АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патопсихологическая семиотика шизофрении

При патопсихологическом исследовании боль­ных шизофренией обнаруживаются своеобразные, диаг­ностически значимые изменения мышления, перцептив­ной деятельности и аффективно-личностных свойств. Про­явления психической патологии при этом носят суммар­ный характер, они не могут быть адресованы к одной из сфер психической деятельности. В их описании часто прибегают к характеристике результатов исследования, получаемых с помощью той или иной ме­тодики, в первую очередь, максимально валидных, в диаг­ностике шизофренического процесса. В то же время сле­дует отметить, что практически не существует методик, которые являлись бы совершенно диагностически не зна­чимыми при исследовании больных шизофренией.

Искажение процессов обобщения и отвлечения у боль­ных шизофренией особенно легко выявляется при иссле­довании методикой классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обоб­щенно, без связи с реальным содержанием явлений, либо же по несущественным, необычным, неадекватным при­знакам. Например, больная шизофренией А. провела классификацию, руководствуясь оконча­ниями написанных на карточках слов. Так, в одну группу она объединила мак, жук, в другую — морковь, гусь, тетрадь, лошадь. Отдельные группы она подобрала по количеству букв в словах: пила, рыба, коза, слон.

При исследовании методикой исключения нередко у боль­ных шизофренией обнаруживаются явления разноплановости мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтение какому-либо решению не отдается. Так, больная П. одно и то же задание решает двояко: “Можно объединить монету, будильник и карманные часы и выде­лить стенные часы, так как они граненой формы. А можно выделить монету — это все часы по производству, а это день­ги. Все зависит от постановки вопроса. Если по форме — то первое решение, а по производству — второе”.

Больной Ж. объединяет в одну группу солнце, кероси­новую лампу и свечу и исключает электрическую лампоч­ку. При этом он рассуждает следующим образом: “Элек­трическая лампочка слишком пахнет цивилизацией. Ци­вилизация убила все, что оставалось в человеке хорошего. Кроме того, в электрической лампочке нет очевидности горения, накала нити. Иначе были бы какие-нибудь лучи подрисованы”.

Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. Следует отме­тить, что методика пиктограмм выявляет нарушения ас­социативного процесса часто тогда, когда они еще остают­ся незаметными при исследовании другими методиками.

Методика пиктограмм требует от обследуемого уме­ния уловить общее в слове и рисунке, хотя значение слова само по себе шире, чем то, что можно изобразить рисун­ком, и значение рисунка шире, чем слова, они должны лишь в какой-то части совпадать. Обнаруживае­мые при исследовании методикой пиктограмм у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смыс­ловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем.

Б.Г.Херсонский (1982) установил тесную связь меж­ду характером пиктограмм и психическим состоянием больных шизофренией. В состоянии обострения отмеча­ется резкое снижение числа адекватных образов, смеще­ние стереотипной установки, употребление букв.

Неадекватные ассоциации наблюдаются и в ассоциа­тивном эксперименте. Речевая реакция в этих случаях свя­зана не со словом-раздражителем, а с каким-нибудь посторонним раздражителем (зрительным, звуковым). Атактическая речевая реакция вообще не обусловлена наличи­ем конкретного внешнего раздражителя.

У больных шизофренией в словесном эксперименте нередки низшие, примитивные (по А. Г. Иванову-Смолен­скому, 1928) речевые реакции: эхолалические, отказные, по созвучию. Причем количество их обычно возрастает с течением процесса. Иногда удается обнаружить соответ­ственно содержанию бреда наличие неиндифферентных словесных раздражителей. При воздействии их оказывает­ся заметно увеличенным латентный период, речевая реак­ция многословна, отражает бредовые переживания больно­го. Так, при ипохондрической форме шизофрении такими неиндифферентными раздражителями оказываются назва­ния болезней и внутренних органов, в которые больные проецируют испытываемые ими неприятные ощущения.

В ассоциативном эксперименте нередко обнаружива­ется и своеобразное изменение восприятия слов больны­ми шизофренией. Слова для них приобретают множес­твенное значение в связи с различной трактовкой их со­ставных элементов. В этих случаях можно говорить о расшатывании смысловой структуры слова. Приме­ром этого может служить следующая ассоциативная пара в словесном эксперименте: мужество — холостяк.

С преобладанием случайных, несущественных ассоци­аций, с актуализацией “слабых” признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофре­нией явления бесплодного мудрствования — резонерства.

У больных шизофренией наблюдаются соскальзывания, которые Б.В.Зейгарник (1962) от­носит к нарушениям логического хода мышления. Она характеризует их следующим образом: правильно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассо­циации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки.

У больных шизофренией оши­бочные суждения возникают вне связи с истощаемостью, они обусловлены своеобразным нарушением ассоциатив­ного процесса, большей частью не корригируются иссле­дующим. Даже при разъяснении обследуемому, как сле­довало бы выполнить задание, он по-прежнему отстаива­ет свое решение, приводя резонерские, паралогические мотивировки. Кроме того, у больных шизофренией не удается уловить определенной связи между степенью труд­ности задания и появлением ошибочных суждений.

Соскальзывания легче обнаруживаются при исследовании методиками, содержащими множество примерно одинаковых по трудности заданий (классификация, исклю­чение, образование аналогий и т. д.). Так, правильно вы­полняя задания по методике исключения, обследуемый внезапно в одном из примеров объединяет катушку, труб­ку и наперсток и исключает ножницы (“по продолговатос­ти, по вытянутости трубки”). Последующие более трудные задания он выполняет правильно. Когда исследующий показывает ему правильное решение, обследуемый говорит, что можно это задание выполнить по-разному, и отстаивает свое ошибочное суждение.

Представляют интерес исследования перцепционной деятельности больных шизофренией. Проведенные Ю. Ф. Поляковым, Ю. В. Иванниковым, И. Е. Богдановым, экспериментально-психологические исследования показали, что при шизофрении обнаруживаются нарушения восприятия, проявляющиеся в своеобразных особенностях опознания зрительных образов в условиях неполной информации – рисунков с неполными контурами изображения, либо нечетких изображений.

Для диагностики шизофрении важно исследование эмоциональных проявлений обследуемого. Характеристика эмоциональной сферы больных в клинике обычно являет­ся результатом субъективной оценки врачом поведения больного и его взаимоотношений с окружающей средой. В связи с этим понятно значение возможности объектив­но регистрировать в патопсихологическом эксперименте эмоциональные расстройства у психически больных, в первую очередь, у больных шизофренией. Особенно труд­но бывает оценить эмоциональность больных с еще не сформировавшимся грубым эмоциональным дефектом, при нерезко выраженных явлениях эмоционального упло­щения.

Впечатление об эмоциональных особенностях обсле­дуемого складывается в процессе самого эксперименталь­но-психологического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учитывается характер ус­тановления контакта с обследуемым, его отношение к си­туации исследования, интерес к оценке исследующим его решения. Больные шизофренией часто безразлично отно­сятся к патопсихологическому исследованию, замечание исследующего о неправильности избранного модуса решения заданий не влияет на дальнейшую деятельность больного. Эмоциональные расстройства, наряду с иска­жением процесса обобщения, играют определенную роль в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются.

В диагностике шизофрении психиатры большое зна­чение придают отношению больного к болезни, его лич­ностной позиции в этом плане. Выяснению отношения к болезни в значительной мере способствует исследование самооценки по методике Т. Дембо и С. Я. Рубинштейн. Для больных шизофренией характерно определение сво­его места по шкале здоровья у ее полюсов. Обычно — это полюс абсолютного здоровья, и в беседе больные мотивируют такое свое решение тем, что считают себя здо­ровыми психически и физически. “Я совершенно здо­ров, — говорит больной Я., — а в больнице я нахожусь из-за мамы. Вот ее и спрашивайте о ее здоровье. Оче­видно, она-то и больна”. Иногда самооценка относится к противоположному полюсу, например, при ипохондрической форме шизофрении при некоторых вариантах бре­да физического воздействия, протекающего с сенестопатиями. Здесь самооценка мотивируется болезненными представлениями о своем физическом здоровье. Однако особенности самооценки определяются не только доми­нирующим психопатологическим синдромом, но и ста­дией его развития. Так, на начальном этапе ипохондри­ческого симптомообразования, когда испытываемые боль­ным телесные ощущения особенно для него актуальны, это приводит к признанию себя соматически больным. При значительной давности течения процесса, когда сенестопатически-ипохондрические ощущения сменяются ипохондрически-бредовыми трактовками и теряют свою аффективную значимость, мы встречаемся и с самооцен­кой другого рода. Например, больной О. мотивирует свое решение при исследовании самооценки следующим об­разом: “Я здоров. В свое время состояние моего здоровья определяла флотская комиссия. Я был значкистом ГТО. Так что в отношении духовно-физического состояния здоровья я не считаю себя больным. Правда, у меня лег­кие поражены туберкулезом и сгнили, но это условно. Здоровье человека — это его история”.

Наблюдается и размещение отметки самооценки в дру­гих точках шкалы, обозначающее некую “компромиссную” позицию больного. Так, больной П. располагает отметку между полюсом и серединой шкалы и мотивирует это сле­дующим образом: “Мнение врачей и мое о моем состоя­нии расходятся. Возможно, моя нервная система и под­вергалась заболеванию в прошлом. Ведь со мной работа­ла кибернетическая машина, а это не всегда проходит глад­ко — не все выдерживают. Поэтому и отбирают для рабо­ты с кибернетической машиной людей с наиболее устой­чивой нервной системой. Так вот, с точки зрения врачей, это, возможно, и считается болезнью, но я придержива­юсь другого мнения, я совершенно здоров”. Таким обра­зом, и в этом случае мы имеем дело с кажущейся “компромиссностью” личностной позиции больного и отсут­ствием у него сознания болезни.

В определенной степени об аффективно-личностных нарушениях можно судить по результатам методик, на­правленных на изучение характера ассоциаций. При этом больше данных удается получить при пользовании методиками, менее жестко определяющими решение задания (словесный эксперимент, пиктограммы). Как правило, набор слов-раздражителей для этого должен включать слова, насыщенные эмоциональным содержанием (печаль, счастье, страх, любовь и т.д.).

Эмоциональное снижение у больных шизофренией обнаруживается при предъявлении им юмористических ри­сунков. Чувство юмора, по мнению С.Я.Рубинштейн, является одной из наиболее слож­ных, обобщенных форм эмоциональных проявлений, вы­являющих личностные свойства человека, его отношение к ситуации. Нарушения чувства юмора у больных шизофренией связываются со своеобразным расщеплением интеллекта и эмоций.

Изменение личностной позиции у больных шизофре­нией обнаруживается и при исследовании уровня притязаний — деятельность их характеризуется безразличным от­ношением к результатам, к положительной или отрица­тельной оценке исследующим выполнения задания. В выборе больными последующих заданий мало отражают­ся результаты предыдущего этапа. Эти же особенности вообще характеризуют деятельность больных шизофренией в ситуации патопсихологического исследования.

Рас­стройства мышления при шизофрении в общем клинико-психологическом аспекте определяются как синдром амотивационного мышления. О.Маллер в клинике шизофрении выделяет амотивационный синдром, которому отводит цен­тральное место в развитии патологи­ческого процесса, под­черкивая его генетическую обусловленность и зависимость от функционирования ретикулярной формации и гипоталамуса. Амотивационный синдром, по О. Maллер, включа­ет нарушения побуждений, мотивации.

Амотивационное мышление — проявление в мысли­тельной деятельности больных шизофренией более общих патогенетических механизмов (редукция энергетического потенциала, амотивационный синдром).

Отражая сущность шизофрении как процессуального заболевания, амотивационное мышление также характеризуется процессуаль­ной прогредиентностью, приводящей в конце концов к глу­бокому исходному состоянию, распаду мышления. В чис­том виде амотивационное мышление наиболее четко пред­ставлено при простой форме шизофрении и является не­гативным, непродуктивным психическим расстройством, однако снижение уровня мотивации никогда не идет толь­ко путем количественного убывания функции. При этом наблюдаются дисгармонии личности, которые и обуслов­ливают наличие таких выделенных клиницистами вари­антов мышления, как аутистическое, резонерское, симво­лическое, паралогическое.

Определение шизофренического мышления как амотивационного вовсе не умаляет роли нарушений селектив­ности информации в механизмах его протекания. Част­ным вариантом такой информации является и измененная актуализация прошлого опыта. Можно думать, что меха­низмы амотивации и нарушения селективности информа­ции тесно взаимосвязаны. По мнению О.К.Тихомирова, первичную роль здесь играет механизм снижения уровня мотивации, нарушение изби­рательности информации является его производным. О. К. Тихомиров (1969) прослеживает этот процесс, кото­рый может быть представлен тремя звеньями.

Первое звено — нарушения мотивационной сферы. Они неизбежно приводят к нарушениям личностного смысла. Личностный смысл, по мнению А. Н. Леонтьева, — это то, что создает в норме пристрас­тность человеческого сознания и придает определенную значимость явлениям, изменяет в восприятии человека сущ­ность, значение этих явлений. Вы­бор значимых для человека признаков, предметов и явле­ний, т. е. селективность информации, определяется лич­ностным смыслом, который эти предметы или явления приобретают для того или иного индивидуума. У больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями человека о них. Таким образом, нарушения личностного смысла при шизофрении, при ко­торых уравниваются стандартные и нестандартные информативные признаки или даже последним отдается предпочтение, являются вторым звеном психологического механизма расстройств мышления. Они неизбежно ведут к возни­кновению третьего звена - собственно нарушений селективности информации. Можно думать, что такое трехзвень­евое, или трехфакторное, представление о структуре ши­зофренического мышления является наиболее полным и соответствует клинико-психологическим наблюдениям.

Нарушения мотивации, личностного смысла и селективности информации лежат в основе определенных клинических проявлений. С этим механизмом, по крайней мере, с двумя первыми его звеньями, связаны нарастающее эмоциональное снижение и изменения мышления диссоциативного типа. В зависимости от того, какое звено больше пострадало, в клинической картине шизофрении наблюдается большая выраженность того или иного типа расстройства мышле­ния. Например, с изменениями мотивации преимущес­твенно связана апатическая редукция мышления. Преоб­ладающая выраженность нарушений личностного смыс­ла связана с расстройствами мышления, в основе кото­рых лежит изменение личностной позиции больного (аутистическое и резонерское мышление). В связи с нарушениями селективности информации отмечается паралогическое и символическое мышление, а в тех случа­ях, когда можно думать о дополнительном участии фак­тора кататонически измененной психомоторики, мы на­блюдаем разорванность мышления и шизофазию. Такое разделение в известной мере условно, схематично, но точно также нередко в клинической практике психиатры испытывают затруднения в однозначном определении синдрома расстройств мышления и пользуются такими определениями, как паралогически-символическое, аутистически-резонерское мышление и т. п.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 953 | Нарушение авторских прав