АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Воронеж 2010

Руководство по неотложной детской хирургии

(В помощь врачу общей практики, семейному врачу, педиатру

, хирургу сельского здравоохранения).

Воронеж 2010.

Аннотация

Руководство по неотложной детской хирургии подготовленное д.м.н., профессором кафедры детской хирургии ВГМА, Заслуженным врачом России Гисак Станиславом Николаевичем и д.м.н., профессором, заведующим кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией профессором Черных Алексанедром Васильевичем, заведующей кафедрой семейной медицины ВГМА Зуйковой Анной Александровной является учебным пособием для студентов и врачей, изучающих наиболее сложные разделы неотложной хирургии детского возраста. В их числе - хирургические заболевания (острые процессы брюшной полости, хирургический сепсис, острый гематогенный остеомиелит) и травмы детского возраста(закрытые и открытые травмы органов брюшной и грудной полостей), включенные в учебное пособие рассмотрены авторами с позиции современных рекомендаций по их ранней диагностике и эффективному лечению больных детей. Особое внимание в данном руководстве по неотложной детской хирургии уделено рациональности и практической значимости применения современных медицинских технологий в ранней диагностике наиболее опасных для жизни ребенка хирургических заболеваний и травм. Авторы рассматривают современные возможности активно и информативно использовать в ранней диагностике трудно диагностируемой хирургической патологии у детей имеющуюся в большинстве государственных лечебных учреждений: фиброгастродуоденоскопию, колоноскопию, лапороскопию, ультразвуковую и рентгенокомпьютерную технологию, магниторезонансную компьютерную томографию, современный компьютерный мониторинг хирургической инфекции у детей. В учебном пособии приводится диагностическая информативность каждой из выше названных современных медицинских технологий в ранней диагностике рассматриваемых в руководстве опасных хирургических заболеваний и травм у детей, вызывающих наибольшие затруднения в постановке своевременного достоверного диагноза. Данное руководство по неотложной детской хирургии может вызвать особый интерес у врачей общей практики, специалистов сельского здравоохранения, включая педиатров и общих хирургов. Для них приводятся рекомендации по лечебной тактике у детей с неотложными хирургическими заболеваниями и тяжелыми травмами органов брюшной и грудной полостей ребенка. Сельский хирург, прочитавший данное руководство по неотложной хирургии у детей получит ценные сведения о существующих в настоящий момент установках в лечебной тактике и оперативном лечении больных детей с хирургическими заболеваниями и травмами. Кроме того, данное руководство по неотложной детской хирургии, как учебное пособие, может полезно дополнить учебную литературу высших медицинских учебных заведений в подготовке студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей последипломного обучения и других врачей различных медицинских специальностей.

Объем – «Руководство по неотложной детской хирургии»-учебного пособия для студентов и врачей- 206 страниц машинописи

Печатается по решению ЦМС ВГМА по хирургическим болезням. Протокол заседания № от 2010 года.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Современные достижения в детской хирургии особенно отчетливо проявились в последние десятилетия, когда вместе с накопившимся опытом диагностики и лечения хирургической патологии у детей, в практику активно начали внедряться новые медицинские технологии. Особенно заметно их внедрение началось с середины 90 годов 20 столетия. Первой из них была фиброгастродуоденоскопия, практически вычеркнувшая из ежедневной практики врача зондирование пищеварительного тракта больных, с целью выявления заболеваний желудка и 12 – перстной кишки у детей. Визуализировать эндоскопически пищевод, желудок, 12 перстную кишку стало более нформативным, чем провести слепое зондирование этих органов. Мы приобрели этот аппарат эндоскопии и внедрили в практику в 1995 году. Истоки знаний волоконной оптики и приоритеты научной мысли берут начало в науке еще царской России, но создание аппарата фиброгастроскопа было реализовано японскими промышленниками в конце прошлого века. Этот, теперь уже старый аппарат фирмы «Олимпус», еще и сегодня верно служит на пользу больного, хотя уже появились современные модели эндоскопов. Когда же мы применяем их на практике, с какими результатами?

По нашим данным, лишь 50% детей из числа госпитализированных в клинику детской хирургии по поводу болей в животе, проводится неотложное оперативное вмешательство в связи с выявленными хирургическими заболеваниями. Другим 50 процентам госпитализированных по скорой помощи детей, с не подтвержденной острой хирургической патологией, осуществляется целенаправленное комплексное обследование, с применением новых медицинских технологий, включая и фиброгастродуоденоскопию. Она позволяет выявить причиной боле в животе ребенка различные формы гастрита и гастродуоденита, язву желудка, дуоденальные язвы. Причем, удается видеть их размеры, локализацию находки (язвы, опухоли) и состояние полости органа и слизистой,в целом, на момент проведения исследования. Наблюдения показали, что первичные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуются выраженным болевым синдромом, вторичные - чаще проявляются кровотечениями. Кровотечения очень часто визуализируются при ФГДС у детей, которая и диагностирует заболевания: рефлюкс - эзофагит, синдром портальной гипертензии, геморрагический гастрит и гастродуоденит, язвенную болезнь желудка и 12 перстной кишки. У этой группы детей с язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки Helycobacter pylory обнаруживается у половины больных, что требует дополнений в их лечение. Исследование Helycobacter pylory - это уже новая лабораторная технология в диагностике причин язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки у детей, изменившая взгляды на ее происхождение и современный подход к лечению, что так же является наглядным достижением современной детской хирургии.

Не менее значимым и информативным является внедрение в практику детской хирургии фиброколоноскопии - изменившей в последнее десятилетие качество диагностики и лечебную тактику при многих врожденных и приобретенных хирургических заболеваниях толстого кишечника у детей. Болезнь Гирсшпрунга, полипы прямой кишки и полипоз толстого кишечника, другие опухоли и заболевания толстой кишки приобретенного характера – все они сегодня доступны эндоскопическому исследованию и достоверному раннему выявлению.

Почти полтора последних десятилетия в клинике детской хирургии широко используется ультразвуковая диагностика заболеваний и повреждений головного мозга, органов грудной полости, средостения, брюшной полости и забрюшинного пространства, полости суставов, костной ткани и другое. Ультразвуковое сканирование органов используют практически все педиатрические специальности и с высоким результатом. А в большинстве клиник, особенно детских хирургических, ультразвук наиболее часто применяется в абдоминальной хирургии. Здесь врач ультразвуковой диагностики вообще работает по принципу «дежурство на дому». Он обеспечивает возможность дежурному хирургу воспользоваться в случае необходимости диагностической информативностью ультразвукового обследования брюшной полости у ургентного больного, в любое время суток. Отделение ультразвуковой диагностики такой многопрофильной детской больницы оснащено ультразвуковыми сканерами Siemens Sonoline – 250 и Aloka – 1700 с комплексом различных трансдюсеров от 2,5 до 7,5 МГц.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводится детям различного возраста, результаты традиционного клинико-лабораторного обследования которых не позволяли конкретизировать характер патологии органов брюшной полости и в первую очередь - исключить острый аппендицит. Ультразвуковая диагностика внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства, часто является высоко результативным, информативным диагностическим исследованием, в случаях его использования, особенно - при травматических повреждениях паренхиматозных органов, с развитием внутрибрюшного кровотечения. В комплексном обследовании больного, ультразвуковое исследование определяет характер и тяжесть имеющегося травматического повреждения паренхиматозного органа, позволяет определить в короткие сроки опасность для жизни выявленного повреждения, а следовательно - определить степень неотложности и объем оперативного вмешательства. Ультразвуковое исследование является не инвазивным, высоко информативным и результативным диагностическим исследованием, позволяющим не только визуализировать, но и провести динамическое наблюдение подкапсульных разрывов и ушибов внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства, с целью предупреждения и (или) ранней диагностики возможных их осложнений (продолженное или вторичное кровотечение, нарастание объема гематомы, инфицирование). Хотя, в целом, ультразвуковое исследование органов брюшной полости детей с болями в животе и неясной причиной их развития преимущественно носит вспомогательный характер, дополняя уже имеющиеся объективные и лабораторные данные, в ряде случае при прогрессирующем течении патологии оно имеет решающее значение в установлении окончательного диагноза. Это особенно значимо для диагноза в случаях поступления пострадавших детей с мест происшествия в коме и с подозрением на травму органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при наличии внутреннего не установленного кровотечения, развивающего посттравматического перитонита. У детей в состоянии шока, оглушения, сопора и комы, с подозрением на травму органов брюшной полости и забрюшинного пространства, проведение их ультразвуковой диагностики, во многом обеспечивает ранний клинический диагноз, сокращает сроки его установления и является способом выбора для врача, диагностирующего характер травматических повреждений у пострадавшего ребенка.

Достаточно часто ультразвуковая визуализация органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводится оправданно и результативно у детей различных возрастных групп, при наличии ранее не установленных заболеваний со скрытым латентным течением (киста поджелудочной железы, печени, сальника, энтерокистома, киста яичника, эхинококк различной локализации) а так же у пациентов с послеоперационными осложнениями брюшной полости (инфильтрат, абсцесс брюшной полости, спаечный процесс и другое). Сегодня особенно результативно используется ультразвуковое исследование в диагностике инвагинации кишечника у детей, со 100% положительным результатом. Не менее часто в детской урологической практике проводится ультразвуковая диагностика ранее не обнаруживавшихся урологических заболеваний у детей различных возрастных групп, особенно аномалий развития почек, без признаков их осложнений и клинической симптоматики. Сегодня ультразвук в диагностике заболеваний печени, почек, селезенки, поджелудочной железы и других паренхиматозных органов является первейшим скрининг – методом, позволяющим выявить бессимптомно протекающие заболевания и аномалии развития этих органов у детей и взрослых.

Одной из остающихся не решенных задач ультразвукового исследования современными аппаратами органов брюшной полости и забрюшинного пространства является отсутствие возможности визуализировать поврежденный полый орган, сравнительно с легкостью визуализации ультразвуком повреждения паренхиматозного органа. Это следует считать дальнейшей задачей в техническом совершенствовании ультразвуковой аппаратуры для совершенствования возможностей ультразвуковой диагностики травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.

В клинике накоплен значительный опыт использования лапароскопии с целью дифференциальной диагностики острого аппендицита с патоло­гией, симулирующей острый аппендицит. По нашим данным, диагностическая лапароскопия проводится у 4 % детей, поступивших в больницу с диагнозом "острый аппендицит" при этом, у 97% из них диагноз был снят или установлен на основании клинических и лабораторных данных. Метод интралапароскопической аппендэктомии, в том числе и при осложнённых формах аппендицита, нашёл применение в клинике. Сегодня этот метод обсуждается с учетом возможности его использования его в санации брюшной полости у детей с аппендикулярным перитонитом. Ранее мы тоже считали нецелесообразным применять лапароскопию при установленном диагнозе аппендикулярного перитонита, полагая, что лапароскопия может способствовать распространению инфекции по брюшной полости. Однако, в последнее время, наш подход к использова­нию лапароскопии изменился. В настоящее время мы пришли к выводу, что лапароскопия показана при подозрении на перитонит и при установленном на основании клинических данных диагнозе перитонита. В чём преимущества лапароскопии при перитоните? Она позволяет более чётко определить распространённость процесса и провести направленную не травматичную полноценную санацию брюшной полости. Предваритель­ная лапароскопия с санацией брюшной полости, когда полностью под контролем зрения удаляют гной из всех отделов брюшной полости, значительно облегчает работу хирурга, которому остаётся только удаление основного очага воспаления. Сегодня лапороскопия широко шагнула в абдоминальную хирургию детского возраста,в большом количестве выполняются видеолапороскопические операции, включая ассистированную аппендэктомию, санацию брюшной полости при остром гематогенном перитоните, вскрытие и дренирование изолированных абсцессов брюшной полости, холецистэктомию и холецистостомию, спленэктомию, удаление эхинококковых кист печени, опухолевых улов различной локализации в органах брюшной полости и забрюшинного пространства, иссечение выявленных кист яичника, санацию и дренирование брюшной полости при пельвиоперитоните. Спаечный процесс, явившийся причиной болей в животе обнаружен у значительного числа детей различного возраста, подвергнутых лапороскопии, при этом у абсолютного большинства из них произведено через лапороскоп рассечение спаек и устранение болевого синдрома.

По нашим наблюдениям, при неясности диагноза абдоминального синдрома, лапороскопической диагностике в специализированном стационаре преимущественно нуждаются дети старше 7 лет, что составило 74,2% общего числа пациентов. Лапороскопические диагностические исследования были выполнены преимущественно девочкам - 57,6%, что свидетельствует о трудностях проведения у них дифференциального диагноза причины развившихся болей в животе.

Рентгенокомпьютерное обследование детей с хирургической патологией в специализированных детских хирургических стационарах нашего региона началось менее десятилетия назад. В последние годы продолжается накопление опыта применения рентгенокомпьютерных технологий в различных разделах детской хирургии. Рентгенокомпьютерное обследование часто активно используют у пациентов вместе с большим объемом различных других диагностических исследований выполняемых дополнительно больному ребенку. При установлении клинического диагноза больному ребенку рентгенокомпьютерное исследование отличает высокая диагностическая информативность и достоверность полученных результатов. Это уже стало стандартом в обследовании детей с заболеваниями и травм органов брюшной и грудной полостей,средостения, забрюшинного пространства, черепа и головного мозга, костей и суставов скелета. Не менее достойное место по информативности в диагностике хирургической патологии у детей занимает и магнитно-резонансная тмография.

Таким образом, как видно из выше приведенного, применяемые в педиатрической практике у пациентов с угрожаемыми состояниями и трудностями диагностики патологии, фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лапороскопия, и значительно реже- компьютерная томография, существенно определяют и часто дополняют возможности своевременного диагноза и раннего лечения больных детей. Первый опыт применения компьютерной томографии показал ее информативность в диагностике заболеваний. В их числе, мы уже успели увидеть: травматические повреждения органов и тканей, костей скелета,осумкованные гнойные полости различных локализаций, кисты, опухоли внутренних органов, пороки развития и другую с мало выраженными симптомами патологию человека, о которой мы могли судить ранее лишь по малым косвенным признакам. Так что мы получили еще одну хорошую возможность с помощью рентгенокомпьютерной технологии постановки раннего диагноза детям, в краткий срок и с большой достоверностью, при применении выше названных новых технологий. Однако, воспользоваться этими технологиями и возможностями в будущем смогут лишь те врачи, которые сегодня и после окончания медицинской академии, продолжают активно изучать новое в медицинских дисциплинах, особенно - в клинических, чтобы хорошо знать заболевания которые он диагностирует у больного.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ И ЕГО ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С АБДОМИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ ПРИ НЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ.

Острый аппендицит у детей - частое и хорошо изученное заболевание, которому посвящена значительная мировая литература. Однако вопросы, связанные с острым аппендицитом, продолжают вызывать к себе постоянный, неослабевающий интерес врачей и органов практического здравоохранения. Это объясняется тем, что ни одно другое заболевание не влечёт за собой столь многих ошибок в диагностике и лечении, которые ведут к тяжёлым осложнениям и летальным исходам у детей с острым аппендицитом.

этиология и патогенез:

Острый аппендицит по существу является знтерогенной аутоинфекцией, неспецифическим воспалительным процессом (И.В.Давыдовский, В.И.Коле-сов). Следовательно, этиологической причиной заболевания надо считать гноеродных микробов, которые проникая в ткани отростка и размножаясь там, вызывают местные изменения и общую реакцию организма. Среди возбудителей чаще встречается кишечная палочка, реже другие микробы (стрептококк, стафилококк). Пути внедрения микроорганизмов в ткани червеобразного отростка изучены недостаточно полно, однако большинством авторов признается, что наиболее часто возбудитель инфекции проникает из просвета отростка и в редких случаях током лимфы или крови из других отделов организма. Учёные придают значение целому ряду факторов, способствующих развитию инфекционного процесса в червеобразном отростке. Так, например, установлено несомненное значение алиментарного фактора. Замечено, что большую роль в возникновении аппендицита играет режим питания: обильное, преимущественно белковое питание и связанная с этим наклонность к запорам и атония кишечника приводят к учащению заболеваемости острым аппендицитом, а исключение из пищи мясного и жирного, способствует снижению заболеваемости. Это положение наглядно подтверждает факт резкого снижения частоты случаев заболеваемости острым аппендицитом в годы войн и народных бедствий. Отсюда можно сделать вывод, что правильный режим питания и наблюдение за регулярным отправлением кишечника, являются профилактикой острого аппендицита у детей. Из числа других факторов, способствующих развитию аппендицита, можно назвать перекруты, изгибы червеобразного отростка - врождённого характера, а также попадание в просвет червеобразного отростка кишечных паразитов, каловых камней, инородных тел.

Однако, роль перечисленных факторов невелика. Существует несколько теорий патогенеза заболевания, которые в принципе сводятся к двум: инфекционной и нервно-сосудистой. Инфекционная теория рассматривает аппендицит как результат инвазии собственной флоры, которая в обычных условиях не приводит к функциональным и морфологическим нарушениям. Патология начинается при усилении вирулентности микробов. Инфекционная теория не получила всеобщего признания.

Нервно-сосудистая теория, выдвинутая в 1926 году Риккером и Давыдовским, принята большинством хирургов и патолого-анатомов. Согласно данной теории, первоначально проявляются патологические импульсы, вызываемые разнообразными изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта (запор, каловый камень и другое), которые обусловливают дисфункцию нервно-регуляторного аппарата и приводят к рефлекторному спазму сосудов и мускулатуры отростка. Нарушение кровообращения, сосудистый стаз, отёк стенки отростка в свою очередь ведут к трофическим расстройствам, вызывающим иногда полную некроти-зацию отдельных участков. Микробы проникают в патологически изменённые ткани и вызывают ещё более резкие изменения. Таким образом, в патогенезе развивающегося острого аппендицита имеется комплексное сочетание механизмов инфекционной и нервно-сосудистой теорий.

У детей по сравнению со взрослыми, острый аппендицит имеет ряд отличительных черт, которые могут быть объяснены анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Наиболее характерными чертами острого аппендицита у детей являются следующие:

I) у грудных детей острый аппендицит наблюдается чeрезвычайно редко, частота заболеваемости нарастает с возрастом. Пик острого аппендицита приходится на возрастную группу 8~12 лет. В этом возрасте начинает наиболее активно развиваться лимфоидная ткань по ходу пищеварительного тракта, в том числе и в толстом кишечнике, в червеобразном отростке. Нежная, легко ранимая лимфоидная ткань в отростке является точкой начального приложения воспаления.

2) у детей воспалительные изменения в червеобразном отростке развиваются значительно быстрее, чем у взрослых и чем младше ребенок тем более выражена эта особенность в морфологических тканях червеобразного отростка.

3.Редкость заболевания аппендицитом грудных дестей объяснят характером жизни в этом возрасте, (преимущественно жидкая молочная пища), немалым числом лимфоидных фолликулов слизистой оболочки отростка создающих фон для развития инфекции. С возрастом число фолликулов увеличивается и параллельно увеличивается заболеваемость аппендицитом.

4. Быстроту развития воспалительного процесса в отростке у ребёнка объявляют возрастными особенностями строения нервной системы червеобразного отростка. Установлено, что в любом детском возрасте, особенно в раннем, отмечается недостаточная зрелость нервного аппарата, в ганглиях червеобразного отростка имеется большое количество малых клеток типа нейробластов. Это отражается на развитии патологического процесса, так как в тканях, где нервная система носит эмбриональный характер, патологический процесс протекает необычно быстро.

Патологическая анатомия. Острый аппендицит возникает в виде так называемых первичных очагов (аффектов) воспаления в глубине слизистой оболочки с выходом на поверхность слизистой и в толщу отростка. Этот фокус экссудативного воспаления, состоит из полиморфноядерных лейкоцитов, иногда с примесью эритроцитов. Развитие воспаления идёт с просвета в толщу его, до серозной оболочки и это развивается этапно, на что требуется время.

Б зависимости от стадии и характера воспаления в червеобразном отростке патологоанатомы и хирурги различают простой или катаральный аппендицит, флегмонозный или флегмонозно-язвенный, а также * гангренозный и гангренозно-перфоративный аппендицит Флегмонозный и гангренозный аппендицит иногда сопровождается образованием аппендикулярного инфильтрата, представляющего собой опухолевидную массу. В состав массы входят обильные отложения фибрина, инфильтрованные лейкоцитами сращения отростка со слепой кишкой и петлями тонкого кишечника, сальником, иногда пристеночной брюшиной.

Клиническая картина: Существует у хирургов правило- до 6 часов от начала заболевания (жалоб больного) отрицать или утверждать диагноз острого аппендицита у ребёнка опасно, так как можно ошибиться. Классические признаки и симптомы острого аппендицита, о которых пойдёт речь ниже, развиваются в полной мере не ранее 6 часов от начала заболевания. Вот почему опасно отпускать больного из приёмного отделения, доставленного через 2-3 часа от начала болей в животе, его лучше оставить под наблюдением.Типичная клиническая картина острого аппендицита у детей слагается из следующих главных признаков: болей в животе, изменений со стороны языка,, рвоты, задержки стула, несоответствия пульса и температуры, напряжения мышц живота, лейкоцитоза.

Без болей в животе аппендицита не бывает, перед их поступлением ребёнок делается вялым, недомогает. Боли возникают в большинстве случаев постепенно, они бывают ноющими, иногда приобретают характер тянущих, нарастаюших болей. Интенсивность их может быть различной, вначале боль нерезкая, терпимая и ребёнок за игрой или занятиями некоторое время может не обращать на неё внимания. Вскоре, однако, боль усиливается и ребёнок начинает жаловаться. В связи с этим обстоятельством можно встретить указания в анамнезе, что боль возникла остро во время игры, на уроке, в школе и т.п. Локализация боли в самом начале может быть неопределённой, нередко она распространяется по всему животу, иррадиирует в пупок или в подложечную область, В дальнейшем, боль локализуется постепенно в правой подвздошной области, как сказано выше- носит характер постоянной, нарастающей. Наивысшая интенсивность болей наблюдается в начале заболевания, затем несколько уменьшаются ощущения её больным в связи с тем, что погибает нервный аппарат червеобразного отростка. Этого обстоятельства не следует забывать, так как вызванный к больному ребёнку врач на 2-3 сутки от начала заболевания обычно не встречает указаний на самостоятельную боль, ребёнок лежит спокойно. При перфорации червеобразного отростка боль вновь усиливается. Для начальных стадий аппендицита характерна непрерывность боли, которая не исчезает совсем, может только утихать. В связи с непрерывностью боли, страдающие острым аппендицитом дети "плохо спят ночью и не дают спать другим ", образное выражение детских хирургов Великобретании.

Во время приступов боли в животе ребёнок пытается найти такое положение, при котором боль его меньше беспокоит и, выбрав, старается сохранить его. Чаще лежит на правом боку с приведёнными к животу ногами. При попытке лечь на левый бок боли усиливаются, так как перемещение и натяжение слепой кишки с воспалённым отростком усиливает их. Кратковременные боли, совершенно проходящие через 20-40 минут, боли в животе, сочетающиеся с головной болью, не характерны для острого аппендицита.

Язык обычно обложен белым налётом, но влажный. Сухим он делается при возникновении явлений перитонита. довольно постоянным признаком острого аппендицита является тошнота и рвота, которая по данным Краснобаева наблюдается в 82% случаев. Рвота обычно бывает одно или двукратная, редко многократная, преимущественно у детей раннего возраста. Примерно в 20% наблюдений заболевание сопровождается тошнотой без рвоты. Рвота, как правило, содержимым желудка; частая рвота с примесью желчи отмечается в поздних стадиях аппендикулярного перитонита, непроходимости. Со стороны стула при остром аппендиците у детей старшего возраста, как и у взрослых, наблюдается наклонность к его задержке. У детей раннего возраста задержка стула бывает далеко не всегда, нередко у них наблюдается частый жидкий стул. В поздние стадии течения острого аппендицита, при образовании инфильтрата в полости малого таза, в стуле может быть примесь слизи, иногда крови, что является поводом для ошибочного диагноза дизентерии. Характерно повышение температуры в небольших пределах до субфебрилъних цифр 37,2-37,5°, Обращает на себя внимание расхождение между пульсом и температурой - пульс частый при невысокой температуре. Известно, что с повышением температуры на I градус Цельсия пульс увеличивается на 10 ударов. При остром аппендиците,в связи с токсикозом пульс увеличивается больше чем на 1C ударов на I градус, это - симптом "ножниц".Изменения со стороны крови, как при всяком воспалительном процессе наблюдается повышенное содержание лейкоцитов и сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Лейкоцитоз может значительно колебаться в зависимости от тяжести случая, давности заболевания и индивидуальной реакции организма. Обычно встречается лейкоцитоз в пределах 8-12 тыс. Сдвиг влево лейкоцитарной формулы характерно для деструктивных форм острого аппендицита, факт значительного нейтрофильного сдвига, при нормальном количестве лейкоцитов, свидетельствует о тяжёлой интоксикации организма.

При обследовании больного отмечается усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области на определённом
участке (симптом Филатова), это очень важный признак, получивший в
практике название локальной болезненности.

В подавляющем большинства случаев удаётся установить напряжение
мышц живота в правой подвздошной области. Этот признак состоит в

том, что надавливающие на брюшную стенку пальцы встречают характерное и постоянное сопротивление. Степень сопротивления бывает неодинаковой: от небольшой резистентности - до резкой ригидности (доскообразный живот). Напряжение мышц является защитным брюшинно-мышечным рефлексом, исходным пунктом которого является воспалённый червеобразный отросток. Область распространения напряжения соответствует в общем области распространения воспалительного процесса в брюшной полости. Наличие указанной выше картины заболевания не оставляет сомнения в диагнозе острого аппендицита. Однако, на практике встречаются разнообразные отклонения от данной картины, выпадают и сглаживаются отдельные симптомы.

Ретроцекальныи_аппендицит отличается тем, что тошнота и рвота значительно реже, чем при типичном расположении воспалительного отростка. Боли с момента появления постепенно переходят в поясничную область и иррадиируют в бедро или в половые органы. Правая подвздошная область доступна пальпации и порой мало болезненная. Максимальная болезненность локализуется при пальпации задней брюшной стенки со стороны поясничной области, а в правой подвздошной области выявляется не резкая разлитая болезненность. Напряжение мышц брюшной стенки справа выражено не резко, часто не определяется. Иногда, удаётся установить напряжение мышц в поясничной области.

При забрюшинном расположении червеобразного отростка, воспаление переходит на забрюшинную клетчатку, почечную лоханку и мочеточник. В подобных случаях бывает положительным симптом Пастернацкого, имеются изменения со стороны мочи, что служит поводом для ошибочной диагностики заболевания.

Тазовый аппендицит характеризуется появлением болей в нижнее части живота, а также симптомами раздражения слизистых с воспалённом отростком органов и тканей. Местные симптомы тазового аппендицита выражены тем ярче, чем ниже расположен червеобразный отросток и образующийся вокруг него воспалительный очаг. Если в воспалительный процесс вовлечена стенка мочевого пузыря, то жалобы ребёнка сводятся к болезненному мочеиспусканию. Иногда в воспалительный процесс вовлекается стенка нижнего отдела толстого кишечника и тогда, ведущее место в картине болезни занимает частый стул с примесью слизи, а иногда и крови. При палъпации брюшной стенки удаётся установить болезненность над лоном.

Течение острого аппендицита у детей более тяжёлое, чем у взрослых. Ввиду пониженной общей и местной сопротивляемости детских тканей, по отношению к гноеродной инфекции, воспалительный процесс в червеобразном отростке прогрессирует очень быстро. Тонкая стенка отростка в короткий промежуток времени, целиком вовлекается в процесс, быстро некротизируется, в результате чего иногда в течение первых часов от начала заболевания возникает перфорация червеобразного отростка. Особо тяжело протекает аппендицит на фоне некоторых инфекций (корь, скарлатина), ослабевающих защитные силы организма. Как при всяком гнойно-воспалительном заболевании у детей при аппендиците процесс, склонен к распространению, затрагивает соседние органы и ткани. В первую очередь, воспалительный процесс распространяется на брюшину, пластические свойства которой невысоки. Кроме того, у детей недоразвит анатомически сальник, его функции снижены. Если у взрослого человека сальник достигает таких размеров, что он может окутать отросток, создать барьер вокруг воспалительного очага и изолировать таким образом брюшную полость, то у детей, особенно у самых маленьких, сальник часто не достигает правой подвздошной ямки и, следовательно, не может принимать активного участия в отграничении воспалительного процесса при остром аппендиците. Вследствие малых размеров брюшной полости и длинной брыжейки слепой кишки, свободно обращённый в сторону брюшной полости отросток легко обсеменяет инфекцией брюшину, что в большом проценте случаев приводит к развитию, тяжёлых осложнений, из которых самым грозным является общий разлитой гнойный перитонит. Клиническая картина перитонита аппендикулярного происхождения довольно характерна: землистый цвет и страдальческое выражение лица, сухой обложенный язык, неукротимая рвота с примесью желчи, вздутие и напряжение живота во всех отделах, положительный симптом Щёткина-Блюмберга по всему животу частый слабый пульс, расхождение кривых пульса и температуры. В редких случаях, воспалительный процесс в брюшной полости отграничивается, что приводит к образованию аппендикулярного инфильтрата. Образуются инфильтраты, обычно по месту расположения червеобразного отростка (в правой подвздошной области, ретроцекально, в тазу). Клинически они выявляются на 3-5 день заболевания. В начальном периоде развития, инфильтрат прощупывается как болезненная припухлость тестоватой консистенции, без ясных границ. В более поздние сроки инфильтрат становится плотным, границы его определяются более чётко. Инфильтраты у детей нередко сопровождаются высокой температурой и признаками раздражения брюшины. В анализах крови находят ускорение СОЭ и гиперлейкоцитоз. Боль в животе в начальном периоде формирования инфильтрата сохраняется, но при сформировавшемся инфильтрате нередко исчезает, иногда аппендикулярные инфильтраты достигают больших размеров и их ошибочно признают за опухоль брюшной полости и почек. У детей инфильтраты в большинстве случаев расплавляются и приводят к образованию абсцесса - аппендикулярного абсцесса. О наличии последнего говорит высокая температура с резкими размахами, боли в животе, ухудшение общего состояния, нарастание лейкоцитоза. Местно отмечается интенсивная болезненность и симптомы раздражения брюшины. Иногда наблюдаются явления частичной кишечной непроходимости. Низко расположенные гнойники могут вскрываться в прямую кишку или мочевой пузырь, высоко расположенный гнойник - в брюшную полость, вызывая перитонит.

Острый аппендицит у детей первых трёх летжизни по клиническому течению имеет свои особенности. Вследствие малого возраста начало заболевания у них родителями часто просматривается. Первоначальные боли маленький ребёнок не может точно объяснить и локализовать, а лёгкое недомогание при этом расценивается иногда родителями как каприз. Маленькие дети вообще более терпимо относятся к состоянию дискомфорта. Интересная и занимательная игра отвлечь ребёнка от несильных ноющих болей в животе и тошноты и некоторое время он не обращает на них вникание. И лишь когда боли усиливаются, ребёнок проявляет беспокойство, плачет. Таким образом, проходит определённый отрезок времени, прежде чем мать заметит, что ребёнок болен и у него болит живот. Эту деталь очень важно знать и она помогает установлению правильного диагноза. По видимому, чаще всего заболевание фиксируется на высоте приступа, когда боли приобретают схваткообразный характер. В связи с этим создаётся впечатление, что заболевание возникает внезапно, бурно. На развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке организм маленького ребёнка отвечает своеобразной реакцией: на первых порах общие явления преобладают над местными и занимают ведущее место в картине болезни. Именно, в этот период родители чаще всего обращаются к врачу. У маленьких детей, в отличие от детей старшего возраста, заболевание чаще всего сопровождается многократной рвотой, высокой температурой, жидким стулом. В связи с тем, что неустойчивый стул, высокая температура и рвота у маленьких детей явления обычные при всяком заболевании, данное обстоятельство вводит врачей в заблуждение и служит поводом для диагностической ошибки. Клиническая картина острого аппендицита у детей младшего возраста нередко затушёвывается тем, что локализация болей вначале может быть неопределённой. Обычно, маленькие дети указывают на область пупка. Чаще всего, боли носят схваткообразный характер и довольно интенсивны. К сожалению, в период между приступами, маленькие дети, дают весьма неопределённые сведения о наличии ноющих болей и это затрудняет диагностику. Однако, также как и старшие, маленькие дети часто выбирают положение на правом боку с приведёнными к туловищу ногами. Выбрав это положение, ребёнок лежит спокойно, не жалуется.

Состояние языка при остром аппендиците у детей раннего возраста нехарактерно, как нехарактерны изменения лейкоцитоза, где иногда может отмечаться даже лейкопения. У маленьких детей воспалительный процесс при остром аппендиците крайне редко принимает отграниченный характер. Поэтому, у них заболевание часто осложняется разлитым перитонитом со всеми вытекающими отсюда клиническими проявлениями и последствиями.

Диагностика острого аппендицита у детей нередко представляет большие трудности, связанные с возрастными особенностями и особенностями заболевания. Известно, что среди симптомов, на основании которых ставится диагноз, нет ни одного специфического, свойственного только аппендициту. При постановке диагноза врачу приходится руководствоваться симптомо- комплексом, из которого нередко выпадают те или другие признаки. Поэтому сразу же отметим, что не следует в каждом конкретном случае искать полный комплекс симптомов, характерных для острого аппендицита.. Диагностика острого аппендицита у ребенка - это врачебное искусство, основу которого составляет хорошо собранный анамнез, разностороннее и умелое обследование больного пациента и правильный глубокий анализ найденных симптомов.

При сборе анамнеза важно помнить, что родители часто направляют врача на неправильный путь, стараясь связать заболевание с погрешностями в диете, простудой и другими причинами. Поэтому важно не только правильно собрать анамнез, но и критически его оценить. Не следует отказаться от сбора анамнестических сведений от самого больного ребёнка: многие дети дают полные и достоверные сведения о своём заболевании. Прежде чем приступить к обследованию больного ребёнка, необходимо расположить его к себе, завоевать доверие. Обследование производят нежно и без насилия, тем более что врач своими манипуляциями в той или иной степени причиняет боль. Наиболее достоверными и постоянными признаками острого аппендицита является боль и напряжение мышц брюшной стенки. во всех случаях необходимо найти и умело оценить именно эти два признака Здесь нам хотелось отметить, что указанные симптомы часто воспринимаются субъективно: боль - ребёнком, напряжение – врачом. Поэтому было бы грубой ошибкой в сомнительных случаях проявлять поспешность и ограничиваться обследованием только области живота. Здесь важно сохранять терпение. Настойчиво и вместе с тем, деликатно надо повторно обследовать больного и только тогда врачу удаётся уловить сочетание наиболее достоверных признаков.

Боль является первым симптомом заболевания, но проявления её могут быть различными. У маленьких детей она проявляется в беспокойстве, плаче, но она всегда существует и без боли не бывает острого аппендицита. Этот признак не всегда достаточно чётко определяется, если ребёнок мал и капризен. Для выявления боли при остром аппендиците предложено много специальных приёмов, описано много симптомов, ценность которых даже у взрослых, подвергается критике у детей, практическое значение их и вовсе невелико. Исключение составляет симптом Щёткина-Блюмберга. Применительно к больным с острым аппендицитом этот симптом обычно выявляют следующим образом: на стенку живота в правой подвздошной области медленно и глубоко надавливают двумя-тремя пальцами, а затем руку сразу отнимают; больной ощущает боль, вызванную сотрясением воспалённого червеобразного отростка. Симптом Щёткина-Блюмберга при остром аппендиците может свидетельствовать также о вовлечении в воспалительный процесс брюшины. Точка максимальной болезненности не у всех имеет строго определённую локализацию, она соответствует местоположению червеобразного отростка. При ретроцерккльном положении отростка максимальная болезненность локализуется в поясничной области. При тазовом положении отростка максимальную болезненность определяют путём пальцевого исследования через прямую кишку. К сожалению, многие врачи забывают об этом ценном диагностическом приеме.

Определяя болезненность живота важно следить как ребёнок реагирует на обследование. В момент обследования лучше отвлечь его внимание разговором или игрушками, а обследование производить несколько раз. В особенности это относится к выявлению симптома Щёткина-Блюмберга. Отметим, что ценность этого симптома у детей уменьшается с уменьшением возраста. Надо стараться, чтобы ребёнок привык к врачу, вошёл с ним в контакт. Только тогда, можно определить усиление болей от сотрясения воспалённой брюшины, иначе легко принять за симптом Щёткина-Блюмберга простой испуг ребёнка при отнятии руки.

Симптом защитного напряжения мышц брюшной стенки является очень ценным при остром аппендиците. Это весьма постоянный признак и отсутствие его ставит под сомнение диагноз острого аппендицита у ребёнка. Важно помнить, что напряжение мышц ослабевает после тёплой грелки или ванны, которые уменьшают боль и ослабляют защитный рефлекс.

В связи с этим, в случае необходимости повторного осмотра, его следует производить в динамике через 2- 3 часа. Важно уметь отличить рефлекторное мышечное напряжение от активного сознательного напряжения брюшного пресса. У детей, которые трудно контактируют и сопротивляются осмотру, симптом мышечной защиты и локальной болезненности лучше определить во время физиологического и медикаментозного сна. С целью последнего в клизме вводится раствор 3% хлоралгидрата в количестве 15-20-30 мл в зависимости от возраста, при его отсутствии в последнее время используется реланиум в возрастной дозе. Мышечная защита и напряжение, болезненность при ощупывании живота у спящего ребёнка сохраняются. При отсутствии острого аппендицита можно свободно пальпировать брюшную полость во всех отделах, живот остаётся мягким, болезненным, но при наличии аппендицита справа отмечается мышечная защита и ребёнок просыпается от боли. У детей, как и у взрослых, кроме симптома Щеткина-Блюмберга исследуют симптомы Менделя, Ровзинга, Ситковского. В дополнение к диагнозу исследуют кровь на лейкоцитоз, общий анализ мочи для дифференциального диагноза с урологической патологией. Диагноз формируется на основании выявления клинических симптомов. При наличии признаков перитонита в диагноз выносится деструктивный; аппендицит, перитонит. Таким детям проводится предоперационная подготовка в течение 3-х часов: при поступлении - жаропонижающие, сердечные препараты, инфузионная терапия; гемодез, глюкоза, солевые растворы для дезинтоксикации и коррекции водно-электролитных нарушений. За 30 мин. до операции проводится премедикация введение раствора промедола и атропина в возрастных дозировках (у маленьких детей промедол заменяют димедролом, пипольфеном или супрастином). низком (тазовом) расположении червеобразного отростка боль обычно локализуется над лоном или несколько правее, чаще носит схваткообраз­ный характер и иногда сопровождается тенезмами. В таких случаях воз­можно появление жидкого стула. Возможно также частое болезненное мочеиспускание.

Клинические признаки заболевания на фоне приема антибиотиков становятся менее выраженными. Однако, сглаживание остроты клини­ческих проявлений не всегда свидетельствует о купировании деструк­тивного и гнойного процессов, а ведет к образованию аппендикулярных абсцессов.

При обследовании живота ребенка необходимо обращать внимание на три основных симптома, наиболее выраженных в правой подвздошной области: болезненность при пальпации, защитное мышечное напряжение и симптом Щеткина-Блюмберга.

Характерно повышение содержания лейкоцитов до 15-17*10 ⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево отмечают в 65% случаев.

Клиническая картина и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста. У детей первых лет жизни прямых указаний на боль в животе нет, судить о наличии этого симптома можно лишь по косвен­ным признакам. Наиболее важный из них - изменение поведения ребен­ка. Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребенок становится вялым, капризным, малоконтактным. Непрерывность боли ведет к на­рушению сна.

Повышение температуры тела бывает в 95% случаев. Нередко темпе­ратура тела достигает 38-39°С. Довольно постоянный симптом - рвота (85%). Почти в 15% случаев отмечают жидкий стул. Расстройство стула наблюдают в основном при осложненных формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка.

У детей младшего возраста отмечают увеличение количества лейко­цитов в периферической крови до 15-30х 10⁹/л и выше.

С диагностической целью показано выполнение УЗИ. Диагностиче­скими критериями аппендицита является сочетание следующих ЭХО-иризнаков: увеличение диаметра отростка, наличие каловых камней и инородных тел в просвете, свободная жидкость в малом тазу, увеличение лимфатических узлов брыжейки, периаппендикулярные инфильтраты и абсцессы.

Лечение острого аппендицита оперативное. Операция выполняется лапароскопическим или традиционным открытым способами. В послео­перационном периоде ребенок получает краткий курс антибиотикотера-пии (цефалоспорин 2-3-го поколения, защищенные пенициллины + ами-ногликозиды + метроджил) в течение 5 сут при неосложненном течении заболевания.Операция аппендэктомия производится под общим обезболиванием. Особенностью удаления червеобразного отростка у детей является применение в ряде хирургами старшего поколения кроме кисетного метода обработки культи червеобразного отростка также и лигатурного, метода: обработка культи отростка раствором З0% карболовой кислоты и 10% раствором настойки йода. Однако,в противовес, как гарантия надежности операции, в последние десятилетия в детской хирургии прочно занял место при аппендэктомиях у детей кисетной метод закрытия культи червеобразного отростка. Лигатурный метод ушел в историю выполнения операции традиционной аппендэктомии у детей во многих хирургических коллективах. Однако, с внедрением в клиническую практику видеолапороскопической аппендэктомии, удаление червеобразного отростка лигатурным методом у детей вновь начинает «оживать» на страницах публикаций и предложений авторов. Следует помнить в таких случаях о том, что у этого способа удаления червеобразного отростка у детей, за многие годы его применения в прошлом, строго отработаны противопоказания к лигатурному методу,подтвержденные Указанием Минздрава РФ. Он противопоказан у детей в случаях: а) широкое основание червеобразного отростка;

б) деструктивные изменения основания червеобразного отростка;

в) наличие выпота в брюшной полости.

Послеоперационный период у детей после аппендэктомии, проводится по общим принципам лечения детей с воспалительными процессами брюшной полости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА С АБДОМИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ ПРИ НЕХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ.

Трудности распознавания острого аппендицита у детей увеличиваются тем, что многие заболевания детского возраста, в начальном проявлении абдоминальным синдромом, напоминают клиническую картину острого аппендицита. Абдоминальный синдром - термин как - понятие собирательное, включающий боли в животе различной локализации, интенсивности и продолжительности, часто рвоту, с повышением температуры или без неё, расстройства стула - задержка его или частый жидкий стул и другие нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Сложность обследования ребёнка в ряде случаев может привести к диагностическим ошибкам двух родов: 1.какое-либо заболевание расценивается как острый аппендицит, что в некоторых случаях ведет к ненужной операции удаления черве­образного отростка;

2. острый аппендицит ошибочно принимается за другое заболевание, в результате чего проводится неправильное лечение и оперативное вмешательство проводится с большим запозданием.

В последние годы, как свидетельствуют данные литературы, общий процент диагностических ошибок не снизился, хотя стал меньше удельный вес запоздалых операций (до 1%), Это говорит о том, что участковые врачи-педиатры, врачи сельского звена здравоохранения стали чаше направлять в стационар больных с подозрением на острый аппендицит на ранних стадиях развития заболевания.

В организационном отношении такое положение следует считать правильным, так как в поликлинике или на дому при осмотре больного труднее поставить диагноз, чем при обследовании ребёнка в условиях стационара, тем более в ряде случаев требуется динамическое наблюдение за больным. В этом плане имеется чёткое распоряжение Минздрава / 1973 г/ России о том, что все дети с неясными болями в животе и в особенности дети до 3 лет должны быть обязательно госпитализированы в стационар для динамического наблюдения и установления диагноза. Большое практическое значение имеет вопрос о длительности наблюде­ния за больным, в случаях неясной клинической картины и возникающих при этом трудностях дифференциальной диагностики. Важно не просто положить больного на койку, а проводить активное наблюдение, проводя в кратчайшие сроки /6-8 ч/ все необходимые клинические исследования, привлекая при надобности смежных специалистов

У детей никогда не следует рассчитывать на ограничение воспалительного процесса в брюшной полости или обратное развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке, поэтому указанные мотивы для задержки с операцией в расчёт принимать не следует. Если врачу предстоит дифференцировать острый аппендицит с другим заболеванием, не нужда­ющимся в хирургическом вмешательстве, то задержку с операцией на несколько часов следует считать оправданной. Обычно достаточно 2-6 часов активного наблюдения для окончательного установления диагноза, но указанные сроки могут колебаться в ту или другую сторону. Данное методическое письмо включает конкретную группу нехирургических заболеваний у детей с абдоминальным синдромом, с которыми наиболее часто приходится дифференцировать острый аппендицит у ребенка различного возраста.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 811 | Нарушение авторских прав