Спаечная кишечная непроходимость у детей
Актуальность проблемы повышения качества диагностики и эффективности лечения детей больных спаечной болезнью кишечника продолжает оставаться в практическом здравоохранении. Известно, что спаечная кишечная непроходимость - это нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта. Она является одним из проявлений спаечной болезни брюшины, характеризующейся наличием внутрибрюшных спаек и сращений. У значительного числа детей она носит хронический рецидивирующий характер. Удельный вес этой патологии среди других видов непроходимости у детей составляет до 30-40%.
У детей, до 60% всех релапаротомий выполняются в настоящее время по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Спайки по своему происхождению разделяют по своему происхождению на послеоперационные, посттравматические и врожденные. Последние встречаются чаще у детей раннего возраста, перенесших внутриутробный перитонит и гнойно-некротические процессы в брюшной полости.
Наиболее тяжелым проявлением спаечного процесса в брюшной полости ребенка является острая кишечная непроходимость. В клинической практике большое значение имеют сроки развития спаечной кишечной непроходимости после первичного оперативного вмешательства, так как они определяют характер и длительность лечебных мероприятий. С.Я.Долецкий выделил три основных типа спаечно-кишечной нерпоходимости: а) спаечно- паретическая непроходимость - развивается в первые дни после операции; б) ранняя спаечная кишечная непроходимость - развивается в сроки до 1-го месяца; в)поздняя спаечная кишечная непроходимость - возникает позже 1-го месяца после вмешательства.
Клинические проявления спаечной кишечной непроходимости характеризуются наличием послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, причем у детей с выраженной спаечной болезнью брюшины отмечаются грубый рубцовый процесс, рубцы могут быть гипертрофированы, втянуты или представлены келоидом.
Заболевание, как правило, имеет острый характер, начинается внезапно, нередко после погрешности в диете, на фоне ОРВИ, проявляется выраженным болевым синдромом, беспокойством у детей раннего возраста. Дети принимают вынужденное положение, с приведенными к животу ногами, на лице видна гримаса боли. В клинической симптоматике преобладают рвота (рефлекторного, а затем застойного характера), вздутие живота, отсутствие стула. Перистальтика кишечника на ранних этапах заболевания усилена, а затем с течением времени и развитием осложнений - угасает.
Диагностика спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни брюшины должна быть комплексной. Основная роль принадлежит рентгенологическому методу исследования. Подозрение на спаечную кишечную непроходимость является прямым показанием к выполнению обзорной рентгенограммы органов брюшной полости в вертикальном положении (у особо тяжелых больных - в латеропозиции - лежа на боку. Основными рентгенологическими симптомами спаечной кишечной непроходимости является наличие уровней жидкости и газа, так называемых чаш Клойбера, кишечных арок, перерастянутых воздухом петель кишечника. При этом, спаечно-паретическая кишечная непроходимость проявляются наличием множественных мелких уровней жидкости, поздняя спаечная кишечная непроходимость, а также запущенные случаи непроходимости характеризуются наличием единичных уровней жидкости на фоне отсутствия газонаполнения остальных отделов желудочно-кишечного тракта - «немой» живот.
Для оценки пассажа контраста по желудочно-кишечному тракту и контроля эффективности проводимых консервативных мероприятий у пациентов с клиникой спаечной кишечной непроходимости (при отсутствии странгуляционного компонента и явлений перитонита), показано выполнение рентгеноконтрастного исследования желудочно-кишечного тракта с сульфатом бария.У детей периода новорожденности и первых месяцев жизни, с сопутствующим муковисцидозом,такие исследования проводятся с водорастворимым контрастом. Рентгеновские снимки выполняют через 1, 3, 6, 9 и т.д. часов по показаниям. При этом среднее время элиминации контраста из желудка составляет у детей 1-2 ч, в течение 3-6 ч контраст заполняет тонкую кишку и в последующие 9-12 ч достигает толстой кишки и выводится из организма. Данное исследование помимо скорости пассажа по желудочно-кишечному тракту позволяет оценить наличие деформаций желудка, характер его моторики, наличие спаянных конгломератов кишечных петель, в которых происходит накопление и задержка контраста, уровень кишечной непроходимости (тонкая, толстая кишка) и ее характер (полная или частичная).В случаях низкой толстокишечной непроходимости показано выпол-. нение ретроградного контрастирования - ирригографии, позволяющей визуализировать деформацию кишки и выявить уровень препятствия.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить характерные признаки кишечной непроходимости: наличие жидкости в брюшной полости, расширенных и спавшихся петель кишечника, маятникообразную перистальтику, нарушение кровообращения в сосудах брыжейки и в стенке кишки.
Лечебная тактика. При подозрении на развитие у ребенка спаечной кишечной непроходимости показана экстренная госпитализация в хирургический стационар. Следует также отметить, что у ранее оперированных детей, во всех случаях болевого абдоминального синдрома, рвоты и вздутия живота следует прибегнуть к консультации хирурга и госпитализации. К неотложным мероприятиям при спаечной кишечной непроходимости относятся: а)декомпрессия желудочно-кишечного тракта (верхних отделов - путем установки желудочного зонда, нижних - назначением очистительной гипертонической клизмы и постановки газоотводной трубки);б) восполнение дефицита жидкости, коррекция электролитных и кислотно-основных нарушений; в)снятие патологической импульсации (новокаиновые блокады, спазмолитики); г)стимуляция кишечника показана при динамической кишечной непроходимости, спаечно-паретической и ранней спаечной кишечной непроходимости. В случаях механической кишечной непроходимости стимуляция кишечника противопоказана; д) назначение антибактериальных препаратов;
е) экстренная госпитализация больного ребенка в хирургический стационар.
Показания к выполнению операции устанавливает хирург на основании данных обследования: общей тяжести состояния и выраженности водно-электролитных нарушений, наличия странгуляционного компонента, а также осложнений (перитонит, некроз кишки.Характер операции определяется, как правило, интраоперационно и зависит от степени распространения спаечного процесса и выраженности циркуляторных нарушений в стенке ущемленной петли кишечника. Операции сегодня уже могут выполняться лапароскопическим способом, или традиционным лапаротомным, сопровождаться рассечением спаек, а при необходимости -резекцией пораженной кишки и даже выведением кишечной стомы.
Заключение:
Диагностика кишечной непроходимости основана, главным образом, на инструментальных методах - рентгенологическом и ультразвуковом.
В первую очередь всем пациентам с подозрением на непроходимость желудочно-кишечного тракта показано выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости в вертикальном положении. Данное исследование позволяет выявить уровни жидкости и газа (т.н. чаши Клойбера и кишечные арки) – информативные диагностические признаки непроходимости желудочно-кишечного тракта.
УЗИ сегодня высоко информативно при кишечной непроходимости у детей и взрослых. Поэтому, УЗИ входит в обязательный комплекс исследований для кишечной непроходимости, так как позволяет выявить следующие характерные симптомы:
а) инвагинат кишечника в виде симптомов «мишени» и/или «почки»;
б) расширенные и спавшиеся петли кишечника;
в) маятиикообразную перистальтику кишечных петель;
г) наличие опухолевидных образований и воспалительных инфильтратов, способных вызывать нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта;
д) наличие свободной жидкости в брюшной полости - признак, частично отражающий степень тяжести кишечной непроходимости;
е) в сочетании с допплерографией, УЗИ позволяет визуализировать кровоснабжение петель кишечника (выявить некроз кишечной петли), определить ход сосудов брыжейки (при синдроме мальротации и синдроме Ледда в частности).
Врачу общей практики следует помнить, что динамическая непроходимость кишечника у детей может сопровождать как послеоперационный период так и целый ряд хирургических заболеваний (сепсис, пневмония, ОРВИ, и др.). Основой динамической непроходимости является изменение возбудимости периферического и центрального нервного аппарата, регулирующих моторную функцию кишечника. Состояние парабиоза нервно-мышечных структур кишки развивается в результате нарушения кровообращения ее стенки. Расстройство кровообращения может следствием воспалительного процесса (перитонита), перерастяжения кишечной стенки, дегидратации и гипоксемии различного происхождения (дыхательной и циркуляторной).
Педиатру и врачу общей практики следует помнить о спастической кишечной непроходимости, в разделе динамических нарушений функции кишечника при глистной инвазии. Кратковременные приступы болей в животе, без определенной локализации. Нормальная температура тела, однократная рвота. Чаще задержка стула при отхождении газов. Мягкий не вздутый, даже порой запавший живот. Нередко пальпируется спазмированная толстая кишка. Паралитическая непроходимость кишечника, которая может возникнуть:
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 944 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 |
|