АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Висячая стопа
B Ключевые признаки:
· слабость передней большеберцовой мышцы (обеспечивает выпрямление стопы), иннервируемой глубоким малоберцовым нервом (L 4,5)
· основные причины: радикулопатия L4/L5, паралич общего малоберцового нерва
· у пациентов с висячей стопой надо проверить заднюю большеберцовую мышцу (инверсия стопы) и среднюю ягодичную мышцу (ротация кнутри согнутого бедра) – при параличе малоберцового нерва функция обеих должна быть сохранена, а при радикулопатии нарушена.
Слабость передней большеберцовой мышцы, часто вместе со слабостью длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца, которые все иннервируются глубоким малоберцовым нервом. Передняя большеберцовая мышца получает иннервацию в основном из L4 корешков и в меньшей степени из L5. {Разгибатели пальцев – в основном из L5 c некоторым включением S1.
Наиболее частой проблемой является разграничение висячей стопы, вызванной радикулопатией и параличом глубокого малоберцового нерва.} При параличе малоберцового нерва функция задней большеберцовой мышцы (инверсия стопы, иннервируется задним большеберцовым нервом) и средней ягодичной мышцы (ротация кнутри согнутого бедра, иннервируется верхним ягодичным нервом, в основном L5 с некоторым участием L4, отходит вскоре после выхода корешков из позвоночного отверстия). При поражении корешков L4 и L5 наступает слабость также и этих мышц, см. табл. 32-4.
Табл. 32-3. Локализация поражения при висячей стопе
Поражение
| Двигательный дефицит*
| Чувствительные нарушения
|
| Передняя большеберцовая мышца (разгибание ступни)
| Длинная/короткая малоберцовые мышцы (эверсия стопы)
| Задняя большеберцовая мышца (инверсия стопы)
| Двухглавая мышца (сгибание колена)
| Икроножная мышца (сгибание ступни)
|
| Глубокий малоберцовый нерв
| Х
|
|
|
|
| Минимальные, или в области промежутка большого пальца
| Поверхностный малоберцовый нерв
|
| Х
|
|
|
| Наружная дистальная поверхность ноги и тыл стопы
| Общий малоберцовый нерв
| Х
| Х
|
|
|
| Вышеуказанные
| Радикулопатия L4 или L5
| Х
| Х
| Х
|
|
| По дерматомам (см. рис. 3-7, с.101)
| Малоберцовая ветвь седалищного нерва†
| Х
| Х
| Х
| Х
|
| Как при общем малоберцовом нерве
| Основной ствол седалищного нерва
| Х
| Х
| Х
| Х
| Х
| Наружняя поверхность ноги и вся стопа
| * Х указывает на вовлечение данной мышцы
† см. сноску *2 к табл. 32-4
Висячую стопу надо отличать от болтающейся стопы, наблюдающейся при параличе тыльных и стопных сгибателей, напр., при дисфункции седалищного нерва, которая может возникнуть при вмешательстве по поводу переломо-вывиха бедра40 или при инъекционном повреждении (в/м инъекции следует делать кверху и кнаружи от линии, проведенной между задней верхней поясничной остью и большим вертелом бедра). NB: малоберцовая часть седалищного нерва более подвержена повреждениям, чем большеберцовая.
Табл. 32-4. Приемы для локализации поражения при висячей стопе
Объект проверки
| Обоснование
| Проявления: проба
| Мышцы, инневируемые запирательным нервом
| Вовлечение указывает на то, что процесс захватывает не только седалищный нерв/корешок L5 (напр., паравертебральное объемное образование, поражение конского хвоста при двусторонних симптомах)
| Слабость приведения бедра (L2, L3): приведение бедра лежа на спине с выпрямленным коленом
| Мышцы, инневируемые бедренным нервом
| (то же, что и выше)
| Слабость четырехглавой мышцы (L2, L3, L4): распрямление колена
| Мышцы, инневируемые ветвями корешка L5, покидающими поясничное сплетение очень близко к невральным отверстиям
| Вовлечение указывает на очень проксимальное поражение (напр., нервный корешок или проксимальные (паравертебральные) отделы поясничного сплетения)*1
| Слабость:
A. средней ягодичной мышцы (L4, L5, S1): отведение ног лежа на спине
B. большой ягодичной мышцы (L5, S1, S2): оторвать пятку от кровати лежа на спине
| Мышцы, инневируемые ветвями корешка L5 (через седалищный нерв), проксимальнее отхождения общего малоберцового нерва*2
| Если мышцы, указанные выше интактны, то вовлечение мышц, указанных справа, локализует поражение седалищного нерва выше середины бедра (напр., в большой седалищной вырезке)
| A. незначительная слабость бицепса бедра (латеральное брюшко) (L5, S1, S2): сгибание колена (при согнутом бедре)
B. слабость икроножной мышцы (подошвенное сгибание стопы) (это + висячая стопа = болтающаяся стопа), если поражена только малоберцовая порция седалищного нерва*2
| Мышцы, инневируемые большеберцовым нервом
| Сохранность этих мышц при висячей стопе указывает на поражение дистальнее отхождения общего малоберцового нерва (висячая стопа с ослабленной инверсией стопы может быть при радикулопатии L4 или L5)
| Слабость задней большеберцовой мышцы (L4, L5): инверсия стопы (стопа должна быть в состоянии подошвенного сгибания, чтобы избежать участия передней большеберцовой мышцы)
| Мышцы, инневируемые поверхностным малоберцовым нервом
| Сохранность этих мышц указывает на поражение глубокого малоберцового нерва
| Слабость длинной и короткой малоберцовых мышц (L5, S1): эверсия стопы
| *1 вовлечение параспинальных мышц, определяемое при ЭМГ, позволяет разграничить поражение корешка (имеется) от проксимального поражения сплетения (отсутствует), т.к. задняя ветвь отходит проксимальнее сплетения
*2 малоберцовая порция седалищного нерва более подвержена повреждению, чем большеберцовая по нескольким причинам; поэтому при повреждениях выше колена (вывих и перелом бедра, колотые ранения, инъекционные повреждения и др.) нередко наблюдается изолированное поражения малоберцового нерва
Сокращения:
ОМН = общий малоберцовый нерв
ГМН = глубокий малоберцовый нерв
НЯН = нижний ягодичный нерв
ВЯН = верхний ягодичный нерв
Причины висячей стопы:
1. вызывается периферическими нервами (более часто) (локализацию см. таб. 32-3 и 32-4)
A. повреждение малоберцового нерва (также см. Паралич малоберцового нерва, с.545): может включать любые из следующих ветвей:
1. глубокий малоберцовый нерв: изолированная висячая стопа с минимальными сенсорными нарушениями (за исключением только I межпальцевого промежутка)
2. поверхностный малоберцовый нерв: слабость длинной и короткой малоберцовых мышц (эверсия стопы), но без висячей стопы; чувствительные нарушения такие же, как и при поражении общего малоберцового нерва (см. ниже)
3. общий малоберцовый нерв: объединяет признаки поражения обоих вышеописанных нервов за исключением задней большеберцовой мышцы (инверсия стопы); нарушение чувствительности по наружной поверхности нижней половины ноги и стопы
B. радикулопатия L5: (или реже L4) наиболее часто вызывается грыжей межпозвонкового диска
· вызывает боль и/или нарушения чувствительности в дерматоме L5 (или L4)
· при радикулопатии слабость более выражена в дистальных мыщцах (напр., передняя большеберцовая), чем в проксимальных (напр., большая ягодичная)
· безболезненная висячая стопа более вероятно вызвана нейропатией малоберцового нерва, чем радикулопатией
C. повреждение поясничного сплетения
D. нейропатия пояснично-крестцового сплетения: см. с.527
E. повреждение латерального ствола седалищного нерва
F. периферическая нейропатия: слабость более выражена в дистальных отделах, приводя к висячему запястью и висячей стопе. Классический пример: болезнь Charcot-Marie-Tooth (см. с.525)
2. поражения ЦНС
A. корковые поражения (верхний мотонейрон): парасагиттальные процессы в моторной области (чувствительность может не страдать)41. Может наблюдаться симптом Бабинского и повышение ахиллова рефлекса (т.н. «спастическая висячая стопа»). Обычно безболезненные
B. повреждения СМ
3. ненейрогенные причины
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2696 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|