АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Спинальная СДГ

4. гематомиелия

B. инфаркт СМ: маловероятен при исключении сифилитического эндартериита. Наиболее часто наблюдается в бассейне передней спинальной артерии, оставляя интактными задние столбы. Наиболее часто на уровне ≈Т4 (зона пограничного кровоснабжения)

1. атеросклероз радикулярной артерии у пожилых пациентов с гипотензией сейчас является главной причиной этого редкого заболевания

2. пережатие аорты во время операции (напр., по поводу аневризмы брюшного отдела аорты)

3. гипотония (относительная и абсолютная) во время операций в сидячем положении при наличии стеноза позвоночного канала¹². Во многом ее можно предотвратить путем недопущения абсолютной гипотонии, используя интубацию с помощью фиброволоконной оптики пациенту, находящемуся в сознании и в нужной позе; интраоперационный мониторинг ССВП; вызванную гипертонию, если при придании больному необходимого положения возникают изменения; проведение операций в других положениях (кроме сидячего), а также профилактику гиперфлексии, гиперэкстензии и тракции

4. расслоение аорты

5. эмболизация спинальных артерий

C. спинальная АВМ (см. с.336)†: в 10-20% случаев проявляется внезапной остро возникшей миелопатией обычно у пациентов <30 лет¹³; миелопатия может носить вторичный характер из-за:

1. масс-эффекта самой АВМ: спинальные АВМ составляют <5% образований, проявляющихся как спинальные «опухоли»

2. разрыв → САК, гематомиелия или ЭДГ

3. инфаркт в зоне пограничного кровоснабжения из-за «обкрадывания»

4. спонтанный тромбоз (некротическая миелопатия при болезни Фуа-Алажуанина ¹⁴): проявляется как спастическая → вялую параплегия с нарастающим уровнем чувствительных нарушений

D. радиационная миелопатия: из-за микрососудистой окклюзии (см. с.508)

E. вторичная из-за действия иодистого КВ при АГ сосудов брыжжейки или аорты (особенно, когда АГ проводилась на фоне гипотонии, при которой сердечный выброс шунтируется от внутренностей и спинальных радикулярных артерий. Лечение: посадите больного, сделайте ЛП, выведите ≥100 мл ЦСЖ и заместите ее таким же количеством ФР в течение 30 мин¹⁵)

5. аутоиммунные

A. демиелинизация: острый (идиопатический) поперечный миелит (см. с.76). Наиболее часто встречается в течение первых 20 лет жизни. Острое начало со слабости в ногах, нарушения чувствительности, боли в спине и нарушения функции тазовых органов, неотличимое от компрессии СМ. Часто наблюдается в грудном отделе. КТ, МРТ и миелограммы нормальные. ЦСЖ → плеоцитоз и гиперпротеинемия

B. РС: диагностируется только у 7% больных с остро возникшей поперечной миелопатией. Хотя чаще он встречается у молодых, но может быть в любом возрасте. Миелопатия при РС обычно скрытая и неполная (какие-то области остаются незатронутыми). Повреждается миелин, серое вещество остается интактным. Брюшные кожные рефлексы почти всегда отсутствуют при РС

C. синдром Devic (нейромиелит зрительного нерва): вариант РС, характеризующийся двусторонним невритом зрительного нерва и поперечным миелитом. В некоторых случаях отек СМ может быть столь сильным, что вызывает полный блок на миелограммах. Чаще встречается в Азии и Индии, чем в США и Европе

D. вирусные (или поствакцинационные): фактически могут быть причиной аутоиммунного процесса (т.е. поперечного миелита). Вирусный продром имелся у ≈37% больных с острым поперечным миелитом. Вирусная инфекция наиболее повреждает серое вещество (напр., полиомиелит)

6. метаболические/токсические

A. комбинированное системное заболевание (т.н. подострая комбинированная столбовая дегенерация): из-за дефицита витамина В₁₂ (цианкоболамина):

1. дефицит витамина В₁₂ в пище

2. пернициозная анемия: нарушение всасывания витамина В₁₂ в дистальном отделе тонкой кишки из-за недостаточной выработки внутреннего фактора (небольшой полипептид) париетальными клетками желудка¹⁶

3. другие заболевания желудка: низкий рН (напр., при синдроме Золлингера-Эллисона) может подавлять соединение внутреннего фактора с тонкокишечными рецепторами

Начало постепенное и однотипное. Начинается с симметричных парестезий в руках и ногах (вовлечение задних столбов) → напряжение ног, слабость, проприоцептивный дефицит с неустойчивостью, которые ухудшаются в темноте → спастика → параплегия → расстройство функции кишечника и мочевого пузыря. В далеко зашедших случаях могут наблюдаться проявления деменции (спутанность, нарушение памяти, раздражительность и т.д.) из-за изменений в белом веществе ГМ. Зрительные нарушения с/или без атрофии зрительного нерва могут быть в результате демиелинизации зрительного нерва. Наиболеее чувствительным показателем является уровень В₁₂ в плазме. У большинства (но не у всех) больных отмечается макроцитарная анемия (фолиевая кислота устраняет анемию, но неврологический дефицит может даже ухудшиться). Причину дефицита В₁₂ можно установить с помощью теста Шиллинга, даже если уже делались инъекции В₁₂. Лечение: инъекции В₁₂ или большие дозы пероральных препаратов¹⁷

B. токсины: напр., местные анестетики для спинальной анестезии могут в редких случаях вызывать миелопатию

7. инфекционные

A. (пара)спинальный абсцесс (т.н. спинальный эпидуральный абсцесс) или эпидуральная эмпиема†: в анамнезе часто стафилококковая инфекция, обычно кожный фурункул. Часто сопутствует остеомиелиту позвоночника¹⁸. Вызывает местную болезненность, боль в спине, повышение температуры и СОЭ (см. с.240)

B. остеит/остеомиелит позвоночника† (см. с.243)

C. гнойный дисцит†: спонтанный или после вмешательств (см. с.244)

D. миелопатия при СПИД: напоминает дефицит витамина В₁₂. Приводит к спастической слабости и атаксии. Может вызывать вакуолизацию СМ. «Тропический (спастический) парапарез, наблюдающийся при СПИД» может также быть и при инфицировании ВИЧ-I¹⁹

E. ТБ: болезнь Потта, см. также Туберкулезный остеомиелит позвоночника, с.244

F. спинальный менингит с пахименингитом

G. вирусный: вирус ветряной оспы-опоясывающего лишая редко вызывает некротическую миелопатию. Вирус простого герпеса 2-го типа может вызывать восходящий, а ЦМВ – поперечный миелит

H. сифилис: спинная сухотка, сифилитический менингомиелит или спинальный сосудистый сифилис. Диагностика на основании серологии плазмы крови и ЦСЖ

I. паразитарная киста†

8. периферические нервно-мышечные заболевания

A. синдром Гийена-Барре: быстро нарастающая восходящая слабость (похоже на компрессию СМ) с арефлексией и почти нормальной чувствительностью (см. с.74). Похожим синдромом, который может прогрессировать в течение длительного времени, является хроническая иммунная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (см. с.76)

B. миопатия: включая стероидную миопатию (обычно проксимальные мышцы поражаются больше, чем дистальные)

9. дегенеративные

A. БАС: легкая спастичность ног (резко выраженная спастичность встречается редко), атрофическая слабость в кистях и предплечьях, подергивания в руках, отсутствие чувствительных нарушений (включая отсутствие боли), функция сфинктеров обычно сохранена (см. с.73)

B. некоторые формы болезни Крейцфелдта-Якоба с преимущественной предшествующей потерей мышечной массы могут напоминать заболевание СМ или БАС (см. с.229)

32.1.2. Ишиас {радикулопатия нижних конечностей}

Определение: боль в зоне иннервации седалищного нерва. Седалищный нерв состоит из элементов нервных корешков L4-S3. Нерв выходит из таза через большое седалищное отверстие по задней поверхности бедра. В нижней трети бедра он делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

Наиболее частая причина ишиаса – радикулопатия в результате грыжи поясничного диска²⁰. ДД похож на таковой при миелопатии (см. выше), но также включает следующие состояния и заболевания:

1. врожденные

A. менингеальная киста (периневральная киста) (см. Арахноидальные кисты, с.135)

B. общий нервный корешок: прежде был исключен из возможных причин радикулопатии, но по современным предствалениям считается, что он может вызывать симптомы за счет ограничения

2. приобретенные

A. спинальный стеноз/спондилез/спондилолиз/спондилолис-тез

B. киста, расположенная рядом с фасеткой: включает синовиальную и ганглионную кисты²¹: частота выявления возросла с применением МРТ (см. с.306)

C. оссифицирующий арахноидит: редко (см. с.865). В поясничной области может иметь вид колонн, цилиндрической муфты или участков неправильной формы²². Может вызывать боль в пояснице, радикулопатию и синдром конского хвоста

D. гетеротопическая оссификация вокруг бедра²³

E. инъекционные поражения при неправильной выборе места для в/м введения

F. синдром группы задних мыщц бедра

G. повреждение при тотальной артропластике тазобедренного сустава²⁴

H. радиационное поражение при облучении опухолей в области расположения седалищного нерва

3. инфекции

A. дисцит: обычно вызывает очень сильную боль при отсутствии движений (см. с.244)

B. болезнь Лайма: см. с.234

C. опоясывающий лишай: редкая причина радикулопатии²⁵. Люмбо-сакральные дерматомы вовлекаются в ≈10-15% случаев заболевания. Боль обычно не зависит от положения. Типичные герпетические высыпания обычно появляются через 3-5 д после пояления боли. В 1-5% случаев возникает слабость движений (обычно в руках и туловище). Крестцовый герпес может вызвать паралич детрузора с задержкой мочи. В 55% случаев эти двигальные нарушения проходят полностью, в 30% - частично

4. опухоли:

A. спинальные опухоли: миеломная болезнь (см. с.488), mts (см. с.490)

B. опухолей костей и мягких тканей по ходу седалищного нерва: могут приводить к ошибочной ламинэктомии по поводу грыжи межпозвонкового диска²⁶. Боль обычно начинается незаметно и не зависит от положения (см. ниже).

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 563 | Нарушение авторских прав