АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Висячая стопа

Прочитайте:
  1. I. Диффузная форма мастопатии
  2. II. Узловая форма мастопатии
  3. Анатомические и физиологические основы гистопатологических и электрофизиологических исследований
  4. БЛАСТОПАТИИ С ОТСРОЧЕННЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ
  5. ГИСТОПАТОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛВГ
  6. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА. ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
  7. Диабетическая стопа.
  8. Диабетические макроангиопатии (диабетическая стопа)
  9. Ипохондрический и сенестопатический синдромы

B Ключевые признаки:

· слабость передней большеберцовой мышцы (обеспечивает выпрямление стопы), иннервируемой глубоким малоберцовым нервом (L 4,5)

· основные причины: радикулопатия L4/L5, паралич общего малоберцового нерва

· у пациентов с висячей стопой надо проверить заднюю большеберцовую мышцу (инверсия стопы) и среднюю ягодичную мышцу (ротация кнутри согнутого бедра) – при параличе малоберцового нерва функция обеих должна быть сохранена, а при радикулопатии нарушена.

Слабость передней большеберцовой мышцы, часто вместе со слабостью длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца, которые все иннервируются глубоким малоберцовым нервом. Передняя большеберцовая мышца получает иннервацию в основном из L4 корешков и в меньшей степени из L5. {Разгибатели пальцев – в основном из L5 c некоторым включением S1.

Наиболее частой проблемой является разграничение висячей стопы, вызванной радикулопатией и параличом глубокого малоберцового нерва.} При параличе малоберцового нерва функция задней большеберцовой мышцы (инверсия стопы, иннервируется задним большеберцовым нервом) и средней ягодичной мышцы (ротация кнутри согнутого бедра, иннервируется верхним ягодичным нервом, в основном L5 с некоторым участием L4, отходит вскоре после выхода корешков из позвоночного отверстия). При поражении корешков L4 и L5 наступает слабость также и этих мышц, см. табл. 32-4.

 

Табл. 32-3. Локализация поражения при висячей стопе

Поражение Двигательный дефицит* Чувствительные нарушения
  Передняя большеберцовая мышца (разгибание ступни) Длинная/короткая малоберцовые мышцы (эверсия стопы) Задняя большеберцовая мышца (инверсия стопы) Двухглавая мышца (сгибание колена) Икроножная мышца (сгибание ступни)  
Глубокий малоберцовый нерв Х         Минимальные, или в области промежутка большого пальца
Поверхностный малоберцовый нерв   Х       Наружная дистальная поверхность ноги и тыл стопы
Общий малоберцовый нерв Х Х       Вышеуказанные
Радикулопатия L4 или L5 Х Х Х     По дерматомам (см. рис. 3-7, с.101)
Малоберцовая ветвь седалищного нерва† Х Х Х Х   Как при общем малоберцовом нерве
Основной ствол седалищного нерва Х Х Х Х Х Наружняя поверхность ноги и вся стопа

* Х указывает на вовлечение данной мышцы

† см. сноску *2 к табл. 32-4

Висячую стопу надо отличать от болтающейся стопы, наблюдающейся при параличе тыльных и стопных сгибателей, напр., при дисфункции седалищного нерва, которая может возникнуть при вмешательстве по поводу переломо-вывиха бедра40 или при инъекционном повреждении (в/м инъекции следует делать кверху и кнаружи от линии, проведенной между задней верхней поясничной остью и большим вертелом бедра). NB: малоберцовая часть седалищного нерва более подвержена повреждениям, чем большеберцовая.

 

Табл. 32-4. Приемы для локализации поражения при висячей стопе

Объект проверки Обоснование Проявления: проба
Мышцы, инневируемые запирательным нервом Вовлечение указывает на то, что процесс захватывает не только седалищный нерв/корешок L5 (напр., паравертебральное объемное образование, поражение конского хвоста при двусторонних симптомах) Слабость приведения бедра (L2, L3): приведение бедра лежа на спине с выпрямленным коленом
Мышцы, инневируемые бедренным нервом (то же, что и выше) Слабость четырехглавой мышцы (L2, L3, L4): распрямление колена
Мышцы, инневируемые ветвями корешка L5, покидающими поясничное сплетение очень близко к невральным отверстиям Вовлечение указывает на очень проксимальное поражение (напр., нервный корешок или проксимальные (паравертебральные) отделы поясничного сплетения)*1 Слабость: A. средней ягодичной мышцы (L4, L5, S1): отведение ног лежа на спине B. большой ягодичной мышцы (L5, S1, S2): оторвать пятку от кровати лежа на спине
Мышцы, инневируемые ветвями корешка L5 (через седалищный нерв), проксимальнее отхождения общего малоберцового нерва*2 Если мышцы, указанные выше интактны, то вовлечение мышц, указанных справа, локализует поражение седалищного нерва выше середины бедра (напр., в большой седалищной вырезке) A. незначительная слабость бицепса бедра (латеральное брюшко) (L5, S1, S2): сгибание колена (при согнутом бедре) B. слабость икроножной мышцы (подошвенное сгибание стопы) (это + висячая стопа = болтающаяся стопа), если поражена только малоберцовая порция седалищного нерва*2
Мышцы, инневируемые большеберцовым нервом Сохранность этих мышц при висячей стопе указывает на поражение дистальнее отхождения общего малоберцового нерва (висячая стопа с ослабленной инверсией стопы может быть при радикулопатии L4 или L5) Слабость задней большеберцовой мышцы (L4, L5): инверсия стопы (стопа должна быть в состоянии подошвенного сгибания, чтобы избежать участия передней большеберцовой мышцы)
Мышцы, инневируемые поверхностным малоберцовым нервом Сохранность этих мышц указывает на поражение глубокого малоберцового нерва Слабость длинной и короткой малоберцовых мышц (L5, S1): эверсия стопы

*1 вовлечение параспинальных мышц, определяемое при ЭМГ, позволяет разграничить поражение корешка (имеется) от проксимального поражения сплетения (отсутствует), т.к. задняя ветвь отходит проксимальнее сплетения

*2 малоберцовая порция седалищного нерва более подвержена повреждению, чем большеберцовая по нескольким причинам; поэтому при повреждениях выше колена (вывих и перелом бедра, колотые ранения, инъекционные повреждения и др.) нередко наблюдается изолированное поражения малоберцового нерва

 

Сокращения:

ОМН = общий малоберцовый нерв

ГМН = глубокий малоберцовый нерв

НЯН = нижний ягодичный нерв

ВЯН = верхний ягодичный нерв

 

Причины висячей стопы:

1. вызывается периферическими нервами (более часто) (локализацию см. таб. 32-3 и 32-4)

A. повреждение малоберцового нерва (также см. Паралич малоберцового нерва, с.545): может включать любые из следующих ветвей:

1. глубокий малоберцовый нерв: изолированная висячая стопа с минимальными сенсорными нарушениями (за исключением только I межпальцевого промежутка)

2. поверхностный малоберцовый нерв: слабость длинной и короткой малоберцовых мышц (эверсия стопы), но без висячей стопы; чувствительные нарушения такие же, как и при поражении общего малоберцового нерва (см. ниже)

3. общий малоберцовый нерв: объединяет признаки поражения обоих вышеописанных нервов за исключением задней большеберцовой мышцы (инверсия стопы); нарушение чувствительности по наружной поверхности нижней половины ноги и стопы

B. радикулопатия L5: (или реже L4) наиболее часто вызывается грыжей межпозвонкового диска

· вызывает боль и/или нарушения чувствительности в дерматоме L5 (или L4)

· при радикулопатии слабость более выражена в дистальных мыщцах (напр., передняя большеберцовая), чем в проксимальных (напр., большая ягодичная)

· безболезненная висячая стопа более вероятно вызвана нейропатией малоберцового нерва, чем радикулопатией

C. повреждение поясничного сплетения

D. нейропатия пояснично-крестцового сплетения: см. с.527

E. повреждение латерального ствола седалищного нерва

F. периферическая нейропатия: слабость более выражена в дистальных отделах, приводя к висячему запястью и висячей стопе. Классический пример: болезнь Charcot-Marie-Tooth (см. с.525)

2. поражения ЦНС

A. корковые поражения (верхний мотонейрон): парасагиттальные процессы в моторной области (чувствительность может не страдать)41. Может наблюдаться симптом Бабинского и повышение ахиллова рефлекса (т.н. «спастическая висячая стопа»). Обычно безболезненные

B. повреждения СМ

3. ненейрогенные причины

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2713 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)