АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВИЧ-инфекция. В XXI веке ВИЧ-инфекция постепенно займет лидирующее положение среди причин смерти, особенно людей молодого возраста (Покровский В.В

В XXI веке ВИЧ-инфекция постепенно займет лидирующее положение среди причин смерти, особенно людей молодого возраста (Покровский В.В., 1996). Термин «синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД) ввел в 1982 г. M.Gottlib, впервые описавший это заболевание. СПИД — это заболева­ние, связанное с выраженным нарушением Т-клеточного иммунитета у взрос­лых и Т- и В-клеточного иммунитета у детей.

Эпидемиология

В 2003 г. общее количество больных СПИДом в мире составило 40 млн человек, у 5 млн впервые выявлена ВИЧ-инфекция, 3 млн умерли от СПИДа (Clinton W.J., 2003; Gayle H.D., 2003; Steinbrook R., 2004). В день инфицируется 16 тыс. человек, из них 1 тыс. - дети (Змушко Е.И., Белозеров Е.С., 2000). В 2001 г. в США число инфицированных составило 1,3—1,4 млн человек, около полумиллиона инфицированных умерло (Centers for Disease Control and Preven­tion, 2002). В 2002 г. ВИЧ-инфекция была на 5-м месте среди причин смерти людей в возрасте 25-44 лет (Kochanek K.D., Smith B.L., 2004). В России первый ВИЧ-инфицированный был выявлен в 1987 г., а на конец 2000 г. общее число ВИЧ-инфицированных в России, только по официальной статистике, состави-

372____________________________________________________ Главам

ло около 72 тыс. человек. В настоящее время эпидемия в России прошла пер­вую, начальную стадию; вступила во вторую, «концентрированную», когда будет высокая инфицированность групп риска и рост в целом среди населения-а затем наступит третья, заключительная стадия — «генерализованная» эпиде­мия (Змушко Е.И., Белозеров Е.С., 2000).

Источником инфекции являются больные СПИДом и вирусоносители ВИЧ передается тремя способами: половым путем (при гетеро- и гомосексу­альных контактах), парентерально (с кровью и ее препаратами) и вертикально (от инфицированной матери к ребенку внутриутробно, во время родов или вскоре после них при кормлении грудью).

Если в начале эпидемии ВИЧ-инфекция распространялась преимуще­ственно среди гомосексуалистов, то сейчас инфекция все больше захватывает основную часть популяции — гетеросексуалов, так как вирус уже набрал «кри­тическую массу». Согласно данным американских исследователей, возрастает частота инфицирования женщин ВИЧ-инфекцией при гетеросексуальных контактах (Minkoff H., 1998). В настоящее время 1/3 новых случаев заражения происходит при гетеросексуальных контактах, из них 2/3 — женщины (Centers for Disease Control and Prevention, 2004). Так, в США среди выявленных в 2000 г. случаев СПИДа 36% составили наркоманки, 47% заразились при гетеросексу­альных контактах с наркоманами или бисексуальными мужчинами, 15% жен­щин не могли точно указать источник инфицирования. В настоящее время число ВИЧ-инфицированных женщин в США составляет около 150 тыс. (Cen­ters for Disease Control and Prevention, 1995). Самый высокий показатель инфи­цирования ВИЧ в Африке, регионах Карибского моря и Южной Азии. Распро­страненность инфекции тесно связана с социальным фактором: в индустри­ально развитых странах она составляет 6% от всех инфицированных в мире, в развивающихся странах — 94%.

Большинство случаев СПИДа у детей является следствием вертикальной передачи инфекции от матери к плоду. ВИЧ-инфекция является одной из 10 ведущих причин смерти детей в возрасте от 1 до 4 лет (Centers for Disease Control, 1991). У детей в 80—90% наблюдений заражение происходит анте-, интра- или постнатально при грудном вскармливании, в 5—10% — при парен­теральном введении лекарственных препаратов или препаратов крови. Однако следует отметить, что за последние 10 лет число детей со СПИДом вследствие перинатальной передачи инфекции уменьшилось более чем на 90% (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). Кроме того, за этот период времени высо­коэффективная антиретровирусная терапия способствовала увеличению числа людей, живущих с хронической ВИЧ-инфекцией.

Вирусология и патогенез

ВИЧ является РНК-содержащим вирусом семейства Retroviridae, подсемей­ства Lentivirus («медленных» вирусов). Имеются 2 типа ВИЧ — 1-й и 2-й, более вирулентен ВИЧ-1. При инфицировании ВИЧ-1 заболевание развивается У 20-40%, при ВИЧ-2 - у 4—10%. Вирус инфицирует преимущественно клетки с СD4⁺-антигеном, особенно лимфоциты-хелперы, а также макрофаги, клетки ЦНС и клетки плаценты (Maury W. et al, 1989). Бурное размножение вируса приводит к гибели СD4-клеток. При этом происходит уменьшение соотноше­ния субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров, наступает функциональная недостаточность Т-клеточного звена иммунитета.

Исследования показали, что, помимо основного рецептора для ВИЧ CD4, имеется еще ряд корецепторов, в частности хемокиновые рецепторы -поверхностные молекулы, необходимые для проникновения ВИЧ в клетку

Внутриутробная инфекция 373

(Levy J-A., 1996). Этими корецепторами для ВИЧ являются хемокиновые ре­цепторы CXCR4 и CCR5 (Kahn J.O., Walker B.D., 1998; Sheffield J.S. et al., 2005). Было показано, что у особей, гомозиготных по отсутствию гена CCR5, инфи­цирование ВИЧ менее вероятно, у гетерозиготных при инфицировании забо­левание прогрессирует медленнее.

Понятие инкубационного периода при ВИЧ-инфекции точно не определе­но. Одни исследователи считают инкубационным периодом время до серокон-версии, другие — до развития генерализованной лимфаденопатии. Инкуба­ционный период может колебаться от нескольких месяцев до 5 и более лет. Передача ВИЧ необязательно приводит к развитию заболевания, у 60—70% инфицированных возможно бессимптомное течение на протяжении несколь­ких лет.

ВИЧ-инфекция приводит к прогрессирующему ослаблению иммунной системы, что способствует повышению индивидуальной восприимчивости к оппортунистическим инфекциям (пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii, и токсоплазмоз ЦНС) и новообразованиям (саркома Капоши), которые редко поражают пациентов с интактной иммунной системой. У ВИЧ-инфицирован­ного пациента с одной из тяжелых специфических оппортунистических инфекций, новообразованием, ВИЧ-энцефалопатией-деменцией, или вэй-стинг-синдромом, диагностируется СПИД.

Диагноз СПИДа может быть поставлен и при отсутствии лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции, если у пациента нет других известных причин иммунодефицита и установлен окончательный диагноз СПИД-ассоциируемо-го симптомокомплекса (Liu R. et al., 1996). Постановка диагноза СПИДа воз­можна у ВИЧ-инфицированных пациентов с числом СD4⁺-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл, а также у ВИЧ-инфицированных с прогрессирующим раком шейки матки, легочным туберкулезом и рецидивирующей пневмонией (Cen­ters for Disease Control, 1992).

В начальной стадии ВИЧ-инфекции клинических проявлений болезни может не быть или заболевание протекает по типу острого мононуклеозопо-добного синдрома, сопровождаемого асептическим менингитом. Недавние исследования показали, что при этом наблюдается выраженная виремия (более 10 млрд вирусных частиц в день), иммунный статус сохраняется в пределах нормы (Но D.D. et al., 1995). После первичной виремии содержание вируса в крови возвращается к исходному уровню. К этому моменту уровень вируса в плазме позволяет прогнозировать вероятность развития СПИДа у пациента в течение 5 лет. Антитела обычно начинают выявляться через 1 мес. после инфи­цирования и почти у всех инфицированных — в течение 3 мес. После серокон-версии наступает бессимптомный период различной продолжительности, средняя продолжительность клинически латентного периода оценивается в 10-11 лет (Fauci A.S., 2003; Lemp G.F., 1990). У небольшого числа инфициро­ванных (менее 5%) СПИД развивается в течение 3 лет. Нарушение функции иммунной системы может сопровождаться различными клиническими про­явлениями, варьирующими от лихорадки, потери веса, недомогания, лимфоа-денопатии и нарушения функции ЦНС до признаков герпетической инфекции и кандидоза полости рта. Эти неспецифические проявления в дальнейшем прогрессируют и являются предвестниками оппортунистических инфекций -диагностических критериев СПИДа. Исследования ВИЧ-инфицированных пациентов показали, что через 5 лет после подтверждения инфицирования более чем у 35% заболевание прогрессировало в СПИД (Goedert J.J. et al., 1989; Lifson A.R. et al., 1988). Исследования пациентов с гемофилией показали, что

374 ________________________________________________________________ Глава IV

после сероконверсии рост частоты СПИДа составил 2,67 на 100 пациентов в год, при этом чем моложе пациент, тем медленнее развивались клинические проявления СПИДа. Следует отметить, что все эти статистические данные предшествовали применению новых, более мощных антиретровирусных пре­паратов, оказывающих существенный эффект на прогрессирование заболева­ния.

В настоящее время при установлении диагноза СПИДа краткосрочный прогноз намного лучше, чем в прошлом, хотя отдаленный прогноз остается плохим. Влияние на выживаемость пациентов новейших антиретровирусных препаратов, в том числе ингибиторов протеаз, еще недостаточно изучено, однако имеются основания для осторожного оптимизма.

Большинство имеющихся данных о клиническом течении ВИЧ-инфекции получены до применения новых методов терапии и основаны на исследова­ниях у мужчин. После установления диагноза СПИДа выживаемость у мужчин составляла 49% через 1 год после постановки диагноза и только 15% — через 5 лет (Rothenburg R. et al, 1987). При исследовании 4323 пациентов средний срок выживаемости заболевших составил 12,5 мес, а показатель 5-летней выживаемости — только 3,4% (Lemp G.F., 1990). Время установления диагноза, возраст пациента и применение зидовудина («Retrovir»; раньше назывался ази-дотимидином, или AZT), единственного доступного в то время антиретровиру-сного препарата, были важными прогностическими факторами выживаемости. Прогноз выживаемости был лучше у пациентов с пневмоцистной пневмонией, чем с саркомой Капоши. До настоящего времени нет убедительных данных о влиянии пола на течение ВИЧ-инфекции.

Пренатальное ВИЧ-обследование (стандартный протокол)

Для выявления антител при ВИЧ-инфекции в основном используют имму-ноферментный анализ (ИФА — ELISA) для первоначального скрининга и иммуноблоттинг (ИБ — Western blot) для подтверждения диагноза. В первом случае выявляют суммарные антитела к белкам ВИЧ, во втором — к отдельным белкам. Чувствительность и специфичность комбинации этих методов соста­вляет 99,5%. В основе ИФА лежит иммобилизация вирусных антигенов на планшетах, на которые сорбируются антитела больного, а комплекс анти­ген—антитело выявляется с помощью конъюгата антивидового Ig с ферментом. Иммуноблоттинг показан при повторно положительном результате ИФА и считается положительным при выявлении у пациента антител ко многим вирусспецифическим белкам — р24, р31, а также gp41 и gpl60. Если идентифи­цируется меньше белков, то результат считается неопределенным. Небольшое количество (15—20%) тестов у пациентов низкого риска будут неопределенны­ми и остаются такими же при повторном обследовании даже через много меся­цев. При ранних этапах инфицирования также возможны неопределенные результаты (стадия так называемого «диагностического окна»), однако в этом случае при повторном обследовании через 6 мес. результаты иммуноблотинга будут положительными. Окончательный результат считается положительным только в случае сочетания положительных результатов ИФА и ИБ. Если резуль­тат является неопределенным, для выявления вируса и установления оконча­тельного диагноза можно применить ПЦР.

Недавно стали применяться в клинической практике скрининговые тесты -экспресс-метод диагностики ВИЧ (Irwin К. et al., 1996). Эти тесты могут успеш­но применяться в родовспомогательных учреждениях, где они необходимы для выявления ВИЧ-инфекции у пациенток, не обследованных во время беремен­ности (Minkoff H., O'Sullivan M.J., 1998). Экспресс-метод диагностики ВИЧ

Внут риутробная инфекция _______________________________________________________________ 375

1 -й этап — скрининговые исследования (ИФА)

3-й этап — экспертное исследование

(ИФА, ИБ, ПЦР, ДНК-зонды,

определение активности обратной

транскриптазы, культивирование вируса)

Рис. 4.10. Этапы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции (Змушко Е.И., Белозеров Е.С., 2000).

позволяет выявить ВИЧ-антитела в течение 10—60 мин, с высокой чувстви­тельностью и специфичностью (Centers for Disease Control and Prevention, 2004). На основании теста можно проводить мероприятия по профилактике перинатальной трансмиссии (Bulterys M. et al., 2004), однако в дальнейшем необходимо подтвердить результаты теста методом ИФА или Western blot.

Алгоритм диагностики ВИЧ-инфекции представлен на рисунке 4.10.

Консультирование

Консультирование беременных по вопросам, связанным с ВИЧ-инфекци­ей, является обязательной практикой во многих странах. Такое консультирова­ние позволяет объяснить пациенткам меры профилактики инфицирования ВИЧ и другими ЗППП. Обследование на ВИЧ должно проводиться на ранних сроках беременности.

В США консультирование включает следующие вопросы: 1) клинические проявления ВИЧ-инфекции и СПИДа; 2) пути передачи ВИЧ; 3) профилакти­ка инфицирования ВИЧ; 4) особенности лабораторной диагностики ВИЧ-ин­фекции; 5) важность диагностики ВИЧ-статуса во время беременности и про­филактика перинатальной трансмиссии. Эта информация должна быть пред­ставлена в виде короткого сообщения на 5 мин, и даже очень занятый врач может ее изложить при первом пренатальном посещении.

Пациентки с выявленной ВИЧ-инфекцией должны знать, что при соответ­ствующем фармакологическом вмешательстве риск передачи инфекции от матери к плоду составляет 5%. В зарубежных исследованиях отмечен интерес­ный факт - ВИЧ-инфицированные женщины редко соглашаются на прерыва­ние беременности, т.е. в настоящее время ВИЧ-инфекция не является крити­ческой детерминантой решения вопроса о сохранении или прерывании бере­менности (Sunderland A. et al., 1992).

376 __________________________________________________________________________ Глава IV

Взаимодействие ВИЧ-инфекции и беременности

Влияние ВИЧ-инфекции на исходы беременности исследовалось многими авторами, однако в большинстве сообщений существенного влияния не отме­чено. В одном исследовании 31 бессимптомной сероположительной беремен­ной женщины и ее детей было показано, что частота преждевременных родов гипотрофии плода и ранней детской заболеваемости соответствовала частоте этих осложнений у серонегативных беременных наркоманок (Semperini A.E. et al., 1987). Однако в ряде сообщений из развивающихся стран отмечено уве­личение числа неблагоприятных исходов у ВИЧ-инфицированных беремен­ных. Анализ течения беременности и родов 466 ВИЧ-положительных и 606 ВИЧ-отрицательных женщин Заира показал рост частоты преждевременных родов, гипотрофии плода и ранней неонатальной смертности, в группе ВИЧ-положительных с клиническими проявлениями СПИДа.

Интересным в исследуемой проблеме является влияние не только ВИЧ-ин­фекции на течение и исход беременности, но и беременности на течение ВИЧ-инфекции. Беременность сопровождается выраженными изменениями в иммунной системе. Большинство исследователей считает, что во время бере­менности наблюдается снижение Т-клеточного иммунитета, возможно, свя­занное с нарушением взаимоотношений между Т-хелперами и Т-супрессора-ми. Другими факторами, способствующими иммуносупрессии при беременно­сти, являются повышение уровня общих стероидов и других белков и гормонов беременности, таких как хорионический гонадотропин,а-фетопротеин, а-2-гли-копротеин.

С целью решения этой проблемы многие исследователи стали изучать влияние ВИЧ-серостатуса и беременности на изменение субпопуляций лим­фоцитов. Так, в исследовании группы, состоящей из 416 ВИЧ-1-инфицирован-ных беременных, и группы соответствующих по возрасту и паритету 407 ВИЧ-серонегативных беременных женщин M.Temmerman и соавт. (1995) сообщили, что уровень CD4 в обеих группах, как серопозитивных, так и серонегативных женщин, после родов был ниже, чем до родов. Статистически достоверных раз­личий в течение беременности уровней CD4 и CD8, а также их соотношения между обеими группами не выявлено.

D.Burns и соавт. (1994) привели данные анализа субпопуляций лимфоцитов у 192 ВИЧ-1-инфицированных и 148 серонегативных женщин в течение бере­менности и в послеродовом периоде. Как и в предыдущих сообщениях, было показано, что уровень CD4 снижается во время беременности и возвращается к норме после родов, а процентное содержание CD4 у серонегативных женщин увеличивается между III триместром и 12 мес. послеродового периода (1,98%; р=0,04). Однако у серопозитивных женщин процентное содержание CD4 постепенно уменьшается в течение беременности и послеродового периода (-1,57%;р=0,02 между III триместром и 12 мес. послеродового периода; -2,65%; р=0,0004 между 2 и 24 мес. после родов), что подтверждает прогрессирование ВИЧ-инфекции во время беременности. Процентное содержание CD8 возра­стает ближе к родам и снижается до базального уровня между 2 и 6 мес. после родов как у серонегативных, так и у серопозитивных женщин, хотя статисти­чески достоверным было только его снижение в обеих группах (—2,66%;р=0,04 и —2,02%; р=0,02 соответственно).

R.Tuomala и соавт. (1997) опубликовали результаты исследования CD4⁺- и СD8⁺-лимфоцитов во время беременности и в течение 1 года у ВИЧ-инфици­рованных женщин. Пробы были взяты у каждой из 226 женщин во время бере­менности и через 1 год после родов и у каждой из 100 небеременных женщин в

Внутриутробная инфекция 377

течение 1 года наблюдения. Проведенный статистический анализ показал, что во время беременности среднее повышение числа СD4⁺-клеток составляет 2,76 в неделю. Других существенно изменяющихся во время беременности характе­ристик не выявлено. Среднее число CD4⁺- и СD8⁺-клеток, процентное содер­жание CD8, общее число лимфоцитов и их процентное содержание возрастали сразу же после родоразрешения. В течение 1 -го года после родов отмечено ста­тистически существенное снижение абсолютного числа CD4⁺- и СD8⁺-клеток, относительного процентного содержания CD4 и CD8, общего числа и про­центного содержания лимфоцитов. Скорость изменения числа CD4⁺ и СD8⁺ (но не процентного содержания CD4) была в группе небеременных в течение 1 года наблюдения ниже, чем в течение 1 года после родов, а процент CD8 у небеременных женщин возрастал. Во время беременности отмечена очень большая вариабельность всех показателей. Исследователи пришли к выводу об отсутствии клинически значимых изменений всех анализируемых показателей лимфоцитов во время беременности или в послеродовом периоде. Тщательно собранные и проанализированные H.Minkoff (1998) данные являются веским доказательством несущественного влияния беременности на иммунологиче­ские параметры.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 909 | Нарушение авторских прав