АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Б Концентрация ИЛ-4, пг/мл

Рис. 3.3. Концентрация ИЛ-4 в сыворотке крови (а) и слизи цервикальното канала (б) у пациенток исследуемых групп.

р<<0,05; между 2-й группой и контролем —р<0,01). Значения ИЛ-4, превышаю­щие 300 пг/мл, определялись у 15,6% 1-й группы и с достоверно наибольшей частотой у пациенток 2-й группы - в 40% случаев (р<О,05).

Из вышеизложенного можно сделать вывод, что имеется тенденция к повы­шению средних уровней и частоты положительных значений противовоспали­тельных цитокинов, в частности ИЛ-4, в слизи цервикального канала у женщин с осложненным течением гестационного процесса и в более выраженной степени у Женщин с прервавшейся беременностью на фоне УТИ. Однако нами не было выявлено корреляционной зависимости между изменениями уровней каждого из Цитокинов в сыворотке крови с их уровнями в цервикальной слизи (г<0,3).

Нами проанализированы соотношения ИФН-у/ИЛ-4 в сыворотке крови и слизи цервикального канала у женщин основной и контрольной групп.

Как показали полученные данные (см. табл. 3.4), соотношения ИФН-у/ИЛ-4 в сыворотке крови у женщин, беременность которых прервалась (2-я группа),

244____________________________________________________________________________ Глава III

достоверно отличаются от показателей в 1-й и контрольной группах. Преобла­дание продукции ИФН-у над ИЛ-4 у пациенток с прервавшейся беременностью было значительным: этот показатель отличался в контрольной группе в 13,1 ра­за и в 1-й группе в 7 раз — средние данные составили во 2-й группе 7,6±0,63 по сравнению с 0,58+0,3 в контрольной и 1,08+0,32 в 1-й группе (р<0,001).

Аналогичные данные о соотношении клеток Thl и Th2 представлены в работах других авторов, в которых показано преобладание в сыворотке крови клеток Тhl -типа у небеременных женщин и при начавшемся самопроизволь­ном выкидыше (Сидельникова В.М., 2001; Тетруашвили Н.К., 2000).

При исследовании соотношения ИФН-у/ИЛ-4 в слизи цервикального кана­ла у пациенток изучаемых групп (см. табл. 3.4) прослежена аналогичная тенден­ция: средние данные у женщин с прервавшейся беременностью (2-я группа) составили 0,44+0,09 и были в 14,7 раза выше, чем у пациенток 1-й группы, сред­ние показатели этого соотношения в которой составляли 0,03+0,01 (р<0,05). У пациенток контрольной группы изучаемый показатель был равен нулю.

Таким образом, у женщин с невынашиванием беременности инфекцион­ного генеза установлено статистически значимое преобладание продукции ИФН-у над ИЛ-4. Показатель ИФН-у/ИЛ-4 является чувствительным тестом для определения нарушений процессов имплантации, так как свидетельствует о дисбалансе в продукции цитокинов и способности лимфоцитов к непропор­ционально высокому выбросу ИФН-у, препятствующему, по многочисленным данным, формированию локальной иммуносупрессии.

Обобщая полученные результаты, можно говорить о том, что наиболее зна­чимые нарушения продукции цитокинов у женщин с инфекционным генезом невынашивания беременности в I триместре наблюдаются в секрете церви­кального канала, причем имеющиеся изменения особенно выражены у жен­щин с прервавшейся беременностью. Зависимость изменения концентрации цитокинов в сыворотке крови от исхода беременности установлена только в отношении ИФН-у — наблюдается его достоверное повышение при прерыва­нии беременности в отличие от физиологического течения гестационного про­цесса. Это еще раз подтверждает мнение о том, что исследование местных иммунологических механизмов позволяет выявить изменения, относящиеся непосредственно к этиопатогенезу заболевания.

Итак, на основании вышеизложенного мы полагаем, что увеличение в цер-викальной слизи ИФН-у выше 40 пг/мл и ИЛ-8 выше 3000 пг/мл можно счи­тать критериями риска невынашивания беременности в 1 триместре. Этот вывод может помочь в разработке новых схем ведения и обследования бере­менных с УГИ.

Ввиду того, что невынашивание беременности инфекционного генеза сопровождается теми или иными сдвигами в иммунном статусе, особую акту­альность приобретает поиск средств и методов иммунокоррекции этого состояния. Предложенные методы иммунокорригирующей терапии препара­тами Ig (для внутривенного и внутримышечного введения), ИФН («Виферон», «Кипферон») у беременных с УГИ касаются в основном II и III триместров беременности, когда возможно их сочетанное применение с АБТ и противови­русной терапией (Буданов П.В., 2001; Сидельникова В.М., 2001). Зачастую проведенная комплексная терапия не предотвращает внутриутробного инфи­цирования плода или прерывания беременности.

Учитывая ограниченную возможность применения АБТ и системной про­тивовирусной терапии у беременных с УГИ в I триместре, существенно возра­стает интерес исследователей и клиницистов к применению местных иммуно-

Проблемы невынашивания беременности инфекционного генеза 245

корригирующих препаратов с целью предотвращения осложнений, связанных с наличием инфекционного агента.

В настоящее время все более широкое применение в клинике находят препа­раты патогенетического действия, осуществляющие терапевтические эффекты через физиологическую регуляцию патологических процессов в организме. Перс­пективным направлением в этой области является топическая цитокинотерапия.

Одним из препаратов, использующихся в настоящее время с целью локаль­ной цитокинотерапии, является «Суперлимф».

Иммунотропный препарат «Суперлимф» представляет собой стандартизи­рованный комплекс цитокинов, среди которых определена активность ИЛ-1, -2, -6, ФНО-а, фактора, ингибирующего миграцию фагоцитов (МИФ), транс­формирующего фактора роста-р (ТФР-(3). Комплексный состав препарата не только позволяет расширить его область применения, но также максимально приближает его действие к физиологическому, так как в организме регулирую­щее действие цитокинов на клетки-мишени определяется не индивидуальной молекулой, а их композицией.

Учитывая наиболее выраженные изменения уровней цитокинов у женщин с прервавшейся беременностью на фоне УГИ (2-я группа), нами была проведе­на локальная цитокинотерапия препаратом «Суперлимф» у 15 пациенток дан­ной группы. Лечение начинали на 2-й день после оперативного вмешательства (инструментального удаления элементов плодного яйца).

Схема применения препарата: «Суперлимф» применяли в виде цервикаль-но-вагинальных ванночек в течение 20 мин с последующим введением тампо­на на 2 ч: одну ампулу, содержащую 100 мкг сухого вещества препарата, разво­дили 2,5 мл 0,9% стерильного физиологического раствора, из них 1 мл инсти-лировали в цервикальный канал, 1,5 мл орошали шейку матки и влагалище, разовая доза — 100 мкг. Такие обработки проводили 5 дней подряд. Затем «Суперлимф» использовали в виде суппозиториев, содержащих 25 мкг актив­ной субстанции, чередуя интравагинальное и интраректальное введение через день в течение 10 дней. Общая дозировка на курс лечения — 750 мкг.

Затем, через 7 дней после окончания терапии, проводили исследование ци­токинов ИФН-у, ИЛ-8 и ИЛ-4 (которые не входят в состав препарата) в пери­ферической крови и цервикальной слизи.

Необходимо отметить, что группа пациенток, в которой применялся пре­парат «Суперлимф», не отличалась по наследственности, сопутствующим экстрагенитальным и генитальным заболеваниям, характеру менструальной и детородной функции, а также спектру выявленных нарушений в микробиоце­нозе нижнего отдела генитального тракта. Средний возраст пациенток соста­вил 26,3+0,6 года. Средний срок беременности (на момент прерывания) — 8,1±0,5 нед. У 11 (73,3%) женщин на момент госпитализации была клиника неполного самопроизвольного аборта или аборта в ходу, у 4 (26,7%) пациенток диагностирована неразвивающаяся беременность.

При анализе уровней цитокинов (см. табл. 3.5) нами получены следующие данные: после лечения «Суперлимфом» средние значения ИФН-у в сыворотке крови были достоверно выше, чем до лечения и составили 334,3+69,4 и 156,6+46,5 пг/мл соответственно (р<О,05).

ИФН-у в цервикальной слизи у пациенток, пролеченных «Суперлимфом», имел «нулевые» значения, что соответствовало уровню здоровых беременных (контрольная группа) и было значительно ниже, чем средние значения данно­го показателя во 2-й группе до применения локальной цитокинотерапии — 114,2+53,4 пг/мл (р<0,05).

246 Глава III

Таблица 3.5 Средние значения цитокинов в сыворотке крови и слизи цервикального канала до и после лечения «Суперлимфом»

Примечание: * — достоверно по отношению к показателям до лечения.

ИЛ-8 в сыворотке крови в группе с прервавшейся беременностью после лечения «Суперлимфом» имел «нулевые» значения у всех без исключения пациенток в отличие от показателей до лечения, средние значения которых составили 61,2+54,7 пг/мл, но полученные различия не являлись статистиче­ски значимыми (р>0,05).

Тенденция к снижению ИЛ-8 отмечена также и в цервикальной слизи, где положительные значения изучаемого показателя наблюдались у 100% обследо­ванных. Уровни ИЛ-8 у пациенток, которым проведено лечение «Суперлим­фом», колебались от 1588 до 2100 пг/мл в отличие от первоначальных результа­тов — от 2000 до 4000 пг/мл. Таким образом, средние значения ИЛ-8 после локальной цитокинотерапии были достоверно ниже (р<0,0001), чем до ее про­ведения и составили 1939+35 и 3127+103 пг/мл соответственно.

Необходимо отметить, что полученные результаты практически не отлича­лись от результатов определения ИЛ-8 в цервикальной слизи беременных с физиологическим течением гестационного процесса (контрольная группа).

Учитывая достоверные изменения средних значений ИЛ-8 в цервикальной слизи (р<0,0001) после лечения, можно заключить, что «Суперлимф» оказыва­ет иммуномодулирующее воздействие на ИЛ-8, который стимулирует функ­циональную активность лейкоцитов и макрофагов в очаге инфекции. Так, у 100% пациенток с исходно высоким уровнем ИЛ-8 определялось уменьшение этого показателя после терапии «Суперлимфом».

Средние значения ИЛ-4 в цервикальной слизи, в отличие от сыворотки крови, у пациенток с прервавшейся беременностью после лечения «Суперлим­фом» были достоверно ниже, чем до его применения.

В результате проведенных исследований по изучению влияния иммуно-тропного препарата «Суперлимф» на изменение концентрации цитокинов у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза нами уста­новлено следующее: наиболее значимые изменения обнаружены на уровне нижнего отдела генитального тракта (шейка матки), где наблюдалось достовер­ное снижение уровня всех изучаемых цитокинов (ИФН-у, ИЛ-8, ИЛ-4) по сравнению с первоначальными данными (до лечения); на системном уровне отмечено достоверное повышение уровня ИФН-у в изучаемой группе, в отли­чие от ИЛ-8 и ИЛ-4, колебания концентрации которых были не столь показа­тельны.

Контроль эффективности лечения женщин с невынашиванием беремен­ности проводили через 2 нед. после окончания локальной цитокинотерапии

Проблемы невынашивания беременности инфекционного генеза 247

с помощью определения возбудителей УГИ методами прямой и непрямой иммунофлюоресценции и культурального метода (для уреаплазменной инфек­ции).

После монотерапии «Суперлимфом» у 72,7% пациенток с ГВИ произошла элиминация возбудителя из цервикального канала, причем при наличии ВПГ II типа эффективность достигает 60%, а при ЦМВ — 83,3%; при бактериологиче­ском исследовании отделяемого цервикального канала не выявлено роста пред­ставителей условно-патогенной флоры. В то же время, хламидии и уреаплазмы не элиминировались из цервикального канала, однако отмечено незначительное снижение концентрации U. urealyticum с 10^8-9 КОЕ/г до 10^6-7 КОЕ/г.

Изменений во влагалищном биотопе не наблюдалось, однако клиническая эффективность выражалась исчезновением субъективных ощущений зуда и жжения в области наружных половых органов, уменьшением количества пато­логических белей и гиперемии стенок влагалища.

Бактериальные инфекции (хламидии, уреаплазмы, дрожжеподобные грибы рода Candida) не элиминировались из урогенитального тракта, что требовало в дальнейшем назначения этиотропных антибиотиков.

Противовирусный эффект препарата «Суперлимф» объясняется способно­стью естественного комплекса цитокинов ингибировать репродукцию ВПГ II типа в культуре клеток человека, повышать способность лейкоцитов крови инду­цировать интерфероногенез, повышать фагоцитарную функцию нейтрофилов крови, корригировать иммунные механизмы слизистой оболочки репродуктив­ного тракта.

Полученные данные дают основание утверждать, что «Суперлимф», явля­ясь местным иммуномодулятором, противовирусным и противобактериаль-ным препаратом, улучшает функционирование системы цитокинов, что в сочетании с отсутствием побочных эффектов позволяет включать его в ком­плексное лечение невынашивания беременности инфекционной природы.

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлена взаимо­связь выраженного дисбаланса концентраций цитокинов с самопроизвольным прерыванием беременности в I триместре, изучена динамика уровней цитоки­нов после проведенной локальной цитокинотерапии препаратом «Супер­лимф», определена диагностическая ценность уровней цитокинов как крите­риев риска прерывания беременности.

Полученные данные могут быть использованы в разработке новых подхо­дов к тактике лечебного воздействия при инфекционном генезе невынашива­ния беременности в I триместре.

Практические рекомендации:

1. Целесообразно проведение комплексной прегравидарной подготовки с обязательным обследованием на наличие УГИ и патогенетическим лечением обоих супругов.

2. У беременных с выявленной УГИ в I триместре гестации мы рекоменду­ем проводить изучение уровней ИФН-у, ИЛ-8 и ИЛ-4, а также соотношения ИФН-у/ИЛ-4 в слизи цервикального канала как критериев риска невынашива­ния беременности.

3. Включать в комплексную терапию УГИ препарат «Суперлимф» как
местное противомикробное, противовирусное и иммунокорригирующее сред­
ство.

На основании полученных данных нами предложен алгоритм ведения бере­менных с невынашиванием инфекционного генеза в I триместре гестации (см. рис. 3.4).

248 Глава III

Рис. 3.4. Алгоритм ведения пациенток с невынашиванием беременности

инфекционного генеза в I триместре с учетом определения концентрации

цитокинов в слизи цервикального канала.

Проблемы невынашивания беременности инфекционного генеза 249

3.4. РОЛЬ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ В ГЕНЕЗЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В I ТРИМЕСТРЕ

В последние годы отмечается рост интереса к изучению роли генитальных микоплазм в развитии воспалительных заболеваний в акушерстве и гинеколо­гии (Башмакова М.А., 1991; Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 1997; Прозоров­ский СВ. и др., 1995; Савичева М.А. и др., 1996; Kong E, Zhang X., 1997).

Семейство микоплазм включает два рода: Mycoplasma и Ureaplasma.

Среди большого многообразия различных видов микоплазм возбудителями инфекции урогенитального тракта считаются М. hominis, U. urealyticum. Одной из отличительных особенностей микоплазм является отсутствие ригидной кле­точной стенки со всеми ее компонентами, что при внутриклеточном характере паразитирования ведет к устойчивости микоплазм к терапевтическим агентам, действующим на поверхностную структуру микробных клеток. Из-за отсут­ствия ригидной клеточной мембраны микоплазмы лишены достаточно силь­ных антигенных свойств, поэтому они способны тесно связываться с мембра­нами клеток организма, вступать с ними во взаимодействие, обмениваться отдельными компонентами. В результате организм перестает распознавать, где свои клетки, а где чужие, и начинает вырабатывать защитные антитела против собственных клеток, повреждая и уничтожая их. При этом сходство микоплаз-менных мембран с мембранами клеток организма обусловливает их слабую иммуногенность и длительную персистенцию в организме. Этими специфиче­скими особенностями можно объяснить своеобразие этой инфекции, проте­кающей преимущественно латентно, бессимптомно.

Широкое распространение урогенитальных микоплазм и их частое выявле­ние у практически здоровых женщин затрудняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в развитии заболевания.

Мнения исследователей по данной проблеме противоречивы. Часть авто­ров относит микоплазмы к абсолютным патогенам, ответственным за развитие цистита, пиелонефрита, послеродового эндометрита, невынашивания бере­менности и рождения маловесных детей. Другие исследователи считают, что микоплазмы являются комменсалами урогенитального тракта, способными только при определенных условиях вызывать воспалительные заболевания и чаще в ассоциации с другими условно-патогенными или патогенными микро­организмами.

Изучение распространенности микоплазм (Кисина В.И., Забиров К.И., 2005) показало, что из 400 обследованных женщин 46% (среди беременных — 52,3%) были колонизированы одним из микроорганизмов, чаще всего U. urea­lyticum (44,75%), затем М. hominis (11%) и С. trachomatis (7,75%).

У женщин репродуктивного возраста, у которых клинически была заподо­зрена микоплазменная инфекция (группа наблюдения состояла из 70 пациен­ток), U. urealyticum определялась несколько чаще, чем другие микоплазмы. Она была обнаружена у 33% пациенток, среди которых у 48% было обнаружено сочетание U. urealyticum и М. hominis, у 13% — только U. urealyticum, у 9% — толь­ко М. hominis (Кисина В.И., Забиров К.И., 2005).

По-прежнему остаются не до конца изученными механизмы, приводящие к невынашиванию беременности при микоплазменной инфекции.

Принимая во внимание значимость проблемы невынашивания беремен­ности, невыясненность некоторых этиологических и патогенетических меха­низмов, приводящих к преждевременному прерыванию беременности, настоя­щая работа посвящена изучению этой проблемы.

250 ________________________________________________________________ Глава III

Нами было проведено обследование 46 пациенток в I триместре беременно­сти с диагнозом начавшегося выкидыша и наличием микоплазменной инфек­ции, подтвержденной культуральным методом (Савченко Т.Н. и др., 2004).

У 41 из 46 беременных после проведенного лечения беременность была сох­ранена и у 5 произошел самопроизвольный выкидыш. Все беременные с мико­плазменной инфекцией дополнительно обследованы на наличие других возбу­дителей УТИ (хламидий, вирусов простого герпеса, цитомегаловирусов, грибов) методами ПЦР, бактериоскопического и бактериологического исследований.

Анализ частоты встречаемости микоплазменной инфекции показал, что у беременных с начавшимся выкидышем чаще высевалась U. urealyticum, которая как моноинфекция была выявлена у 24 (52,17%) женщин, причем у 18 (39,13%) из них в низких титрах (<10³ КОЕ/г), не превышающих нормальную допусти­мую концентрацию. В то же время, М. hominis была выявлена только у 2 (4,34%) беременных в низких титрах (менее 10³ КОЕ/г). Разница между частотой выяв­ления уреаплазменной и микоплазменной инфекции статистически достоверно (р<0,05). Сочетание U. urealyticum и М. hominis выявлено лишь у одной (2,17%) беременной. У остальных 19 беременных уреаплазменная инфекция сочеталась в различных ассоциациях с другими представителями УГИ, причем наиболее часто (26,0%) — с кандидозной инфекцией, что является проявлением дисбио-тических изменений в организме женщин.

Таким образом, было установлено, что более чем у половины беременных (52,17%) с начавшимся выкидышем была выявлена только уреаплазменная инфекция, причем в 39,13% случаев в титрах, не превышающих допустимую концентрационную норму.

Нами не было выявлено существенной зависимости исхода беременности от наличия уреаплазменной инфекции, которая одинаково часто встречалась как при сохраненной, так и при прервавшийся беременности (р>0,05).

Анализ показал, что у 41 женщины беременность удалось сохранить и она закончилась своевременными родами; масса новорожденных составила в сред­нем 3200+50 г.

По нашим данным, ни у кого из женщин с наличием уреаплазменной инфекции не наблюдалось преждевременных родов или рождения маловесных детей.

Таким образом, в результате проведенного исследования можно заключить, что у беременных с начавшимся выкидышем в I триместре отмечена высокая частота встречаемости уреаплазм. Однако существенной зависимости исхода беременности от уреаплазменной инфекции, которая одинаково часто выявля­лась как при сохраненной, так и при прервавшийся беременности, выявлено не было. Наличие уреа-микоплазменной инфекции в низких титрах скорее является нарушением биоциноза влагалища, чем основной причиной невына­шивания беременности.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 972 | Нарушение авторских прав