АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Спинальная СДГ

Прочитайте:
  1. ГЛАВА 344. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ И СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМЫ
  2. Критерии диагноза спинальная амиотрофия Верднига-Гоффманна
  3. Критерии диагноза спинальная амиотрофия Кугельберга-Веландера
  4. Спинальная амиотрофия Верднига - Гоффмана наследуется
  5. Спинальная амиотрофия Верднига-Гофмана
  6. Спинальная анестезия
  7. Спинальная анестезия
  8. Спинальная анестезия
  9. Спинальная анестезия (СА) Ключевые этапы
  10. Спинальная атаксия (болезнь Фридрейха). Клиника, диагностика, патогенез, лечение, генетика

4. гематомиелия

B. инфаркт СМ: маловероятен при исключении сифилитического эндартериита. Наиболее часто наблюдается в бассейне передней спинальной артерии, оставляя интактными задние столбы. Наиболее часто на уровне ≈Т4 (зона пограничного кровоснабжения)

1. атеросклероз радикулярной артерии у пожилых пациентов с гипотензией сейчас является главной причиной этого редкого заболевания

2. пережатие аорты во время операции (напр., по поводу аневризмы брюшного отдела аорты)

3. гипотония (относительная и абсолютная) во время операций в сидячем положении при наличии стеноза позвоночного канала12. Во многом ее можно предотвратить путем недопущения абсолютной гипотонии, используя интубацию с помощью фиброволоконной оптики пациенту, находящемуся в сознании и в нужной позе; интраоперационный мониторинг ССВП; вызванную гипертонию, если при придании больному необходимого положения возникают изменения; проведение операций в других положениях (кроме сидячего), а также профилактику гиперфлексии, гиперэкстензии и тракции

4. расслоение аорты

5. эмболизация спинальных артерий

C. спинальная АВМ (см. с.336)†: в 10-20% случаев проявляется внезапной остро возникшей миелопатией обычно у пациентов <30 лет13; миелопатия может носить вторичный характер из-за:

1. масс-эффекта самой АВМ: спинальные АВМ составляют <5% образований, проявляющихся как спинальные «опухоли»

2. разрыв → САК, гематомиелия или ЭДГ

3. инфаркт в зоне пограничного кровоснабжения из-за «обкрадывания»

4. спонтанный тромбоз (некротическая миелопатия при болезни Фуа-Алажуанина 14): проявляется как спастическая → вялую параплегия с нарастающим уровнем чувствительных нарушений

D. радиационная миелопатия: из-за микрососудистой окклюзии (см. с.508)

E. вторичная из-за действия иодистого КВ при АГ сосудов брыжжейки или аорты (особенно, когда АГ проводилась на фоне гипотонии, при которой сердечный выброс шунтируется от внутренностей и спинальных радикулярных артерий. Лечение: посадите больного, сделайте ЛП, выведите ≥100 мл ЦСЖ и заместите ее таким же количеством ФР в течение 30 мин15)

5. аутоиммунные

A. демиелинизация: острый (идиопатический) поперечный миелит (см. с.76). Наиболее часто встречается в течение первых 20 лет жизни. Острое начало со слабости в ногах, нарушения чувствительности, боли в спине и нарушения функции тазовых органов, неотличимое от компрессии СМ. Часто наблюдается в грудном отделе. КТ, МРТ и миелограммы нормальные. ЦСЖ → плеоцитоз и гиперпротеинемия

B. РС: диагностируется только у 7% больных с остро возникшей поперечной миелопатией. Хотя чаще он встречается у молодых, но может быть в любом возрасте. Миелопатия при РС обычно скрытая и неполная (какие-то области остаются незатронутыми). Повреждается миелин, серое вещество остается интактным. Брюшные кожные рефлексы почти всегда отсутствуют при РС

C. синдром Devic (нейромиелит зрительного нерва): вариант РС, характеризующийся двусторонним невритом зрительного нерва и поперечным миелитом. В некоторых случаях отек СМ может быть столь сильным, что вызывает полный блок на миелограммах. Чаще встречается в Азии и Индии, чем в США и Европе

D. вирусные (или поствакцинационные): фактически могут быть причиной аутоиммунного процесса (т.е. поперечного миелита). Вирусный продром имелся у ≈37% больных с острым поперечным миелитом. Вирусная инфекция наиболее повреждает серое вещество (напр., полиомиелит)

6. метаболические/токсические

A. комбинированное системное заболевание (т.н. подострая комбинированная столбовая дегенерация): из-за дефицита витамина В12 (цианкоболамина):

1. дефицит витамина В12 в пище

2. пернициозная анемия: нарушение всасывания витамина В12 в дистальном отделе тонкой кишки из-за недостаточной выработки внутреннего фактора (небольшой полипептид) париетальными клетками желудка16

3. другие заболевания желудка: низкий рН (напр., при синдроме Золлингера-Эллисона) может подавлять соединение внутреннего фактора с тонкокишечными рецепторами

Начало постепенное и однотипное. Начинается с симметричных парестезий в руках и ногах (вовлечение задних столбов) → напряжение ног, слабость, проприоцептивный дефицит с неустойчивостью, которые ухудшаются в темноте → спастика → параплегия → расстройство функции кишечника и мочевого пузыря. В далеко зашедших случаях могут наблюдаться проявления деменции (спутанность, нарушение памяти, раздражительность и т.д.) из-за изменений в белом веществе ГМ. Зрительные нарушения с/или без атрофии зрительного нерва могут быть в результате демиелинизации зрительного нерва. Наиболеее чувствительным показателем является уровень В12 в плазме. У большинства (но не у всех) больных отмечается макроцитарная анемия (фолиевая кислота устраняет анемию, но неврологический дефицит может даже ухудшиться). Причину дефицита В12 можно установить с помощью теста Шиллинга, даже если уже делались инъекции В12. Лечение: инъекции В12 или большие дозы пероральных препаратов17

B. токсины: напр., местные анестетики для спинальной анестезии могут в редких случаях вызывать миелопатию

7. инфекционные

A. (пара)спинальный абсцесс (т.н. спинальный эпидуральный абсцесс) или эпидуральная эмпиема†: в анамнезе часто стафилококковая инфекция, обычно кожный фурункул. Часто сопутствует остеомиелиту позвоночника18. Вызывает местную болезненность, боль в спине, повышение температуры и СОЭ (см. с.240)

B. остеит/остеомиелит позвоночника† (см. с.243)

C. гнойный дисцит†: спонтанный или после вмешательств (см. с.244)

D. миелопатия при СПИД: напоминает дефицит витамина В12. Приводит к спастической слабости и атаксии. Может вызывать вакуолизацию СМ. «Тропический (спастический) парапарез, наблюдающийся при СПИД» может также быть и при инфицировании ВИЧ-I19

E. ТБ: болезнь Потта, см. также Туберкулезный остеомиелит позвоночника, с.244

F. спинальный менингит с пахименингитом

G. вирусный: вирус ветряной оспы-опоясывающего лишая редко вызывает некротическую миелопатию. Вирус простого герпеса 2-го типа может вызывать восходящий, а ЦМВ – поперечный миелит

H. сифилис: спинная сухотка, сифилитический менингомиелит или спинальный сосудистый сифилис. Диагностика на основании серологии плазмы крови и ЦСЖ

I. паразитарная киста†

8. периферические нервно-мышечные заболевания

A. синдром Гийена-Барре: быстро нарастающая восходящая слабость (похоже на компрессию СМ) с арефлексией и почти нормальной чувствительностью (см. с.74). Похожим синдромом, который может прогрессировать в течение длительного времени, является хроническая иммунная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (см. с.76)

B. миопатия: включая стероидную миопатию (обычно проксимальные мышцы поражаются больше, чем дистальные)

9. дегенеративные

A. БАС: легкая спастичность ног (резко выраженная спастичность встречается редко), атрофическая слабость в кистях и предплечьях, подергивания в руках, отсутствие чувствительных нарушений (включая отсутствие боли), функция сфинктеров обычно сохранена (см. с.73)

B. некоторые формы болезни Крейцфелдта-Якоба с преимущественной предшествующей потерей мышечной массы могут напоминать заболевание СМ или БАС (см. с.229)

 

32.1.2. Ишиас {радикулопатия нижних конечностей}

Определение: боль в зоне иннервации седалищного нерва. Седалищный нерв состоит из элементов нервных корешков L4-S3. Нерв выходит из таза через большое седалищное отверстие по задней поверхности бедра. В нижней трети бедра он делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

Наиболее частая причина ишиаса – радикулопатия в результате грыжи поясничного диска20. ДД похож на таковой при миелопатии (см. выше), но также включает следующие состояния и заболевания:

1. врожденные

A. менингеальная киста (периневральная киста) (см. Арахноидальные кисты, с.135)

B. общий нервный корешок: прежде был исключен из возможных причин радикулопатии, но по современным предствалениям считается, что он может вызывать симптомы за счет ограничения

2. приобретенные

A. спинальный стеноз/спондилез/спондилолиз/спондилолис-тез

B. киста, расположенная рядом с фасеткой: включает синовиальную и ганглионную кисты21: частота выявления возросла с применением МРТ (см. с.306)

C. оссифицирующий арахноидит: редко (см. с.865). В поясничной области может иметь вид колонн, цилиндрической муфты или участков неправильной формы22. Может вызывать боль в пояснице, радикулопатию и синдром конского хвоста

D. гетеротопическая оссификация вокруг бедра23

E. инъекционные поражения при неправильной выборе места для в/м введения

F. синдром группы задних мыщц бедра

G. повреждение при тотальной артропластике тазобедренного сустава24

H. радиационное поражение при облучении опухолей в области расположения седалищного нерва

3. инфекции

A. дисцит: обычно вызывает очень сильную боль при отсутствии движений (см. с.244)

B. болезнь Лайма: см. с.234

C. опоясывающий лишай: редкая причина радикулопатии25. Люмбо-сакральные дерматомы вовлекаются в ≈10-15% случаев заболевания. Боль обычно не зависит от положения. Типичные герпетические высыпания обычно появляются через 3-5 д после пояления боли. В 1-5% случаев возникает слабость движений (обычно в руках и туловище). Крестцовый герпес может вызвать паралич детрузора с задержкой мочи. В 55% случаев эти двигальные нарушения проходят полностью, в 30% - частично

4. опухоли:

A. спинальные опухоли: миеломная болезнь (см. с.488), mts (см. с.490)

B. опухолей костей и мягких тканей по ходу седалищного нерва: могут приводить к ошибочной ламинэктомии по поводу грыжи межпозвонкового диска26. Боль обычно начинается незаметно и не зависит от положения (см. ниже).


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 558 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)