АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Система локального иммунитета при воспалительных заболеваниях органов малого таза

В современных условиях ВЗОМТ характеризуются рядом особенностей: уве­личением значимости условно-патогенной флоры и ее ассоциаций, ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, отсутствием улуч­шения в результате лечения, что проявляется возможностью перманентного

инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
„более часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 117

прогрессирования патологического процесса с генерализацией инфекции, нали­чием осложнений аллергического и токсического характера при применении антибиотиков, длительными сроками лечения и увеличением его стоимости.

По мнению ряда исследователей, в основе перечисленных особенностей течения воспалительного процесса лежат нарушения в иммунной системе (Краснопольский В.И. и др., 1999; Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996). Возникающее при заболевании состояние вторичного иммунодефицита снижа­ет сопротивляемость организма инфекциям. Поэтому особую важность прио­бретает изучение механизмов функционирования защитных систем организма, и в первую очередь — системы локального иммунитета слизистых оболочек, так как они являются основным барьером на пути инфекционных агентов.

Исследование состояния локального иммунитета шейки матки тесно связа­но с изучением возможностей коррекции возникающих в результате воспали­тельного процесса патологических состояний. Вместе с тем, вопрос о примене­нии иммунокорригирующей терапии окончательно не решен. Требуются даль­нейшие исследования с тщательной оценкой как положительного, так и отри­цательного влияния на организм стимуляторов иммуногенеза. Одним из эффективных средств является отечественный препарат «Кипферон» в форме суппозиториев. Входящий в его состав комплексный иммуноглобулиновый препарат, состоящий из IgG, IgA и IgM, и рекомбинантный а2-ИФН человека оказывают полифункциональное иммуностимулирующее действие (Алеш-кин В.А., Борисова И.В., Быко-Янко Г.В., 1993; Малышева З.В. и др., 1996). Однако до настоящего времени отсутствуют сведения о применении «Кипфе-рона» в комплексной терапии хронического двустороннего сальпингоофорита в стадии обострения.

2.1.6.1. Система локального иммунитета в норме и при патологии

Вопрос о роли локального иммунитета при инфекциях, входными ворота­ми которых являются различные слизистые оболочки, находился в поле зрения исследователей еще в 30-х годах прошлого столетия, после классических работ A.M.Безредки (1925). Автор считал, что местный иммунитет — это невоспри­имчивость органа или ткани к какому-либо болезнетворному агенту, в то время как макроорганизм в целом остается чувствительным к патогенному действию того же возбудителя. В настоящее время этим термином определяют сложный комплекс приспособительных реакций различной природы, обеспечивающий защиту тканей организма, сообщающихся с внешней средой (Чернохвосто-ваЕ.В., 1974).

Слизистые оболочки генитального тракта являются механическим и функ­циональным барьером, препятствующим проникновению патогенных микро­организмов. Одновременно они являются иммунологическим фильтром, в котором можно выделить клеточное (макрофаги, нейтрофилы и лимфоциты) и гуморальное звено (Ig, лактоферрин, лизоцим, пропердин, комплемент, ИФН и некоторые другие) (Антонова Л.В., Прозоровская К.Н. и др., 1996).

Среди факторов гуморального звена локальной защиты репродуктивной системы одну из главных ролей играют Ig, основные классы которых (IgG, IgA, IgD, IgE) определяются в различных количествах в вагинальном, цервикаль-ном, маточном и трубном секретах. Наибольшая концентрация данных клас-сов Ig, по различным литературным источникам, определяется в секрете цер-викального канала. Что касается IgM, то он в норме не определяется в секрете цервикального канала либо его концентрация незначительна (Беляков И.М., 1997; Бугрова О.Г., Кира Е.Ф., Савичева AM., 1999; Молчанов О.Л., 2000).

118 ____________________________________________________________________________ Глава||

Основная роль в локальном гуморальном иммунитете принадлежит IgA, который отличается от соответствующего Ig сыворотки по структуре и анти­генным свойствам. Это так называемый секреторный IgA (slgA), образуемый лимфоидными В-клетками, располагающимися в железистом эпителии сли­зистых оболочек и являющихся главным антителом местной защиты. Секре­торный компонент встречается в секретах не только в составе молекулы секре­торного IgA, но и в свободном виде. Биологическое значение секреторного компонента заключается в том, что он способствует проникновению димеров IgA в секрет цервикального канала и защищает синтезированную молекулу от разрушающего действия протеолитических ферментов (Чернохвостова Е.В., 1974).

Ряд исследований убедительно показывает, что большое значение в проис­хождении секреторных Ig имеет их местный синтез, и прежде всего секреторно­го IgA, который, как было указано выше, отличается от сывороточного по своей структуре и свойствам (Kutteh W.H., Moldoveanu Z., Mestecky J., 1998). Однако можно предположить, что характерные изменения в структуре IgA (полимери­зация и присоединение sc) возникают и в процессе прохождения сывороточно­го IgA через слизистые оболочки (Kutteh W.H., Mestecky J., 1994; Kutteh W.H. et al., 1996). О преимущественно местном синтезе секреторных Ig свидетельствует нередко регистрируемое отсутствие корреляции между уровнем сывороточных Ig и содержанием их в секретах. Кроме того, иммунологическое созревание системы продукции сывороточного и секреторного IgA не совпадает во време­ни: нормальный уровень IgA в сыворотке достигается к 9—11 годам, а в секре­тах — к концу 1-го года жизни (Лебедев К.А., Понякина И.Д., Козаченко Н.В., 1989).

Использование люминесцирующих антисывороток к отдельным Ig позво­лило обнаружить в лимфоидной ткани слизистых оболочек кишечного и рес­пираторного трактов плазматические клетки, содержащие Ig; установлено рез­кое преобладание клеток, содержащих IgA — основной Ig секретов (Хаи­тов P.M., 2001).

Наконец, сравнительное исследование продукции антител при местном и парентеральном введении антигена позволило получить дополнительные дока­зательства синтеза Ig непосредственно в лимфоидных клетках слизистых обо­лочек и секретирующих желез (Bouvet J.P. et al., 1994).

Второй механизм появления Ig в секретах — поступление их из сыворотки. У человека в норме поступление Ig сыворотки в секреты весьма ограничено. Существенными факторами, увеличивающими поступление сывороточных белков в секреты, являются воспалительные процессы слизистых оболочек, травмы или местные аллергические реакции. В подобных случаях увеличение поступления сывороточных белков и, следовательно, антител к месту прони­кновения микроорганизма является биологически целесообразным механиз­мом усиления локального иммунитета.

Экспериментальными исследованиями на животных было доказано, что предшественники IgA плазматических клеток слизистых оболочек происходят из лимфоэпителиальных структур гастроинтестинального и дыхательного трактов. Эти предшественники, функцию которых связывают с синтезом IgA, созревают в мезентериальных лимфатических узлах и включаются в циркуля­цию через грудной лимфатический проток. Затем они оседают на lamina propria кишечного, дыхательного и генитального трактов, а также в молочных, слюн­ных и слезных железах, где происходит окончательная дифференцировка в IgA под влиянием местно продуцируемых цитокинов.

Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 119

Механизмы появления в секрете IgG пока окончательно не выяснены. Предполагают, что основным источником его в секрете цервикального канала является транссудация Ig из крови.

По данным многих исследователей, в цервикальной слизи человека обнару­жены более высокие уровни IgG, чем IgA, в отличие от других типичных внеш­них секретов, таких как слюна, слезы, молоко, кишечный сок, в которых slgA является доминирующим компонентом (Телешева Л.Ф., Долгушина В.Ф., Дол­гушин И.И., 1998; Bard E. et al., 2002; Mestecki J., Fultz P.N., 1999).

Данные литературы свидетельствуют, что механизмы локальной защиты репродуктивной системы аналогичны таковым в дыхательном и пищевари­тельном трактах. В то же время существуют и отличия. Система защиты пище­варительного тракта заключается в защите слизистых оболочек от вредных воз­действий окружающей среды (экзогенной антигенной стимуляции и инфек­ционных агентов), в то время как местная защита репродуктивной системы осуществляет еще и иммунные реакции, связанные с репродуктивной функци­ей, и подвергается более выраженному влиянию гормонов (Говалло В.И., 1987).

При изучении влияния гормонов на иммунитет было выявлено, что сте­роидные гормоны чаще проявляют себя как супрессорные агенты. Рецепторы к эстрадиолу и андрогенам не найдены на периферических Т-клетках, но они содержатся в эпителиальных структурах вилочковой железы и на больших лим-фоидных клетках субкапсулярной зоны коры тимуса (Сапрыкина О.А., 1994). Так, в одном исследовании было показано, что местная аппликация во влага­лище фторированного кортикостероида вызывала значительное снижение уровня slgA, что, как полагают авторы, может быть использовано для лечения бесплодия, связанного с антиспермальными антителами.

На фоне циклических изменений концентрации гормонов происходят изменения в иммунной системе, которые наиболее выражены в факторах локального иммунитета репродуктивной системы. Многими авторами это наглядно показано при исследовании концентрации Ig в секрете цервикально­го канала в разные фазы менструального цикла (Franklin R.D., Kutteh W.H., 1999; Kutteh W.H., Moldoveanu Z., Mestecky J., 1998). Так, нормальные показа­тели уровня IgG составляют от 0,1 до 0,6 мг/мл, a IgA — от 0,05 до 1,4 мг/мл. Наиболее высокая концентрация Ig отмечается в середине менструального цикла. Соотношение IgG/IgA выше в начале и в конце цикла, но оно зависит от соответствующей концентрации Ig в других средах. В то же время, в иссле­довании W.Mendling и P.Metzger (1994) показано, что у женщин наиболее низ­кие уровни slgA отмечались в середине менструального цикла.

Некоторые авторы в своих исследованиях не обнаружили зависимости между содержанием Ig в секрете шейки матки и фазой менструального цикла.

Содержание Ig в цервико-вагинальной слизи коррелирует с уровнем гормо­нальной стимуляции в зависимости от возраста. Так, в период детства и преме-нопаузы концентрация Ig почти одинакова и существенно ниже их уровня у женщин в период половой зрелости (Долгушин И.И., Телешева Л.Ф., Долгу­шина В.Ф., 2000; McGrath J.W., StrasburgerV.C, CushingA.H., 1994). J.W. Barring-ton и соавт. (1994) связывают увеличение заболеваемости рецидивирующими инфекциями шейки матки у женщин в постменопаузе со снижением уровня ^sIgA в связи с дефицитом эстрогенов. Повышение уровня IgG, IgA, slgA в секрете шейки матки было отмечено также во время беременности (Kut­teh W.H., Franklin R.D., 2001).

Изменения уровня Ig во влагалищных смывах наблюдается при приеме °Ральных контрацептивов. Так, в течение 3-й недели приема оральных контра-

120 Глава II

цептивов уровень Ig был значительно выше, чем в течение 1-й, 2-й и 4-й, что доказывает зависимость местной секреции Ig от уровня гормональной стиму­ляции (Franklin R.D., Kutteh W.H., 1999; Kutteh W.H., Franklin R.D., 2001). Характерно также, что у женщин, перенесших тотальную гистерэктомию, slgA в вагинальном секрете не определялся либо определялся в очень незначитель­ных количествах (MendlingW, MetzgerR, 1994).

Попытки изучения локального иммунитета шейки матки предпринимались при самой различной гинекологической патологии, начиная от Б В и заканчи­вая миомой матки. Однако наибольшее внимание исследователей уделялось тем нозологиям, при которых патологический процесс имел место именно в шейке матки. Много работ было посвящено изучению факторов местного иммунитета при фоновых и предраковых изменениях шейки матки и сопро­вождающих их вирусных инфекциях (Пинегин Б.В. и др., 1997; Casamassima A. etal., 1997).

При обследовании женщин с предопухолевыми заболеваними шейки матки нередко отсутствовала зависимость уровней Ig от фазы менструального цикла (Ellen J.M. et al., 1999). Однако после криохирургического лечения шейки матки отмечались нормализация уровней Ig и восстановление их зависимости от фазы менструального цикла (Сенчук А.Я., 2001).

Величина показателей и изменения уровней Ig секрета у женщин с предо­пухолевыми заболеваниями шейки матки имеют значительные расхождения у разных исследователей. Так, если Б.В. Пинегин (1997) отмечал снижение кон­центраций slgA, IgA и IgG у больных с фоновыми заболеваниями шейки матки, то А.Я.Сенчук (2001) показал их увеличение.

Особое внимание исследователей уделялось изменениям slgA у женщин с фоновыми заболеваниями шейки матки. В большинстве работ, посвященных данной теме, отмечалось снижение уровня slgA в секрете шейки матки (Сапры­кина О.А., 1994; Пинегин Б.В. и др., 1997), а О.А.Сапрыкина (1994) даже обнаружила, что степень снижения slgA тем больше, чем более выражены цитологические изменения шейки матки, начиная от носительства вируса папилломы человека и заканчивая цервикальной интраэпителиальной неопла-зией (CIN) III степени. В то же время, A.Casamassima(1997) отмечал, что у жен­щин с CIN концентрация slgA в цервикальной слизи была значительно выше, чем у здоровых.

Проблема инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза является до настоящего времени одной из наиболее актуальных в гинекологии. В последнее десятилетие для данной патологии характерно отсутствие четко выраженной клиники острой стадии воспалительного процесса, склонность к длительному течению, рецидивированию, образованию гнойных тубоовари-альных конгломератов. Возникая чаще всего в молодом возрасте, заболевание принимает затяжное течение с последующим нарушением функции системы гипоталамус — гипофиз — яичники, наличием бесплодия, потерей трудоспо­собности (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996).

Особенности течения и исхода воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин во многом определяются иммунологическим состоянием организма. Еще в 1928 г. И.В.Давыдовский подчеркивал, что «...проблемы воспаления и иммунитета очень тесно связаны между собой», а в настоящее время воспалительные и иммунные реакции рассматривают в неразрывном единстве.

Отражением иммунологического статуса являются показатели системного и локального иммунитета. Общий гуморальный иммунитет у здоровых жен-

роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 121

щин и у больных с воспалительными заболеваниями внутренних половых орга­нов изучался многими авторами (Антонова Л.В. и др., 1996; Евсеев А.А. и др., 1998), однако исследованиям локального иммунитета уделялось и уделяется значительно меньшее внимание.

В процессе эволюции сформировались различные защитные механизмы репродуктивной системы женщин, которые обеспечивают устойчивость к воз­можному действию разных патогенных факторов, в том числе и инфекцион­ных, приводящих к нарушению основной физиологической функции — вос­произведения. Этими защитными механизмами являются физиологические барьеры. Местный иммунитет канала шейки матки является одним из важней­ших физиологических барьеров, наряду с такими, как анатомо-морфологичес-кое строение нижнего отдела генитального тракта, многослойный плоский эпителий стенки влагалища и шейки матки, рН шеечной слизи и микробиоло­гическая экосистема влагалища.

Реагирование системы локального иммунитета на инфицирование орга­низма патогенными возбудителями и на вызываемые ими воспалительные реакции фиксировалось практически всеми исследователями (Bard E. et al., 2002). Однако результаты этих работ достаточно разноречивы, что, по-видимо­му, с одной стороны, связано с различием методов получения и определения Ig, с другой стороны — с различными задачами исследований (Bard E. et al., 2002; Hildesheim A. et al., 1999; Quesnel A. et al, 1997).

Так, Б.И.Медведев и соавт. (2000), изучая биоптаты эндометрия, выявили, что у женщин с хроническим эндометритом и сальпингоофоритом, ассоцииро­ванными с хламидийной инфекцией, имелся вторичный дефицит slgA при относительно сохранном уровне IgA-продуцирующих плазмоцитов, в то время как в группе женщин с аналогичной нозологией и хламидийной инфекцией, ассоциированной с БВ и кандидозом, наблюдалось выраженное угнетение продукции плазмоцитами IgA с резким снижением slgA и существенным уве­личением числа IgG-синтезирующих клеток.

Л.В.Антонова (1996), определяя уровень ig в цервикальной слизи у женщин с острым воспалением придатков матки, отмечала снижение уровня slgA в группах больных с Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и оппортунисти­ческой инфекцией.

В то же время, О. Е Бугрова и соавт. (1999) отмечали рост уровней местно определяемых IgA и IgG у больных с острым течением монохламидийной инфекции.

М.В.Теплякова (1991) также наблюдала увеличение уровней IgA, IgM, IgG и slgA в промывных водах влагалища у больных с острым воспалением придатков матки.

E.J.Chipperfield (1975) описывала возрастание уровней IgA и IgG в секрете шейки матки у пациенток с урогенитальной инфекцией. А в исследовании L.Heisterberg (1987) локального иммунитета у женщин с постабортным эндоме­тритом не обнаружено изменений уровня slgA, но отмечалось значительное повышение уровня данного Ig у пациенток с хламидийной инфекцией.

Если при остром воспалительном процессе половых органов результаты исследований показателей местного иммунитета значительно отличаются, то при хроническом воспалении большинство исследователей отмечает тенден­цию к их снижению (Илюхина Т.В., СидельцегуВ.В., 1998; Медведев Б.И., Казачкова Э.А, Казачков Е.Л., 2000; Молчанов О.Л., 2000).

Относительная однородность результатов всех исследователей отмечается в отношении IgM. Практически не обнаруживаясь у здоровых, этот Ig появляет-

122 Глава II

ся при воспалительном процессе, причем в большей степени при остром про­цессе, чем при хроническом (Долгушин И.И., Телешева Л.Ф., Долгушина В.Ф., 2000; Молчанов О.Л., 2000; Телешева Л.Ф., Долгушина В.Ф., Долгушин И.И., 1998).

В нескольких работах (Romero-Piffiguer М., 1985; Mendling W., Koldovsky U., 1996) показано, что снижение иммунитета слизистых оболочек и изменения в локальном иммунном ответе могут быть предрасполагающими факторами развития рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. В работах отече­ственных авторов (Манухин И.Б. и др., 1998; Илюхина Т.В., 1998) также указы­вается на связь показателей slgA с урогенитальным кандидозом и БВ.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные вопросам тера­пии воспалительных заболеваний придатков матки, остается весьма актуальной проблема возникновения рецидивов заболевания, что, в конечном итоге, приво­дит к хронизации воспалительного процесса с развитием спаечного пельвиопери-тонита, бесплодия и другим осложнениям. По-видимому, рецидивы связаны с появлением антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов в связи с неполноценностью механизмов иммунной защиты. На современном этапе в генезе воспалительных заболеваний гениталий преобладает микст-инфекция. Значительно чаще стали встречаться инфекции, передаваемые половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и др.), увеличилось число дисбиотических состояний влагалища. Все это может свидетельствовать о нарушениях ответной реакции иммунокомпетентных структур, особенно местных защитных факторов.

2.1.6.2. Возможности и перспективы коррекции локального иммунитета

В лечении инфекционно-воспалительных заболеваний традиционно приме­няются антибиотики и другие химиотерапевтические препараты. Тем не менее, такая терапия нередко не оправдывает возлагаемых на нее надежд. Это объясня­ется прежде всего резистентностью многих микроорганизмов к лекарственным средствам, имеющимся в арсенале практической медицины. Появление новых поколений антибиотиков сопровождается немедленным появлением новых устойчивых штаммов. Так, сочетание пенициллинов и цефалоспоринов с инги­биторами (3-лактамазы (клавулановая кислота) привело к возникновению рези­стентных возбудителей. То же самое можно сказать и о противовирусных препа­ратах. Известно, что в настоящее время выделены штаммы вируса герпеса, устойчивые к ацикловиру и его аналогам. Обнаруживаются штаммы вирусов гриппа, резистентные к таким классическим ингибиторам репродукции вирусов, как производные адамантана и виразола (Илюхина ТВ., Сидельцев В.В., 1998).

Нельзя забывать и о многочисленных побочных эффектах антибиотиков и других химиотерапевтических средств: аллергические реакции, дисбактериоз, гепатотоксичность, иммуносупрессивное действие и пр. Особенно это касается использования антибиотиков при лечении внутриклеточных инфекций (хлами-диоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и др.), когда применяют высокоактивные антибиотики, подавляющие метаболические и синтетические процессы всех типов организмов - и возбудителя, и носителя инфекции. Побочные эффекты такой терапии имеют еще более выраженный характер. Развивающийся после курса терапии синдром «иммунологической недостаточности» может привести как к персистенции возбудителя, рецидивам заболевания, так и к возможности последующих заражений инфекционными агентами другой природы, посколь­ку восстановление иммунного статуса происходит недостаточно быстро.

Возникает вопрос, каким же образом можно повысить эффективность этио-тропной терапии и одновременно добиться снижения побочных эффектов,

Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 123

проявляющихся в ходе ее применения. Как можно повысить функциональную активность собственной иммунной системы и ускорить восстановление ее нарушенных звеньев? Как обойти возможность аллергизации организма и развития иммунодефицита?

В настоящее время для лечения больных урогенитальными инфекциями наряду с традиционными методами лечения все чаще применяют комплексное лечение с использованием иммуностимулирующей терапии (Ершов Ф.И., Тазулахова Е.Б., 1999; Зулькарнеев Р.Ш., 1997; Рюмин Д.В., Коваленко Е.В., Новицкая С.А., 1999). Увеличение уровня slgA в биологической жидкости рас­ценивают как положительный иммунологический критерий эффективности локальной иммунотерапии (Архипов С.Н., 2001; Зулькарнеев Р.Ш., 1997).

Система ИФН направлена на распознавание и элиминацию чужеродной генетической информации. Основные эффекты ИФН можно разделить на противовирусный, противомикробный, антипролиферативный, иммуномоду-лирующий, осуществляемые во взаимодействии с другими цитокинами, и радиопротекторный.

По составу и происхождению ИФН делятся на три основных типа: ИФН-сс, ИФН-Р и ИФН-у.

Схематически действие ИФН можно представить следующим образом: ИФН индуцирует синтез протеинкиназы, которая фосфорилирует один из инициирующих факторов трансляции. В результате не образуется иници­ирующий комплекс для начала процесса трансляции. Избирательное пода­вление трансляции вирусных матриц обусловлено либо большей чувствитель­ностью вирусной системы трансляции к фосфорилированию инициирующе­го фактора, либо специфическим выключением трансляции зараженной клетки (Ершов Ф.И., 1996). Кроме того, активируется специфическая вну­триклеточная рибонуклеаза, приводящая к быстрой деградации матричных РНК вируса.

С этих позиций легко объяснить антивирусный и антипролиферативный эффекты ИФН: ингибирование процессов транскрипции и трансляции обусловливает прекращение репликации вирусов (антивирусный эффект) или торможение размножения клеток (антипролиферативный эффект).

Перечисленные эффекты ИФН делают их универсальным фактором неспе­цифической резистентности, обеспечивающим защиту организма от чужеродной информации (вирусы, бактерии, хламидии, микоплазмы, патогенные грибы).

Кроме непосредственного действия на системы репродукции вирусов, ИФН являются важными медиаторами иммунитета, что позволяет отнести их к семейству регуляторных цитокинов. Среди проявлений иммуномедиаторных свойств ИФН особо следует выделить следующие:

1. Под действием ИФН увеличивается число Fc-рецепторов к IgG на мем­бранах макрофагов, что способствует выполнению ими таких важных функ­ций, как фагоцитоз и антителозависимая токсичность.

2. ИФН-(3 является мощным ингибитором Т-супрессоров, а ИФН-у акти­вирует их и инициирует синтез растворимого фактора супрессии иммунного ответа.

3. ИФН являются основными модуляторами системы естественной цито-токсичности, воздействуя на активность естественных киллеров.

4. Усиливается экспрессия на поверхности клеток антигенов гистосовмес-тимости I класса под действием ИФН-а и ИФН-р.

5. Усиливается экспрессия антигенов гистосовместимости II класса под Действием ИФН, что приводит к увеличению функциональной активности

J24________________________________________________________________ Глава ||

антигенпрезентирующих клеток, усилению сенсибилизации Т-хелперов, уве­личению цитотоксичности моноцитов, повышению секреции других лимфо-кинов, таких как ФНО и ИЛ-2.

Многообразие обнаруженных и изученных к настоящему времени функций ИФН указывает на их контрольно-регуляторную роль в сохранении гомеостаза.

Широкий спектр противоинфекционной и иммуномодулирующей актив­ности ИФН, рождение интерферонологии как науки, а также развитие биотех­нологии дали толчок к появлению в практической медицине лекарственных препаратов ИФН. Сначала это были препараты лейкоцитарного ИФН челове­ка, которые впоследствии вытеснились препаратами рекомбинантных ИФН.

Производство рекомбинантных ИФН значительно дешевле, чем получение препаратов ИФН из донорской крови человека. Стоит особо отметить, что донорская кровь, используемая в производстве таких препаратов, может слу­жить источником инфекционных агентов, не всегда выявляемых контрольны­ми лабораториями на производстве.

Изначально ИФН применялись для лечения только вирусных заболеваний (грипп, вирусные гепатиты, герпес, клещевой энцефалит и др.). Благодаря выраженному иммуномодулирующему действию ИФН была показана их кли­ническая эффективность при лечении многих бактериальных и протозойных инфекций (бактериальные и грибковые менингиты, сепсис, хламидиоз, уреа-г плазмоз и др.), различных аллергозов, аутоиммунных заболеваний (ревматоид­ный артрит, гломерулонефриты и др.), онкологической патологии (лейкозы, лимфосаркомы, лимфомы и др.).

В настоящее время существует довольно много препаратов рекомбинантных ИФН: реафирон, реальдирон, интрон-А, роферон, велферон. Большинство из них обладает высокой эффективностью, но при их применении часто возникают выраженные побочные эффекты в связи с применением препаратов в высоких дозах парентеральным путем (3—10 млн ME в сутки): гриппоподобный синдром, головные боли, артралгия, депрессивное состояние, галлюцинации, диарея.

В результате фундаментальных исследований, проведенных в МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского РАМН, была найдена реальная возможность обойти сложности, возникающие при парентеральном применении препаратов ИФН (Алешкин В.А, Борисова И.В., Быко-Янко Г.В., 1993). В процессе углубленных исследований функционирования иммунной системы (Беляков И.М., 1997; Ершов Ф.И., 1996) был выявлен ряд закономерностей, позволивший решить стоявшие перед разработчиками задачи: снижение дозировки ИФН при одно­кратном его введении; пролонгирование действия ИФН; устранение побочных эффектов, характерных для парентерального введения препаратов ИФН; обес­печение возможности применения препаратов ИФН не только для лечения взрослых, но и в педиатрической и акушерской практике (Архипов С.Н., 2001; Афанасьев С.С. и др., 1998; Зулькарнеев Р.Ш., 1997).

Выбранная лекарственная форма — суппозитории — обеспечивает простой, безопасный и безболезненный путь введения, что особенно актуально при амбулаторном лечении.

Разработанный в 1997 г. комбинированный иммунобиологический препа­рат «Кипферон» содержит в своем составе комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), состоящий из IgG, IgA и IgM, и рекомбинантный а2-интер-ферон человека. Объединение в суппозитории ИФН с КИП повышает терапев­тическую эффективность вновь созданной лекарственной готовой формы по сравнению с известными монопрепаратами — инъекционной формы и суппо­зиториями за счет расширения точек его воздействия и синергизма действия

ь инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

более часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 125

входящих в его состав компонентов. Сочетание антивирусных, антибакте­риальных и антитоксических антител КИП, принадлежащих к различным классам Ig и тем самым обеспечивающих агглютинацию, нейтрализацию и преципитацию этиотропных факторов, а также антивирусного, антибакте-риального и иммуномодулирующего действия ИФН-а позволяет проводить эффективные профилактические и лечебные мероприятия (Афанасьев С.С

и др.

Препарат «Кипферон» содержит специфические антитела против герпес-вирусов, хламидий, стафилококка и других патогенных микроорганизмов, характеризуется повышенной концентрацией антител к энтеробактериям, ингибирует внутриклеточные стадии развития вирусов, хламидий, риккетсий, бактерий, обладает иммунокорригирующими и противоопухолевыми свой­ствами, стимулирует антибактериальный, антивирусный, антипротозойный иммунитет. Эти свойства обусловливают мощное антимикробное действие препарата — как внутриклеточное, так и во внеклеточной среде организма, за счет прямого воздействия на микроорганизмы и стимуляции систем иммуни­тета. Учитывая данные свойства препарата, обоснованным является изучение его действия при ВЗОМТ.

2.1.6.3. Изучение состояния локального иммунитета шейки матки

при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза

и методы его коррекции иммуномодулятором «Кипферон»

С целью изучения состояния локального иммунитета шейки матки у жен­щин с ВЗОМТ и оценки эффективности включения иммуномодулирующего препарата «Кипферон» в комплексную терапию данной патологии нами (Шай-ков К.А., 2005; Савченко Т.Н. и др., 2001; Макаров О.В. и др., 2002) было про­ведено комплексное динамическое обследование 100 женщин с диагнозом «обострение хронического двустороннего сальпингоофорита». Возраст обсле­дованных составил от 16 до 37 лет, в среднем 25,2 года. Длительность хрониче­ского воспалительного процесса составила в среднем 2,4 года.

Диагноз обострения хронического двустороннего сальпингоофорита был поставлен на основании болей в нижних отделах живота, патологических выде­лений из половых путей, повышенной или субфебрильной температуры тела, болезненных и утолщенных придатков матки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ.

Группу сравнения составили 30 женщин того же возраста, не имеющих экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний.

Обследованные женщины с обострением хронического двустороннего сальпингоофорита методом случайной выборки были разделены на 2 группы. 1-го группу (основную) составили 60 пациенток, в комплекс лечения которых, помимо традиционной терапии, включен препарат «Кипферон» в виде суппо­зиториев. «Кипферон» назначали по 1 свече 2 раза в день интравагинально в течение 10 дней, начиная со 2-го дня с момента поступления в стационар. 2-ю группу (контрольную) составили 40 женщин, получавших только традицион­ную терапию.

Традиционная терапия включала в себя назначение антибактериальных препаратов, перекрывающих спектр действия возможных возбудителей: препа-раты пенициллинового ряда и/или цефалоспоринов в сочетании с метронида-золом и препаратами тетрациклинов или макролидов. После выявления веро­ятных возбудителей воспалительного процесса, АБТ дополняли или заменяли препаратами, спектр действия которых был специфичен по отношению к выявлявшимся возбудителям.

126 Глава II

Параллельно с АБТ назначали антимикотические, десенсибилизирующие средства, неспецифические противовоспалительные препараты, ферменты, гепатопротекторы и витамины. По показаниям проводили инфузионную дезинтоксикационную терапию. С первых часов поступления в стационар наз­начали гипотермию, которую при стихании острого воспалительного процесса заменяли физиотерапевтическими процедурами (электрофорез лекарственных препаратов, магнитотерапия).

Комплексное обследование включало общеклинические, лабораторные, специальные иммунологические методы.

Лабораторные методы исследования: клинический и биохимический ана­лизы крови, общий анализ мочи, бактериоскопическое исследование содержи­мого влагалища, шейки матки, уретры методом простой микроскопии и окра­шивания по Граму, бактериологическое исследование содержимого цервикаль-ного канала, ДНК-диагностика урогенитальных инфекций (хламидии, уреа-плазмы, микоплазмы, ЦМВ, ВПГ II).

Специальные иммунологические исследования проводили в лабораториях МНИИЭМ им. Г.И.Габричевского. Материалом для исследования являлись периферическая венозная кровь и цервикальный секрет.

ИФН-статус определяли микрометодом в цельной гепаринизированной крови по методике С.С.Григорян (Григорян С.С., 1994).

Изучение клеточного иммунитета (Т-хелперы, Т-супрессоры, хелперно-супрессорное соотношение, NK-клетки, В-клетки) проводили методом непря­мой иммунофлуоресценции с моноклональными антителами.

Определение концентрации IgG, IgM, IgA сыворотки крови проводили с помощью И ФА.

В цервикальной слизи всех пациенток определяли концентрации slgA, IgA, IgG, IgM методом сэндвич-ИФА. Цервикальный секрет получали путем аспи­рации 1 мл слизи из цервикального канала с помощью микропипетки. Секрет хранили при температуре — 20°С до исследования.

Все исследования проведены в первые 1—2 дня при поступлении в стационар и после окончания лечения. Статистическая обработка результатов выполнена с помощью программ «Microsoft Excel». Достоверность различий между средними значениями исследованных показателей определяли по /-критерию Стьюдента.

При исследовании ИФН-статуса в основной и контрольной группах перед началом лечения было выявлено резкое снижение продукции ИФН-а и -у при сохранении нормального уровня сывороточного ИФН и его спонтанной про­дукции (р<0,01) по сравнению со здоровыми обследованными. При этом пока­затели интерферонового статуса до лечения в основной и контрольной группах достоверно не различались (р>0,05).

На фоне лечения выраженных изменений в показателях ИФН-статуса обнаружено не было. Как в контрольной, так и в основной группе уровни ИФН-а и ИФН-у на 10—14-е сутки после лечения оставались достоверно ниже показателей здоровых обследованных (табл. 2.5).

Согласно полученным нами данным нарушения в ИФН-статусе у женщин с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов довольно зна­чительны, трудно поддаются иммунокоррекции и выражаются в нарушении индуцированной продукции ИФН-а и -у. У обследованных женщин индуци­рованная продукция ИФН-а и -у была резко снижена (ИФН-а — в 11—13 раз, ИФН-у-в 15-18 раз).

Снижение показателей ИФН-статуса при воспалительных заболеваниях инфекционной природы отмечается практически всеми исследователями дан-

Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 127

Таблица 2.5 ИФН-статус в группах больных на фоне лечения (M±tm), ЕД/мл

* Достоверность различий показателей основной и контрольной группы по сравне­нию со здоровыми обследованными (/КО,01).

ного вопроса, однако степень недостаточности системы ИФН может быть раз­личной (Антонова Л.В. и др., 1996; Архипов С.Н., 2001).

Если при хронической вирусно-бактериальной инфекции снижение про­дукции ИФН носит, как правило, менее выраженный характер (в 2—4 раза по сравнению с нормой), то у больных с обострением воспалительного процесса в органах малого таза уровни ИФН-а и -у снижаются в 11 и более раз. Аналогич­ную динамику изменений содержания ИФН наблюдал А.А.Евсеев (1998) у женщин с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки. Подоб­ный феномен, по-видимому, характерен для гинекологических больных с хро­ническим сальпингоофоритом в стадии обострения. При обострении хрони­ческих воспалительных заболеваний происходит значительное угнетение спо­собности лимфоцитов продуцировать ИФН-а и -у, что указывает, в свою оче­редь, на серьезный дисбаланс компонентов лимфокининовой системы и явля­ется объективным показателем иммунодефицитного состояния.

В нашем исследовании было обнаружено, что снижение показателей ИФН-статуса (ИФН-а и -у) носит не только выраженный, но и стойкий характер и возвращение к норме происходит крайне медленно. После проведенного лече­ния способность лимфоцитов продуцировать ИФН-а и -у увеличилась незна­чительно, практически оставаясь на прежнем уровне. При этом статистически достоверных различий между основной и контрольной группой выявлено не было. Данный факт свидетельствует о том, что применявшиеся в основной группе суппозитории «Кипферон» оказывали главным образом местное воз-Действие, но не влияли на уровень системного ИФН.

При исследовании иммунного статуса было выявлено, что до лечения обе группы женщин (основная и контрольная) по показателям клеточного имму­нитета значительно отличались от показателей группы сравнения (здоровые женщины).

Нарушения системного иммунитета, лежащие в основе хронизации и реци­дивирующего течения воспаления придатков матки, выявлялись многими исследователями (Архипов С.Н., 2001; Сарываш Г., 1995; Хамадьянова А.У., 1999). В нашем исследовании эти нарушения были также обнаружены.

У больных основной и контрольной групп определялось снижение относи­тельной и абсолютной численности лимфоцитов в целом, а также Т-клеток (CD3), Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8), а также хелперно-супрессорно-

Таблица 2.6 Численность субпопуляций лимфоцитов в сыворотке крови обследованных в динамике (M±tm)

* Достоверность различий показателей основной и контрольной группы по сравнению со здоровыми обследованными (р<0,05). ** Различия достоверны в сравнении с контрольной группой после лечения (р<0,05). *** Абсолютное количество в 1 мкл крови.

Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
иболее _част0 встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 129

го отношения (Тх/Тс) (/К0,05). Исключение составила субпопуляция нормальных килеров (CD16), процент которых у больных обеих групп был увеличен (р>0,05), и субпопуляция В-клеток (CD19), численность которой была нормальной.

Выявленные нами изменения в иммунном статусе характерны для обостре­ния хронического воспалительного процесса. Аналогичные нарушения описа­ны А.У-Хамадьяновой (1999), обследовавшей большую группу женщин с хро­ническим сальпингоофоритом в стадии обострения. Однако в отличие от результатов нашего исследования в работе этого автора выявлено также сниже­ние пула В-лимфоцитов, степень снижения которого коррелировала с длитель­ностью хронического сальпингоофорита и уровнем Т-хелперов.

Выраженных изменений иммунного статуса в обеих исследуемых группах после окончания лечения не наблюдалось, однако в основной группе (с приме­нением «Кипферона») выявлена тенденция к повышению соотношения Тх/Тс (п<0,05). В контрольной группе ситуация была обратной — соотношение Тх/Тс снижалось, а количество Т-супрессоров возрастало (р>>0,05). Подобный эффект может быть связан с частичным всасыванием Ig и ИФН, содержащих­ся в «Кипфероне», в кровь через гистогематический барьер влагалища, кото­рый в норме не пропускает крупные белковые молекулы, но при воспалитель­ном процессе может допускать трансфузию как из крови в секрет, так и из секрета в кровь. Всосавшиеся Ig и ИФН, в свою очередь, запускают каскад иммунологических реакций, повышающих системную иммунорезистентность.

Динамика изменений клеточного иммунитета на фоне лечения представле­на в таблице 2.6.

При оценке гуморального звена иммунитета (табл. 2.7) перед началом лече­ния было выявлено, что концентрация IgG и IgA в сыворотке крови не выходи­ла за пределы нормы, в отличие от уровня IgM, который был повышен (р<О,05). Как известно, возрастание концентрации IgM связывают с острым воспали­тельным процессом. В нашем исследовании на фоне лечения в обеих группах происходило снижение концентрации этого Ig (р<О,05): в основной — до нор­мальных значений, в контрольной группе она оставалась несколько повышен­ной.

В целом, оценивая влияние терапии на состояние системного иммунитета, можно заключить, что нарушения иммунного статуса у больных с обострением хронического двустороннего сальпингоофорита имеют стойкий характер и с трудом поддаются коррекции. Измененные показатели иммунитета очень мед­ленно восстанавливаются до нормальных значений.

Таблица 2.7 Содержание 1д в сыворотке крови больных в динамике, МЕ/мл (M+tm)

* Достоверность различий показателей основной и контрольной группы по сравне­нию со здоровыми обследованными (р<О,05).

** Достоверно в сравнении с показателями до лечения (р<<0,05).

130 Глава II

---------------------------------- _----------------------------------------------------------------------

Особое внимание в нашей работе было уделено изучению состояния локального иммунитета шейки матки, который рассматривается в качестве одного из основных защитных барьеров человеческого организма на пути инфекционных агентов.

До настоящего времени весьма широким остается диапазон нормальных значений местно определяемых Ig, что, по всей вероятности, связано с боль­шим разнообразием как методов определения Ig, так и методик сбора секрета (Bard E. et al, 2002). Так, например, если по данным I.Milsom (1991) уровень slgA в секрете шейки матки у здоровых женщин равняется 16,4 мкг/мл, то J.W.McGrath (1994) определяет тот же показатель равным 199 мкг/мл.

A.Quesnel (1997), сравнив три метода получения цервико-вагинальной слизи для изучения Ig (соскобы, тампоны и смывы) и четыре возможные локализации для получения материала (эндоцервикс, экзоцервикс, задний свод влагалища, боковая стенка влагалища), обнаружил, что концентрация Ig в смыве была в 100 раз ниже, чем в соскобах и тампонах, а средние концентрации Ig были наи­более высокими в эндоцервиксе и самыми низкими во влагалище.

В нашем исследовании с целью выявления наиболее точных сведений о состоянии локального иммунитета шейки матки секрет из цервикального канала получали с помощью микропипетки. Содержание Ig в секрете шейки матки больных представлено в таблице 2.8.

Полученные средние значения Ig секрета у здоровых женщин не имели зна­чительных отклонений от аналогичных показателей других авторов (Пине-гин Б.В. и др., 1997; Сапрыкина О.А., 1994; Kutteh W.H., Franklin R.D., 2001; McGrath J.W., Strasburger V.C., Cushing A.H., 1994). Так, средние значения IgG составили 140+25 мкг/мл, IgM — 6,3+0,2 мкг/мл, IgA — 73+5,9 мкг/мл, slgA -172+32,5 мкг/мл соответственно. До настоящего времени спорным остается вопрос о том, какой тип Ig преобладает над другими изотипами в цервико-ва-гинальном секрете. Одна группа исследователей считает, что преобладающим является IgA, так же как в слюне, слезах, молоке и гастроинтестинальном трак­те (Вершигора А.Е., 1980; Чернохвостова Е.В., 1974). Другая, более обширная группа авторов полагает, что концентрация IgG превосходит IgA в 1,5—6 раз (Нестеров И.М., 2001; Bard E. et al., 2002; Kutteh W.H., Franklin R.D., 2001). По нашим данным, соотношение IgG/IgA составляет 2:1, что согласуется с резуль­татами большинства исследователей.

Таблица 2.8 Содержание 1д в секрете шейки матки больных, мкг/мл (M±tm)

* Достоверность различий показателей основной и контрольной группы по сравне­нию со здоровыми обследованными (р<0,05).

** Достоверно в сравнении с показателями до лечения (р<О,05).

*** Достоверно в сравнении с показателями в контрольной группе после лечения (р<<0,05).

инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
иболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 131

Особый интерес представляют изменения в количественном составе Ig, возникшие на фоне обострения хронического воспалительного процесса орга­нов малого таза. Как в России, так и за рубежом проводился ряд работ, посвя­щенных проблемам местного иммунитета шейки матки при различных уроге-нитальных инфекциях, в том числе у ВИЧ-инфицированных (Бугрова О.Г., Кира Е.Ф., Савичева A.M., 1999; Медведев Б.И., Казачкова Э.А., Казачков Е.Л., 2000; Ордиянц И.М., Серебрянник Е.Л., 1999; Пинегин Б.В. и др., 1997). Одна­ко исследования локального иммунного ответа при остром воспалении, ассо­циированном с бактериальной инфекцией, весьма немногочисленны. Мы попытались восполнить этот пробел.

В нашем исследовании при обострении хронического воспалительного про­цесса IgG секрета шейки матки возрастал более чем в 2 раза (до 301+32 мкг/мл в основной и до 394±68 мкг/мл в контрольной группе) по сравнению с уровнем у здоровых женщин — 140+25 мкг/мл (/КО,05). На фоне терапии концентрация IgG незначительно снижалась. Подобная динамика, вероятно, была обусловле­на преобладанием транссудации Ig из сыворотки над местным синтезом.

Уровень IgM, который в крови всегда возрастает при остром воспалении, также увеличивался и в секрете: до 63+8 мкг/мл в основной группе и до 72±П,3 мкг/мл в контрольной по сравнению с 6,3±0,2 мкг/мл у здоровых (р<0,05). Учитывая, что данный класс Ig обладает большой молекулярной мас­сой, IgM плохо проникает из сыворотки крови, что и объясняет его отсутствие или низкое содержание в слизи цервикального канала в норме (Молчанов О.Л., 2000; Пинегин Б.В. и др., 1997; Сапрыкина О.А., 1994). Но при патологических состояниях, когда нарушается проницаемость сосудистой стенки, его концен­трация повышается (Долгушин И.И., Долгушина В.Ф., Телешева Л.Ф., 1997; Телешева Л.Ф., Долгушина В.Ф., Долгушин И.И., 1998). Такое десятикратное возрастание, по всей видимости, связано с активной транссудацией IgM из сыворотки крови. Соответственно, при стихании острого воспаления на фоне лечения концентрация IgM снижалась как в секрете (41+5,4 мкг/мл — основ­ная группа, 36+4,4 мкг/мл — контрольная группа) (/КО,05), так и в крови (193+47 МЕ/мл — основная группа, 211+70 МЕ/мл — контрольная группа) (р<0,05).

Воспалительные процессы слизистых оболочек являются существенными факторами, увеличивающими поступление сывороточных белков в секреты. В подобных случаях увеличенное поступление сывороточных белков и, следо­вательно, антител к месту проникновения антигена является биологически целесообразным механизмом усиления местного иммунитета (Чернохвосто-ва Е.В., 1974). Данный механизм объясняет и полученные нами результаты динамики IgA — его увеличение по сравнению со здоровыми до 275+47 мкг/мл в основной и до 433±72 мкг/мл в контрольной группе (р<О,05). При этом после лечения в основной группе уровень IgA незначительно уменьшался (259+43 мкг/мл) (р>0,05), в отличие от контрольной, где наблюдался дальней­ший рост IgA (608+52 мкг/мл) (р<О,05), что, возможно, связано с сохранявши­мися в контрольной группе явлениями воспаления, которые в основной груп­пе были меньше за счет применения препарата «Кипферон».

При обострении хронического двустороннего сальпингоофорита концен­трация основного Ig секретов слизистых оболочек — slgA — снижалась в 5—6 раз по сравнению со значениями группы здоровых женщин. Подобная динамика, по всей вероятности, связана с угнетением антителопродуцирующей функции плазматических клеток. К сожалению, нам не удалось выяснить, связано это с остротой воспалительного процесса либо подавление локальной защиты

132 _______________________________________________________________ Глава||

характерно для хронического воспаления, так как мы не обследовали данных пациентов до эпизода обострения. По данным М.В.Тепляковой и соавт. (1991) которые обследовали больных с острым воспалением придатков матки, у паци­ентов, заболевших впервые, уровень slgA повышался, а у женщин с острым воспалением придатков матки, развившимся на фоне хронического, наблюда­лась тенденция к снижению уровня slgA. Скорее всего, угнетение продукции slgA в нашем исследовании было связано с длительно текущим хроническим воспалительным процессом.

Наиболее иллюстративной в отношении действия «Кипферона» была дина­мика изменений slgA в обследуемых группах на фоне лечения. Как в основной, так и в контрольной группе уровень slgA после лечения возрастал, но степень этого роста была различной. В основной группе концентрация slgA увеличива­лась с 28±2,5 до 138+18 мкг/мл (в 4,9 раза) (р<О,05), тогда как в контрольной только в 2,2 раза (с 34+5 до 76+9 мкг/мл) (р<0,05), значительно отставая от нормальных показателей (172+32,5 мкг/мл).

Учитывая, что в основной группе проводилось дополнительное лечение «Кипфероном», вышеописанные результаты позволяют сделать вывод о выра­женном действии этого препарата на локальный иммунитет шейки матки. Механизм этого влияния окончательно не ясен. Предполагают, что содержа­щиеся в «Кипфероне» IgA, IgM, IgG и ИФН-а2 обладают стимулирующим действием на развитие собственного локального гуморального иммунитета (Алешкин В.А., Борисова И.В., Быко-Янко Г.В., 1993).

Оценка состояния локального иммунитета у женщин с обострением хрони­ческого двустороннего сальпингоофорита перед началом терапии показала, что в обеих исследуемых группах перед началом лечения уровень IgG был достоверно повышен: в 2 раза в основной и в 2,8 раза в контрольной (р<О,05).

Также значительно повышен по сравнению с нормой был и уровень IgM, который в основной группе достигал 63+8 мкг/мл (десятикратное увеличение), а в контрольной — 72+11,3 мкг/мл (одиннадцатикратное увеличение) (р<О,05).

Характерными оказались изменения уровней сывороточного и секреторно­го IgA. Так, уровень сывороточного IgA оказался значительно повышенным в обеих группах, a slgA — сниженным (р<0,05).

Необходимо подчеркнуть, что характер изменений по сравнению с нор­мальными показателями в обеих группах был одинаковым, хотя диапазон зна­чений несколько различался.

Анализ изменений состояния локального иммунитета у женщин с обостре­нием хронического двустороннего сальпингоофорита в процессе терапии показал следующее.

В процессе лечения в обеих группах выявлено незначительное снижение уровня IgG в секрете шейки матки.

Уровень IgM, который рассматривают в качестве маркера воспалительной реакции организма, как в сыворотке крови, так и в секрете менялся в соответ­ствии с уменьшением выраженности воспалительного процесса. В обеих груп­пах отмечено уменьшение значений IgM: в основной группе до 41±5,4 мкг/мл, в контрольной — до 36+4,4 мкг/мл (р<<0,05). Однако уровень IgM после окон­чания лечения оставался значительно выше по сравнению с аналогичным показателем у здоровых женщин (р<О,05).

Уровень IgA в основной группе после лечения практически не менялся, в контрольной группе отмечался рост уровня IgA почти в 1,5 раза (р<О,05).

Наиболее интересны изменения уровня slgA, ответственного за местную защиту слизистых оболочек. В обеих группах наблюдался значительный рост

инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
Р°^л!! _{ее чаСТ}о встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 133

уровня slgA, при этом показатели роста в группе, где применяли «Кипферон»,

были несравнимо выше, чем в контрольной. В основной группе содержание

slgA возрастало с 28+2,5 мкг/мл (перед началом лечения) до 138+18 мкг/мл

(после окончания лечения) и фактически приближалось к уровню slgA у здоро-

выx женшин. В контрольной группе показатели роста уровня slgA были значи-

тельно менее выражены, чем в основной (с 34+5 до 76+9 мкг/мл) (р<0,05).

При исследовании бактериологических показателей содержимого влагали­ща обнаружены следующие изменения (табл. 2.9).

Практически у всех обследованных женщин были выявлены признаки дис-бактериоза влагалища. У больных обеих групп был выявлен дисбаланс микро-

Таблица 2.9 Изменения микрофлоры влагалища в группах обследованных на фоне лечения, п (%)

* Достоверность различий показателей в основной и контрольной группе по сравне­нию со здоровыми обследованными (р<0,05).

** Отличие достоверно в сравнении с контрольной группой после лечения (р<О,05).

*** Spp. от лат. Species (виды) - принятое обозначение общей видовой принадлежно­сти микроорганизмов.

134 ____________________________________________________________________________ Глава ||

флоры с преобладанием стрептококков, пептострептококков, энтеробактерий и бактероидов. При этом нормальная микрофлора влагалища была угнетена у всех обследованных женщин (среднее количество лактобацилл 10⁴— 10^б КОЕ/г у 25% в основной группе и у 20% в контрольной, менее 10⁴ — у 75 и 80% соответ­ственно, нормального количества лактобактерий ни у кого не было выявлено. Бифидобактерии в нормальном количестве были выявлены лишь у 5% пациен­ток в основной и у 12,5% в контрольной группе.

Изучение изменений бактериологических показателей содержимого влага- j лища на фоне лечения показало, что после проведенного лечения в исследуе­мых группах произошли существенные изменения состава микрофлоры влага­лища. Восстановление нормальной микрофлоры влагалища происходило в обеих группах, но степень близости к показателям здоровых женщин была раз­личной.

В контрольной группе происходило уменьшение числа УПМ и медленно вос­станавливалась нормальная микрофлора влагалища. Так, уровень лактобактерий после лечения нормализовался у 20% пациенток, повысился до 10⁴—10⁶ КОЕ/г у 10%, а уровень бифидобактерии пришел к норме у 47% пациенток. Совершен­но иная ситуация наблюдалась в группе больных, получавших, помимо тради­ционной терапии, «Кипферон». В этой группе после лечения был выявлен зна- чительный рост нормальной микрофлоры влагалища без применения эубиоти- ков — нормализация количества лактобактерий произошла у 60% пациенток, возросло их количество — до 10⁴—10⁶ КОЕ/г у 35%. Было выявлено подавление роста бактерий, приводящих к дисбактериозу. Таким образом, в основной груп­пе практически был восстановлен нормальный биоценоз влагалища.

При исследовании микрофлоры, выделенной из цервикального канала обследованных больных, были выявлены различные инфекционные агенты, количественные показатели которых представлены в таблице 2.10.

Из таблицы видно, что по частоте встречаемости на первом месте в обеих группах Mycoplasma hominis — у 41 больной (68,3%) в основной и у 26 (65%) в контрольной, затем Ureaplasma urealyticum — у 35 (58,3%) и 23 (57,5%) больных

Таблица 2.10 Микроорганизмы, выделенные из цервикального канала обследованных больных на фоне лечения, п (%)

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1563 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.045 сек.)