АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Двенадцать нитей ДНК 9 страница

Чувству вины почти всегда не хватает аутентичности, оно отражает социальные требования, которые пациент как независимая личность не хочет принимать. Такое чувство может быть очень "реальным", но в данном случае особенно важно проводить разницу между "реальными" и "аутентичными" чувствами. Вина из-за собственных неправильных поступков редко бывает аутентичной, потому что пациент может продолжать вести себя неправильно и каждый раз будет испытывать "реальное" чувство вины. Эта тенденция наиболее наглядно иллюстрируется клинической практикой: самобичевание алкоголика во время похмелья не останавливает его от выпивки в следующий раз. Аутентичное чувство вины относительно собственного поведения приведет пациента к Взрослому решению, а не к Детскому послушанию, чтобы избежать неприятного чувства вины. Если пациент повторяет проступок и снова рассказывает о своем чувстве вины, можно предположить, что это чувство приносит ему какое-то извращенное сексуальное удовлетворение. Единственное подлинно аутентичное чувство вины - не за себя, а за других.

ОКОНЧАНИЕ ПЕРВОЙ ВСТРЕЧИ

Правильным окончанием встречи в случае поддерживающей терапии будет нейтральное "Посмотрим, что вы скажете в следующий раз". Для всех остальных групп правильным окончанием, проясняющим позицию терапевта, будет "Посмотрим, что произойдет в следующий раз".

ПОСЛЕДУЮЩИЕ ФАЗЫ

В качестве иллюстраций того, что может произойти на последующих стадиях терапии, можно рассмотреть такие трансакции:

Пациентка IV: Играя на пианино, я испытываю чувство вины.

Пациентка III: Я тоже испытываю чувство вины, когда выпиваю.

Поддерживающая терапия. В данном случае поддерживающим маневром будет утверждение, что игра на пианино - безвредное занятие; нужно попытаться убедить Пациентку IV простить себя за то, что она получает удовольствие и какую-то выгоду от музыки. Даже в поддерживающей группе терапевт, вероятно, попросит ее объясниться подробнее, а потом в подходящий момент предложит поддержку и прощение. Случай с Пациенткой III труднее, потому что терапевт не может одобрить или простить пьянство. В данном случае нужно попытаться увести пациентку от выпивки, предложить заняться чем-то другим и одобрить, если ей удастся перенести интерес в другом направлении.

Групповая аналитическая терапия. Внешне такая группа кажется рабочей, хотя некоторые могут счесть ее группой зависимости - в том, что пациент просит прощения. Существует также тенденция объединения двух пациентов. Такое объединение угрожает стать интимным и представляется пагубным, в системе Эзриеля. Пациенты разделяют общую проблему и готовы представить свои индивидуальные качества суждению группы.

Психоаналитическая терапия. Существуют два распространенных подхода к Пациентке IV. Один обращен к ее признанию собственной вины, которое может быть проявлением саморазрушительных тенденций. Второй обращен к сексуальному смыслу игры на пианино. Второй подход в нынешней ситуации пациентки вряд ли будет иметь особый смысл. Пациентка III напрашивается на углубление в определенные тенденции, общие для "алкоголиков": оральное самопопустительство, сопровождающееся чувством вины, скрывающуюся под этим депрессию, которая ведет к самопопустительству, и саморазрушительные или мятежные тенденции.

Трансакционный анализ. Трансакционный вопрос: почему Пациентка IV сделала свое замечание. Однако Пациентка III - более явный кандидат на конфронтацию, поскольку очевидно, что она играет в игру "Я тоже", и, вероятно, именно с ней другие пациенты чувствуют себя более защищенными и меньше пытаются соперничать. Анализ этой игры в подходящее время может естественно привести к обсуждению ее функций: помочь казаться безвредной, чтобы получить защиту группы; а это, в свою очередь, приведет к вопросу, что будет делать пациентка, когда остальные члены группы окажутся у нее в руках.

Этот небольшой пример, наряду с другими приведенными выше, достаточно иллюстрирует, как эти четыре широко распространенных подхода используются в различных типических ситуациях. (Эти иллюстрации основаны на личном опыте автора. Другие могут интерпретировать их по-другому, если у них есть достаточный клинический материал, имеющий отношение к избранным примерам.) Поскольку о поддерживающей, групповой аналитической и психоаналитической терапии существует большая литература, дальнейшая информация об этих видах лечения может быть почерпнута из источников, указанных в девятой главе. А в этой книге подробнее будет рассмотрен трансакционный подход.

СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ

Хорошо подготовленный терапевт должен быть знаком со всеми четырьмя распространенными подходами и менять свою методику в зависимости от обстоятельств, но в целом будет чаще придерживаться того или иного подхода. В идеале его предпочтение будет основано на тщательно проанализированном личном опыте после добросовестного, в течение двух-трех лет, изучения каждого подхода, подкрепленного прослушиванием записей, сделанных другими терапевтами, посещением семинаров, обменом наблюдений с дружественно и даже враждебно настроенными коллегами и чтением литературы. Позиция автора такова.

Поддерживающая терапия. Поддерживающая терапия легко становится институциональной. Это побуждает терапевта скрывать собственные черты характера за Родительским отношением, которое обычно хорошо принимается и пациентами, и коллегами на больничных конференциях. Такая терапия обладает ограниченной ценностью для пациентов, поскольку как только поддержка исчезает, все возвращается. Поэтому в отношении обучения терапевта и укрепления стабильности пациентов результаты скорее минимальные, чем максимальные.

Пациентка, которая жаловалась на депрессию и страх социальных контактов, а также в течение двадцати лет была фригидной, но считала себя слишком недостойной, чтобы жаловаться, - в течение двух лет проходила курс индивидуальной "поддерживающей терапии" (позже она назвала это своими "еженедельными переливаниями"); в результате состояние ее улучшилась, и она иногда позволяла себе рисковать. Она прервала лечение, потому что переехала в другой город, и, к собственному ужасу, через два месяца обнаружила, что вернулась к тому, с чего начинала. Она обратилась к другому терапевту, который ввел ее в лечебную группу. В течение нескольких недель она пыталась реконструировать ситуацию "поддержки", стараясь превратить происходящее в группе во взаимный "обмен зефиром". Группа жестко реагировала на эти ее медоточивые предложения, и однажды она сказала: "Знаете, я впервые чувствую, что мне на самом деле станет лучше - если я буду продолжать приходить сюда". После долгой борьбы она начала испытывать улучшения "изнутри". Стала такой же жесткой, как остальные, и такой же скептической по отношению к новым пациентам, которые наивно пытались использовать "поддерживающие" операции, чтобы снискать расположение группы и скрыть свой архаический страх и гнев.

Групповая аналитическая терапия. Групповая аналитическая терапия помогает пациенту "приспособиться" к социальному окружению, и это может оказать важное влияние на его судьбу. Такое приспособление, однако, часто делается за счет его собственного независимого развития; но даже это может быть преимуществом, если независимое развитие принимает аномальное направление. В чистой форме этот тип терапии позволяет пациенту осознать некоторые свои страхи и болезненные принуждения, но мало что делает для устранения симптомов и разрешения лежащих в их основе конфликтов. Опыт показывает, что групповая аналитическая терапия, как и поддерживающая, может проводиться годами с одними и теми же пациентами без каких-либо устойчивых перемен в их личности. Некоторые групповые терапевты-аналитики особо отвергают всякие попытки "вскрыть глубоко запрятанные конфликты и проблемы".

Люди, для которых быть пациентом становится хобби или профессией, чтобы "принадлежать" клинике или обеспечить себе постоянное пособие по инвалидности, находят этот тип лечения предпочтительным. Оно дает им "ощущение принадлежности" к "группе". И пока терапевт продолжает говорить о "группе", а не об отдельных личностях, такие пациенты могут ходить на занятия годами. Один пациент был исключен из такой группы новым терапевтом, потому что упрямо сопротивлялся введению более живых и энергичных подходов. А другой пациент по этому поводу заметил: "Разве не позор, что с ним так обращаются, после всего что он сделал для клиники за много лет?".

Психоаналитическая терапия. Некоторые опытные компетентные терапевты описывают убедительные результаты лечения в психотерапевтических группах или "психоанализа в группах". Другие не так убедительны или их результаты кажутся основанными на чем-то другом, помимо "психоанализа". Однако в литературе нет никаких достаточных доказательств того, что любой тип групповой терапии можно приравнять к ортодоксальному психоанализу, при котором пациент на протяжении двух лет, шести лет или больше встречается с терапевтом от четырех до шести раз еженедельно. Выше уже обсуждались некоторые причины, которые не позволяют осуществить такое сравнение. Такое сопоставление требует более строгого пересмотра психоаналитической теории, чем те, что были предприняты до настоящего времени, и поэтому правильно, если психоанализ определяется более свободно, чем позволяют ортодоксальные школы. Однако ортодоксальные терапевты использовали и групповую терапию и как основной вид лечения, и как дополнение к индивидуальному психоаналитическому лечению, чтобы преодолеть специальные типы сопротивления в особых сферах.

Немногие аналитики старшего поколения, заинтересовавшиеся групповой терапией, внесли скромный вклад в ее достижения. Такие попытки полезны для преодоления неоправданного скептицизма, который испытывают многие ответственные клиницисты к этой форме лечения. Частично этот скептицизм объясняется тем, что "психоаналитическая групповая терапия" привлекает многих работников, получивших недостаточную психоаналитическую подготовку - от серьезных студентов до дилетантов. В любом случае справедливо будет сказать, что применение психоаналитической программы к группе - это временная мера, поскольку здесь используется методика, предназначенная для индивидуального лечения.

Трансакционный анализ. Трансакционный анализ - это подход, развившийся из групповой терапии, но со своими специфическими концепциями и со своей особой методикой. Он создан для получения более быстрых и более устойчивых результатов у самых разных пациентов. Прилагая одинаковые усилия, его изучить легче, чем психоанализ. Начинающий способен применить его принципы через несколько недель подготовки, хотя потребуется несколько лет, чтобы приобрести определенный опыт, и это вряд ли возможно без руководства со стороны опытного наставника.

Сравнения разных форм терапии всегда подвергаются серьезной критике. Однако невозможно обойти один принцип: только те, кто близко знаком с инструментом, способны вынести о нем свое суждение. Трансакционный аналитик, который не имеет формального образования в области психоанализа, не может о нем судить, и психоаналитик должен проявлять такую же вежливость по отношению к трансакционному анализу. Среди многих судей эффективности различных типов группового лечения находятся и пациенты. Те, кто подвергался разным видам лечения, без всяких колебаний высказывают свою уверенность в трансакционном анализе. Многие его предпочитают и, если им приходится переехать, не хотят поступать в группы, где не используется трансакционный анализ. Если же использовать более объективные крите- рии, то, как уже отмечалось, уровень посещаемости в трансакционных группах по сравнению с группами других типов очень обнадеживает.

Нет никакого сомнения в том, что для успешного осуществления группового лечения необходимы сведения из области психодинамики и групповой динамики. Они создают базу, однако основная деятельность терапевта связана с тем, что в виде трансакций происходит непосредственно в группе. Существует обширная литература по психодинамике, но сведения о групповой динамике, которые имеют практическое значение для терапевта, найти труднее; а к концу первой встречи терапевту уже потребуются знания из этой области. Поэтому следующая глава будет посвящена динамике психотерапевтических групп.

ГРУППОВАЯ ДИНАМИКА

ВСТУПЛЕНИЕ

Хорошее знание групповой динамики так же важно для группового терапевта, как знание физиологии для врача. Две классические концепции, которые постоянно подчеркиваются в этой области, как бы они ни были дерзки и вызывающи, недостаточны для научного вооружения терапевта: во-первых, это принцип идентификации с лидером, впервые сформулированный Фрейдом; и во-вторых, следствие из него, когда терапевтическая группа рассматривается в трансферентном смысле как своего рода "семья". Концепция идентификации, даже в подробной и сложной интерпретации Шайдлингера, не может объяснить многие аспекты отношений между терапевтом и его пациентами; в сущности, один из желательных результатов терапии - освобождение пациента от уз такой идентификации, когда она существует; необходимо также понять, что происходит в группе, члены которой не идентифицируют себя с лидером. Что же касается концепции группы как "семьи", то она часто применяется наивным и непрактичным образом, который позволяет только незначительное приближение к действительной клинической ситуации.

Располагая только обычным оборудованием, терапевт часто будет оказываться невооруженным в ситуациях, к которым он теоретически неподготовлен. Поэтому ему необходимо приобрести более разумный, уместный и прагматический подход к групповой динамике, если он хочет эффективно справляться с любыми трудностями, которые возникают в повседневной работе. Такой подход, проверенный на практике и доказавший свою ценность, излагается ниже. Терминология заимствована из книги автора "Лидер и группа" ("Структура и динамика организаций и групп"), и то, что предлагается здесь, предназначено для малых терапевтических групп, состоящих не более чем из десяти членов.

В некоторых учреждениях терапевты сталкиваются с необходимостью работать в больших группах, с числом членов от десяти до двухсот. В настоящее время не существует теории работы с такими большими группами, поскольку в таком случае члены группы разбиваются на два класса: на исполнителей и аудиторию. Чтобы подойти к таким ситуациям с некоторой долей точности, необходимо разработать относительно строгую теорию аудиторий, а ее пока не существует. Поэтому работа в таких больших группах осуществляется в основном эмпирически и останется таковой до создания развитой теории. А в качестве временного средства, некоторые описанные ниже принципы могут быть применены и в больших группах, хотя с меньшей уверенностью.

Чтобы анализ групповых ситуаций в предложенной схеме был практичным и реалистичным, необходимо сопровождать каждый аспект анализа диаграммой, на которой отражаются подробности рассматриваемой ситуации.

Каждое представление или обсуждение проблем групповой терапии или групповой динамики должно сопровождаться диаграммой расположения, такой, как на рисунке 1. Простым мерилом ее ценности является количество раз, когда присутствующие в ходе обсуждения на нее смотрят, если она начерчена на доске; а организатор обсуждения должен лично убедиться, что в аудитории есть доска. Ничто так не приводит к отвлечениям и непродуктивным замечаниям, как попытка уследить за Джоном, Джейн, Томом, Мэри, Диком, Дебби, Гарри и Холли (или за мистером А., мистером Б., миссис В., мистером Г. и т. д.) без такого визуального помощника. Следует пользоваться длинной указкой, особенно если прослушиваются звукозаписи, и представляющий должен показывать указкой на говорящего (включая себя самого) всякий раз, как говорящий меняется. Диаграмма расположения автоматически отвечает на десятки вопросов, которые в противном случае заняли бы ценное время, если бы на них пришлось отвечать устно. Она устраняет также вопросы, возникающие из-за стремления проследить за тем, кто есть кто, без такой зрительной помощи. Простой пример - присутствие супругов в помещении. На это можно указать простыми стрелками на диаграмме расположения, не напрягая память и внимание участников обсуждения.

Главная информация диаграммы расположения - само расположение сидящих - отвечает на множество вопросов, представляющих клинический интерес или важных с точки зрения групповой динамики: относительное расположение мужчин и женщин, а также супругов (если они имеются); из диаграммы становится ясно, кто сидит возле терапевта или возле двери, а кто далеко от них, кто сидит против терапевта, кто предпочитает изолированное сидение; если используется стол, кто стремится сесть подальше от него. Время от времени возникает много особых ситуаций. Рядом с каждым местом можно привести различную относящуюся к делу информацию: возраст, диагноз, продолжительность пребывания в группе или все то, что покажется уместным.

Очень полезна и информация в центре диаграммы. Здесь римскими цифрами показаны порядковый номер встречи, дата, день недели, время встречи и ее продолжительность, количество встреч в неделю, количество присутствующих относительно общего числа членов группы. Указывается процент посещаемости сравнительно со средней посещаемостью на протяжении существования группы. Этот процент показывает, насколько привлекательна группа для ее членов и по существу определяет сплоченность группы. Если посещаемость больше 90 процентов, сплоченность группы превосходная и аудитории стоит внимательнее присмотреться к происходящему в ней, чтобы понять, как терапевт сумел достичь такой высокой степени сплоченности; если посещаемость ниже 70 процентов, что-то неправильно и терапевт не должен успокаиваться, пока не поймет, в чем он ошибался. Все эти числа вместе представляют собой схему группы, которую следует включать в каждую диаграмму расположения.

Значение большинства указаний на диаграмме расположения ив схеме группы, по крайней мере применительно к терапевтическим группам, рассматривалось в предыдущих главах и в дальнейшем обсуждаться не будет.

ГРУППОВАЯ ВЛАСТЬ

Принцип власти. Принцип власти в его простейшей форме таков: каждый член организационной иерархии обязан подчиняться желаниям вышестоящих. На практике это подчинение принимает форму организационной игры. На Взрослом уровне терапевт пытается соответствовать формально определенным условиям своего терапевтического контракта в его административном и профессиональном аспектах. Однако на другом уровне он старается исполнить некоторые неписаные, но признаваемые условия. Эксперименты, например, показали, что в общественном агентстве (лечебном учреждении), где проходит игра "Я только пытаюсь вам помочь", от работника ожидают, что определенный небольшой процент пациентов он выпишет как достигших улучшения, но если выйдет за пределы разрешенного минимума, он столкнется с сопротивлением и даже может быть уволен. Этот феномен распространен в промышленности, где в некоторых ситуациях к работникам, превысившим свои квоты, относятся с явным осуждением; однако здесь ограничения формулируются открыто и могут быть частью письменного контракта, а в социальных агентствах неписаные условия могут с негодованием отвергаться. Очевидно, однако, что работник такой организации, который своими успехами нарушает административные и финансовые планы агентства, под тем или иным предлогом должен быть остановлен. Обычно тормоза пускаются в ход на больничных конференциях, где ревностному работнику могут заявить, что он выписывает пациентов слишком быстро: они достигли "только интеллектуального понимания" или "их фундаментальные проблемы по-прежнему не решены" - даже если официально задачей агентства является нахождение работы для клиентов, что не имеет никакого отношения к "интеллектуальному пониманию" или решению "фундаментальных проблем".

Гораздо чаще существует сильная тенденция придерживаться консервативных методов лечения, чтобы избежать необычных ситуаций, которые требуют особых отчетов, поскольку такие ситуации неприятны для вышестоящих руководителей, хотя и по-другому. Ни одно из таких ограничений не будет выражено четко и недвусмысленно, однако они будут оказывать скрытое влияние на поведение терапевта, особенно в периоды стресса в ходе терапии.

В сущности, терапевт приписывает своим руководителям набор неписаных ожиданий и ограничений и считает себя обязанным их учитывать на практике. Большую часть времени он может даже не сознавать существование этих ограничений, но в некоторых чрезвычайных ситуациях они сразу оживают в его сознании. Если, например, пациент такого лечебного заведения заберется на окно одного из высоких этажей и будет угрожать, что прыгнет на улицу, терапевт остро осознает некоторые возможные последствия его прыжка: доклад руководителям, доклад руководителей руководству клиники, доклад руководства клиники национальному агентству штата или национальной администрации и так далее. Ему может даже прийти в голову, что этот инцидент способен приобрести политическую окраску и достичь высших эшелонов власти под действием влияний, знакомых каждому в повседневной работе: например, ассоциаций налогоплательщиков и организаций ветеранов. Если он часто нарушает эти писаные или неписаные ограничения, ему могут привесить ярлычок "психопатичный", "параноидальный" или "возмутитель спокойствия" - последнее, вероятно, оправдано.

Когда чертишь диаграмму власти, такую, какие показаны на рисунках 2а и 26, последовательность нужно доводить до самых высоких эшелонов. В агентстве штата таким высшим эшелоном будет губернатор. Если агентство получает средства из федеральных фондов, высшим звеном будет президент. Это может показаться чрезмерным, но на самом деле здесь нет педантизма, как кажется на первый взгляд. Большинство пациентов и клиентов федерального агентства знает, что имеет право обратиться с письменной жалобой в высшие эшелоны, и некоторые из них это делают. Опытный терапевт хорошо осознает такую возможность и естественно пытается ее избежать. Поэтому, сознает он это или нет, прямо ли смотрит фактам в лицо или не делает этого, любой терапевт общественного лечебного агентства потенциально до некоторой степени сдерживается плохо определенными ограничениями, основанными на организационных факторах. Поскольку такие ограничения не относятся к частнопрактикующему терапевту, существует качественное отличие групповой терапии в частной практике от групповой терапии в государственном лечебном заведении, и любому терапевту предпочтительнее хорошо знать об этом, чем пытаться игнорировать.

Чтобы как можно тщательнее понять эти влияния, необходимо проанализировать четыре аспекта организационной власти: личный, организационный, исторический и культурный.

Личная власть. Свобода терапевта и его готовность рисковать до некоторой степени зависит от личности его руководителей. Администратор, который не интересуется психодинамикой, может непримиримо отнестись к различным неизбежным неблагоприятным происшествиям, и штат такого руководителя будет настороженно и даже отрицательно относиться к любым отклонениям от консервативных, даже стереотипных форм групповой терапии. Руководитель, в большей степени сочувствующий терапевтическим проблемам, может одобрять такой риск и дать почувствовать работникам, что поддержит их попытки усовершенствовать свое мастерство. Поэтому оценка терапевтом его личного положения в иерархии и его соответствия ожиданиям руководителей оказывает сильное влияние на смелость и свободу терапевтического подхода. В обоих случаях он должен сознавать, что его руководители уязвимы перед прессой и перед финансовыми властями, но его подход к пациентам будет различным в зависимости от того, что его ограничивает: страх перед администрацией или сочувствие пациентам.

Эти влияния формулируются и обсуждаются в личном аспекте диаграммы власти, который отвечает на вопрос: "С кем вам приходится иметь дело?" В этой связи принцип власти можно сформулировать в более развернутой форме, а именно: каждый индивид в организационной иерархии приписывает особый набор ожиданий каждой личности, располагающейся выше него, и это приписывание задает параметры всех трансакций терапевта с клиентами и пациентами. Стресс, вызываемый этим влиянием, прямо пропорционален напряженности текущей терапевтической ситуации. Чем лучше сознает терапевт этот принцип, тем больше он готов с ним справиться, когда это становится практической необходимостью. Однако не на всех терапевтов подобные соображения оказывают равное влияние, и некоторые могут их совсем игнорировать.

Организационная схема. В организационном смысле существуют два крайних типа терапевта: "политический" и "процедурный". Политический терапевт придает большое значение личности тех, кто в иерархии расположен выше него, и это оказывает сильное влияние на его профессиональную деятельность. Процедурный терапевт делает то, что считает правильным и оправданным в рамках правил, независимо от личности руководителей. Каждый терапевт на основе анализа собственного поведения должен определить, к какому классу он относится. Политический терапевт должен хорошо помнить личный аспект групповой власти, а процедурный терапевт должен обратить особое внимание на формальную организационную схему, чтобы ясно представлять себе свое "официальное" положение в иерархии и свои организационные отношения с другими членами. В случае возникновения сложностей в ходе терапии каждый из них будет заранее готов так или иначе учитывать последствия. Это уменьшит "организационное беспокойство" и позволит лучше справиться с ситуацией.

Исторический аспект. Разумеется, всегда, когда в социальной ситуации возникает стресс, очень важен прецедент. Если терапевт знает своих предшественников, это послужит ему руководством в собственном поведении; с другой стороны, это же подскажет ему, с какими трудностями он может столкнуться при введений методического новшества. Штат клиники, основанной сторонником психодрамы, может по-другому отнестись к введению геш-тальт-терапии, чем штат клиники, основанной ортодоксальным психоаналитиком. В экспериментальной клинике на опыты с ЛСД будут смотреть совсем не так, как в традиционно консервативной клинке.

Культурный аспект. Написанное слово служит первым обращением процедурного терапевта, и оно же способно остановить политического терапевта. Культурный аспект диаграммы власти перечисляет канонические работы, которыми руководствуется деятельность организации. С профессиональной точки зрения, это могут быть труды Зигмунда Фрейда или работы его противников; с административной точки зрения, кодекс здравоохранения штата, в котором в юридической терминологии строго и четко определены цели организации. На местном уровне может существовать руководство для персонала клиники или агентства. Терапевт должен убедиться, что он хорошо знаком со всеми этими каноническими трудами.

ГРУППОВАЯ СТРУКТУРА

У небольших терапевтических групп обычно простая структура, имеющая внешнюю границу, которая отделяет членов группы от остального населения, и единственную главную внутреннюю границу, отделяющую терапевта от пациентов.

Сложное лидерство. Однако внутри лидерства могут существовать меньшие структуры, включающие ко-терапевта и помощника терапевта. Как уже отмечалось выше, часто трудно четко сформулировать цель введения второго терапевта, и опыт показывает, что в большинстве случаев это служит помехой. Такое утверждение легко проверить, начав работу группы с двумя терапевтами и продолжив с одним. Обычно указываются институциональные причины введения второго терапевта, которые для контрактуального терапевта неубедительны. Однако законным основанием для введения второго терапевта могут служить потребности обучения.

Структурная диаграмма. Структурная диаграмма простой лечебной группы показана на рисунке 3. Эта структура обладает дефектом, который не возникает в более высокоорганизованных группах. Здесь нет различия между лидером и его исполнительным аппаратом - групповым аппаратом; это различие обладает первостепенным динамическим значением и должно быть хорошо прояснено. Выполняя свою функцию, терапевт действительно является лидером. Когда он исполняет другие обязанности, например: отвечает на телефонные звонки, открывает и закрывает дверь, организует расстановку мебели, объявляет время следующей встречи и следит за соблюдением порядка - он функционирует как собственный групповой аппарат. Существенно важно, чтобы он в собственном сознании различал эти две функции, которые различаются так же, как функции судьи и судебного пристава в ходе судебного заседания. В более высокоорганизованных группах у лидера есть специальный штат, который исполняет функции аппарата. Занимаясь внешним устройством терапевтического помещения, терапевт исполняет функции внешнего группового аппарата; следя за порядком среди пациентов, он является внутренним аппаратом. И только когда он занят трансакциями, непосредственно связанными с его работой терапевта, он является лидером. Если он сам нечетко понимает эти различия, пациенты могут не понять его функции, и терапевтическая ситуация будет затуманена.

Двойная линия разделяет "подгруппы"

Рис. 3. Структурная диаграмма лечебной группы

Особенно ясно это проявляется в некоторых общественных организациях и исправительных заведениях, где лидер действует не только как терапевт, но также как представитель группового аппарата всей организации. Социальный работник может контролировать фонды, выделенные для членов его группы; существуют агентства, в которых терапевт работает с нуждающимися матерями, занимаясь их реабилитацией, и одновременно должен проводить "ночные рейды", если кто-то заподозрит, что его клиенты не подходят для получения помощи; в исправительных заведениях офицер по досрочному или условному освобождению может носить с собой наручники и обладать правом подвергать заключению членов своей терапевтической группы, которые нарушают границы своей свободы. Когда подобные карательные функции сочетаются с собственно терапевтической работой, терапевту особенно важно и для себя самого, и для пациентов прояснить эти две роли. Иногда эти роли настолько несовместимы, что ситуация не может разрешиться и терапия в лучшем случае проходит в пробном, неуверенном, неясном стиле, а терапевт и пациент все время находятся на "испытательном сроке".

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 651 | Нарушение авторских прав