АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Сроки и методы родоразрешения. Тесная связь и преемственность в работе врачей акушеров-гинекологов и неонатологов — основной принцип организации медицинской помощи при преждевре­менных

Тесная связь и преемственность в работе врачей акушеров-гинекологов и неонатологов — основной принцип организации медицинской помощи при преждевре­менных родах.

Ответственный врач акушер-гинеколог обязан заблаговременно известить о рождении глубоко недоношенного ребёнка врача-неонатолога, владеющего навыками реанимации, в обязанности которого входит подготовка и включение инкубатора, снабжение кислородом, согревание белья, исправность и готовность диагностической и лечебной аппаратуры, комплектность лекарственных средств для реанимации и интенсивной терапии.

Врач-неонатолог обязан присутствовать на родах, оказывать необходимую реанимационную помощь и обеспечить транспортировку ребёнка из родильного зала в отделение интенсивной терапии.

В случае нормального течения родов их ведут выжидательно, проводят адекватное обезболивание родов.

Промедол из-за его неблагоприятного влияния на дыхательный центр плода при преждевременных родах применять нецелесообразно. Оптимальный метод обезболивания при преждевременных родах — эпидуральная анальгезия, позволяющая:

• снизить риск возникновения аномалий сократительной деятельности матки;

• снизить гиперактивную родовую деятельность;

• достигнуть стойкой релаксации мышц тазового дна, что приводит к снижению травматизма в родах.

Основной задачей ведения I периода родов является профилактика быстрого их течения. Адекватное обезболивание и недопущение бурной родовой деятельности - основные мероприятия профилактики травматизации недоношенных детей.

В случае развития аномалий родовой деятельности проводят их лечение. Коррекция нарушений сократительной деятельности матки при быстрых преждевременных родах проводится внутривенным капельным введением токолитиков. Токолиз продолжается не менее 2-3 часов, так как после быстрой отмены препа­рата вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. Токолиз следует прекратить при открытии шейки матки на 8-9 см, т.е. за 30-40 мин до предполагаемых родов. Препаратом выбора является гексопреналин (гинипрал). мкг/мин

При слабости родовой деятельности проводят ее усиление. Введение родостимулирующих средств нужно производить осторожно под контролем сократительной деятельности матки, состояния плода. Наиболее эффективный метод – сочетанное применение простагландинов F2а в дозе 2,5 мг и 2,5 ЕД окситоцина в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Введение утеротоников необходимо назначать до нормализации сократительной деятельности матки (в течение 1-2 часов), затем введение прекратить.

При возникновении слабости родовой деятельности во II периоде родов также можно вводить окситоцин. Применение так называемого метода Кристеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде особенно противопоказано. Использование акушерских щипцов возможно при сроках гестации 34-37 нед.

Родоразрешение при преждевременных родах должно быть максимально бережным, особенно при сочетании этой патологии с ЗРП. Необходимо особо отметить, что место родоразрешения женщин с преждевременными родами определяется возможностями перинатальной службы. При отсутствии возможностей эффективной реанимации (ИВЛ, введение искусственного сурфактанта) роженице показан перевод в лечебное учреждение более высокого уровня.

Пудендальная анестезия является обязательной даже при эпидуральной аналь­гезии в родах. Вопрос о рассечении промежности должен решаться в зависимости от её состояния, податливости, «высоты», паритета и срока гестации - чем меньше срок, тем более показана перинеотомия.

При тазовом предлежании недоношенного плода предпочтительным следует считать КС. Не следует поднимать ребёнка или опускать ниже уровня матки, чтобы не созда­вать гипер- или гиповолемию у новорождённого. Принимать ребёнка необходимо в тёплые пелёнки. Отделение его от матери целесообразно проводить после окон­чания пульсации пуповины, а до этого необходимо отсосать слизь из дыхательных путей, оценить состояния ребёнка по шкале Апгар и Сильвермана для определения объёма и этажности лечебных мероприятий.

Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводится по обычной методике (внутривенное введение преимущественно окситоцина).

Вопрос о досрочном родоразрешении путём операции КС решается индивиду­ально.

В интересах плода в эти сроки беременности может быть поставлен вопрос об операции:

♦ при перинатальном риске;

♦ тазовом предлежании;

♦ при поперечном, косом положении плода;

♦ при наличии отягощенного акушерского анамнеза (бесплодие, невынашивание);

♦ совокупности различных показаний.

Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению со стороны плода при сроке беременности менее 34 нед целесообразно только при наличии реани­мационно-интенсивной неонатальной службы. Следует отметить, что наиболее щадящим является извлечение плода в целом плодном пузыре.

В случае ПРПО вопрос о сроках и способах родоразрешения зависит от срока беременности и возможностей неонатальной службы акушерского учреждения.

В настоящее время при недоношенной беременности и ПРПО придерживают­ся выжидательной тактики с контролем над возможным развитием инфекции. Выжидательная тактика более предпочтительна, чем меньше срок беременности, так как с течением безводного промежутка происходит ускоренное созревание сурфактанта.

Акушерская тактика при ПРПО включает в себя:

1. госпитализацию в специализированную палату, оборудованную бактерицидными лампами;

2. обработку палаты, которая производится по принципу текущей уборки родильного блока — смена стерильных подкладных пелёнок 3-4 раза в день и ежедневная смена белья;

3. постельный режим;

4. ежедневное измерение окружности живота и ВДМ;

5. контроль количества и характера подтекающих вод;

6. трёхчасовой контроль температуры тела и сердцебиения плода;

7. контроль уровня лейкоцитов крови с интервалом 12 часов, при его нарастании оценка лейкоцитарной формулы;

8. мазки на микрофлору каждые пять дней.

У беременных с высоким риском инфекционных осложнений целесообразна профилактическая антибактериальная терапия. Лечение антибиотиками начинают при нарастании лейкоцитоза и других проявлениях хорионамнионита.

Только с участием беременной необходимо решать вопрос о пролонгировании беременности или отказе от него. Женщина должна получить всю достоверную информацию о предполагаемой акушерской тактике, возможных осложнениях и риске неблагоприятного исхода. Для выработки тактики целесообразно привлечение неонатолога, который обязан предоставить беременной информацию о перспективах новорождённого, ближайших и отдалённых последствиях того или иного решения.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 792 | Нарушение авторских прав