 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. Этиология: ВИЧ (HIV) - семейство РНК-содержащих ретровирусов, подсемейство лентивирусов
Этиология: ВИЧ (HIV) - семейство РНК-содержащих ретровирусов, подсемейство лентивирусов. Генетически неоднороден: ВИЧ-1, ВИЧ-2. Ферменты – ревертаза, протеаза, интеграза. Основные антигены оболочки - гликопротеины 41, 120, 160; антигены ядра р24, р17, р55. Кодирующие гены: GAG внутренние белки вириона, POL вирус-специфические ферменты, ENV белки оболочки. Иммунотропность, нейротропность ВИЧ. Эпидемиология: • Источники инфекции: вирусоносители, больные. Вирус находится во всех биологических жидкостях организма: кровь, СМЖ, сперма, влагалищный и цервикальный секрет, грудное молоко, слюна. • Пути передачи: половой, контактно-кровяной (трансфузии, контакт с кровью, ч/з контаминированный кровью медицинский инструментарий), трансплацентарный (риск заражения 15-50%), конгенитальный (при родах), через грудное молоко, от инфицированного ребенка при кормлении грудью. • Пандемия ВИЧ-инфекции в мире, в России - эпидемическое распространение. Патогенез: 1. Фаза заражения (при попадании ВИЧ в кровь или на слизистые оболочки). 2. Связывание ВИЧ со специфическим рецептором клеточной оболочки (СD4) и проникновение внутрь клеток. 3. Интеграция ДНК-вируса в ДНК-ядра клетки (ДНК-провирус). 4. Длительная (многолетняя) персистенция ВИЧ в лимфоцитах-хелперах, макрофагах, клетках НС. 5. Активация провируса. Активная репликация ВИЧ в клетках, выход из них, гибель клеток (цитонекроз). Образование синцитиев из клеток, имеющих рецептор CD4. 6. Хроническая инфекция клеток: нейронов, моноцитов (макрофагов), клеток Лангерганса (кожа, слизистые). 7. Снижение лимфоцитов Т-4 (хелперов), нарушение их функции, уменьшение активности нормальных киллеров, макрофагально-моноцитарных клеток. 8. Иммуносупрессия. Аутоиммунные процессы. Увеличение поликлональных иммуноглобулинов, ЦИК, агрессированные qр антитела действуют токсически на неинфицированные Т-хелперы, нейроны и другие клетки. 9. Декомпенсация иммунной системы. Поражение нервной системы обусловлено: • патологическим стрессом, • прямым цитопатогенным действием вируса, • нейротоксичностью qр-120, • повреждающим действием лимфоцитов, противовирусных антител на инфицированные клетки ЦНС, • развитием оппортунистических инфекций и опухолями. Клиническая классификация: 1. Стадия инкубации (от 2-3 недель до 3 месяцев, реже - до 1 года и более). 2. Стадия первичных проявлений. А) Острая лихорадочная фаза (часто мононуклеозоподобное заболевание). Сероконверсия. Б) Бессимптомная фаза. В) Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. 3. Стадия вторичных заболеваний. А) Потеря веса (менее 10%), поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы. Б) Прогрессирующая потеря веса более 10% массы тела. Необъяснимая диарея и лихорадка более 1 мес.; волосатая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, глубокие поражения кожи и слизистых, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши. В) Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистозная пневмония; кандидоз пищевода; внелегочной и атипичный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши. Поражения ЦНС различной этиологии. ВИЧ-энцефалопатия. 4. Терминальная стадия. ВИЧ - энцефалопатия: Начальные симптомы могут быть во 2-В стадии - комплекс познавательно-двигательных нарушений: 1 вариант: ВИЧ-ассоциированная деменция (сочетание нарушений познавательных и поведенческих функций с двигательными расстройствами), 2 вариант: ВИЧ-ассоциированная миелопатия, 3 вариант: ВИЧ-ассоциированные слабо выраженные познавательно-двигательные расстройства, 4 вариант: другие ВИЧ-ассоциированные поражения НС (асептический менингит, множественные невриты, сенсорные полиневропатии, миопатии, прогрессирующая энцефалопатия у детей). Преимущественное поражение при ВИЧ – инфекции: • Иммунная система. • Нервная система. • Легкие. • Желудочно-кишечный тракт. Лабораторная диагностика: Неспецифическая: • Гемограмма - анемия, лейкопения, тромбоцитопения. • Иммунограмма: резкое снижение лимфоцитов, особенно Т-лимфоцитов - хелперов, соотношения Т4/Т8, содержания В-лимфоцитов, увеличение поликлональных иммуноглобулинов, ЦИК. Специфическая: • Иммуноферментный анализ: ИФА (выявляет общие а/тела к вирусу). Возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты. • Тест-системы для обнаружения генного материала ВИЧ или антигенов ВИЧ. • Иммунный блотинг (ИБ) - выявляет антитела к отдельным белкам вируса. Прогноз: Неблагоприятный. Летальный исход через 2, 5, 7 лет, редко через 10 лет и более. Показания для обследования на ВИЧ-инфекцию: 1. Больные по клиническим показаниям: • Лихорадящие более 1 месяца. • Имеющие увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца. • С диареей, длящейся более 1 месяца. • С необъяснимой потерей массы тела на 10% и более. • С затяжными и рецидивирующими пневмониями или пневмониями, не поддающимися обычной терапии. • С затяжными и рецидивирующими гнойно-бактериальными, паразитарными заболеваниями, сепсисом. • С подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц. • С волосистой лейкоплакией языка. • С рецидивирующей пиодермией. • Женщины с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивной системы неясной этиологии. 2. Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом: • Наркомания с парентеральным путем введения наркотиков. • Заболевания, передающиеся половым путем. • Саркома Капоши. • Лимфома мозга. • Т-клеточный лейкоз. • Легочной и внелегочной туберкулез. • Гепатит В, НВs-антигеноносительство (при постановке диагноза и через 6 месяцев), гепатит С, Д. • Заболевания, обусловленные цитомегаловирусом. • Генерализованная или хроническая форма инфекции, обусловленная вирусом простого герпеса. • Рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц моложе 60 лет. • Мононуклеоз (через 3 месяца после начала заболевания). • Пневмоцистоз (пневмонии). • Токсоплазмоз (центральной нервной системы). • Криптококкоз. • Криптоспоридиоз. • Изоспороз. • Гистоплазмоз. • Стронгилоидоз. • Кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких. • Глубокие микозы. • Атипичные микобактериозы. • Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. • Анемии различного генеза. 3. Беременные - в случае забора абортной и плацентарной крови для дальнейшего использования в качестве сырья при производстве иммунобиологических препаратов. 4. Доноры крови, спермы, тканей, органов 5. Работники отдельных профессий, производств, учреждений (контакт с больными ВИЧ-инфекцией и материалами, содержащими ВИЧ). Примечание: в соответствии с Федеральным Законом принудительное обследование на ВИЧ – запрещается. Терапия ВИЧ-инфекции: Осуществляется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом или под их руководством. Показания для госпитализации: • Эпидемиологические: наличие кровотечений, угроза кровохаркания, вторичное заболевание, опасное для окружающих. • Клинические: признаки прогрессирования ВИЧ- инфекции. При первичной постановке диагноза, стадия 2А, стадия 2Б- 2В - 1 раз в 1-2 года (с учетом уровня CD4 лимфоцитов), стадии 3А, 3Б - 1 раз в 6-12 мес., при переходе стадий 3А в 3Б, 3Б в 3В. Стадия 3В - по клиническим показаниям. В 4 стадии. • Социальные (психотравмирующие ситуации). Этиотропная терапия: Нуклеозидные ингибиторы ревертазы ВИЧ: 1. Производные тимидина: • Зидовудин (тимозид, ретровир, азидотимидин). Капс. 0,1; 0,25 г. Дозы – 0,2 г х 3 р/день; при поражении ЦНС – 0,4 г х 3 р/день, при плохой переносимости (лейкопения) 0,1 г х 3 р/день. Схема лечения непрерывная - 3В стадия или при уровне СD4 менее 200 в 1 мкл крови и курсовая по 3 мес. с интервалами 3 мес. - 3Б стадия или при CD4 менее 500, но более 200 в 1 мкл крови. • Фосфазид (Ф-АЗТ, никавир). Таб. 0,2 г. По 0,2 г 3 р/день внутрь или 0,4 г 2 р/день. • Ставудин (d4Т, зерит). Капс. 0,015; 0,02; 0,03 и 0,04 г. При массе более 60 кг – 0,04 г 2 р/день внутрь, масса менее 60 кг – 0,03 г 2 р/день с пищей. 2. Производные инозина: • Диданозин (ДДИ, дидеоксиинозин, видекс). Жевательные таблетки 0,025; 0,05; 0,1; 0,15 г, порошки 0,1 и 0,25 г. Масса тела более 60 кг – 0,2 г 2 р/день или 0,4 г 1 раз. Масса тела менее 60 кг – 0,125 г 2 р/день. Принимать натощак или спустя 2 ч после еды. 3. Производные цистеина: • Зальцитабин (ДДЦ, дидеоксицитозин, хивид). Таб. 0,375 мг и 0,75 мг. По 0,75 мг 3 р/сутки натощак за 1 ч до еды или ч/з 2 ч после еды. • Ламивудин (ЗТС, эпивир). Таб. 0,15 г, сироп 10 мг/мл. Подростки и взрослые – 0,15 г 2 р/день с пищей, детям – 4 мг/кг каждые 12 ч, новорожденным до 1 мес. – 2 мг/кг через 12 ч. 4. Комбинированные препараты: • Комбивир (зидовудин 0,3 г и ламивудин 0,15 г). По 1 таб. 2 раза в день. • Примечание. Зидовудин, фосфазид и ставудин действуют в активированных клетках, остальные в неактивированных. Зальцитабин в сочетании со ставудином взаимно усиливают токсичность. Зидовудин, фосфазид, ставудин – взаимно снижают эффективность и поэтому в сочетании не применяются. Зальцитабин и ламивудин взаимно снижают эффективность, в сочетании не применяются. 5. Не нуклеозидные ингибиторы ревертазы: • Ифавиренц (стокрин). Капс. 0,05, 0,1, 0,2 г. По 0,6 г 1 р/день на ночь. Не сочетать с саквинавиром (снижает концентрацию ингибиторов протеаз). При сочетании с индинавиром суточную дозу последнего увеличить до 3,0 г. • Невирапин (вирамун). Таб. 0,2 г. По 0,2 г 1 р/день в течение 14 дней, затем 0,2 г 2 р/день. Не сочетать с саквинавиром (снижение концетрации саквинавира). При сочетании с нельфинавиром дозу последнего увеличить до 3,0 г в сутки. Коррекция доз индинавира и ретинавира не требуется. Ингибиторы протеазы ВИЧ: • Саквинавир (инвираза, фортоваза). Капс. 0,2 г. Инвираза – 0,6 г 3 р/день, фортоваза – 1,2 г 3 р/день. Препараты принимать с жирной пищей – улучшение всасывания. • Индинавир (криксиван). Капс. 0,2 и 0,4 г. По 0,8 г 3 р/день натощак, запивая, для профилактики нефролитиаза, водой или нежирным молоком (до 1,5 л в сутки). • Нельфинавир (вирасепт). Таб. 0,25 г. По 0,75 г 3 р/день во время еды, запивая полноценным необезжиренным молоком. • Ритонавир (норвир). Капс. 0,1 г. По 0,8 г 3 р/день во время еды, запивая молоком. • Примечание. Наиболее эффективной является комбинированная терапия двух или трех препаратов, где в качестве основного средства используются нуклеозидные ингибиторы ревертазы. Лечение оппортунистических состояний: 1) Пневмоцистная пневмония: (лечение, а также профилактика при уровне СD4 ниже 200 в 1 мкл). • Лечение – бисептол-480 (сут. доза триметоприма 0,015 г/кг, сульфаметоксазола 0,075 г/день). Суточная доза вводится в/в или внутрь за 3-4 приема. Курс 21 день. • Профилактика – 2 таб. 3 дня подряд каждую неделю. Дапсон для лечения 0,1 г/день, курс 21 день, профилактика – 0,05 г/день ежедневно. Клиндамицин 1,2 г/день в/в или внутрь в сочетании с примахином 0,03 г/день внутрь. Курс 21 день (для лечения). 2) Грибковые поражения: • Профилактика – нистатин 2,0 г/сутки ежедневно, флюконазол 0,15 г 1 раз в неделю, кетоконазол 0,2 г ежедневно, интраконазол 0,2 г ежедневно. Лечение генерализованного кандидоза, кандидозного менингита, криптококкоза: Амфотерицин В 0,0003-0,0005 г/кг в день в/в 10-14 дней, затем флюконазол 0,8 г/день, внутрь 2 дня, затем флюконазол 0,4 г/день, внутрь 8-10 недель. 3) Герпетическая инфекция: • Ацикловир 1,2 г/день внутрь не менее 10 дней (лечение Herpes simplex), ацикловир 0,03 г/кг в/в или внутрь по 4,0 г/день не менее 10 дней (лечение висцерального Herpes simplex или Herpes zoster). 4) Цитомегаловирусный ретинит, генерализованная инфекция: • Ганцикловир (цимевен) по 0,01 г/кг в день, в/в 2-3 недели, затем по 0,05 г/кг в день в/в или по 1,0 г 3 р/день внутрь. 5) Туберкулез: • При развернутой клинике – стрептомицин, рифампицин, изониазид, этамбутол. Для профилактики – изониазид 0,3 г/сутки, рифампицин 0,6 г/сутки. Курс 12 недель. Если уровень СD4 менее 100 в 1 мкл для профилактики атипичного микобактериоза – рифампицин. 6) Саркома Капоши: Реаферон, роферон-А, реальдирон, интрон-А, противоопухолевая терапия. Диспансеризация: • Наблюдение пожизненное с добровольного согласия пациента.
Профилактика ВИЧ-инфекции у медицинских работников: • Повреждение кожных покровов: немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать их 70˚ спиртом и смазать ранку 5% р-ром йода. • Загрязнение рук кровью: немедленная обработка тампоном, смоченным 3% р-ром хлорамина или 70˚ спиртом, вымыть двухкратно теплой проточной водой и вытереть индивидуальным полотенцем. • кровь попала на слизистые глаз: немедленно промыть водой или 1% р-ром борной кислоты. • кровь попала на слизистую носа: немедленно обработать 1% р-ром протаргола. • кровь попала на слизистую ротовой полости: немедленно прополоскать 70˚ спиртом или 1% р-ром борной кислоты. • Обязательно использовать средства защиты: очки, щитки, маски, резиновые перчатки. Посттравматическая профилактика: • Начинается как можно раньше (желательно в первые минуты), после 72 ч неэффективна. • Заразный материал кровь: комбинация азидотимидина (0,2 г 3 р/день), ламивудина (0,15 г 2 р/день) и индинавира (0,8 г 3 р/день). Курс 4 недели. • Заразный материал сперма, ликвор, экссудаты: азидотимидин по 0,2 г 3 р/день, внутрь. Курс 4 недели. • В период лечения: ОАК каждые 2 недели. • Наблюдение врачом–инфекционистом 12 мес., обследование на ВИЧ-инфекцию 1 раз в квартал.
СЕПСИС Этиология: Бактерии - чаще стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка. Грибы - чаще род Candida. Эпидемиология: • Эпидемиологические особенности зависят от возбудителя. • Источник внутрибольничной инфекции - больной человек. • Факторы передачи при ВБИ: инфицированные руки персонала, медицинские инструменты, предметы обихода, воздух. Патогенез: • Входные ворота: ссадины, потертости, ожоговая поверхность, катетер (экзогенный путь), острый или хронический гнойно-воспалительный очаг в различных органах и тканях (эндогенный путь). • Стойкая микробемия и токсемия. • Формирование вторичных септических очагов. Классификация: • По этиологии: стафило-, стрепто-, пневмококковый, анаэробный и др. • По локализации первичного очага: чрескожный, акушерско-гинекологический, оральный (тонзиллярный и одонтогенный), отогенный, хирургический, уросепсис, криптогенный. • По течению: острейший (молниеносный), продолжительностью до 1-2 дней, острый до 4 недель, подострый до 3-4 мес, рецидивируюший до 6 мес, хронический до 1 года и более. Фазы течения сепсиса: 1. Синдром системной реакции на воспаление (ССРВ). Системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя и более из следующих признаков: • Температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С. • Тахикардия более 90 ударов в минуту. • Частота дыхания более 20 в минуту или рСО2 ниже 32 мм рт. ст. • Число лейкоцитов более 12 000 в 1 мкл, менее 4 000 в 1 мкл или более 10% палочкоядерных нейтрофилов. 2. Тяжелый сепсис (сепсис-синдром). Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушения перфузии могут включать молочнокислый ацидоз, олигурию или острое нарушение сознания. Гипотензия – систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. или снижение более чем на 40 мм. рт. ст. по сравнению с обычным уровнем в отсутствие других причин гипотензии. 3. Септический шок. Сепсис с гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, и нарушения перфузии (молочнокислый ацидоз, олигурия или острое нарушение сознания и др.). Основные клинические проявления: • Инкубация - 1- 5 суток. • Лихорадка - гектическая, ремиттирующая, неправильного типа. Повторные ознобы и профузные поты. • Выраженная интоксикация - резкая слабость, анорексия, головная боль, расстройство сознания. • Увеличение селезенки. • Увеличение печени. • Бледность или желтушность кожных покровов. • Сыпь - пустулезная, геморрагическая, некрозы. • Артрит иди полиартрит. • Пневмония. • Васкулит, тромбофлебит, эндокардит. • Поражение ЦНС - гнойный менингит, тромбоэмболический менингоэнцефалит, геморрагическое поражение по типу субарахноидального кровоизлияния, токсический отек головного мозга. Диагностика: • Наличие первичного очага и входных ворот. • Септический синдром. • Вторичные септические очаги. • Выделение возбудителя. Лабораторная диагностика: • Выделение гемокультуры - забор крови 4-6 раз в течение суток. • Выделение возбудителя из первичного очага. • Обнаружение в крови и других биосубстратах антигенов возбудителя методом ИФА. Основные направления терапии: • Санация первичного очага. • Антимикробная терапия. • Иммунотерапия. • Дезинтоксикационная терапия. Принципы этиотропного лечения: • Определение чувствительности возбудителя к антибиотикам. • До выделения возбудителя - использование антибиотиков и химиопрепаратов в комбинациях, охватывающих весь спектр вероятных возбудителей. • Для определения вероятного этиологического агента - учет характера первичного очага, особенностей клинической картины и предшествующего фона. • После установления чувствительности возбудителя - использование препаратов максимально узкого спектра действия. Антимикробная терапия: • Продолжительность терапии - весь лихорадочный период и 10- 15 дней апирексии. Грамположительная флора: • Бензилпенициллин в/венно - 20- 40 млн ЕД в сутки, 6 приемов. • Оксациллин в/мышечно или в/венно - 8 г в сутки, 4- 6 приемов. • Гентамицин в/мышечно или в/венно - 5 мг/кг в сутки, 3 приема. • Цефтриаксон в/мышечно или в/венно - 4 г в сутки, в 1 прием. • Клиндамицин в/венно – 2,7-4,8 г в сутки в 3-4 приема. Грамотрицательная флора: • Гентамицин в/мышечно или в/венно - 5 мг/кг в сутки, 3 приема. • Амикацин в/мышечно или в/венно - 15 мг/кг в сутки в 2-3 приема. • Цефатоксим в/венно - до 12 г в сутки в 3- 4 приема. • Цефтриаксон в/мышечно или в/венно - 4 г в сутки в 1 прием. • Ципрофлоксацин в/венно - 400 мг в сутки в 2 приема. Анаэробная флора: • Цефтриаксон в/мышечно или в/венно - 4 г в сутки в 1 прием. • Метронидазол в/венно - 1,5 г в сутки в 3 приема. • Диоксидин 0,5% р-р в/венно капельно. Суточная доза 600- 900 мг в 3 приема. Грибковая флора: • Амфотерицин В в/в - 250 ЕД/кг в сутки через день или 2 раза в неделю. • Кетоконазол внутрь по 0,2-0,4 г 1 раз в день. • Флуконазол в/венно 200-400 мг в сутки 1 раз в день. Иммунотерапия: Стафилококковый сепсис: • Противостафилокковый иммуноглобулин 20-30 МЕ/кг через день, в/мышечно. Курс 3-5 инъекций. • Противостафилококковая плазма 4-6 мл/кг в/венно. Грамотрицательный сепсис: Антиэндотоксиновая плазма. С епсис любой этиологии: Нормальный человеческий иммуноглобулин, Свежезамороженная плазма. Детоксикация: • В/венно инфузии гемодеза, альбумина, плазмы, полиионных растворов. • Плазмаферез. • Гипербарическая оксигенация (анаэробный сепсис).
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 769 | Нарушение авторских прав |