АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КОМПЛЕКСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

В связи с ростом в последние годы частоты инфекций, передающихся поло­вым путем, пристальное внимание акушеров привлекают хламидийная, мико-

Внутриутробная инфекция 283

плазменная, уреаплазменная, цитомегаловирусная и герпес-вирусная инфек­ции, а также стрептококк группы В, гемофильная палочка и др. На современ-ном этапе определяющая роль инфекций в патогенезе патологических состоя­ний, формирующихся в перинатальный период, не вызывает сомнений (Гурто­вой Б.Л., 1994; Лаврова Д.Б., Самсыгина Г.А., Михайлов В.А., 1996; Romero R., etal, 1989; Trautman M., Dudley D., Edwin S., 1992).

При восходящем пути инфицирования определяющую роль играет осла­бление локальных факторов защиты во влагалище и цервикальном канале, а также снижение бактерицидных свойств АЖ. Это обусловлено «порочным кру­гом» факторов, нарушающих биоценоз урогенитального тракта (Abbas A, Lichtman A, Rober J., 1994; Bona E. et al., 1999; Romero R. et al., 1989).

Нисходящий путь инфицирования начинается из хронических очагов воспаления в яичниках и маточных трубах с последующим вовлечением деци-дуальной оболочки и развитием хориоамнионита. При этом также имеет место подавление защитных функций околоплодной среды.

В связи с этим, независимо от пути инфицирования, на определенном этапе развития патологических процессов в системе мать — плацента — плод важная роль принадлежит функциональным изменениям околоплодной среды, одним из важнейших показателей которой является количественный и качественный состав АЖ.

АЖ представляет собой биологический барьер между плодом и экстраэм­бриональными структурами, являясь местом проявления локальных иммун­ных реакций. Проникновение патогенных микроорганизмов в околоплодную среду вызывает ряд биохимических, гормональных и иммунологических изме­нений местного характера (Бубнова Н.И. и др., 2000; Талаева Е.Б., 2000; Dud-dly D., Collmer D., 1996; Takasaki J., Ogawa Y, 1996).

Несмотря на обширные исследования в области репродуктивной иммуно­логии, следует отметить, что большинство из них освещает данную проблему с позиций действия системных иммунных реакций. В то же время, изучение местного иммунитета, изменений иммунологических параметров АЖ в каче­стве показателей возможного развития ВУИ является не менее важным. Осо­бый интерес представляет изучение уровня цитокинов как регуляторов воспа­лительных реакций и медиаторов межклеточных взаимодействий. Многочис­ленные исследования изменений в составе околоплодных вод с целью ранней диагностики ВУИ в настоящее время имеют разрозненный и противоречивый характер, поэтому комплексное исследование АЖ у беременных группы риска развития ВУИ является актуальным на современном этапе.

Учитывая вышеизложенное, мы провели исследование, посвященное опре­делению диагностической и прогностической значимости комплексной оцен­ки АЖ при подозрении на внутриутробное инфицирование (Идрисова Л.С, 2006; Макаров О.В., Бахарева И.В., Идрисова Л.С, 2004; Макаров О.В. и др., 2004).

Нами впервые была произведена комплексная оценка АЖ с учетом бакте­риологических, молекулярно-генетических, биохимических, иммунологиче­ских параметров с целью своевременной диагностики ВУИ плода, обозначены клинико-лабораторные параллели между показателями АЖ и частотой аку­шерских осложнений во время беременности и родов.

Изучен один из иммунологических аспектов проблемы внутриутробного инфицирования плода посредством исследования активности пептидных медиаторов иммунной системы — цитокинов — как биологических регулято-ров, контролирующих тип и длительность иммунного ответа, а также пролифе-

284_______________________________________________________________ [лава IV

рации клеток и характера воспаления в зависимости от типа инфекционного агента. Впервые исследована роль различных цитокинов (ИЛ-1в, ИЛ-2, ИЛ-4 ИЛ-12, ИФН-у) в АЖ как возможных маркеров внутриутробного инфицирова­ния плода. Сопоставлены клинические проявления ВУИ у новорожденных с данными комплексного исследования АЖ.

Изучение социально-возрастного состава, а также соматического и гинеко­логического статуса беременных позволяет определить факторы риска разви­тия внутриутробного инфицирования плода у женщин в период беременности.

Работа основана на наблюдении за 150 пациентками во время беременно­сти и родов, а также за их новорожденными в раннем неонатальном периоде.

Были выделены 2 группы пациенток: 1-я (основная) — 100 беременных группы высокого риска реализации ВУИ и 2-я (группа сравнения) — 50 здоро­вых беременных. В зависимости от вида действующего инфекционного агента 1-я группа была разделена на 3 подгруппы: 1А-подгруппа — 33 беременные с наличием бактериальной инфекции, 1Б-подгруппа — 34 беременные с наличи­ем вирусной инфекции, 1В-подгруппа — 33 беременные с наличием бакте­риально-вирусной (смешанной) инфекции.

В исследуемых группах изучали: данные анамнеза, течение настоящей бере­менности по триместрам, особенности родового акта, оценивали состояние новорожденных. Анализировали течение УГИ, а также сроки ее выявления и структуру клинических форм. Всем пациенткам проводили комплексное кли-нико-лабораторное обследование.

Взятие проб АЖ осуществлялось при нарушении целости плодного пузыря (преждевременном излитии околоплодных вод, амниотомии, амниоцентезе во время кесарева сечения) с помощью внутриматочного катетера (первые 10 мл не использовались для исследований). В полученных пробах околоплодных вод проводили бактериологическое, биохимическое, молекулярно-генетическое, а также иммунологическое исследование (определение уровня различных ци­токинов).

Средний возраст в исследуемых группах составил 25,7+0,26 года, с индиви­дуальными колебаниями от 16 до 42 лет, причем в 1-й группе этот показатель был равен 25,3+0,78 года, во 2-й группе — 24,5+0,89 года, что свидетельствует о превалировании в обеих группах женщин активного репродуктивного периода.

У подавляющего большинства пациенток 1-й группы отмечен отягощен­ный инфекционный и соматический анамнез. При изучении данных инфек­ционного анамнеза было выявлено, что 62,5% беременных 1-й группы ранее перенесли детские инфекции, 55% женщин болели ОРЗ и ОРВИ. Среди паци­енток 2-й группы их количество было меньшим (56 и 22% соответственно).

Установлено наличие экстрагенитальной патологии у 89% пациенток 1-й группы и 34% женщин 2-й группы, причем среди беременных 1-й группы пока­затели заболеваемости органов дыхания, мочевыделительной системы и ЖКТ статистически достоверно превышали частоту указанной патологии по сравне­нию с пациентками 2-й группы.

У 59% пациенток 1-й группы в анамнезе имели место искусственные абор­ты и самопроизвольные выкидыши. В структуре гинекологической патологии в обеих группах превалировали заболевания воспалительного генеза. Наиболее частыми были воспаление матки и придатков (хронический сальпингоофорит, тубоовариальные образования), а также различная патология шейки матки (эрозия, лейкоплакия, полип цервикального канала).

Среди возбудителей бактериальной инфекции у пациенток 1-й группы наи­более часто во время беременности выявлялись Ureaplasma urealyticum (40%) и

Внутриутробная инфекция 285

Qardnerella vaginalis (29%), реже - Mycoplasma genitalis (15%) и Chlamydia trachoma­tis (13%). Среди вирусных инфекций у беременных 1-й группы превалировали: ЗПГ I или 11 типа (37%), ЦМВИ (16%) и папилломавирусная инфекция (11%).

Проведен анализ течения беременности и родов у пациенток обеих групп. При этом оценивалась частота акушерских осложнений в зависимости от вида действующего патогенного микроорганизма.

Так, ранний токсикоз развивался у беременных 1-й группы в 2 раза чаще (28%), чем во 2-й (14%). При этом отмечено, что наиболее часто (42,4%) дан­ная акушерская патология имела место у беременных 1 А-подгруппы (с наличи­ем бактериальной инфекции), в отличие от пациенток 1Б- и 1В-подгрупп (23,5 и 18,1% соответственно).

Наличие активной инфекции может способствовать развитию патологии сократительной деятельности матки, провоцируя угрозу выкидыша и прежде­временных родов. Так, угроза позднего выкидыша наблюдалась у 38% беремен­ных 1-й группы, что в 2 раза превышало данный показатель во 2-й группе (18%). Частота этого осложнения была несколько выше в 1А-подгруппе (42,4%), в то время как в двух других подгруппах этот показатель существенно не различался (35,3 и 36,4% соответственно).

Угроза преждевременных родов отмечалась у 34% пациенток 1-й группы, существенно превышая значение данного показателя во 2-й группе (4%). Наи­большее количество беременных (51,5%) с данной патологией наблюдалось в IB-подгруппе (с наличием бактериально-вирусной инфекции).

Характерным осложнением беременности у женщин с высоким риском развития ВУИ также является многоводие — увеличение объема АЖ более 1000 мл. Так, у беременных 1-й группы многоводие в III триместре развивалось в 2 раза чаще (20%), чем у здоровых пациенток 2-й группы (10%). При этом наиболее часто многоводие регистрировалось у женщин с наличием смешан­ной бактериально-вирусной инфекции (30,3%) по сравнению с 1А- и IB-под­группами (6,1 и 21,5% соответственно).

Среди других осложнений беременности наблюдалась относительно ста­бильная частота развития анемии различной степени выраженности в обеих группах. Однако статистически достоверной разницы этих показателей мы не отметили (24 и 20% соответственно). Тем не менее, среди беременных 1-й груп­пы частота развития анемии была различной: при бактериально-вирусной инфекции она составила 42,4%, существенно превышая значение данного показателя в 1А- и 1 Б-подгруппах (6,1 и 23,5% соответственно).

Токсикозы второй половины беременности (гестозы) развились у 35% па­циенток 1-й группы и 20% 2-й, причем наиболее часто в 1В-подгруппе (48,5%) по сравнению с 1А- и 1Б-подгруппами (24,2 и 32,3 % соответственно).

Перечисленные осложнения беременности, несомненно, оказывали влия­ние на состояние плода и плаценты. Так, хроническая внутриутробная гипо­ксия плода диагностирована у 30% пациенток 1-й группы, в то время как среди пациенток 2-й группы данное осложнение не наблюдалось. Наиболее часто внутриутробная гипоксия плода возникала у женщин с наличием смешанной инфекции (48,5%) по сравнению с беременными 1А- и 1Б-подгрупп (27,3 и 14,7% соответственно).

Плацентарная недостаточность выявлялась методом УЗИ и была подтвер­ждена гистологически у 12% пациенток 1-й группы; во 2-й группе данное осложнение беременности обнаружено не было. Наибольшее количество бере­менных с данной патологией наблюдалось в 1В-подгруппе (18,1%) по сравне­нию с женщинами 1А- и 1Б-подгрупп (15,1 и 2,9 % соответственно).

²⁸⁶ ___________________________________________________________________________ __Глава IV

При УЗИ особое внимание было обращено на выявление признаков задержки развития плода (вентрикуломегалия, водянка плода, асцит, гидрото­ракс и др.). В результате проведенного исследования внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП) была выявлена у 16% пациенток 1-й группы и 2% женщин 2-й группы. Анализ частоты развития ВЗРП в 1-й группе показал, что наиболее высокий уровень данного показателя регистрировался в 1В-подгруппе (27,3%) в отличие от женщин 1А- и 1Б-подгрупп (9,1 и 11,8% соответственно).

Таким образом, влияние бактериальной и вирусной инфекций на течение беременности выражается в развитии ряда акушерских осложнений, наиболее характерными из которых являются: ранний токсикоз, угрожающие выкидыщ и преждевременные роды, многоводие и гестозы. Кроме того, при ВУИ были отмечены признаки хронической внутриутробной гипоксии плода, плацентар­ной недостаточности и ВЗРП.

Мы провели комплексное исследование АЖ (бактериологическое, молеку-лярно-генетическое, биохимическое, иммунологическое), которое является ценным методом диагностики ВУИ.

При бактериологическом исследовании АЖ выявлено преобладание в большей степени грамотрицательной флоры (Е. coli), в меньшей степени -грамположительных микроорганизмов (St. epidermidis, Peptostreptococcus spp.). Определяющую роль играла количественная оценка титров выделенных микроорганизмов: если этот показатель больше 10⁶ КОЕ/г, условно-патогенная флора приобретает патогенный характер.

Молекулярно-генетическое исследование АЖ у 58,3% беременных с высо­ким риском развития ВУИ плода показало высокую частоту обнаружения ДНК УГИ в сочетании с высокими титрами антител класса IgM, свидетельствующи­ми об острой фазе инфекционного процесса.

Биохимическое исследование околоплодных вод у беременных с высоким риском развития ВУИ плода выявило более значимое повышение одних пока­зателей (общий белок, креатинин) и менее значимое, но статистически досто­верное, других показателей (глюкоза, мочевина, щелочная фосфатаза).

При иммунологическом исследовании уровней провоспалительных цито-кинов в АЖ диагностическими критериями ВУИ явились: повышение уровня ИЛ (ИЛ-1в, ИЛ-4, ИЛ-12) и подавление синтеза ИФН-у.

Детальный анализ особенностей течения родов позволил выявить наиболее часто встречающиеся акушерские осложнения у больных с высоким риском развития ВУИ в родах.

Так, преждевременные роды развивались у 21 (21%) пациентки 1-й группы и у 2 (4%) женщин 2-й группы (/КО,01). Наиболее часто данная акушерская патология имела место у беременных IB-подгруппы (с наличием бактериаль­но-вирусной инфекции) (48,5%), в отличие от пациенток 1А- и 1Б-подгрупп (9,1 и 5,9% соответственно).

Мы считаем, что в патогенезе преждевременных родов существенную роль играет воздействие бактериальных эндотоксинов, поступающих в АЖ, кото­рые, воздействуя на децидуальную и/или амниотическую оболочку, способ­ствуют выработке цитокинов — ИЛ-ф, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО. Это, в свою оче­редь, ведет к образованию арахидоновой кислоты и далее к синтезу проста-гландинов Е2 и F2a. Последние, воздействуя на миометрий, вызывают сокра­щения матки и развитие родовой деятельности.

Преждевременное излитие околоплодных вод имело место у 20 (20%) паци­енток 1-й группы и 7 (14%) пациенток 2-й группы (р<О,05). При этом безвод­ный период составил в среднем 4 ч 24 мин + 0,24 мин у пациенток 1-й группы

Внутриутробная инфекция 287

и 3 ч 20 мин ± 0,28 мин у пациенток 2-й группы. Более высокая частота этого осложнения отмечена в подгруппе с наличием бактериально-вирусной инфек­ции (42,4%) в отличие от пациенток с бактериальной (12,1%) и вирусной (5,9%) инфекцией.

Наиболее частыми причинами преждевременного разрыва плодных оболо­чек являлись: скрытая инфекция АЖ, хориоамнионит, многоплодие, многово-дие, тазовое предлежание плода.

Перечисленные факторы также могут способствовать развитию аномалий родовой деятельности. По нашим данным, стремительные роды развивались у 22 (22%) пациенток 1-й группы и 3 (6%) женщин 2-й группы. Частота развития данного акушерского осложнения была выше в 1В-подгруппе (39,4%); в под­группах 1А и 1Б этот показатель существенно не различался (12,1 и 14,7% соот­ветственно).

Проведен анализ травматизма родовых путей, который может быть одной из причин кровотечения. Родовые травмы той или иной степени выраженно­сти отмечены у 17 (17%) рожениц 1-й группы и 4 (8%) женщин 2-й группы (р<0,05). Наиболее часто это осложнение наблюдалось в 1В-подгруппе (27,3%) по сравнению с 1А- и 1 Б-подгруппами (12,1 и 11,8% соответственно).

В структуре общего травматизма наиболее часто наблюдались разрывы про­межности: 1—II степени у 9 (9%) рожениц 1-й группы и 4 (8%) пациенток 2-й группы. Разрывы шейки матки I—II степени отмечены у 3 (3%) пациенток 1-й группы и 1 (2%) женщины 2-й группы, разрывы стенок влагалища — у 5 (5%) рожениц 1-й группы и 1 (2%) пациентки 2-й группы.

У большинства беременных (128 из 150) ведение родов было консерватив­ным, 22 пациенткам проведено оперативное родоразрешение. Кесарево сече­ние было произведено 17 (17%) пациенткам 1-й группы и 5 (10%) пациенткам 2-й группы. Показания для кесарева сечения: предлежание плаценты, упорная слабость родовой деятельности, рубец на матке, нарастающая острая гипоксия плода и др. При проведении кесарева сечения объем операции был расширен до надвлагалищной ампутации матки у 1 (1%) пациентки 1-й группы и 1 (2%) 2-й группы. В обоих случаях показанием для ампутации матки было наличие множественной миомы матки с различными вариантами расположения кру­пных узлов.

Таким образом, отмечены следующие особенности течения родов у пациен­ток с высоким риском развития ВУИ: преждевременные роды, аномалии разви­тия родовой деятельности и, как следствие, высокий родовой травматизм.

Мы провели комплексный анализ состава АЖ. В отличие от инвазивных методик забора АЖ во время беременности, где мы ограничились малым коли­чеством исследований, в родах нами проведено значительно большее количе­ство манипуляций. Так, в 1-й группе амниоцентез с диагностической целью проводился у 88 (88%) женщин, во 2-й группе - у 43 (86%). Среди рожениц 1-й группы взятие проб АЖ проводилось у 29 (33%) женщин с наличием бакте­риальной инфекции (1А-подгруппа), у 28 (31,8%) с наличием вирусной инфек­ции (1Б-подгруппа) и у 31 (35,2%) с наличием бактериально-вирусной инфек­ции (1В-подгруппа).

В отличие от аналогичного исследования, проводимого нами во время бере­менности, мы проводили анализ состава АЖ во время родов, не только сравни-вая показатели 1-й и 2-й групп в целом, но и учитывая результаты исследования в подгруппах 1-й группы, что позволило получить более объективную и полную информацию. Мы сопоставляли полученные данные бактериологического, молекулярно-генетического, биохимического и иммунологического исследова-

²⁸⁸ _____________________________________________________________________________ Главам

ний с наиболее показательной частотой развития акушерских осложнений во время беременности и родов.

При микробиологическом исследовании околоплодных вод отмечено превы­шение общей обсемененности >10⁵ КОЕ/г у женщин с наличием одновремен­но нескольких разных штаммов патогенных микроорганизмов. Так, в АЖ рожениц 1-й группы сочетание Е. coli и St. epidermidis наблюдалось в 29 (33%) случаях, St. aureus и С. albicans — в 17 (19,3%), Е. coli и Peptostreptococcus spp. _в 9 (10,2%) случаях. У рожениц 2-й группы в АЖ регистрировались аналогичные микробные ассоциации, но в меньших титрах — >10² КОЕ/г, что позволяло их расценивать как условно-патогенную флору. Среди патогенных микроорганиз­мов в АЖ рожениц 1-й группы отмечалась следующая тенденция (по возраста­нию частоты выявления): Е. coli (42%), St. epidermidis (36,4%), St. aureus (31,8%), Peptostreptococcus spp. (22,7%), С albicans (21,6%).

Анализ данных бактериологического исследования АЖ в подгруппах 1 -й груп­пы показал, что в 1А-подгруппе превалировали Е. coli (65,5%) и St. epidermidis (62,1%), в IB-подгруппе чаще выявлялись St. aureus (61,1%), С. albicans (41,9%) и Peptostreptococcus spp. (35,5%). Bifidobacterium у здоровых пациенток выделя­лись в 37% проб, тогда как среди рожениц 1-й группы их концентрация была значительно снижена. Так, в пробах АЖ у пациенток 1А-подгруппы Bifidobacte­rium обнаруживали в 6,9% случаев, а у женщин 1В-подгруппы — всего в 3,2% случаев. Очевидно, что снижение уровня этих микробов под воздействием раз­личных эндогенных и экзогенных факторов способствует подавлению их барьерной функции и, как следствие, массивному росту условно-патогенной флоры.

Сопоставлены данные бактериологического исследования с клинически­ми особенностями течения беременности и родов. Так, у 29 (33%) пациенток 1-й группы, в АЖ которых имело место сочетание Е. coli и St. epidermidis и сте­пень обсемененности превышала 10⁵ КОЕ/г отмечалась повышенная частота угрозы самопроизвольного выкидыша (55,2%) и преждевременных родов (24,1%).

У 17 (19,3%) беременных, в АЖ которых была обнаружена микробная ассо­циация St. aureus и С. albicans, концентрация которых превышала нормативные значения, мы наблюдали высокую частоту развития гестозов (47,1%) во время беременности и преждевременного излития околоплодных вод (53%).

Обращала на себя внимание высокая частота развития осложнений во время беременности и родов у пациенток IB-подгруппы, в околоплодных водах которых обнаруживали смешанную патогенную микрофлору.

Было проведено определение чувствительности выделенных микроорга­низмов к действию наиболее широко применяемых в клинической практике антибактериальных препаратов.

Отмечена высокая частота устойчивости внебольничных штаммов Е. coli, Peptostreptococcus spp. к ампициллину (36,8%) и триметоприм/сульфометоксазо-лу (26,3%). Поэтому указанные антибиотики не могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для профилактики и лечения при подозрении на внутриутробное инфицирование.

Наиболее активными в отношении патогенных штаммов Е. coli, St. aureus оказались современные фторхинолоны II поколения — ципрофлоксацин. норфлоксацин, пефлоксацин (94,7%). Чувствительность выделенных штаммов проявилась также в отношении аминогликозидов (84,2%), ингибиторзаши-щенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат), цефалоспоринов II—IV поколений (по 73,7%) и карбопенемов (100%).

цнуфиутробная инфекция 289

Таким образом, анализ микробиологического состава АЖ у рожениц 1-й и 2-й групп, как и ранее у беременных, показал ведущую роль количественной значимости титров выделения микроорганизмов >10⁶ КОЕ/г. Кроме того, отмечено, что микробные ассоциации коррелируют с повышенной частотой развития наиболее характерных акушерских осложнений во время беременно­сти и родов.

С помощью молекулярно-генетического исследования (ПЦР) околоплодных вод У 33 (33%) рождении 1-й группы обнаружены возбудители различных УГИ: Ureaplasma urealiticum — в 8 (24,2%) случаях, Mycoplasma genitalis — в 5 (15,1%), Gardnerella vaginalis — в 4 (12,1%), Chlamydia trachomatis - в 5 (16,7%) случаях. Спектр вирусных инфекций несколько расширился по сравнению с таковыми во время беременности. Так, обнаружение в АЖ ВПГ II типа регистрировалось у 4 (12,1%) рожениц, папилломавирусная инфекция 16/18-го типов — у 2 (6,1%) женщин, ЦМВИ - в 6 (18,1%) случаях.

Среди пациенток 2-й группы только в 2 (4%) случаях выявлялись ДНК УГИ (Gardnerella vaginalis).

Проведена видовая идентификация патогенной микрофлоры в АЖ 33 ро­жениц 1-й группы. При этом у 10 (30,3%) женщин выявлена бактериальная инфекция (1А), у 9 (27,3%) — вирусная (1Б) и у 14 (42,5%) - бактериально-ви­русная (смешанная) инфекция (1В).

Однако, сравнивая частоту выявления УГИ в околоплодных водах этих пациенток с аналогичными пробами, взятыми в период беременности, было замечено меньшее количество выделенных бактериальных микроорганизмов, но большее количество вирусных.

Мы также сопоставили полученные данные молекулярно-генетического исследования с клиническими особенностями течения родов. Наибольшее количество акушерских осложнений отмечено у пациенток, в АЖ которых было выявлено бактериально-вирусное сочетание инфекций. Так, у 11 пациен­ток IB-подгруппы отмечались: преждевременные роды (18,1%), преждевре­менное излитие околоплодных вод (21,2%), аномалии развития родовой дея­тельности (15,1%). У 13 (39,4%) рожениц в родах наблюдался меконеальный характер околоплодных вод (мутно-зеленого цвета), у 7 (21,2%) имело место обвитие пуповины вокруг шеи плода.

Более неблагоприятное течение родов (по сравнению с 1 А-подгруппой) бы­ло отмечено у рожениц 1Б-подгруппы (вирусные инфекции): преждевремен­ные роды (14,7%), преждевременное излитие околоплодных вод (11,8%), быстрые и стремительные роды (8,8%), родовой травматизм (17,6%).

Таким образом, у 33% пациенток с высоким риском развития ВУИ плода в АЖ были обнаружены возбудители УГИ. При этом отмечалась разнообразная структура УГИ с тенденцией к преобладанию вирусной инфекции. Сопоста­вление данных молекулярно-генетического исследования с частотой осложне­ний в родах показало наибольшее количество таковых среди рожениц с нали­чием в АЖ ДНК бактериально-вирусной инфекции (1В-подгруппа).

Было проведено биохимическое исследование околоплодных вод, взятых в родах у 100 беременных группы высокого риска развития ВУИ и 50 здоровых беременных. При этом отмечено некоторое снижение рН (до 7,0+0,05) у бере­менных 1-й группы по сравнению со 2-й (рН 7,2+0,04).

Более показательным был уровень глюкозы, который превышал норматив­ные значения у беременных 1-й группы (1,8+0,07 ммоль/л) по сравнению с тако­выми у пациенток 2-й группы (0,7+0,01 ммоль/л). Причем наиболее высокие показатели уровня глюкозы в АЖ отмечались у рожениц 1В-подгруппы

290 ____________________________________________________________________________ Глава IV

(1,9 ммоль/л) в отличие от показателей в 1А-и 1Б-подгруппах(1,74 и 1,82ммоль/л соответственно).

Анализируя уровень общего белка в АЖ, мы отметили превышение в 2 раза данного показателя у пациенток 1 -й группы (5,5±0,08 г/л) по сравнению со 2-й группой (2,3+0,08 г/л). При этом в АЖ рожениц с наличием бактериально-ви­русной инфекции (IB-подгруппа) уровень общего белка был наибольшим (5,6 г/л) в отличие от значений данного показателя в АЖ женщин 1А- и 1Б-подгрупп (5,2 и 4,9 г/л соответственно).

Кроме того, были изучены изменения показателей креатинина и мочевины как информативных показателей метаболизма в АЖ. Концентрация креатинина в АЖ рожениц 1-й группы (167,1 ммоль/л) превышала значение данного показа­теля у пациенток 2-й группы (112 ммоль/л). Кроме того, было отмечено увеличе­ние данного показателя у беременных 1В-подгруппы (169,1+0,02 ммоль/л) по сравнению с 1А- и 1Б-подгруппами (149,2 и 151,7 ммоль/л соответственно).

Уровень мочевины у рожениц с высоким риском развития ВУИ (1-я груп­па) в 3,8 раза превышал аналогичный показатель в АЖ здоровых рожениц (2-я группа), т.е. это исследование может иметь диагностическую ценность. Наи­большая величина этого показателя наблюдалась в 1В-подгруппе (4,8 ммоль/л) в отличие от 1А- и 1Б-подгрупп (3,8 и 4,2 ммоль/л соответственно).

Изучая уровень щелочной фосфатазы в АЖ, мы не отметили статистически достоверной разницы данного показателя у пациенток 1-й и 2-й групп.

Повышение основных биохимических показателей в АЖ коррелировало с выраженностью осложнений в родах. Так, у рожениц с высоким уровнем глю­козы и общего белка в АЖ (IB-подгруппа) регистрировалась высокая частота развития гестозов (49%). Повышение концентрации креатинина и мочевины в АЖ пациенток с высоким риском ВУИ сопровождалась повышенной частотой развития многоводия (37,5%). При сопоставлении результатов биохимическо­го исследования АЖ с данными УЗИ у женщин 1-й группы в 54,6% случаев отмечались признаки преждевременного созревания плаценты и хронической внутриутробной гипоксии плода.

Таким образом, изучение биохимического состава околоплодных вод у рожениц показало его высокую диагностическую ценность в отношении прог­нозирования риска развития ВУИ. При этом регистрировалось повышение уровня глюкозы, общего белка, креатинина и мочевины. Исследование кон­центрации щелочной фосфатазы не выявило подобной зависимости.

Определение цитокинов в АЖ (иммунологическое исследование) и их связь с преждевременными родами доказаны многими исследователями, но их клеточ­ное происхождение — независимо от выделения микроорганизмов в культуре — окончательно не установлено. В области плодного пузыря децидуальная ткань синтезирует большое количество ИЛ-1. Продукция ИЛ-1 в АЖ не связана с активностью клеток амниона, экскрецией мочи плода и выделением секрета из легких плода. Наиболее вероятным источником происхождения ИЛ-1 является его синтез мононуклеарными фагоцитами или нейтрофилами после их прони­кновения в АЖ и активации. Таким образом, ИЛ-1 в АЖ образуется in situ лей­коцитами, проникающими в АЖ. Иммуногистохимические исследования под­тверждают этот механизм: к моменту родов именно инвазивные лейкоциты являются основными клетками, экспрессирующими ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-а и ИЛ-6 в плодных оболочках (Young B. et a!., 2002).

Мы определяли в АЖ как цитокины, продуцируемые фагоцитарными клет­ками (ИЛ-1в, ИЛ-12), так и цитокины, являющиеся продуктами Т-хелперов (ИЛ-2, ИФН-у), а также ИЛ-4 (Th2) (табл. 4.2).

₄утри уфобная инфекция _______________________________________________________________ 291

Таблица 4.2 Содержание цитокинов в АЖ у пациенток 1 -й и 2-й групп

Примечание: указана достоверность различий для средних значений признаков с использованием параметрического критерия Стьюдента; * — р<0,05; ** — р<0,01.

Таблица 4.3 Частота выявляемое™ цитокинов в АЖ пациенток 1 -й и 2-й групп

Помимо концентрации цитокинов в АЖ мы оценивали также частоту выявляемости того или иного цитокина. Данный критерий рассчитывали как отношение количества проб, содержащих значимые концентрации цитоки­нов, к общему количеству проб, выражая частоту выявляемости в процентах (табл. 4.3).

Как видно из таблицы 4.3, в АЖ во 2-й группе достаточно редко определя­ются ИЛ-12 и ИЛ-4, не определяется ИЛ-2, в то время как ИФН-у выявляется часто. Надо отметить, что частота выявляемости коррелирует с концентрацией: те цитокины, которые редко определяются, имеют в АЖ низкие концентра­ции, и наоборот. Интересно, что ИЛ-1 встречается в АЖ здоровых достаточно часто (38%), в значительной концентрации — 40 пкг/мл. По всей видимости, полученные данные подтверждают представления о роли данного цитокина в патогенезе родов.

В нашем исследовании в пробах АЖ пациенток 1-й группы значение пока­зателя ИЛ-2 составило 27,3+11,9 пкг/мл, в то время как в пробах АЖ здоровых Женщин ИЛ-2 не определялся.

Мы также отметили повышенную продукцию ИФН-у в АЖ здоровых паци­енток (261,2±62 пкг/мл) по сравнению с женщинами из группы высокого Риска развития ВУИ (13,8+2,1 пкг/мл). При анализе показателей ИФН-у среди подгрупп 1-й группы наиболее выраженное подавление синтеза данного цито-

²⁹² _________________________________________________________________________ ____[лава IV

Таблица 4.4 Содержание цитокинов в околоплодных водах у рожениц 1 -й группы с УГИ, родивших здоровых детей и детей, инфицированных внутриутробно

Примечание: * - достоверные различия в содержании цитокинов в АЖ при рождении здоровых детей и детей с ВУИ (р<0,05).

кина выявлено при вирусной инфекции (1Б-подгруппа) (9,8+2,6 пкг/мл). В 1А-и 1 В-подгруппах статистически значимой разницы не отмечено (17,5+9,0 и 14,3+2,7 пкг/мл соответственно).

Выраженное угнетение интерфероногенеза у пациенток высокого риска развития ВУИ говорит о подавлении иммунных реакций вследствие активации патогенной инфекции.,

Сравнительный анализ содержания цитокинов в АЖ пациенток 1-й груп­пы, родивших здоровых детей и детей с признаками ВУИ (табл. 4.4), показал, что статистически достоверно возрастает уровень ИЛ-12 в АЖ при рождении детей с ВУИ в подгруппах с бактериальной и смешанной инфекцией, статисти­чески достоверно снижается уровень ИФН-у при вирусной и смешанной инфекции. Таким образом, выявленные изменения концентрации цитокинов в АЖ позволяют прогнозировать реализацию ВУИ у новорожденных от матерей с УГИ.

Мы провели анализ структуры патологии новорожденных, родившихся от пациенток, включенных в исследование.

От 150 матерей родились живыми 148 новорожденных, из которых 125 родились доношенными (в сроке 38—40 нед.) и 23 недоношенными (в сроке 32—37 нед.). Из 23 недоношенных детей 21 родился у женщин 1-й группы и 2 -во 2-й (21 и 4% соответственно). При этом наибольшее количество детей с признаками недоношенности зарегистрировано в 1В-подгруппе (48,5%) в отличие от 1А- и 1Б-подгрупп (9,1 и 5,9% соответственно).

Дети, рожденные от матерей 1-й группы, имели в среднем массу 2960+0,96 г, рост 49,5+0,56 см; во 2-й группе - массу 3500±0,89 г и рост 51,8+0,38 см. Таким образом, дети, рожденные от матерей с высоким риском развития ВУИ, имели меньший росто-весовой показатель, чем дети, родив­шиеся от здоровых матерей.

У доношенных детей признаки гипотрофии I—II степени наблюдались у 10 (10%) детей, родившихся от матерей 1-й группы: у 2 (6,1%) — в подгруппе 1А,у 3 (8,8%) - в подгруппе 1Б, у 5 (15,1%) - в подгруппе 1В. У доношенных детей, родившихся от матерей 2-й группы, признаки гипотрофии не наблюдались.

Гипоксия плода в родах развивалась у 21 (21%) роженицы 1-й группы-у 6 (18,1%) 1А-подгруппы, у 4 (11,8%) 1Б-подгруппы и у 11 (33,3%) - 1В-под-группы. У детей, родившихся от здоровых матерей 2-й группы, гипоксия в ро-

_внутриугроб ная инфекция ____________________________________________ ^___________________ 293

дах не наблюдалась. Диагноз устанавливался на основании ведущего симпто­ма _- окрашивания околоплодных вод меконием.

Наиболее тяжелым последствием прекращения или уменьшения поступле­ния кислорода к плоду является развитие асфиксии. По данным нашего иссле­дования, асфиксия была зарегистрирована у 2 (2%) новорожденных, родив­шихся от матерей 1-й группы. В обоих случаях в родах произошло преждевре­менное излитие околоплодных вод, имели место патологический прелиминар­ный период, длительный безводный период, первичная слабость родовой дея­тельности. Сложившаяся акушерская ситуация явилась показанием к опера­тивному родоразрешению. У новорожденных, родившихся от матерей 2-й группы, асфиксия в родах не отмечалась.

Наличие признаков ВУИ было изучено во всех группах обследованных женщин. Мы заметили четкую закономерность между внутриутробным инфи­цированием плода и степенью активности инфекционного процесса. Детей с признаками ВУИ, рожденных от матерей 1-й группы, было 29 (29%). Во 2-й группе эта патология не наблюдалась.

Клинические признаки ВУИ в раннем неонатальном периоде проявились у 5(15,1%) новорожденных 1А-подгруппы, у 7 (20,6%) 1Б-подгруппы и 17 (51,5%) 1В-подгруппы.

Наиболее частыми клиническим признаками (24,1%) ВУИ являлись: кож­ные проявления (экзантемы — пиодермии, везикулы, пятнистая, папулезная или геморрагическая сыпь), причем наибольшее количество новорожденных с кожными проявлениями ВУИ регистрировалось среди детей, рожденных мате­рями с наличием бактериально-вирусной инфекции (1В-подгруппа) (20,9%).

Не менее часто регистрировались интерстициальная пневмония (16,1%) и желтушность кожных покровов (13,7%). Пневмония характеризовалась нали­чием тахипноэ (учащенным дыханием), иногда кашлем. Желтушность кожных покровов нередко сопровождалась гепатоспленомегалией. Данные клиниче­ские признаки ВУИ также чаще наблюдались среди детей, рожденных матеря­ми IB-подгруппы (по 17,6% соответственно).

Мы провели сопоставление клинических признаков ВУИ с результатами бактериологического, молекулярно-генетического, биохимического и имму­нологического исследований АЖ беременных 1-й группы, родивших 29 детей с признаками ВУИ.

При сопоставлении данных микробиологического исследования отмечена связь между высокими титрами Е. coli и St epidermidis (более 10⁶ КОЕ) и нали­чием кожных проявлений ВУИ (везикулы, пустулезная сыпь) у 4 новорожден­ных от матерей 1-й группы: 2 (40%) - в 1А-подгруппе и 2 (17,6%) — в IB-под­группе.

Анализ молекулярно-генетического исследования АЖ показал взаимосвязь между выявлением ДНК патогенных микроорганизмов и развитием ряда кли­нических признаков ВУИ.

Частота обнаружения Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum в АЖ пациенток 1-й группы коррелировала с наличием конъюнктивитов и интерсти-циальной пневмонии у 7 (24,1%) новорожденных. У 9 пациенток, в АЖ которых были обнаружены ДНК ВПГ II типа и ЦМВИ, родились дети с наличием жел-тушности кожных покровов, гепатоспленомегалии, гидроцефалии и отечного синдрома (31%). Наличие Mycoplasma genitalis в АЖ пациенток 1-й группы кор­релировало с развитием омфалита и конъюнктивита у 3 (10,3%) новорожденных.

Проведено сопоставление данных биохимического исследования АЖ бере­менных и рожениц с клиническими признакими ВУИ у детей, рожденных жен-

294 ____________________________________________________________________________ Qnaaaiv

шинами 1-й группы. Повышенный уровень глюкозы (более 1,7—1,8 ммоль/л) и общего белка (более 5,5—5,6 г/л) в АЖ сопровождался рождением детей с приз­наками ВУИ в 11 (37,9%) случаях. При этом у 4 (13,7%) детей отмечены кожные проявления, у 3 (10,3%) — желтушность кожных покровов, у 2 (6,8%) новорож­денных — гепатоспленомегалия, у одного — пневмония и у одного — отечный синдром (по 3,4% соответственно).

Мы провели также клинико-иммунологический сравнительный анализ между изменениями концентрации цитокинов в околоплодных водах женщин 1-й группы и степенью реализации ВУИ у их новорожденных. Так, у матерей 7 (24,1%) новорожденных с наличием кожных проявлений ВУИ отмечалось прогрессивное повышение уровня ИЛ (ИЛ-1а, ИЛ-12) и снижение синтеза ИФН-у в АЖ во время беременности и родов.

У матерей, в АЖ которых определялось выраженное повышение концен­трации ИЛ-1а, ИЛ-2 и ИЛ-4, родились дети с наличием интерстициальной пневмонии (16,1%), конъюнктивитов (10,3%), гепатоспленомегалией (13,7%).

У матерей 2 (6,8%) новорожденных с гидроцефалией отмечались выражен­ное повышение ИЛ (ИЛ-1а, ИЛ-4, ИЛ-12) и резко сниженный синтез ИФН-у в АЖ во время беременности и родов.

В нашем исследовании зарегистрировано 2 случая антенатальной гибели плода у матерей 1Б-и IB-подгрупп. В обоих случаях во время беременности женщины не состояли на диспансерном учете в женской консультации и, соответственно, не получали необходимого лечения. Обе пациентки посту­пили в родильный дом в первом периоде родов, у одной из них отмечалось преждевременное излитие околоплодных вод. В обоих случаях в родильном блоке было зарегистрировано отсутствие сердечной деятельности плода, по поводу чего проводили ускоренное родоразрешение. При патолого-анатоми-ческом исследовании обнаружено: в одном случае — генерализованная герпе­тическая инфекция с развитием полиорганной недостаточности, в другом с помощью лабораторных методов диагностики установлено сочетание бакте­риально-вирусной инфекции (цитомегаловирус + хламидии) и тяжелого порока сердца.

Таким образом, с помощью проведенной оценки состояния новорожден­ных, родившихся от матерей 1 -й группы, установлены наиболее часто встре­чающиеся патологические состояния в раннем неонатальном периоде. К ним относятся: родовые травмы (24%), гипоксия плода в родах (21%), признаки недоношенности (21%), гипотрофия I—II степени (10%) и др. Наибольшее количество этих осложнений наблюдалось у детей, родившихся от матерей с наличием бактериально-вирусной инфекции (1В-подгруппа).

Среди 100 новорожденных, родившихся от матерей 1-й группы, у 29 наблюда­лись признаки ВУИ, в 2 случаях отмечалась антенатальная гибель плода. К наи­более частым клиническим признакам ВУИ относились: кожные проявления (24,1%), интерстициальная пневмония (16,1%), желтушность кожных покровов (13,7%), гепатоспленомегалия, конъюнктивиты и омфалиты (по 10,3%).

Полученные данные свидетельствуют об отрицательном влиянии УГИ на течение беременности, родов и состояние новорожденных. При этом наиболее неблагоприятные результаты получены при смешанной (бактериально-виру­сной) инфекции. Для своевременной диагностики ВУИ особенную ценность представляет комплексное исследование АЖ у женщин с высоким риском развития ВУИ. Микробиологические, молекулярно-генетические, биохими­ческие, иммунологические параметры АЖ имеют четкие корреляционные связи с клиническими проявлениями ВУИ.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 762 | Нарушение авторских прав