АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Почки, являясь экскреторным органом, выводят из организма разные метаболиты, в частности азотистые конечные продукты белкового происхождения и другие аналиты. Следовательно, деятельность почек в процессе образования мочи способствует очищению организма. Кроме того, как инкреторный орган, почки участвуют в метаболизме ренин-ангиотензивной и кинин-калликреиновой систем, обмене глюкозы, вырабатывают эритропоэтин, простагландин, витамин Д и др.

Моча представляет собой конечный продукт деятельности почек. Образование и выведение мочи почками осуществляется клубочковой фильтрацией и диффузией, канальцевой реабсорбцией и секрецией. Функциональная деятельность почек обуславливает поддержание кислотно-основного состояния и регуляцию электролитного и водного баланса организма, регуляцию осмотического состояния крови и тканей, способствует сохраненю гомеостаза. Мочеобразование является следствием этой деятельности.

Моча содержит воду, продукты обмена, электролиты, микроэлементы, гормоны, витамины, слущенные клетки канальцев и слизистой мочевыводящих путей, лейкоциты, соли, слизь.

Функционально-структурной единицей почек является нефрон (рис.1), который состоит из клубочка и канальца. Клубочек покрыт Боуменовой капсулой, представляющей собой расширенный слепой конец канальца. В наружном корковом слое почки расположена основная часть сосудистых клубочков, образующих сплетения из капилляров (почечное или мальпигиево тельце). Приблизительно 1/10 часть их находится на границе коркового и мозгового слоя. Эти клубочки крупнее остальных, их называют юкстамедулярными, а весь слой юкстамедулярным слоем или кровообращением (юкста переводится как вблизи, возле). Почечный клубочек состоит приблизительно из 50 капилляров. Общая длина капиллярной сети клубочков почек достигает около 25 км. Объем капиллярной сети почек обеспечивает ежесуточно около 200 л первичной мочи. Фильтрацию и диффузию осуществляют: клетки эндотелия капилляров клубочков, эпителиальные клетки внутреннего листка Боуменовой капсулы (синонимы: подоцит, эпицит, перецит) и расположенная между ними базальная мембрана. Вместе они образуют почечный фильтр (рис.2).

Базальная мембрана состоит из трех слоев и имеет поры, диаметр которых не превышает 70 000 Да. Она также выполняет опорную функцию для капилляров клубочка, предохраняя их от перерастяжения под влиянием высокого для них внутрикапиллярного давления. Материал для восстановления структуры мембраны, по-видимому, вырабатывается эпителиальными клетками, в то время как мезангиальные клетки перерабатывают вещество внутренней части базальной мембраны, удаляют детрит или старые измененные мембраны. Новообразование базальной мембраны происходит непрерывно. Подоциты имеют сотни трабекул и больше тысячи ножек, которые охватывают капилляры. Между подоцитами, (трабекулами, ножками) и базальной мембраной заключено так называемое субподоцитальное пространство, которое свободно сообщается с просветом капсулы. В это пространство и поступает клубочковый фильтрат или первичная моча.

Помимо эндотелиальных клеток капилляров и эпителиальных клеток внутреннего листка капсулы в клубочках имеется третий вид клеток - мезангиальные клетки или мезангиум. Они располагаются между эндотелиальными клетками и базальной мембраной. Им приписывают роль барорецепторов, передающих информацию, которая определяет взаимодействие капилляров клубочков и почечных канальцев.

Через почечный фильтр в почечные канальцы поступает вода и содержащиеся в ней белки, минеральные элементы, электролиты, глюкоза и др. вещества, молекулярная масса которых меньше пор базальной мембраны. Прохождение молекул через мембрану обеспечивается фильтрацией (под воздействием механического давления) и диффузией, зависящей от различной концентрации молекул по обе стороны мембраны. Диффузия значительно интенсивнее процесса фильтрации и превосходит его в 3,3 раза. Кроме того, на прохождение молекул через клубочковый фильтр оказывают влияние размер пор мембраны, величина молекул веществ, находящихся в плазме, электрический заряд молекул и клеток тканей, скорость кровотока и др. факторы. Клубочковый фильтрат (первичная моча) содержит все небелковые низкомолекулярные части плазмы крови, той же концентрации, что и плазма. Относительная плотность первичной мочи 1010, рН 7,4; вязкость - 102,1. Первичная моча содержит белки с молекулярной массой менее 70 000 Да. Количество их по данным разных авторов варьирует от 30-50 до 70-80 мг в сутки.

Почечные канальца находятся преимущественно в мозговом слое почки. В почечных канальцах выделяют проксимальный отдел, петлю Генле и дистальный отдел. Почечные канальцы выстланы эпителием, который в разных участках канальцев имеет различную структуру в зависимости от их функции (рис. 3) и носит название почечного эпителия.

Проксимальный отдел канальца имеет цилиндрический эпителий, свободная поверхность которого обращена в просвет канальца и покрыта щеточной каемкой. Нисходящая часть петли покрыта уплощенным эпителием, восходящая - кубическим или цилиндрическим. Дистальный отдел канальца и собирательные трубки выстланы клетками кубической формы.

В канальцах почек происходит реабсорбция и секреция веществ благодаря активной деятельности почечного эпителия канальцев. Реабсорбция веществ из первичной мочи и секреция почечным эпителием в просвет канальцев веществ из околоканальцевых капилляров, или образующихся в канальцевом эпителии, приводит к формированию конечной мочи. Реабсорбция обеспечивается наличием в клетках почечного эпителия переносчиков, временно связывающихся с транспортируемыми веществами (ферменты, фосфолипиды, белки), выполняющих функцию транспортной системы. Переносчики способствуют активному транспорту веществ через мембрану клетки. Активность ферментов и их локализация определяют "порог" (возможности клетки) реабсорбции веществ и участок канальца, где происходит реабсорбция. Часть веществ свободно проходит через клеточную мембрану, другие - через изменяющуюся структуру межуточного вещества. Клетки проксимальных канальцев в основном обеспечивают сохранение для организма большей части профильтровавшихся в клубочках веществ. В них реабсорбируются белок, аминокислоты, глюкоза, витамины, различные электролиты и около 80% воды. О функции проксимальных канальцев судят по транспорту глюкозы.

Функции почечных канальцев в значительной мере определяются состоянием интерстициальной (соединительной) ткани почек, в которую погружены нефроны. Соединительная ткань является тем материальным субстратом, куда поступают вода и продукты канальцевой ребсорбции. Межуточная ткань мозгового слоя по существу определяет размер факультативной реабсорбции воды и степень окончательного концентрирования мочи. Размер реабсорбции в почечных канальцах зависит от многих внешних и внутренних факторов, которые могут оказывать влияние на работу почек, в частности температура воздуха, количество выпитой жидкости, физическая нагрузка, лихорадка, кровепотеря и др. К таким факторам относится также морфологическое состояние межуточной ткани, определяющее ее функциональные возможности. Петля Гентле (тонкий сегмент канальца) выполняет роль противоточно-умножительной системы - система двух примыкающих канальцев, в которой жидкость протекает в противоположных направлениях, обеспечивая процессы концентрации и разведения мочи (рис.4.).

Изменение концентрации мочи происходит благодаря постоянному обмену через мембрану канальцев электролитами и водой между содержимым канальцев и интерстицием почек. Противоточный механизм создает внутренний круговорот мочевины, которая участвует в процессе концентрации мочи, диффундируя из собирательных трубок в интерстициальную ткань мозгового слоя и повышая осмотический градиент между канальцевой жидкостью и интерстициальной тканью.

Перемещение NaCl из интерстиция внутрь канальца удерживает воду в канальцах. Сохранение воды в организме обеспечивается всасыванием eе из просвета канальцев и собирательных трубок в интерстиций. Реабсорбированные вещества поступают в межуточную ткань почки, окружающую почечные клубочки и канальцы, а оттуда по кровеносным сосудам возвращаются в общий кровоток.

В мозговом слое соединительная ткань рыхлая, содержит систему гиалуронидаза - гиалуроновая кислота, действие которой регулируется антидиуретическим гормоном (АДГ), альдостероном. Гиалуроновая кислота входит в состав межуточного вещества пирамид, базальных мембран канальцев.

Продукция гиалуронидазы осуществляется под влиянием АДГ эпителием собирательных трубок и, отчасти дистальных канальцев, и вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты в межуточном веществе базальных мембран и пирамид. В результате нарушается их герметичность и вода, согласно высокому осмотическому градиенту в мозговом слое на уровне петли Гентле, покидает просвет канальца и уходит в интерстиций пирамид. Осуществляется антидиурез. В отсутствии АДГ канальцевые мембраны непроницаемы для воды, вода остается в собирательных трубках и выделяется из организма в виде большого количества мочи низкой плотности. Дистальные канальцы и собирательные трубки осуществляют стабильность кислотно-основного состояния, регулируют постоянство водного баланса и электролитного состава внутренней среды организма, обеспечивая определенную концентрация ионов К⁺, Na⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, Cl, НРО4 ^2- и других в крови. Поддержание кислотно-основного состояния зависит также от способности клеток почечного эпителия секретировать вещества (Н - ионы в результате ацидогенеза и аммиак вследствие аммониогенеза), которые замещают Na, сохраняя щелочные валентности для организма и как основание используются для выведения кислых валентностей.

Осмотическое разведение мочи и ее концентрирование позволяет сделать заключение о состоянии дисталъного сегмента нефрона и собирательных трубок. Собирательные трубки являются продолжением дистальных канальцев. В мозговом веществе почки они образуют систему выводных протоков, в которую поступает моча из дистальных канальцев. Самые крупные называют протоками Беллини. Заканчиваясь в сосочках, собирательные трубки, открываются в чашечках. Оттуда моча поступает через мочеточники в мочевой пузырь.

Основной особенностью мочевого пузыря является способность его стенки изменять свою структуру в зависимости от находящегося в нем количества мочи. Собственная пластинка вместе с выстилкой из переходного эпителия может образовывать складки в сокращенном мочевом пузыре и растягиваться при наполнении его мочой до уплощенного состояния.

Строение стенок почечных чашечек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, выводных протоков простаты и уретры сходно. Слизистая оболочка их выстлана переходным эпителием, который является разновидностью многослойного эпителия.

Исключение составляет дистальный отдел уретры мужчин: он выстлан плоским эпителием, и уретра у женщин. Переходный эпителий имеет два слоя: базальный и покровный. Покровный слой состоит из крупных уплощенных клеток, базальный - из клеток цилиндрической и округлой формы разных размеров. Поверхностные клетки переходного эпителия мочевого пузыря могут быть многоядерные. Переходный эпителий не ороговевает. Строение эпителия меняется в зависимости от состояния органа: растяжение стенки сопровождается уменьшением числа рядов клеток. В нерастянутом состоянии стенки клетки надвигаются друг на друга, базальный слой приобретает многорядное строение. Многослойным плоским эпителием выстланы влагалище, наружные половые органы женщины и дистальный (наружный) отдел уретры мужчин.

В осадке нормальной мочи можно обнаружить небольшое количество клеток плоского эпителия и единичные - в препарате клетки переходного эпителия.

Увеличение количества клеток переходного эпителия и появление почечного эпителия характерно для заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Почка работает беспрерывно но, как правило, не вся целиком, а частями. Вся кровь, находящаяся в кровеносных сосудах тела, в течение приблизительно пяти минут протекает через почки. Через обе почки в 1 мин проходит 1000-1300 мл крови. Отличительной особенностью почки новорожденного является ее низкая фильтрационная способность и неполноценность функции канальцев, что выражается в повышенной концентрации мочи. При рождении клубочковая фильтрация составляет 20-40% взрослого. К году жизни это соотношение выравнивается. После 40 лет функции почек подвергаются инволюции и к 90 годам они в среднем уменьшаются на 50%.

В основе заболеваний почек лежит поражение клубочковой мембраны или эпителия канальцев воспалительным, инфекционным, токсическим и др. процессами либо генетически обусловленные дефекты, вызывающие нарушение их структуры и функции.

Выделяют заболевания почек с преимущественным поражением клубочков (острый и хронический гломерулонефрит, нефроангиосклероз, нефроз) и с преимущественным поражением почечных канальцев (острый и хронические пиелонефрит, острая и хроническая почечная недостаточность любой этиологии), когда первичный инфекционный (или токсический) процесс локализуется в интерстициальной ткани. О поражениях почечных клубочков и канальцев свидетельствуют почечные синдромы (табл. 14).

В обычных условиях сокращение массы действующих нефронов менее чем на 60%, как правило, не выявляет нарушения функции почек. Поэтому заболевания органов мочевой системы могут быть бессимптомными в течение длительного времени или проявляться атипичными синдромами.

Исследование мочи (химическое, микроскопическое, бактериологическое) дает первичную информацию. Обычные биохимические исследования креатинина, мочевины, клиренса креатинина и других веществ, как показателей функции почек, допускают диагностику большинства нефропатий. Исследование мочи, особенно с помощью тест - полосок, может быть использовано в наблюдении за течением болезни и мониторинге терапии. Особое значение для выявления патологических изменений в почках имеют так называемые почечные синдромы: протеинурия, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия и др.

Сбор мочи для анализа. Мочу собирают в чистую, сухую посуду после тщательного туалета. Вся утренняя порция мочи доставляется в лабораторию при условии хранения в прохладном месте. В случае необходимости консервации клеточных элементов к 100-150 мл мочи можно добавить кристаллик тимола.

Образование мочи зависит от температуры воздуха, физической на грузки, отдыха, сна. Механизм уменьшения диуреза во время сна напоминает тот, который происходит под влиянием антидиуретического гормона задней доли гипофиза. Мышечные упражнения ведут к уменьшению почечного дебита плазмы, что вызывает снижение экскреции натрия. Жара снижает клубочковую фильтрацию, вызывая олигурию и также понижает экскрецию натрия.

Количество мочи, выделяемое в течение суток, зависит от возраста (табл.1).

Утренняя порция мочи составляет примерно 100-200 мл и не дает представления о суточном диурезе. Измерение этого количества целесообразно для интерпретации ее относительной плотности.

Количество мочи, выделенное в течение суток у детей, можно вычислить по формуле:

600 + 100 (х - 1) = мл за 24 часа,

в которой х - число лет ребенка от 1 года до 10 лет

Пример: 600+100 (7-1) = 600+600 = 1200 мл

Количество мочи в лаборатории измеряется мензурками или мерным* цилиндрами.

Диурез увеличивается (физиологическая полиурия) при приеме больших количеств жидкости, употреблении в пищу продуктов, повышающих выделение мочи (арбузы, дыни и другие фрукты), а уменьшается (физиологическая олигурия) при ограничении приема жидкости, усиленном потоотделении, рвоте, поносе (экстраренальные факторы) и у недоношенных детей. Редкое мочеиспускание (олакизурия) - физиологическое явление в первые дни после рождения. Частое мочеиспускание (физиологическая полакизурия) - при приеме больших количеств жидкости. Соотношение дневного и ночного мочеиспускания в норме колеблется от 4:1 до 3:1.

Изменение количества мочи у взрослых и детей при различных патологических состояниях представлено в таб. 2

Таблица.2.

Цвет мочи у ребенка старшего возраста и взрослого янтарно-желтый или соломенно-желтый и зависит от ее концентрации. Концентрированная и кислая моча окрашена интенсивнее (физиологическая гиперхромурия), выделяется в меньшем количестве и обладает высокой относительной плотностью. Бледно окрашенная моча (гипохромурия) имеет низкую относительную плотность, слабо кислой (рН-6,5) и нейтральной реакции (рН-7,0) и выделяется в большом количестве. Изменение цвета мочи в норме и при патологии представлено в табл. 3

Таблица.3.

Нормальная моча прозрачна. При стоянии мочи в сосуде в ней образуется легкая мутность (облачко). Помутнение мочи вызывается кристаллами, клеточными элементами, бактериями, слизью, жирами (хилурия, липурия).

Свежевыпущенная моча запаха не имеет. Аммиачный запах наблюдается при стоянии нормальной мочи, у больных циститами, пиелитами, пиелонефритами. При кетонурии появляется "яблочный" и "плодовый" запах. Резкий запах мочи - при употреблении чеснока и хрена.

Реакция мочи (кислотность, рН) в норме при смешанной пище кислая или нейтральная (рН 5,5-7,0), но чаще значения рН составляют 5-6. Кислотность определяется в свежевыпущенной моче, т.к. при стоянии выделяется углекислота и рН сдвигается в щелочную сторону. Определение рН (реакции) мочи возможно с помощью индикатора бромтимолового синего и универсальной индикаторной бумаги, пропитанной тем же индикатором. Желтый цвет индикатора свидетельствует о кислой реакции мочи, бурый - слабокислой, травянистый - нейтральной, буровато-зеленый - слабощелочной, зеленый и синий - щелочной.

Реакция мочи может меняться в зависимости от пищевого режима: белковая пища обуславливает сдвиг рН в кислую сторону, преобладание углеводной пищи - в щелочную. Помимо характера пищи на рН мочи оказывают влияние различные метаболические процессы, происходящие в организме и функциональное состояние канальцев почек, поэтому реакция имеет ограниченное клиническое значение. Ее информативность повышается в совокупности с результатами других лабораторных и/или клинических показателей, а также при сопоставлении показателей рН мочи и крови. Так, поступление в мочу уратов, мочевой кислоты (мочекислый диатез, подагра, лейкозы, лучевая и цитостатическая терапия) сопровождаются ацидурией. Ацидоз в сочетании с кетонурией наблюдается обычно при голодании, а в сочетании с глюкозурией - при декомпенсированном диабете. Стабильное рН мочи (около 6,8) при смешанном составе пищи указывает на нарушение канальцевого механизма регуляции. Стойкая щелочная реакция мочи (рН 7-8) в течение дня может служить основанием для исключения инфекции мочевыводящих путей. Соотношение рН мочи и крови при патологии представлено в таблице 4.

При длительном хранении рН моча в результате роста бактерий становиться щелочной (рН больше 7). В этом случае теряется диагностическое значение его определения.

Относительная плотность мочи (ОПМ) колеблется от 1,001 до 1,040 у взрослого человека и от 1,002 до 1,030 у ребенка раннего возраста, а в первые дни после рождения составляет 1,022 - 1,020. ОПМ зависит от количества выпитой жидкости, концентркции белка в моче, глюкозы, кальция т.д. Поэтому ОПМ пропорциональна весовой концентрации растворенных в ней веществ. Определение ОПМ используют для оценки концентрационной функции почек. Высокая относительная плотность мочи до 1,030 - 1,034 может наблюдаться нередко в утренних порциях здоровых лиц, особенно в летний период года, у лихорадящих больных в связи с повышенным выделением мочевины, мочевой кислоты, креатинина в уменьшенном количеств мочи, при амилоидном и липоидном нефрозах, сахарном диабете, пищевой глюкозурии, "застойной почке".

У больных сахарным диабетом пожилого возраста в связи со склеротическими изменениями сосудов почки снижается процесс фильтрации. Относительная плотность мочи колеблется в пределах 1,020-1,024 при весьма умеренной глюкозурии. Низкая относительна плотность мочи наблюдается при выведении больших количеств мочи (полиурия) и органических поражениях почек.

Методы определения относительной плотности мочи

Определяют ОПМ комбинированным урометром с делениями от 1,000 до 1,050 в цилиндре на 25-50 мл или делительной воронке объемом 25 мл. В делительную воронку помещают урометр и наливают мочу. После снятия показания открывают зажим на шланге, мочу сливают и наливают новую порцию. Систему промывают водой в конце рабочего дня.

На определении ОПН отражается наличие в моче белка и глюкозы, а также любое отклонение температуры, при которой производится измерение. При значительных отклонениях вносят поправку (таблица 5).

При небольшом количестве мочи ее разводят дистиллированной водой в 2-3 раза, определяют ОПМ и последние две цифры умножают на степень разведения. При наличии нескольких капель мочи ОПМ определяют по методу Тода, Санфорда и Уэлльса:

Реактивы: 1. Хлороформ, 2. Бензол.
Оборудование: цилиндр на 25 мл и урометр.
Ход определения. В цилиндр наливают смесь из равных частей хлороформа и бензола и опускают каплю исследуемой мочи. Погружение капли на дно свидетельствует, что ОПМ выше относительной плотности смеси реактивов. Если капля остается на поверхности - ниже. Прибавлением хлороформа (если капля идет ко дну) или бензола (если капля на поверхности) регулируют относительную плотность смеси так, чтобы капля остановилась в середине жидкости. В этом случае ОПМ равна относительной плотности смеси, которую определяют с помощью урометра.

ОПМ можно определить с помощью диагностических полосок при малых количествах мочи (резкая степень олигурии) у детей раннего грудного возраста и при получении мочи из лоханки почки, а также с помощью торзионного урометра и рефрактометра.

Нормальное функционирование почек сопровождается колебанием ОПМ в течение суток, что объясняется приемом пищи, воды, потоотделением, дыханием, концентрацией растворенных в моче веществ.

Для определения в моче количества растворенных твердых веществ умножают две последние цифры показателя ОПМ на коэффициент Лонга (2,66) или Хасцера (2,33).

Показатели относительной плотности мочи в норме и патологии представлены в таблице 6.

Таблица.6.

Основная функция почек - очистительная, путем селективного выведения из крови лишних для организма веществ и задержки необходимых, чем обеспечивается поддержание постоянства состава крови. В зависимости от нужд организма почки могут концентрировать или разводить мочу, при этом концентрация растворенных в моче веществ изменяется обратно пропорционально. Наиболее простая функциональная проба основана на определении нарушения способности почки концентрировать и разводить мочу.

Исследование саморегулирующей функции почек. Исследование основано на способности почек осмотически концентрировать и разводить мочу. Эти процессы зависят от эффективной работы нефронов, общей гемодинамики, определяющей реологию крови, почечного кровотока, нейрогуморальной регуляции и др. факторов. Нарушение любого звена приводит к изменению функции почек.

Проба Зимницкого. Основана на исследовании относительной плотности в отдельных порциях мочи, выделяемых при произвольном мочеиспускании в течение суток в определенном ритме. Исследование проводят при обычном пищевом режиме без ограничения жидкости. Мочу собирают каждые три часа в течение суток и исследуют ее количество, относительную плотность, а также количество хлорида натрия и мочевины. Содержание хлоридов и мочевины определяется в дневной и ночной порциях мочи. Общее количество мочи, выделенное в течение суток, составляет 65-75% выпитой жидкости.

Методы, основанные на исследовании очистительной функции почки (клиренс) считаются наиболее надежными. Клиренс, как метод исследования функции почек, введен Rehberg (клиренс креатинина, 1926 г.) и Molly McJntoch и Van Slyke (клиренс мочевины, 1928 г.). Под почечным клиренсом подразумевается то количество сыворотки (плазмы) крови (в мл), которое очищается целиком за единицу времени от какого-либо экзогенного или эндогенного вещества. Различают следующие виды клиренса:

1. Фильтрационный клиренс, когда вещество выделяется в результате фильтрации и не реабсорбируется в канальцах. Такой клиренс имеет креатинин. Он определяет величину клубочковой фильтрации.
2. Экскреционный клиренс, когда вещество выделяется фильтрацией или канальцевой экскрецией, без реабсорбции. Этот клиренс определяет количество прошедшей через почку плазмы. Таким веществом является диодраст.
3. Реабсорбционный клиренс, при котором вещество выделяется фильтрацией и полностью реабсорбируется в канальцах. К таким веществам относятся глюкоза, белок. Клиренс их равен О. При высоких концентрациях вещества в крови клиренс определяет максимальную способность каналыцев к реабсорбции.
4. Смешанный клиренс наблюдается при способности фильтрующего вещества к частичной реабсорбции. Таким клиренсом обладает мочевина

Каждое вещество имеет свой клиренс, т.е. концентрационная способность почки различна для разных веществ и может варьировать в зависимости его концентрации в плазме. Клиренс можно охарактеризовать как коэффициент очищения плазмы (крови). Клиренс определяемого вещества соответствует разнице между содержанием этого вещества в моче и в плазме мин. Рассчитывают клиренс (С) по формуле:

Клиренс зависит от возраста, поэтому клиренс детей и взрослых различные, и от степени повреждения почек.

Наиболее часто для выявления дисфункции почек (функциональной способности клубочков и канальцев), а также в целях дифференциальной диагностики нефропатий используют креатинин и мочевину. Повышение концентрации в крови креатинина и мочевины, сопутствующих почечной дисфункции - признак патогномоничный почечной недостаточности, однако концентрация креатинина в крови повышается раньше, чем мочевины. Определение его для идентификации почечной дисфункции более показательно.

КРЕАТИНИН - конечный продукт обмена креатина. Креатинин образуется в организме из креатина, который содержится в основном в мышечной ткани, где его производное - фосфокреатин служит резервом, расходуемым при сокращении мышц (рис. 5).

В сыворотке крови здорового человека содержатся небольшие относительно постоянные количества креатина и креатинина, но с мочой выделяется только креатинин. В норме креатина в моче нет. При увеличении его концентрации в крови свыше 120 мкмоль/л он появляется в моче. Концентрация креатинина в сыворотке крови здоровых людей относительно постоянна, что можно объяснить зависимостью между его образованием и выделением.

Синтез креатинина определяется потребностью организма в креатине. Креатинин относится к низкомолекулярным беспороговым веществам. Фильтруется клубочками, входит в состав первичной мочи, не реабсорбируется. Поэтому его концентрация в плазме и в первичной моче одинаковая. Креатинин, поступивший в фильтрат, экскретируется конечной мочой. Выделение креатина с мочой наблюдается в период половой зрелости (14-16 лет) - физиологическая креатинурия, в результате активного синтеза креатина, обусловленного потребностью в нем мышечной ткани. Креатинурия стариков является следствием атрофии мышц и неполного использования синтезирующегося в печени кретина.

Креатин может появляться в моче у здоровых людей при тяжелой физической работе детей - при углеводном голодании. Нарушение креатин - креатининового обмена может наблюдаться при беременности, поражении печени, сахари диабете, инфекционных заболеваниях, гипертиреозе, заболеваниях мышц и другой патологии. Для мышечной дистрофии (миопатии различного генеза), лучевой болезни свойственно появление в моче креатина и креатинина. Креатинин удаляется из организма не только клубочковой фильтрацией, но и канальцевой секрецией. Повышение креатинина сыворотки при прогрессировании почечной недостаточности может привести к повышению его тубулярной секреции. Снижение креатинина в моче наблюдается при различных заболеваниях, в основе генеза которых лежит нарушение превращения креатина в креатинин.

По клиренсу эндогенного креатинина измеряют величину клубочка фильтрации, которая у здоровых людей колеблется от 80 до 160 мл/мин.

Соотношение концентрации креатинина в моче и крови (Р) представляет концентрационный индекс (И/Р), который в норме более 60, и характеризует концентрационную функцию почек.

Разность между объемом первичной мочи (клубочковый фильтрат) и минутным диурезом, соответствует объему канальцевой реабсорбции, выражается относительной величиной R% = (F - V) / F х 100%, где F - величина клубочковой фильтрации, V - объем минутного диуреза. В норме эта величена больше 97%.

Расчет клиренса эндогенного кpeaтинина зависит от объема мочеотделения. Достаточный концентрационный индекс свидетельствует о сохранении противоточно-умножительного механизма. В норме он более 60. Расчет концентрационного индекса производят по формуле: КИ = U/P, где U - концентрация креатинина в конечной моче, Р - концентрация креатинина в плазме крови.

Величину фильтрации эндогенного креатинина увеличивает водная нагрузка употребление в пищу большого количества мяса, снижает - недостаток натрия и калия в пище. При низком диурезе возможны заниженные значения фильтрации в результате реабсорбции части креатинина из первичной мочи. Мочевина - конечный продукт обмена белков (рис. 6).

Синтез мочевины происходит в печени из азота аммиака и аминокислот в результате последовательных реакций (цикл мочевины). Мочевина выводится главным образом почками: выделяется клубочками и реабсорбируется (около 35%) в проксимальных канальцах пассивно за счет реабсорбции воды. С конечной мочой из организма уходит около 75% образовавшейся в печени мочевины.

Нормальное содержание мочевины в крови колеблется в пределах 2,5-8,31 л при смешанном питании. Максимальный клиренс мочевины составляет 75 мг\ мин. Клиренс мочевины зависит от диуреза. Уменьшение содержания белка в пище понижает величину клиренса мочевины при сохранении ее концентрации в крови в то время, как повышение концентрации креатинина увеличивает клубочковую фильтрацию. Поэтому при здоровых почках повышение концентрации мочевины в крови возможно лишь в случае значительного превышения продукции мочевины по отношению к креатинину.

В течение суток в выведении мочевины отмечаются значительные колебания, которые свидетельствуют о больших резервных возможностях почек. Снижение концентрации мочевины в крови сопровождается уменьшением ее клиренса. Между продукцией, фильтрацией, реабсорбцией и выделением мочевины из организма существует четкая взаимосвязь. Синтез мочевины в организме довольно стабилен. Нарушение его наблюдается при очень тяжелых поражениях печени или наследственной (врожденной) патологии ферментов печени. Особенно высокое содержание мочевины (более 50 ммоль/л и выше) обнаруживается при острой почечной недостаточности. При этом резко снижается выделение мочевины с мочой.

Суточная экскреция мочевины рассчитывается по формуле: U_моч х Д х 0,06, где U моч - концентрация мочевины в суточной моче (мМ/л), 0,06 - коэффициент пересчета в граммы экскретируемой мочевины, Д - суточный диурез (л)\сут

По уровню экскреции мочевины можно ориентироваться в количестве потребляемого белка, зная, что при метаболизме 100 г белка образуется 35 г мочевины. При безбелковой диете расчет экскреции мочевины позволяет определить количество катаболизируемого эндогеннго белка.

Креатинин и мочевина не всегда одинаково отражают степень почечной дисфункции или недостаточности, поэтому целесообразно использовать два параметра для оценки функциональной способности почек. Наиболее полную информацию о функциональном состоянии почек можно получить при совокупном использовании лабораторных тестов.

ПРОТЕИНУРИЯ - наличие белка в моче. В физиологических условиях прохождение белков через клубочковый фильтр определяется размером пор базальной мембраны, молекулярной массы (ММ) белка, формой и электрическим зарядом его молекул, зависимостью между концентрацией белка в плазме и фильтрате (рис. 7).

Фильтрация носит избирательный (селективный) характер. Поэтому качественный состав белков мочи не идентичен составу белков крови. В проксимальном отделе почечного канальца с помощью ферментных систем эпителиальных клеток осуществляется реабсорбция большей части белков. Активность ферментных систем определяет функциональные возможности почечного эпителия (предел реабсорбции эпителием проксимальных канальцев почек). Превышение концентрации белка, которое может быть реабсорбировано, сопровождается появлением его в окончательной моче. Однако наличие белка в моче не означает, что этот белок почечного происхождения. Протеинурия - кардинальный симптом заболевания почек, но может также свидетельствовать о патологическом состоянии организма.

Усиление протеинурии зависит от:

• поражения базальной мембраны и подоцитов
• недостаточности канальцевой реабсорбции
• фильтрации патологических белков (парапротеинов) с низкой массой, которые из за большого количества их или в связи с их качественными особенностями полностью не реабсорбируются
• повышенной секреции белков (слизь) эпителием почек, мочевыводящих путей, вспомогательных желез

Выделяют несколько типов протеинурии:

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1031 | Нарушение авторских прав