|
| Дата
|
|
|
|
|
|
| Личный уход
| Купание
5 полностью зависимый
4 зависим с некоторой помощью
3 большей частью зависим
2 незначительно зависим
1 независим со специальными устройствами
0 независим
|
|
|
|
|
|
| Одевание
5 полная помощь
3 частичная помощь
1 незначительная помощь
0 независим
|
|
|
|
|
|
| Уход за полостью рта
5 полностью неспособен
3 некоторая помощь
1 независим со специальным устройством
0 независим
|
|
|
|
|
|
| Уход за волосами
5 полностью неспособен
3 некоторая помощь
1 независим со специальным устройством
0 независим
|
|
|
|
|
|
| Соблюдение диеты
5 полная помощь
4 помощь в принятии пищи
3 добавки
2 приготовление/поддержка
1 независим со специальным устройством
0 независим
|
|
|
|
|
|
| Подвижность
| Передвижение
5 полностью неспособен
4 3 человека/передвижной подъемник
3 2 человека
2 1 человек
1 независим со специальным устройством
0 независим
|
|
|
|
|
|
| Способность ходить
5 полностью неспособен
4 с помощью 3 человек
3 с помощью 2 человек
2 с помощью 1 человека
1 независим со специальным устройством
0 независим
|
|
|
|
|
|
| Подвижность в кровати
5 не способен передвигаться в кровати
3 требует помощи
1 независим со специальным устройством
0 независим
|
|
|
|
|
|
| Психическое состояние
| Психика
5 абсолютные психические нарушения
4 помощь для выполнения простых задач
3 помощь для выполнения сложных задач
2 непоследовательный
1 незначительная помощь
0 нет нарушений
|
|
|
|
|
|
| Опорожнение
| Мочевой пузырь
5 полное недержание
3 иногда недержание
1 способен удерживать с помощью/специальными
устройствами
0 способен удерживать/независим
|
|
|
|
|
|
| Кишечник
5 полное недержание
3 иногда недержание
1 способен удерживать с помощью/специальными
устройствами
0 способен удерживать/независим
|
|
|
|
|
|
| Инструментальная активность повседневной жизни
| Приготовление еды
5 не способен приготовить
3 помощь/наблюдение
1 независим с ресурсами
0 независим
|
|
|
|
|
|
| Покупки в магазине
5 не способен
3 помощь/наблюдение
1 незначительная помощь
0 независим
|
|
|
|
|
|
| Телефон
5 не способен пользоваться/не имеет телефона
3 требует помощи
1 независим со специальным устройством
0 независим
|
|
|
|
|
|
| Способность передвигаться
5 полностью привязан к дому
3 требует помощи
1 может приспособиться сам
0 независим
|
|
|
|
|
|
| Прием лекарств
5 не способен принимать
3 требует помощи
1 независим
0 не принимает лекарства
|
|
|
|
|
|
| Ведение домашнего хозяйства
5 не способен вести хозяйство
3 требует помощи
1 независим с ресурсами
0 независим
|
|
|
|
|
|
| Стирка белья
5 не способен стирать
3 требует помощи
1 независим с ресурсами
0 независим
|
|
|
|
|
|
| Управление деньгами
5 не способен
3 требует помощи
1 независим с ресурсами
0 независим
|
|
|
|
|
|
|
| Общее количество баллов
|
|
|
|
|
|
