АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Научно-клинические исследования по проблеме сочетания беременности и туберкулеза органов дыхания

Нами (Каюкова СИ., 2005; Макаров О.В. и соавт., 2003) было проведено комплексное обследование и наблюдение 142 женщин во время беременности, родов и послеродовом периоде. Было выделено 3 группы пациенток: 1-я — 55 беременных, больных активным туберкулезом органов дыхания; 2-я — 46 бе­ременных, у которых имелся неактивный туберкулез органов дыхания и 3-я (группа сравнения) — 41 здоровая беременная.

Полученные результаты показали, что в структуре УГИ у пациенток 1-й и 2-й групп превалировала кандидозная инфекция (46 и 35% соответственно), в 3-й группе — лишь у 12% женщин. Это объясняется длительным приемом про­тивотуберкулезных препаратов у больных активным туберкулезом органов дыхания.

Анализировалась структура клинических форм туберкулеза органов дыха­ния. При этом по степени убывания инфильтративная форма составила 37%, очаговая — 33%, диссеминированная — 15%, туберкулема — 7%, фиброзно-ка-вернозная форма — 4%, экссудативный плеврит - 3%.

Нами выявлена частота наиболее характерных для данного контингента больных акушерских осложнений во время беременности и зависимость их выраженности от степени активности туберкулезного процесса. Так, наиболее часто ранний токсикоз развивался у беременных 1-й группы — у 78%. Это, вероятно, можно объяснить тем, что активный туберкулез органов дыхания, как правило, сопровождается выраженной интоксикацией, что провоцирует и усугубляет течение раннего токсикоза беременности.

Другим частым осложнением беременности у больных туберкулезом органов дыхания является анемия различной степени выраженности: в 1-й группе -у 75% пациенток, что в 1, 5 раза превышало значение данного показателя во 2-й

416 ____________________________________________________________________________ Глава IV

группе (46%) и в 3 раза значение этого показателя у больных 3-й группы (20%) Факторами, предрасполагающими к развитию анемии, являются: снижение поступления железа с пищей в связи с неполноценным питанием, особенно у асоциальных лиц, токсическое и аллергическое воздействие противотуберкулез­ных препаратов на организм больного.

Активный туберкулез органов дыхания может вызвать патологию сократи­тельной деятельности матки, провоцируя угрозу выкидыша и преждевремен­ных родов (Макаров О.В. и др., 2004). Так, угроза позднего выкидыша развива­лась в 2 раза чаще в 1-й группе (29%), чем во 2-й и 3-й (15 и 12% соответствен­но). Угроза преждевременных родов также чаще отмечалась в 1 -й группе (20%), чем во 2-й и 3-й (15%).

Можно сделать вывод об очевидном влиянии туберкулеза органов дыхания на течение беременности, которое проявляется в развитии ряда акушерских осложнений, выраженность которых напрямую зависит от степени активности туберкулезного процесса.

В результате исследования была отмечена определенная связь активации и реактивации туберкулезного процесса в период беременности со сроком пер­вичного установления диагноза. Наиболее часто туберкулез органов дыхания активизировался у пациенток 1 -й группы, у которых беременность наступала через 1—3 года от начала заболевания (76%), реже — через 4—5 лет от начала заболевания (14%) и значительно реже — через 6—13 лет от начала заболевания (10%). У пациенток 2-й группы активизации туберкулезного процесса в тече­ние беременности и послеродовом периоде не отмечалось.

Выявлены наиболее часто встречающиеся акушерские осложнения в родах у больных туберкулезом органов дыхания. Так, преждевременные роды начи­нались в 3 раза чаще у пациенток 1-й группы (15%) по сравнению с женщина­ми 3-й группы (5%).

Преждевременное излитие околоплодных вод также наблюдалось значи­тельно чаще у пациенток 1-й группы (20%),чем у женщин 2-й и 3-й групп (12 и 4% соответственно).

Стремительные роды развивались в 2 раза чаще в 1-й группе (26%), чем во 2-й (13%), и в 10 раз чаще, чем в 3-й (2%). Слабость родовой деятельности отмечена соответстсвенно у 9; 6,5 и 5% рожениц.

Динамическое наблюдение за пациентками проводилось как непосредствен­но после родов, так и после выписки из родильного дома в течение 1 года. В ран­нем послеродовом периоде, а также в период пребывания в специализированном родильном доме была проанализирована частота акушерских осложнений.

В структуре всех послеродовых осложнений преобладающим было наличие анемии различной степени выраженности во всех 3 группах обследуемых: 35, 24 и 32% соответственно.

Гипогалактия наблюдалась у 11% пациенток 1-й группы и 2% 3-й группы. Вопрос о кормлении ребенка грудью решался совместно фтизиатром и неона-тологом. Активный туберкулез органов дыхания с бактериовыделением или без него являлся противопоказанием к грудному вскармливанию.

Такие послеродовые осложнения, как замедленная инволюция матки, лохиометра, остатки плацентарной ткани отмечались в 3 раза чаще у пациенток 1-й группы (6%) по сравнению со 2-й группой (2%). Известно, что у кормящих женщин матка сокращается значительно быстрее, чем у некормящих. Наличи­ем среди пациенток 1-й группы наибольшего количества женщин, которые не кормили грудью, объясняется большая частота замедленной инволюции матки, отторжения раневого секрета (лохий).

Внутриутробная инфекция 417

Таким образом, течение послеродового периода характеризовалось рядом акушерских осложнений, частота которых зависела в большинстве случаев от активности, выраженности и распространенности туберкулезного процесса.

С целью оптимизации решения данной проблемы нами (Стаханов В.А. и др., 2004) был разработан алгоритм диагностики и ведения пациенток с туберкулезом органов дыхания во время беременности и послеродовом периоде. Согласно пред­ложенному нами алгоритму, врач акушер-гинеколог в условиях учреждения родовспоможения при подозрении на туберкулез легких у беременной должен уметь правильно оценить жалобы пациентки, адекватно оценить клинические проявления заболевания и данные клинико-лабораторного обследования. Алгоритм обследования и ведения пациенток заключается в следующем.

I. Оценка жалоб.

II. Оценка данных анамнеза. Анализируя данные акушерско-гинекологичес-
кого анамнеза у пациенток 1-й группы, нами были выделены моменты, кото­
рые должны настораживать акушера-гинеколога в отношении возможного
наличия и реактивации туберкулезного процесса у обследуемой женщины в
период беременности.

1. Нерегулярный менструальный цикл непосредственно перед наступлени­ем беременности.

2. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе.

3. Неразвивающиеся беременности в анамнезе.

4. Гипотрофия плода при предыдущей беременности и родах.

5. Преждевременные роды в анамнезе.

6. Аномалии родовой деятельности в предыдущих родах (особенно быстрые или стремительные роды).

7. Антенатальная гибель плода в предыдущих родах.

III. Необходимо учитывать изменения в клиническом анализе крови (увеличе­ние абсолютного количества лейкоцитов, количества молодых форм и нейтро-филов, снижение гематокрита), во второй половине беременности — гипо-хромную анемию.

IV. При подозрении на туберкулез легких акушеру-гинекологу необходимо направить такую пациентку к врачу-фтизиатру, который исключает или уста­навливает диагноз туберкулеза органов дыхания. При этом также особенно важно подробно собрать анамнестические данные и установить, относится ли данная пациентка к группе риска.

К группам риска по заболеванию туберкуле­зом в период беременности отнесены пациентки:

1. С впервые установленным «виражом» туберкулиновых проб, гиперерги-ческой реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ PPD-L или нарастающей чувствитель­ностью к туберкулину.

2. Ранее перенесшие активный туберкулез различных локализаций.

3. Находящиеся в контакте с больными активным туберкулезом, особенно с бактериовыделителями.

4. Имеющие тяжелую сопутствующую патологию: сахарный диабет, хрони­ческие обструктивные болезни легких, хронические воспалительные урологи­ческие неспецифические заболевания, язвенную болезнь желудка и двенадца­типерстной кишки.

5. Длительно принимающие кортикостероидные препараты, цитостатики, иммунодепрессанты.

6. ВИЧ-инфицированные.

7. Имеющие вторичные иммунодефицитные состояния.

⁴¹⁸________________________________________________________________ [лава IV

Фтизиатр в условиях противотуберкулезного учреждения назначает спе­циальное обследование, которое включает в себя:

V. Микробиологическое исследование материала больного на МБТ методом
микроскопии и бактериологического посева.

VI. Молекулярно-генетическое исследование мокроты, промывных вод брон­
хов, венозной крови на наличие ДНК МБТ.

VII. Рентгенологическое обследование во время беременности (по показа­
ниям) и послеродовом периоде (в течение 1—2 сут. после родов).

VIII. Туберкулинодиагностику с использованием внутрикожной пробы
Манту.

IX. Обследование членов семьи беременной на туберкулез.

X. Диспансерный учет. Беременные с установленным диагнозом туберкуле­
за органов дыхания должны состоять на диспансерном учете в женской кон­
сультации по месту жительства под наблюдением участкового акушера-гинеко­
лога. Одновременно женщина состоит на диспансерном учете в противотубер­
кулезном диспансере под наблюдением участкового фтизиатра.

Тактика ведения беременности обсуждается акушером-гинекологом совме­стно с фтизиатром. При необходимости беременную следует направлять для лечения в отделение патологии беременных при специализированных родиль­ных домах или в обсервационное отделение родильного дома общего профиля.

В течение 1 года после родов нами было проведено динамическое клинико-рентгенологическое наблюдение за пациентками 1-й и 2-й групп в условиях противотуберкулезных диспансеров по месту жительства. Все пациентки с активными формами туберкулеза органов дыхания получали стандартную химиотерапию.

У 53 (96,4%) пациенток с активным туберкулезом органов дыхания к мо­менту наступления родов была достигнута положительная клинико-рентгенологическая динамика туберкулезного процесса, заключающаяся в прекраще­нии бактериовыделения, закрытии полостей распада, рассасывании инфильт­рации и очагов диссеминации. Однако у 2 (3,6%) женщин, несмотря на прово­димую противотуберкулезную терапию, отмечалось прогрессирование тубер­кулезного процесса в течение 1 года после родов.

Была проведена сравнительная оценка клинической эффективности пре­паратов ГИНК (изониазида, метазида, феназида) у 56 пациенток в послеродо­вом периоде с лечебной и профилактической целью (Стаханов В.А. и соавт., 2004). Новый отечественный противотуберкулезный препарат феназид, пред­ставляющий собой хелатный комплекс двухвалентного железа и изониазида, у пациенток в послеродовом периоде применялся нами впервые. Были выделе­ны 2 группы пациенток: 1-я группа — 20 родильниц, принимавших феназид, и 2-я группа — 36 родильниц, принимавших изониазид или метазид.

Положительная динамика клинического течения активного туберкулеза органов дыхания регистрировалась с одинаковой частотой в обеих группах -у 90 и 89% пациенток соответственно. Феназид не вызывает побочных реак­ций, свойственных изониазиду, хорошо переносится (Gogus S. et al, 1993). Результаты проведенных исследований показали высокую клиническую эффективность феназида, что позволяет рекомендовать данный отечествен­ный препарат к назначению в послеродовом периоде в составе комплексной химиотерапии больных активным туберкулезом легких и в виде монотерапии с профилактической целью у пациенток с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза (Стаханов В.А. и др., 2004; Стаханов В.А., Макаров О.В., КаюковаС.И., 2004).

Внутриутробная инфекция 419

Таким образом, раннее выявление активного туберкулеза в период бере­менности позволяет улучшить исходы для матери и ребенка и добиться поло­жительной динамики в лечении туберкулеза органов дыхания. На основании полученных данных нами были разработаны практические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов и фтизиатров:

1. Женщинам с наличием активного туберкулеза органов дыхания или оста­точных изменений после перенесенного туберкулеза рекомендуется одновре­менное наблюдение во время беременности и в течение 1 года после родов в женской консультации и противотуберкулезном диспансере в соответствии с разработанным алгоритмом.

2. Проведение комплексной специфической химиотерапии пациенткам с активным туберкулезом органов дыхания рекомендуется после 12 нед. бере­менности, по жизненным показаниям — независимо от срока беременности.

3. Женщин из группы риска по развитию туберкулеза во время беременнос­ти или в послеродовом периоде рекомендуется направлять на консультацию к фтизиатру.

4. Пациенток с наличием активного туберкулеза органов дыхания или оста­точными изменениями после перенесенного специфического процесса реко­мендуется направлять на родоразрешение в специализированный родильный дом или обсервационное отделение родильного дома общего профиля.

5. Женщинам с наличием активного и неактивного туберкулеза органов дыхания рекомендуется проведение обзорной рентгенографии органов груд­ной клетки на 1—2-е сутки после родов.

6. Пациенткам с наличием активного туберкулеза органов дыхания реко­мендуется планирование беременности, учитывая клиническую форму, фазу, степень активности и давность специфического процесса. При выявлении туберкулеза во время беременности после родов необходимо индивидуально и своевременно подобрать оптимальный метод контрацепции.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 833 | Нарушение авторских прав