АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология внебольничной пневмонии

Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения внебольничной пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, построена по этиологическому принципу. Однако на практике уточнение этиологии пневмонии мало реально из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований. В то же время лечение пневмонии должно быть начато неотложно при установлении клинического диагноза. Кроме того, по нашим данным, у 35% больных с внебольничной пневмонией отсутствует продуктивный кашель в ранние сроки заболевания (у пожилых – в 50% случаев и более).

В ряде случаев (20–45%) даже при наличии адекватных проб мокроты не удается выделить возбудителя. Таким образом, этиологический диагноз пневмонии на основании выделения возбудителя из мокроты не удается установить в рутинной клинической практике у большинства больных, а бактериемия при внебольничной пневмонии встречается не чаще чем в 25% случаев. Таким образом, основным подходом к лечению внебольничной пневмонии является эмпирический выбор антибактериальных средств, который должен основываться на данных фармакоэпидемиологических исследований.

Внебольничную пневмонию могут вызывать практически все известные условно-патогенные микроорганизмы, однако этиология заболевания, как правило, непосредственно связана с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей. По данным исследований, проведенных в последние годы за рубежом, наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии у больных всех возрастных групп является пневмококк (Streptococcus pneumoniae), на долю которого приходится 30% и более случаев заболевания. Вторым по частоте (8–25%) возбудителем является гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Атипичные микроорганизмы (микоплазмы и хламидии) занимают третье место, однако они преимущественно встречаются у больных молодого и среднего возраста. Для больных пожилого возраста эти возбудители не характерны. Другие микроорганизмы – стафилококки, грамотрицательные бактерии, легионелла – выявляются с частотой 5–7%.

На основании клинической картины заболевания и данных обследования больного не представляется возможным судить об этиологии пневмонии, хотя с учетом предрасполагающих факторов или возникающих осложнений можно сделать предположение о вероятных возбудителях. Это может иметь определяющее значение в выборе оптимального антибактериального средства.

Основным подходом к лечению внебольничной пневмонии является эмпирический выбор антибактериальных средств.

Антибактериальные средства, применяющиеся для лечения внебольничной пневмонии

Бензилпенициллин. Проявляет высокую активность в отношении наиболее частого возбудителя внебольничной пневмонии – S.pneumoniae. В последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков к пенициллину и в некоторых странах уровень резистентности достигает 40%, что ограничивает использование этого препарата. Бензилпенициллин проявляет природную активность в отношении стафилококков, хотя частота штаммов, продуцирующих b-лактамазы и инактивирующих препарат, составляет более 50%. Бензилпенициллин не активен в отношении частых возбудителей пневмонии у пожилых – гемофильной палочки и других грамотрицательных бактерий.

Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин). Характеризуются более широким спектром активности по сравнению с бензилпенициллинами, однако не стабильны к b-лактамазам стафилококков и грамотрицательных бактерий. Амоксициллин имеет преимущество перед ампициллином, так как лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте, реже дозируется и лучше переносится. Амоксициллин можно применять при нетяжелом течении пневмонии в амбулаторной практике и у пожилых без сопутствующей патологии.

Защищенные аминопенициллины – амоксициллин/клавуланат. В отличие от ампициллина и амоксициллина, препарат активен в отношении штаммов бактерий, продуцирующих b-лактамазы, которые ингибируются клавуланатом, входящим в его состав. Амоксициллин/клавуланат проявляет высокую активность в отношении большинства возбудителей внебольничной пневмонии у пожилых, включая анаэробы. В настоящее время рассматривается как ведущий препарат при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей. Наличие парентеральной формы позволяет использовать препарат у госпитализированных больных при тяжелом течении пневмонии. В целях снижения стоимости лечения рекомендуется ступенчатая терапия, т.е. последовательная замена парентеральной формы на пероральную при получении начального клинического эффекта для завершения полного курса лечения.

Цефуроксим и цефуроксим аксетил. Относятся к цефалоспоринам II поколения. Спектр действия близок к амоксициллин/клавуланату, за исключением анаэробных микроорганизмов. Штаммы пневмококка, устойчивые к пенициллину, также могут быть устойчивы к цефуроксиму. Наряду с амоксициллин/клавуланатом препараты рассматриваются в качестве средств первого ряда при лечении внебольничной пневмонии у пожилых– цефуроксим аксетил в амбулаторной практике, цефуроксим у госпитализированных больных.

Цефотаксим и цефтриаксон. Относятся к парентеральным цефалоспоринам III поколения. Обладают высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий и пневмококков, включая штаммы, резистентные к пенициллину. Являются препаратами выбора при лечении тяжелых пневмоний у пожилых. Цефтриаксон является оптимальным препаратом для парентерального лечения пожилых больных с пневмонией на дому из-за удобства введения – 1 раз в сутки.

Макролиды. В настоящее время рассматриваются как ведущие средства при лечении внебольничной пневмонии нетяжелого течения у детей и больных молодого и среднего возраста из-за их высокой активности в отношении микоплазм и хламидий, наряду с типичными бактериальными возбудителями. Однако у больных пожилого возраста значение макролидов ограничено из-за особенностей спектра возбудителей. Кроме того, в последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков и гемофильной палочки к макролидам. Макролиды у пожилых следует назначать при тяжелой пневмонии в сочетании с цефалоспоринами III поколения.

Аминогликозиды. Не действуют на основной возбудитель внебольничной пневмонии – S.pneumoniae, обладают слабой активностью в отношении других распространенных возбудителей – H.influenzae, K.pneumoniae. Часто практикующееся в амбулаторной практике назначение аминогликозидов для лечения внебольничной пневмонии следует считать ошибочным.

Фторхинолоны. Препараты I поколения (ципрофлоксацин и офлоксацин) не нашли широкого применения при лечении внебольничной пневмонии из-за невысокой активности в отношении основного возбудителя – S.pneumoniae. Препараты нового поколения фторхинолонов обладают более высокой активностью в отношении этого возбудителя. В нашей стране зарегистрирован один препарат этой подгруппы – грепафлоксацин.

При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет от 5 до 10 дней. При стафилококковых пневмониях целесообразна более длительная антибактериальная терапия – в течение 10–14 дней. Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных пневмоний у пожилых определяется индивидуально, например, при абсцедирующей пневмонии ее предпочтительно проводить в течение 14–21 дня, причем по достижении первоначального эффекта смена антибиотика в пределах указанной длительности лечения нецелесообразна.

Наряду с антимикробной терапией лечение больных пневмонией включает также симптоматические средства (муколитики, бронхолитики), коррекцию микроциркуляторных нарушений (гепарин, антиагреганты, свежезамороженная плазма), иммунокоррекцию (препараты иммуноглобулинов), антиоксидантную терапию, противовоспалительные препараты.
У ход за больными пожилого и старческого возраста более сложен и требует от медицинского персонала большего внимания и времени, чем обычный медицинский уход. Здесь должны учитываться многие психологические и социальные факторы. Очень важны при уходе и наблюдении за пожилыми и старыми людьми соблюдение правил этики и деонтологии. Понятие «уход за больным» включает не только физический уход, но и восстановление нарушенных психических и физических функций, поддержание или развитие социальных связей пациента с семьей и обществом, в котором он находится. Основными принципами ухода является уважение к личности пациента, принятие его таким, какой он есть, со всеми его физическими и психическими недостатками, раздражительностью, болтливостью, во многих случаях слабоумием и т.д. Необходимо учитывать, что дефекты личности и физические недостатки в большинстве случаев являются проявлением болезни, а не старости, и соответствующий уход и лечение могут улучшить состояние пациентов, возвратить им здоровье. Для правильной организации гериатрического ухода необходимо знание многих особенностей поведения пожилых и старых людей.

Необходимо тщательно выполнять требования общей и личной гигиены, организовать рациональные формы ухода.

Воздух в помещении, где находится больной должен быть чистым. Необходимо тщательно следить за состоянием больного: во время озноба накрыть его несколькими одеялами, дать горячий чай, обложить грелками, обеспечить своевременный прием жаропонижающих препаратов. Обязательно контролировать каждые 2 часа пульс, частоту дыхания, артериальное давление. Больные пневмонией должны соблюдать постельный режим в течение всего периода лихорадки и интоксикации, однако им не следует неподвижно лежать в постели. Нужно периодически менять положение, садится, активно откашливать мокроту.

Мокроту собирают в отдельную баночку с завертывающейся крышкой, во избежание неприятного запаха на дно баночки наливают немного воды. При появлении кровохарканья следует немедленно сообщить врачу. Как можно раньше рекомендуется подключить дыхательную гимнастику, расширять ее.

При уходе за больными пожилого и старческого возраста необходимо следить за полостью рта во избежание вторичной инфекции. Для этого следует тщательно полоскать полость рта после приема пищи, а тяжелобольным протирать рот тампоном, смоченным 1% раствором перекиси водорода или гидрокарбоната натрия (пищевой соды).

Пища должны быть высококалорийной, богатой витаминами, механически и химически щадящей. Необходимо обильно теплое питье: чай с малиной, минеральная вода, клюквенный морс, теплое молоко с содой и медом. В остром лихорадочном периоде болезни при отсутствии симптомов сердечной недостаточности рекомендуется употреблять около 2 л жидкости в сутки. Очень важно следить за функцией кишечника, не допускать развития метеоризма и запоров.

Необходимо следить за физиологическими отправлениями больных и при необходимостифункцию кишечника регулировать пищевым рационом (курага, чернослив, кефир и др.), применением слабительных, очистительных клизм.

После нормализации температуры тела и исчезновения признаков общей интоксикации целесообразно расширение режима, физиотерапевтические процедуры (массаж, лечебная физкультура (ЛФК), тепловые обертывания).

В комплексном лечении пневмонии ЛФК принадлежит важная роль. Физические упражнения активизируют крово- и лимфообращение, способ­ствуют нормализации нарушенной вентиляции легких, ускорению процессов рассасывания воспалительного очага, предупреждают образование плевральных спаек, улучшают отток мокроты, укрепляют дыхательную мускулатуру.

Занятия ЛФК проводят по назначению врача. Вначале рекомендуются элементарные гимнастические упражнения для конечностей, туловища с небольшой амплитудой движений, дыхательные упражнения в положении лежа. Больному советуют 3-4 раза в день переворачиваться на здоровый бок - это улучшает аэрацию больного легкого. Для уменьшения процесса образования спаек (чаще в диафрагмально-реберном углу) рекомендуется лежать на здоровом боку с валиком под грудной клеткой. Положение на спине уменьшает образование спаек между диафрагмальной плеврой и задней стенкой грудной клетки, положение на животе – между диафрагмальной плеврой и передней грудной стенкой.

Через 3-4 дня вводят упражнения в исходном положении сидя. При улучшении состояния упражнения выполняют в основном стоя, увеличивается число упражнений для рук и ног, туловища, усложняются дыхательные упражнения. Для предупреждения образования плевральных спаек вводят упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки. Очень большое значение имеет тренировка диафрагмального дыхания в положении лежа. Больной лежит на спине, руки кладет на живот и делает продолжительный выдох, выдувая воздух ртом; руками в это время он надавливает на переднюю брюшную стенку, усиливая выдох.

Наряду с лечебной гимнастикой полезна ходьба в сочетании с дыхатель­ными упражнениями как в медленном, так и в среднем темпе, если позволяет состояние больного.

Ингаляционная терапия может применяться для улучшения дренажной и вентиляционной функций легких, а также с противовоспалительной целью. Для ингаляций можно использовать противовоспалительные отвары трав (ромашки, зверобоя и др.)

Для улучшения дренажной функции используются специальные «дренажные» позы и упражнения с форсированным удлиненным выдохом. Позиционный (постуральный) дренаж – это использование определенного положения для улучшения отхождения мокроты. Позиционный дренаж применяется у больных пневмонией при снижении кашлевого рефлекса или слишком вязкой мокроте, а также после введения отхаркивающих средств в виде аэрозоля.

Упражнения выполняют 2 раза в день – утром и вечером (но можно и чаще) после предварительного приема бронхорасширяющих и отхаркивающих средств (обычно – настоя термопсиса, мать-и-мачехи, подорожника, багульника), а также горячего липового чая. Через 20-30 минут после этого больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких под действием силы тяжести и «стеканию» мокроты к кашлевым рефлексогенным зонам, (см. рисунки).

В каждом положении больной выполняет вначале 4-5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы. Затем после длительного глубокого вдоха производится 3-, 4-кратное неглубокое покашливание 4-5 раз. Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами или ее компрессии руками на выдохе, массажем.

Постуральный дренаж противопоказан при кровохарканьи, пневмотораксе и возникновении во время процедуры значительной одышки и приступа удушья, повышении артериального давления, головокружении, аритмии сердца (рис 5.3.1).

Массаж входит в комплексную терапию пневмонии. Он способствует отхождению мокроты, оказывает бронхорасслабляющее действие. Используется классический сегментарный, точечный массаж. Последний вид массажа может вызвать значительный бронхорасслабояющий эффект.

Для точечного массажа наиболее доступны следующие приемы: легкое касание и поглаживание, легкое надавливание пальцем и глубокое на­давливание. Давление пальцем должно быть строго вертикальным, без смещения. Движение пальца может быть вращательным или вибрирующим, но обязательно безостановочным. Чем сильнее воздействие на точку, тем короче оно должно быть. Точечный массаж противопоказан при: любых опухолях, острых лихорадочных состояниях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях крови, активных формах туберкулеза. Массаж не должен длиться более 10 минут. Во время нажатия на биологически активные точки неприятных ощущуний не должно быть. Воздействуют на следующие точки:

• Хэ-гу – одна из самых популярных точек, известных в акупрессуре как точка 100 болезней; расположена в развилке между большим и указательным пальцами с тыльной стороны кисти на верхушке мышечного бугорка;

• Янь-ту – в центре углубления над серединой яремной вырезки.

Завершить массаж можно разминанием концевых фаланг больших пальцев на руках.

Лечение следует проводить до полного выздоровления, о котором свидетельствуют нормализация самочувствия и состояния больных, ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков воспаления.

Рис. 5.3.1. Методика выполнения постурального дренажа

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 2122 | Нарушение авторских прав