноценной ревизии яичка и семенного канатика и, если необходимо, иссечение влагалищного отростка брюшины,т.к.до 3-х лет жизни он примерно у 1\4 мальчиков облитерируется не полностью. У больных детей старше 3-х лет с синдромом «гиперемированной и отечной мошонки» показана скрототомия. Во время операции при завороте яичка обнаруживается: экстравагинальный -у детей до 3-х лет,или- интравагинальный у детей старше 3-х лет При экстравагинальном завороте раскручивают его, а затем рассекают оболочки, при интравагинальном – сначала рассекают оболочки,а затем раскручивают заворот. Серозная полость содержит кровянистую жидкость. Если яичко некротизировано и начинается его аутолиз - показана орхидэктомия. При ее выполнении элементы семенного канатика прошивают и лигируют выше зоны странгуляции, а яичко удаляют. Достаточно часто решить вопрос о жизнеспособности пораженного яичка бывает трудно. Немаловажную роль в этих случаях играет фактор времени. Жизнеспособность яичка сохраняется в 70-100% случаев, если больных оперируют в первые 6-12 часов после начала заболевания. При более позднем поступлении ребенка в хирургический стационар вероятность жизнеспособности яичка значительно уменьшается, и через 24 ч после начала заболевания наступает его полный некроз. При сомнительной жизнеспособности яичка у больного ребенка используют следующий прием:после раскручивания заворота и блокады семенного канатика 0,25%раствором новокаина яичко согревают салфетками,смоченными теплым физраствором,в течении 10-15 минут.После этого производят насечки на белочной оболочке яичка в шахматном порядке шириной 0,5-1 см. Кровотечение из выполненных разрезов является показанием к сохранению яичка. Если после устранения заворота яичка и согревания его салфетками с теплым физрастворам оно приобретает обычную окраску,определяется пульсация сосудов ниже места странгуляции,то это следует рассматривать как надежный признак восстановления кровообращения яичка.В этих случаях на яичке с восстанавливающимися кровообращением насечки не производят Операцию заканчивают введением 0,25 % р-ра новокаина по ходу семенного канатика.Оболочки яичка не сшивают,чтобы не вызвать в дальнейшем ишемии его ткани вследствие обильного выпота.Кожа операционной раны зашивается наглухо, введение резинового выпускника рекомендуется в случае неуверенности в жизнеспособности ткани яичка.