АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рациональная антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза

Прочитайте:
  1. B. физиоем, механотерапия, ЛФК
  2. E Диетотерапия
  3. I. Антибактериальная терапия
  4. I. Противовоспалительная терапия (для быстрого уменьшения боли, явлений воспаления в суставе).
  5. I. Роль центров санитарно-эпидемиологического надзора в профилактике инфекционных заболеваний.
  6. I. Химиотерапия хламидиоза
  7. II. Гиперкапния на почве хронических бронхолегочных заболеваний.
  8. II. Гормональная медикаментозная терапия
  9. II. Ежедневная терапия
  10. II. Общие принципы иммунодиагностики инфекционных заболеваний

ВЗОМТ — наиболее частое показание для назначения системной антибак­териальной терапии в гинекологии.

ВЗОМТ включают эндометриты, сальпингиты, сальпингоофориты, пель-виоперитониты. Обычно при отсутствии тубоовариальных и перитонеальных гнойных образований лечение проводится консервативным методом, в кото­ром решающую роль играет антибактериальная терапия (АБТ).

Адекватная АБТ позволяет сохранить репродуктивную функцию у пациен­ток, препятствует формированию и распространению резистентных к антибио­тикам штаммов микроорганизмов, снижает риск рецидивирующего течения заболевания и необходимость в оперативном вмешательстве. В то же время, частые ошибки в проведении АБТ приводят к сохранению возбудителей в очаге воспаления, рецидивирующему или осложненному течению инфекции, труб-но-перитонеальному бесплодию, радикальным операциям (Макаров О.В. и др., 2002; Платова Е.С., 2002).

При назначении антибиотиков важно учитывать смешанную этиологию ВЗОМТ.

Для ВЗОМТ характерна полимикробная этиология с преобладанием возбу­дителей, передающихся половым путем, однако это могут быть и микроорга­низмы, являющиеся частью нормальной влагалищной микрофлоры:

Neisseria gonorrhoeae (25—50%);

Chlamydia trachomatis (25—30%);

• аэробно/анаэробные ассоциации микроорганизмов, являющихся частью влагалищной микрофлоры (25—60%), — Gardnerella vulgaris, Bacteroides, Mobiluncus, Streptococcus, Enterobacteriaceae и т.д. (Абелев Г.И., 1996).

Инфицирование происходит восходящим путем. Источником являются влагалище и шейка матки.

Точно установить этиологию инфекционного процесса обычно не предста­вляется возможным по следующим причинам:

• получить материал из маточных труб и полости малого таза можно толь­ко оперативным путем;

• исследование микрофлоры влагалища и цервикального канала недосто­верно свидетельствует о составе возбудителей в верхних отделах полового тракта;

• коммерческие серологические или молекулярные (ПЦР) тесты на хлами-дии дают высокую частоту ложноположительных заключений и не дол­жны применяться для диагностики условно-патогенных возбудителей.


106 Глава II

Если невозможно быстро провести микробиологическую диагностику, лечение назначается эмпирически. Даже при наличии результатов микробио­логического, серологического или ПЦР-исследования необходимо относиться к лечению ВЗОМТ как к эмпирической терапии, воздействующей на макси­мальный спектр основных микроорганизмов — возможных возбудителей воспалительного процесса.

В связи с активным использованием антибиотиков в настоящее время не­уклонно растет резистентность возбудителей к эффективным ранее антибакте­риальным препаратам. Частота устойчивости значительно различается в раз­ных странах, но можно предполагать, что многие активные в настоящее время препараты потеряют свою активность в отношении основных возбудителей инфекций, как это уже произошло с обычными (незащищенными) пеницил-линами, тетрациклинами, котримоксазолом.

Чтобы ответить на вопрос о распространенности устойчивости среди возбу­дителей ВЗОМТ, необходимы крупные многоцентровые исследования, прове­дение которых затруднено, учитывая необходимость оперативного доступа для получения материала.

В то же время, на основе российских и зарубежных эпидемиологических исследований устойчивости гонококков, кишечной палочки, анаэробов можно предполагать, что уже сегодня в России имеется проблема устойчивости возбу­дителей ВЗОМТ и слабой активности антибиотиков (Казачкова Э.А., 2000):

• анаэробы — продуцируют р-лактамазы и устойчивы к незащищенным аминопенициллинам, также нередко устойчивы к клиндамицину;

• гонококки — продуцируют р-лактамазы и устойчивы к незащищенным аминопенициллинам более чем в 20%, к тетрациклинам — более чем в 80% случаев;

• кишечная палочка и др. — продуцируют в-лактамазы и устойчивы к неза­щищенным пенициллинам более чем в 30% случаев.

В связи с этим оценивать спектр активности антибиотиков сегодня нужно с учетом приобретенной резистентности микроорганизмов.

Терапия ВЗОМТ предполагает обязательное применение препаратов с антианаэробной активностью, однако в настоящее время растет актуальность проблемы устойчивости анаэробных возбудителей к антибиотикам. Известно, что анаэробы чувствительны к амоксициллину/клавуланату и метронидазолу.

В силу того, что ни один из антибиотиков не обеспечивает активности про­тив всех возбудителей ВЗОМТ, выбор антибактериальных препаратов в настоя­щее время основан на комбинированном применении антибиотиков с целью обеспечения «перекрытия» спектра основных, в том числе устойчивых возбу­дителей (Платова Е.С., 2002).

Такими комбинациями в первую очередь могут быть пероральное или парен­теральное, или ступенчатое (парентерально, затем перорально) их использова­ние:

• амоксициллин/клавуланат + макролид (возможно применение такой комбинации у беременных, родильниц, кормящих грудью и лиц, плани­рующих беременность, не использующих контрацепцию);

• амоксициллин/клавуланат + доксициклин;

 

• офлоксапин + метронидазол; Другие комбинации:

• цефалоспорин III поколения + метронидазол (только парентерально);

• амоксициллин/клавуланат + фторхинолон (избыточное «перекрытие»
спектра).


роль инфекции и факторов реактивности в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний половых органов 107

В качестве резервных могут использоваться менее щадящие, парентераль­ные комбинации для госпитальной терапии:

• клиндамицин + гентамицин + макролид;

• цефалоспорин III поколения + метронидазол + доксициклин. Частые ошибки в назначении антибиотиков при ВЗОМТ

 

1. Монотерапия. Нередко при обнаружении специфического возбудителя (хламидия, гонококк) лечение бывает направлено только против данного воз­будителя и не учитывается смешанный характер инфекции. Например, ограни­чиваются назначением макролидов, фторхинолонов или тетрациклинов. Аде­кватная терапия включает воздействие на весь спектр ведущих возбудителей ВЗОМТ, а значит комбинированную терапию.

2. Переоценка роли внутриклеточных возбудителей. Широкое применение неадекватных тестов и их свободная интерпретация привели к гипердиагности­ке хламидиозов, необоснованному назначению макролидных антибиотиков, формированию к ним резистентных микроорганизмов, напрасным затратам на лечение и контрольную диагностику, нередко вновь положительную, хотя устойчивость к макролидам у хламидий редка. Оцениваемая при скрининговых программах частота выявления хламидий при ВЗОМТ составляет около 50%; при учете ложноположительных результатов и контрольном исследовании иным методом она составляет около 10—12%.

3. Несмотря на установленную условную неабсолютную патогенность уроге-нитальных микоплазм и уреаплазм, нередко при их обнаружении начинается специфическая АБТ даже при отсутствии клинической симптоматики. В настоя­щее время мико- и уреаплазмы относят к обычным комменсалам, в небольших количествах присутствующих в микрофлоре влагалища. Они могут быть состав­ной частью смешанной этиологии ВЗОМТ, но не требуют специфического лече­ния, направленного на эрадикацию только данных возбудителей.

4. Недостаточные дозы препаратов и длительность курсов АБТ. Например, недостаточно эффективно применение амоксициллина/клавуланата в дозах 250/125 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней у взрослых. Для эрадикации возбуди­телей показаны дозы 500/125 мг 3 раза в день или 875/125 мг 2 раза в день кур­сом не менее 7 дней.

5. Отказ от АБТ. Увлечение иммунокоррекцией, применением препаратов пищеварительных ферментов (энзимотерапия) и других методов с недоказан­ной и сомнительной эффективностью нередко заменяет основу лечения инфекции — АБТ.

Таким образом, сложность выбора АБТ ВЗОМТ связана со смешанным характером инфекции и растущей частотой резистентности возбудителей к антибиотикам. Необходимы комбинированные схемы терапии, предполагаю­щие активность против основных возбудителей, в том числе резистентных, с применением доз и курсов, достаточных для эффективной эрадикации возбу­дителей. Эрадикация возбудителей имеет решающее значение для сохранения репродуктивной функции пациенток.

АБТ не должна противопоставляться другим методам лечения и прежде всего обоснованному и своевременному оперативному вмешательству. В то же время, при назначении современных схем антимикробного лечения, эффек­тивность которых подтверждена многочисленными клиническими исследова­ниями, отвечающими критериям доказательной медицины, удается ликвиди­ровать своевременно выявленный воспалительный процесс верхнего отдела генитального тракта, тем самым предотвратив многие неблагоприятные последствия инфекции.


108 Глава II

Вопрос о рациональном применении антибиотиков при гнойно-септичес­ких формах ВЗОМТ в последние годы приобретает все большую значимость в связи с постоянным появлением новых антибактериальных средств, измене­нием спектра возбудителей, их чувствительности к антибиотикам и, соответ­ственно, новыми подходами к тактике комплексной АБТ в неотложной гине­кологии (Макаров О.В. и др., 2002; Платова Е.С. и др., 2002).

Если вопрос о необходимости АБТ при ВЗОМТ не вызывает сомнений, то в отношении выбора оптимальных режимов АБТ различных гнойно-септиче­ских форм этих заболеваний единого мнения нет.

Оценка клинической и микробиологической эффективности различных режимов применения АБТ, определяющая основы оптимальной АБТ у больных с ВЗОМТ, невозможна без сопоставления результатов лечения с тяжестью забо­левания. Такой анализ требует прежде всего четкого выделения различных форм ВЗОМТ в сопоставлении со сроками заболевания, семиотикой системной воспа­лительной реакции и сепсиса, тяжестью состояния больной, данными микро­биологических, лабораторных и инструментальных методов исследований.

Е.С.Платова и соавт. (2002) проводили изучение клинико-морфологической структуры ВЗОМТ и разработку оптимальной тактики АБТ. В 1-й группе жен­щин основу антибактериального режима составили аминогликозиды (гентами-цин 240 мг/сут. в/м) в сочетании с полусинтетическими пенициллинами (ампи­циллин 4 г/сут. в/м), или цефалоспоринами I поколения (цефазолин 4 г/сут. в/м), или линкосамидами (линкомицин 1,8 г/сут. в/м) и метронидазолом (в/в или перорально 1—2 г/сут.). 2-ю группу составили больные, которым проводи­лась АБТ с использованием в качестве основных препаратов цефалоспоринов

II поколения (цефомандол 2 г/сут. в/м) + доксициклин 0,2 г/сут. перорально и

III поколения (цефотаксим, цефтриаксон 3 г/сут. в/м) + метронидазол + докси­
циклин. Больным 3-й группы проводилась внутривенная АБТ препратами сле­
дующих групп: фторхинолонов (пефлоксацин 800 мг/сут., ципрфлоксацин
800 мг/сут.), ингибитор защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавунат
3,6 г/сут.) + доксициклин 0,2 г/сут. перорально.

Как показали наблюдения, формирование разнообразных форм ВЗОМТ характеризуется отличительными временными, клиническими, прогностичес­кими и микробиологическими особенностями, которые послужили основой для своевременной дифференциальной диагностики этих форм и выбора опти­мальной тактики комплексного лечения, включая различные аспекты АБТ.

В группе оперированных по поводу ВЗОМТ больных выявлена максималь­но высокая клиническая эффективность фторхинолонов и амоксициллин/кла-вуната (92%) по сравнению с цефалоспоринами II и III поколения (79%) и режимом АБТ в 1-й группе больных (63%). Среди неоперированных больных клиническая эффективность всех используемых режимов была сопоставимой и статистически достоверно не отличалась. Результаты исследований позволили заключить, что абсолютным показанием к назначению в первую очередь фтор­хинолонов, амоксициллин/клавуната и цефалоспоринов II и III поколения являются:

1) осложненные гнойно-септические формы ВЗОМТ;

2) распространенные формы перитонита;

3) послеродовой эндомиометрит;

4) степень тяжести состояния больной по шкалам ИПОМТ (интегральная шкала-система, характеризующая распространенность и характер поражения органов малого таза и брюшной полости) и ТС (степень тяжести состояния) более 13 баллов.


Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 109

Таблица 2.3 Антибактериальная терапия при различных формах ВЗОМТ

 

Клинико-морфологическая форма Препараты выбора Альтернативные режимы
. Тубоовариальный абсцесс . Пиосальпинкс . Пиовар . Гнойный сальпингит • Эндомиометрит (послеро­довой или после операции кесарева сечения) Амоксициллин/клавунат + доксициклин или фторхинолон + метронида- зол Цефалоспорин II или III поколения ± метронида­зол + доксициклин
• осо • ТО воспалительной этиоло­ гии • Эндомиометрит на фоне ВМК Аминогликозид + метронидазол ± полусинтетический пе­нициллин + доксициклин или цефалоспорин II или III поколения + метрони­дазол + доксициклин Фторхинолон + метронидазол или Амоксициллин/клавунат + доксициклин

Примечание: + можно сочетать или не сочетать.

Полученные данные позволили разработать оптимальный алгоритм такти­ки АБТ при различных формах ВЗОМТ (табл. 2.3). Так, при гнойно-септичес­ких формах фторхинолоны и амоксициллин/клавунат являются препаратами выбора. В качестве альтернативного режима АБТ в этих ситуациях показано использование цефалоспоринов II и III поколения. Следует отметить, что при неосложненных формах ВЗОМТ — ОСО, ТО воспалительной этиологии и эндомиометрите — эти антибактериальные средства целесообразно использо­вать только в качестве альтернативного режима АБТ.

Использование парентеральных режимов АБТ, включающих пефлоксацин (офлоксацин) + метронидазол, амоксициллин/клавунат, цефалоспорины II и III поколений + метронидазол при всех гнойно-септических формах ВЗОМТ, протекающих с сопутствующим эндомиометритом, позволяет выполнять орга-носохраняющие оперативные вмешательства (туб- или аднексэктомии).

Схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей, включая Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, энтеробактерии, грамположительные кокки, неспорообразующие облигатные анаэробы и др. Применяются схемы для парентерального (в ста­ционаре) и перорального лечения (в амбулаторных условиях).

Лечение ВЗОМТ целесообразно проводить всем сексуально активным жен­щинам репродуктивного возраста при наличии у них клинических признаков заболевания и отсутствии какой-либо другой патологии, поскольку неправиль­но поставленный диагноз и недостаточная терапия могут привести к серьез­ным последствиям. Применение рациональных схем антимикробной химиоте­рапии для лечения женщин с ВЗОМТ имеет исключительное значение для со­хранения их репродуктивного потенциала и профилактики гинекологических заболеваний (Казачкова Э.А., 2000; Никонов А.П., 2002; Платова Е.С., 2002).

Профилактическое применение антибактериальных средств

Современные тенденции и рост числа больных, требующих хирургического лечения, высокая частота воспалительных послеоперационных осложнений диктуют необходимость разработки, совершенствования и внедрения эффек-


110 Глава II

тивных методов их профилактики. Профилактическое применение антибиоти­ков — часть общей стратегии использования антибиотиков в лечебном учреж­дении (Буянова С.Н., Щукина Н.А., Мгелиашвили М.Е., 2001; Никонов А.П., 2002). Авторы считают, что профилактическое назначение антибиотиков целе­сообразно при всех гинекологических, в том числе малоинвазивных и амбула­торных, операциях. Выбор препарата для профилактики должен проводиться дифференцированно, в зависимости от типа хирургического вмешательства и факторов риска развития инфекционных осложнений.

Явное экономическое преимущество и эффективность метода периопера-ционной профилактики антибактериальными средствами требуют серьезного обсуждения и внедрения в клиническую практику как стандарт ведения боль­ных.

Микробная контаминация операционной раны неизбежна — она происхо­дит в 80—90% случаев. Частота послеоперационных воспалительных осложне­ний в акушерско-гинекологической практике не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным различных авторов, от 7 до 25%.

Профилактика антибиотиками — это однократное, двукратное или трое­кратное периоперационное введение препарата, действующего на основные возможные возбудители раневой и местной инфекции. Суть современной про­филактики антибиотиками заключается в создании необходимых концентра­ций препарата в тканях с момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение операции и 3—4 ч после операции (время генерации бактерий) (Макаров О.В. и др., 2002; Никонов А.П., 2002).

Экспериментальными и клиническими данными, полученными в результа­те многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказано, что периоперационное применение антибиотиков в хирургической практике позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений с 40—20% до 5—1,5%, а частоту послеабортных эндометритов — на 50%.

Профилактическое назначение курса антибиотиков в течение 3—5—7 сут., как до сих пор принято во многих стационарах России, считается устаревшим.

В хирургии выделяют четыре типа оперативных вмешательств («чистые», «условно чистые», «загрязненные» и «грязные») с возможным риском инфек­ционных осложнений от 2 до 40% соответственно.

Основываясь на данной классификации хирургических вмешательств, в гинекологии также выделены эти четыре основных типа операций. Целесооб­разность АБТ при различных типах хирургического вмешательства представле­на в таблице 2.4.

Развитие послеоперационных инфекционных осложнений зависит не толь­ко от типа операции, но и от вирулентности микрофлоры, состояния защитных функций организма и факторов риска, к которым относятся:

• экстрагенитальные факторы (возраст старше 60 лет, анемия, гипотрофия или ожирение, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, хрони­ческая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кро­вообращения, острый или хронический инфекционный процесс любой локализации);

• госпитальные факторы (терапия антибиотиками за несколько дней до операции, особенно длительная, более 5 дней до операции, или повтор­ная госпитализация);

• интраоперационные факторы (длительность вмешательства 2,5 ч и более, кровопотеря более 800—1000 мл, недостаточный гемостаз, гипотензия во время операции; применение инородных материалов).


Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 111

Таблица 2.4 Основные типы оперативных вмешательств в гинекологии и целесообразность антибактериальной профилактики

 

Операции Виды вмешательств Целесообразность профилактики
«Чистые» (при отсутствии других факторов риска) Диагностическая гистеро- и лапароскопия, надвлагалищная ампутация матки, операции на придатках +/-
«Условно чистые» Экстирпация матки, полостные операции с вскрытием полости матки (метропластика), консервативная миомэктомия, все операции влагалищным доступом, искусственный аборт, оперативная гистероскопия (удаление поли­пов, ВМК, диагностическое выскабливание эндометрия), оперативная лапароскопия, опе­рации на шейке матки +
«Загрязненные» (контамини- рованные) Все экстренные вмешательства, повторные чревосечения, операции при пролапсе генита­лий влагалищным доступом, гистерорезекто-скопия (удаление миоматозных узлов, перего­родки, аблация эндометрия) +
«Грязные» Операции на фоне активного воспалительного процесса, операции со вскрытием просвета кишки, вмешательства у больных со свищами АБТ с обяза­тельным интра-операционным введением антибиотиков

В гинекологии, в отличие от общей хирургии, существуют дополнительные генитальные факторы риска развития инфекционных послеоперационных осложнений. К ним относятся: хронические воспалительные заболевания вну­тренних половых органов, хронические рецидивирующие инфекции, передаю­щиеся половым путем (трихомониаз, хламидиоз, генитальный герпес и др.), предшествующие операции внутриматочные вмешательства, внутриматочная контрацепция.

Даже при выполнении малоинвазивных эндоскопических вмешательств и «малых» гинекологических операций, как правило, всегда имеются гениталь­ные, а также и специфические факторы риска. При эндоскопических опера­циях к ним относится применение электрокоагуляции, иногда чрезмерной, при внутриматочных вмешательствах — нарушение шеечного барьера, ослабле­ние местных (барьерных) механизмов защиты, наличие раневой поверхности и оптимальной среды для развития патогенных микроорганизмов в полости матки (наличие сгустков крови, фибрина). Поэтому при выполнении любых инвазивных, даже амбулаторных вмешательств (аборты, мини-аборты, введе­ние и удаление ВМК, операции на шейке матки) целесообразно профилакти­ческое применение антибиотиков (Буянова С.Н., Щукина Н.А., Мгелиашви-ли М.Е., 2001; Никонов А.П., 2002).

Выбор наиболее безопасного антибиотика для профилактики представля­ется не менее важным, чем для лечения, так как препарат назначается практи­чески всем больным, которым предстоит оперативное вмешательство (исклю­чение составляет непереносимость антибактериальных препаратов или тяже­лая поливалентная аллергия).


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 945 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.011 сек.)