АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Применение иммунобиологических биопрепаратов в акушерско-гинекологической практике

2.2.4.1. Применение микробных биопрепаратов в лечении

и профилактике дисбиотических нарушений

Использование в лечебной практике биопрепаратов из живых бактерий -представителей нормальной микрофлоры — новое стратегическое направление в терапии и профилактике инфекционных болезней и патологических состоя­ний, связанных с дисбиотическими процессами.

В акушерской практике биопрепараты применяются:

1. Для нормализации кишечного микроценоза с целью адекватного форми­рования иммунологической памяти и толерантности у плода.

2. Для нормализации вагинального микроценоза с целью профилактики восходящего инфицирования плода и прерывания беременности.

В настоящее время доказано, что до 25—30% преждевременных родов свя­заны с восходящим инфицированием околоплодных вод и развитием амнио-нита, который часто не проявляется клинически. При этом, размножаясь в околоплодных водах, микроорганизмы синтезируют в большом количестве фосфолипазы — ферменты, аналогичные тканевым фосфолипазам амниональ-ного эпителия, которые являются триггерами родовой деятельности. Достигнув критического уровня, фосфолипазы микробного происхождения инициируют синтез простагландинов из фосфолипидов амнионального эпителия, что и при­водит к развязыванию родовой деятельности при любом сроке беременности.

В гинекологической практике применение эубиотиков началось с попыток лечения так называемых неспецифических вагинитов, но наиболее успешным стало их использование:

1. Для профилактики послеоперационных осложнений у женщин групп риска (с дисбиотическими процессами влагалища), которым показано хирур­гическое лечение заболеваний внутренних половых органов.

2. Для восстановления нормоценоза влагалища после проведения этио-тропной терапии вагинальных инфекций и воспалительных процессов внут­ренних половых органов.

ГУ МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского МЗ и СР РФ совместно с клиничес­кими учреждениями акушерско-гинекологического профиля были проведены исследования, результаты которых обосновали целесообразность вагинального применения микробных биопрепаратов. Актуальность внедрения коррекцион-ной бактериотерапии в сферу акушерства и гинекологии определяется высокой частотой воспалительных заболеваний и дисбиотических нарушений, которые снижают защитные свойства экологической среды родовых путей, препятству­ют зачатию и создают угрозу гнойно-септической патологии у матерей и ново­рожденных. Разработанная институтом форма медицинских свечей для био­препаратов из кислотопродуцирующих микроорганизмов — «Бифидум-бакте-

Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 171

рина», «Лактобактерина» и «Ацилакта» - успешно прошла клиническую апро­бацию и применяется для лечения гинекологических больных и беременных при дисбиотических нарушениях вагинальной микрофлоры.

Показаниями к применению названных биопрепаратов в форме вагиналь­ных свечей являются:

• неспецифические кольпиты (не связанные с гонококковой, трихомонад-ной и иной специфической инфекцией); биопрепараты назначаются как самостоятельное средство или после окончания курса АБТ;

• дисбактериозы влагалища, в том числе БВ; свечи назначают как самостоя­тельное средство или в комплексе с иммунобиологическими препаратами;

• подострые и хронические стадии воспалительных процессов женских половых органов; свечи назначают после окончания курса АБТ с целью реабилитации;

• подготовка к плановым гинекологическим операциям с целью профи­лактики послеоперационных инфекционных осложнений;

• предродовая подготовка беременных групп риска по развитию воспали­тельных заболеваний с целью профилактики перинатальной инфекции;

• в качестве вспомогательного средства при лечении инфекций, передаю­щихся половым путем: гонореи, хламидиоза, генитального герпеса и др. В этих случаях биопрепараты в свечах применяют для коррекции бакте-риоценоза после специфической антимикробной терапии.

Рекомендуется сочетанное применение вагинальной и пероральной форм одноименного биопрепарата. В настоящее время особой популярностью поль­зуются препараты «Бифидум-бактерин» и «Ацилакт». Препарат «Бифидум-бактерин» представляет собой микробную массу живых бифидобактерий и наз­начается по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 5—10 дней. Препарат «Аци­лакт» представляет собой микробную массу живых ацидофильных лактобакте-рий и назначается по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 5—10 дней.

В России применяются также микробные составы в виде суспензий, пред­назначенных для интравагинальной аппликации при помощи тампонов. Такие суспензии содержат живые культуры лактобацилл («Жлемик», «Фемилакт»), смесь лактобацилл и бифидобактерий — L. plantarum, L. fermentum и В. longum («LB-комплекс») (Коршунов В.М., Ефимов Б.А., Пикина А.П., 2000; Самар-цев А.А., Астапович Н.И., Новик Г.И. и др., 1997).

2.2.4.2. Коррекция вагинальной флоры у беременных с бактериальным вагинозом препаратом «Жлемик»

Нарушение нормальной вагинальной микрофлоры у беременных приводит к невынашиванию беременности, преждевременным родам, а также послеро­довым инфекционным осложнениям как у матери, так и у новорожденного.

Целью настоящей работы явилась разработка нового метода коррекции микрофлоры родовых путей у беременных с помощью бактерийного препарата «Жлемик», созданного на основе штаммов высокоадгезивных лактобактерий, выделенных из влагалища здоровых женщин, и молочно-кислого бифидум-бактерина (Коршунова О.В., 2000; Макаров О.В. и др., 1998).

Всего было обследовано 160 беременных в сроке 28—32 нед. с угрозой пре­рывания беременности.

Всем пациенткам были проведены бактериоскопическое, бактериологиче­ское исследование вагинального отделяемого, аминный тест и измерение рН среды. В результате проведенных исследований у 100 из 160 беременных были выявлены дисбиотические нарушения вагинальной флоры.

172 Глава II

До наступления беременности 52,5% этих женщин получали терапию анти­биотиками по поводу различных воспалительных экстрагенитальных и гинеко­логических заболеваний; 49% пользовались контрацептивами (ВМК, КОК, спермицидами). У 73% беременных имелись хронические воспалительные заболевания половых органов, и 64% страдали дисбактериозом кишечника.

Анализ акушерского анамнеза показал, что у 26,3% беременных имели место самопроизвольные выкидыши и у 15% — преждевременные роды.

При анализе течения настоящей беременности выявлено, что в 94% случа­ев наблюдались различные осложнения: угроза прерывания беременности, гестозы, плацентиты, обострение хронического пиелонефрита и анемия.

В настоящее время одним из наиболее популярных методов диагностики БВ является комплекс диагностических критериев, предложенный R.Amsel в 1983 г. Диагноз ставится при наличии 3 из 4 признаков (патологический харак­тер выделений, рН вагинального отделяемого более 4,5, положительный аминный тест, наличие «ключевых клеток» в мазках, окрашенных по Граму). По нашим данным, при микроскопическом исследовании «ключевые клетки» были обнаружены в 100% случаев, а такие показатели, как обильные выделе­ния, положительный амминный тест и изменение рН среды были выявлены не во всех случаях (в 32,5, 3 и 5% соответственно они были отрицательные).

Наиболее достоверным является бактериологическое исследование. При этом исследовании у всех беременных были установлены выраженные дисбио-тические нарушения вагинальной микрофлоры, которые проявлялись резким дефицитом представителей нормальной микрофлоры (лакто- и бифидобакте-рий) и массивным увеличением количества и частоты выявляемости микроор­ганизмов, характерных для БВ: грамотрицательных, неспорообразующих, облигатно-анаэробных палочковидных бактерий. Гарднереллы встречались в 86,25% случаев, причем в высоких концентрациях. Также были повышены уровни и частота выявления факультативно-анаэробных бактерий, относящих­ся к категории УПМ: стрептококков, энтерококков, стафилококков, энтеро-бактерий, дрожжевых грибов.

Таблица 2.17 Влияние бактерийного препарата «Жлемик» на частоту выявления микроорганизмов во влагалище беременных с БВ

роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 173

Таблица 2.18 Влияние бактерийного препарата «Жлемик» на состав микроорганизмов влагалища у беременных с вагинальными дисбактериозами (М+т)

* Статистически достоверно (р<О,05) по сравнению со средними величинами уров­ней этих же микроорганизмов до лечения.

Всем беременным с БВ назначался препарат «Жлемик» в виде влагалищных тампонов 1 раз в день в течение 10 дней, и 20 беременным при наличии дисбио-тических нарушений во влагалище и кишечнике назначалась комплексная тера­пия препаратом «Жлемик» и пероральным применением препарата «Молочно­кислый бифидобактерин» (по 5 доз 3 раза в день в течение 10 дней). Бактерио­логическое исследование проводилось до применения бактерийных препара­тов, на 2-е и 10-е сутки после окончания лечения. После проведенной терапии отмечен положительный терапевтический эффект: уменьшение субъективных жалоб, стихание клинических симптомов, снижение величины рН и частоты положительного аминного теста. Одновременно с улучшением клинической картины наблюдались значительные позитивные сдвиги в количественном и качественном составе микрофлоры (табл. 2.17, 2.18).

Эффективность комплексного применения биотерапевтических препара­тов «Жлемик» и «Молочно-кислый бифидобактерин» для коррекции дисбио-тических нарушений влагалища и кишечника представлена в таблице 2.19.

Применение биотерапевтических препаратов позволило успешно восста­навливать у беременных исследуемой группы микробный статус родовых путей и кишечника. Во влагалище наблюдалось выраженное увеличение количеств лакто- и бифидобактерий (табл. 2.19). Молочно-кислая микрофлора станови­лась доминирующей, и ее уровень был значительно выше уровней других стро­го- и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Существенно снижалась и частота выявления во влагалище условно-патогенных бактерий. Аналогичная положительная динамика восстановления микрофлоры наблюдалась и в кишечнике у беременных женщин (табл. 2.20). Значительно повышались уров­ни бифидо- и лактобактерий, достигая доминирующего положения, количество УПМ не превышало допустимых пределов.

Таким образом, комплексное применение биотерапевтических препаратов способствует восстановлению микрофлоры влагалища и кишечника и тем

174 Глава II

Таблица 2.19 Коррекция вагинальной микрофлоры у беременных при совместном применении «Жлемика» и «Молочно-кислого бифидобактерина» (М+т)

* Статистически достоверно (р<0,05) по сравнению со средними величинами уров­ней этих же микроорганизмов до лечения.

Таблица 2.20 Коррекция микрофлоры кишечника у беременных при совместном применении «Жлемика» и «Молочно-кислого бифидобактерина» (М±т)

* Статистически достоверно (р<0,05) по сравнению со средними величинами уров­ней этих же микроорганизмов до лечения.

самым исключает возможное «подселение» в родовые пути УПМ из прямой кишки.

Дальнейшее клиническое наблюдение за беременными показало, что в 91,7% случаев у женщин, получавших бактерийные препараты, беременность закончилась своевременными родами, а инфекционные осложнения у ново­рожденных в виде конъюнктивита наблюдались лишь в 3,3% случаев. Получен­ные данные свидетельствуют об эффективности бактерийных препаратов в лечении БВ у беременных.

2.2.4.3. Применение интерфероновых и иммуноглобулиновых препаратов

в лечении и профилактике дисбиотических нарушений

Выявленные нарушения иммунного статуса у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий позволяют целенаправленно проводить иммунопро­филактику, иммунокоррекцию и иммунореабилитацию этих больных.

инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
более _част0 встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 175

Иммунокоррекция предусматривает включение иммунокорригирующих препаратов в комплекс лечения многих заболеваний, и прежде всего хрониче­ского воспалительного процесса любой локализации в фазе обострения. Имму-нореабилитация - это иммунокоррекция после лучевой или химиотерапии, приема антибиотиков, при других формах вторичных иммунодефицитов (ВИД), диагностируемых по результатам иммунологического обследования; причина их более или менее ясна, имеются клинические проявления ВИД. Иммунопрофи­лактика (в данном случае не имеется в виду вакцинопрофилактика) — это имму­нокоррекция лабораторных проявлений ВИД, выявляемых случайно (при про-фосмотре, в санаторно-курортных условиях и т.п.), но не имеющих видимых клинических проявлений (Хачатрян А.П., 1996).

Одним из перспективных направлений в проведении иммунопрофилакти­ки, иммунокоррекции и иммунореабилитации является использование ИФН, как в комплексе между собой, так и с другими иммунобиологическими препа­ратами. В основу применяемой комбинированной интерферонотерапии (КИТ) положен метод, основанный на индивидуальном ежедневно корриги­руемом подборе терапевтических доз, позволяющий путем достижения пиро-генного эффекта добиться формирования нового динамического стереотипа взаимосвязи иммунной, эндокринной систем и ЦНС для создания адекватно­го реагирования работоспособных звеньев иммунной системы при вирусных, аллергических, онкологических, аутоиммунных и прочих заболеваниях.

Курс КИТ непродолжительный; рекомбинантные ИФН не имеют высших суточных доз и побочных действий. Количество вводимых препаратов варьиру­ет в широком диапазоне доз и коррелирует с тяжестью течения патологических процессов в организме, степенью угнетения иммунного ответа. КИТ взаимо­потенцирует действие ИФН-а- и -у, направленное на течение инфекционного процесса, противовоспалительную и противоопухолевую защиту организма.

Выравнивание показателей иммунного статуса организма наблюдается не ранее чем через 1,5—2 мес. после окончания курса лечения. При отсутствии дол­жного лечебного эффекта проводится повторный курс через 2—3 мес. КИТ может использоваться только как монотерапия. У нее практически нет противо­показаний и возрастных ограничений (Севрук Ю.А., Севрук Н.М., 1998). Лече­ние женщин с генитальным хламидиозом должно включать иммуномодуляторы с учетом индивидуальной чувствительности к ним (Ромащенко О.В. и др., 1998).

В одном из наблюдений лечение больных с хроническим сальпингоофоритом в возрасте 15—45 лет состояло из трех этапов с включением ИФН (в контрольной группе проводилась традиционная терапия).

На I этапе ИФН назначали в инъек­циях по 1—5 млн ME с 1-го дня комплексной терапии.

II этап включал рассасы­вающую терапию и воздействие на неспецифические факторы защиты с помощью физиотерапевтических процедур.

III этап проводился через 3 мес. после выписки из стационара путем дифференцированной иммунокоррекции при повторном снижении иммунологической реактивности. Установлена высокая клиническая и иммунокорригирующая эффективность метода (Феклисова Л.В. и др., 2001).

В ряде случаев вместо ИФН применяют его индукторы. У 114 беременных с урогенитальной инфекцией (УГИ) в курс лечения, помимо этиотропной АБТ, был включен индуктор ИФН-а2 «Неовир». Вторым этапом лечения явилась реабилитация микробиоценоза эубиотиками. Контрольное исследование выявило нормализацию активности лизоцима цервикальной слизи и достовер­ное повышение в ней slgA (Башмакова Н.В., Заварзина Л.П., 1998).

В комплекс лечения целесообразно включение эубиотиков. С целью изуче­ния влияния «Ацилакта» на иммунную систему слизистой оболочки шейки

176 _____________________________________________________________________________ Глава II

матки у больных хроническим хламидийным цервицитом и женщин с дис-биозом без признаков урогенитального хламидиоза методом иммуногистохи-мии исследовано 235 цервикобиоптатов до и после лечения. В каждой группе (по 20 человек) пациентки получали 10 дней интравагинально свечи «Ацилак-та» или плацебо (аппликации на шейку матки борным вазелином). После при­менения плацебо показатели местного иммунитета не изменялись. После использования «Ацилакта» у больных с урогенитальным хламидиозом снижа­лось количество IgG- и IgM-плазматических клеток, восстанавливался мест­ный синтез IgA, увеличивался показатель соотношения клеток CD4/CD8. У больных без признаков хламидиоза в большом количестве определялись IgA-плазмоциты. Лимфоциты в инфильтрате преимущественно относились к СD4-популяции. Сделан вывод о восстановлении протективных свойств сли­зистой оболочки шейки матки под влиянием «Ацилакта» у больных с урогени­тальным хламидиозом (Ваганова И.Г., Кононова А.В., Галянская Е.Г., 1998). Комплексная терапия инфекции урогенитального тракта с применением эубиотиков демонстрирует большую эффективность в плане реабилитации структуры и функции плацентарной ткани при хронической внутриматочной инфекции (Башмакова Н.В., Заварзина Л.П., Головко В.Д., 1996).

Перспективным для клинической практики оказалось создание готовой лекарственной формы «Кипферон» (суппозитории), одновременно содержа­щей рекомбинантный ИФН-а и комплексный Ig-препарат (Афанасьев М.С. и др., 2000). Соединение в суппозитории ИФН с КИП повышает терапевтиче­скую эффективность вновь созданной готовой лекарственной формы по срав­нению с известными монопрепаратами — инъекционной формой и суппозито­риями — за счет расширения точек его воздействия на местном и системном уровнях и синергизма действия входящих в его состав лечебных компонентов. Сочетание палитры антивирусных, антибактериальных и антитоксических специфических антител КИП, принадлежащих к различным классам Ig и тем самым обеспечивающих агглютинацию, нейтрализацию и преципитацию этиотропных факторов, а также антивирусного, антибактериального и имму-номодулирующего действия ИФН-а позволяет проводить лечение как диагно­стированного основного патологического процесса, так и сопутствующих и осложняющих инфекционных и неинфекционных заболеваний, не ожидая завершения расшифровки их этиологии. Возможно применение разработанно­го препарата одновременно с эубиотиками и антибактериальными препарата­ми (в том числе с антибиотиками).

Включение в схему патогенетической терапии препарата «Кипферон» у больных с обострением хронического двустороннего сальпингоофорита на фоне смешанной УГИ (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы) сопровождалось более быстрой элиминацией патогенной микрофлоры влагалища и восстано­влением его нормомикробиоза. Лучшему терапевтическому эффекту и санации половых путей способствовало повышение содержания slgA на слизистых обо­лочках влагалища (Алешкин В.А. и др., 2000). «Кипферон» назначается по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 10 дней.

Сочетанное использование иммуномодуляторов, индукторов ИФН, «Кип-ферона», бифидобактерий и ацидофильных лактобацилл в комплексном лече­нии хронических смешанных рецидивирующих УГИ способствует элимина­ции возбудителей на фоне терапии антибиотиками при подостром, стертом, медленном или хроническом течении инфекции, обеспечивает нормализацию показателей клеточного и гуморального иммунитета, нормализацию микро­биоценоза кишечника и влагалища (Султанова СВ. и др., 2000).

инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
иболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 177

2 3. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У ЖЕНЩИН С ГЕНИТАЛЬНЫМ КАНДИДОЗОМ