АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация бронхиальной астмой

1. Интемиттирующая (эпизодическая) бронхиальная астма.

2. Персистирующая (постоянная) бронхиальная астма:

- легкая;

- средней тяжести;

- тяжелая.

Бронхиальная астма у пожилых больных может протекать в двух вариантах: впервые возникшая и длительно существующая. Впервые возникшую бронхиальную астму пожилых относят к ее вариантам, наиболее трудным для диагностики, что связано с относительной редкостью начала заболевания в этом возрасте, стертостью и неспецифичностью проявлений болезни, снижением «остроты ощущения» симптомов болезни и заниженными требованиями к качеству жизни у пожилых. Наличие сопутствующих заболеваний (прежде всего сердечно-сосудистой системы), которые нередко сопровождаются сходной клинической картиной (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке), также усложняет диагностику бронхиальной астмы.

Клинические проявления бронхиальной астмы у больных пожилого и старческого возраста носят стертый характер в силу целого ряда особенностей, присущих данной категории лиц:

· множественность патологических синдромов;

· гиподинамия;

· стертость и неспецифичность проявлений болезни;

· возрастные морфофункциональные изменения органов дыхания;

· быстрое ухудшение состояния при отсутствии своевременно начатого лечения;

· истощение адаптационных механизмов, в том числе – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;

· частое развитие осложнений, вызванных как болезнью, так и лечением;

· особое состояние психоэмоционального статуса;

· трудности лечения и реабилитации.

При ведении больных необходимо учитывать анатомо-функциональные изменения бронхолегочной системы. Изменения касаются костно-мышечного скелета грудной клетки, воздухоносных путей, легочной паренхимы. Инволютивные процессы в эластических волокнах, атрофия реснитчатое эпителия, дистрофия плеток железистого эпителия со сгущением слизи и снижением секреции, ослабление перистальтики бронхов вследствие атрофии мышечного слоя, снижение кашлевого рефлекса приводят к нарушению физиологического дренажа и самоочищения бронхов. Все это в сочетании с изменениями микроциркуляции создает предпосылки к хронизации воспалительных заболеваний бронхолегочной системы.

Снижение вентиляционных способностей легких и газообмена, а также дискоординация вентиляционно-перфузионных отношений с возрастанием объема невентилируемых и не перфорируемых альвеол способствуют прогрессированию дыхательной недостаточности.

В последние годы увеличивается число больных с сочетанием хронических заболеваний органов дыхания и ИБС более чем у 75% случаев. У этих больных ИБС часто протекает атипично.

В дифференциальном ряду как причину пароксизмального кашля и преходящей бронхообструкции следует рассматривать гастроазофагальную рефлюксную болезнь, особенно у пожилых, так как это заболевание, как и многие другие, «сцеплено» с возрастом.

Некоторые лекарственные препараты и пищевые продукты влияют на функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера и вызывают и/или усугубляют гастроэзофагальный рефлюкс:

§ теофиллины, агонисты β₂–адренореценторов, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергиеские препараты, опиоиды, бензодиазепины;

§ алкоголь, никотин, газированные напитки:

§ жирные (в том числе молочные) продукты;

§ продукты, содержащие кофеин, шоколад, мяту;

§ бисквит, суфле, взбитые сливки.

Программа лечения больных бронхиальной астмой не зависимо от возраста:

1. Обучение больных, в результате которого они должны овладеть практическими навыками самоконтроля заболевания.

2. Оценка и мониторинг тяжести бронхиальной астмы с помощью объективных показателей, отражающих легочную функцию.
3. Избегание контакта или контролирование влияния факторов, являющихся пусковыми механизмами развития приступов бронхиальной астмы
4. Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения.
5. Разработка плана мероприятий в период обострения.
6. Обеспечение регулярного наблюдения за больным.

Задачи успешного лечения заключаются в:

§ достижении и установлении контроля над симптомами;

§ предотвращении обострений астмы;

§ поддержании функции легких максимально близко к нормальному уровню;

§ поддержании нормального уровня физической активности, включая занятия спортом;

§ избежании побочных эффектов от препаратов, применяемых для лечения астмы;

§ предотвращении развития необратимой обструкции;

§ предотвращении смерти от астмы.

Приведенные задачи терапии отражают новое понимание астмы как заболевания и принципов ее лечения. С учетом того, что астма – это хроническое воспалительное заболевание, было показано, что любую астму, кроме легкой интермиттирующей, можно более эффективно контролировать лечением, направленным на подавление и обратимость воспаления, чем лечение только острого бронхоспазма и связанных с ним симптомов.

Противоастматические препараты сегодня разделяют на две группы:

1. Средства, обеспечивающие длительный контроль астмы (то есть профилактические),

2. Средства, использующиеся для купирования приступов (то есть симптоматические).

К препаратам первой группы относят противовоспалительные средства (ингаляционные и системные кортикостероиды, кромогликат натрия и недокромил), длительно действующие бронходилататоры (b-адреномиметики и теофиллины) и антагонисты лейкотриенов. К препаратам второй группы – коротко действующие b-адреномиметики, антихолинергические средства (ипратропиума бромид).

Первые могут предотвратить развитие воспаления в бронхах, они также оказывают профилактическое и супрессивное действие. Противовоспалительные препараты и, в частности, ингаляционные кортикостероиды в настоящее время являются наиболее эффективными препаратами, контролирующими течение заболевания. Препараты, использующиеся для неотложной помощи, быстро купируют бронхоспазм и сопутствующие ему симптомы. Однако они не устраняют воспаления и гиперреактивности бронхов.

Иммунотерапия (специфическая гипосенсибилизация) у пожилых и престарелых практически не проводится, так как она наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания, имеет определенные противопоказания, вероятность которых с возрастом значительна.

Большинству пожилых больных астмой показана комплексная, индивидуально подобранная базисная медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные и бронхоспазмолитические средства.

В качестве препаратов для долговременного контроля астмы предпочтение следует отдавать ингаляционным кортикостероидам. Ингаляционные агонисты β₂-адренорецепторов пролонгированного действия могут быть добавлены к этой базисной терапии в случае высокой, несмотря на оптимальные дозы кортикостероидов, потребности в бронхоспазмолитиках короткого действия.

Для купирования или предупреждения эпизодов затрудненного дыхания, удушья или пароксизмального кашля у пожилых применяются ингаляционные β₂-агонисты короткого действия, а при возникновении нежелательных эффектов – их дозы уменьшают за счет комбинации с антихолинергическими препаратами, которые признаются в качестве альтернативных бронхолитиков для купирования приступов удушья у пожилых.

В период обострения бронхиальной астмы у пожилых предпочтителен перевод на введение бронхоспазмолитиков через небулайзер.

Общие принципы ведения пациентов пожилого возраста можно представить следующим образом:

· назначение препаратов с оптимальным эффектом и наименьшей вероятностью побочных проявлений,

· преимущественно ингаляционный способ введения противовоспалительных и бронхорасширяющих средств,

· оптимизация способов доставки лекарств (использование ингаляторов типа «Легкое дыхание», небулайзеров),

· тщательное соблюдение правил профилактики возможных осложнений (туалет полости рта),

· обучение (преимущественно индивидуальное), постоянный контроль соблюдения рекомендаций но лечению,

· адекватное лечение сопутствующей патологии при исключении препаратов, негативно влияющих на течение астмы,

· психологическая поддержка.

Процент больных, строго выполняющих рекомендации врача, колеблется в широких пределах (от 20 до 73%). При использовании обычных дозированных аэрозольных ингаляторов примерно 50% больных (среди пожилых эта величина еще больше) не могут синхронизировать вдох с активированием баллончика ингалятора, вследствие чего эффективность лечения снижается. Неэффективное использование ингалятора создает условия, при которых кортикостероиды используются в неконтролируемых, чаще в субоптимальных дозах, давая при этом системные побочные эффекты.

Применение дозированных ингаляторов, активируемых вдохом (ингалятор «Легкое дыхание»), не требует синхронизации вдоха пациента и активации ингалятора. Скорость вдоха при этом может быть минимальной (10—25 л в минуту) и под силу большинству больных, в том числе пожилым, даже при тяжелом течении болезни и обеспечивает доставку лекарственного препарата в дыхательные пути, значительно повышая качество ингаляционной терапии, снижая расходы на лечение.

Длительное применение кортикостероидов вызывает определенные последствия:

§ глюкокортикоидную недостаточность (надпочечникового и ненадпочечникового генеза),

§ гипергликемию,

§ артериальную гипертензию,

§ инфекционные осложнения (бактериальные, в том числе туберкулез, вирусные, грибковые),

§ остеопороз,

§ язвенное поражение слизистой желудочно-кишечного тракта.

Для достижения наилучшего контроля за течением бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста важно обеспечить не только больного, но, что особенно важно, и его родственников и близких необходимой информацией о болезни, способах контроля в домашних условиях, правилах пользования лекарственными препаратами, особенно ингаляторами. Следует заметить, что эффективность образовательных программ в Астма-Школах у пожилых ниже, чем у лиц молодого и среднего возраста, в силу психиэмоциональных, поведенческих особенностей, трудностей регулярного посещения больными занятий из-за соматического состояния (если больной не находится в стационаре) и т.д. Поэтому индивидуальные занятия, проводимые как врачом, так и средним медперсоналом, имеют приоритетное значение.

Пожилой больной нуждается в систематическом и более тщательном наблюдении. Для пожилых и престарелых необходимо представлять подробные «памятки» по режиму приема и дозированию лекарств, контролировать правильность выполнения техники ингаляций, оценивать скоростные показатели вдоха.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 960 | Нарушение авторских прав