 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Клиническая картина:
Гиперкетонемическая кома развивается медленно, в течение 1,5 – 2 дней и интоксикациях может развиваться значительно быстрее. С клинической точки зрения можно выделить три последовательно развивающиеся и сменяющие друг друга стадии комы: 1.Стадия умеренного кетоацидоза. 2.Стадия гиперкетонемической прекомы. 3.Стадия гиперкетонемической комы. В стадии умеренного кетоацидоза основная клиническая симптоматика следующая: -сознание сохранено, но могут отмечаться вялость и некоторая сонливость -жалобы на общую слабость, сонливость, утомляемость, снижение аппетита, тошноту, неоп- ределённые боли в животе, жажду, сухость во рту, учащённое мочеиспускание, шум в ушах, головную боль; -кожа сухая, определяется выраженная сухость языка и слизистой полости рта, губ; -в выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона -мышцы гипотоничны -пульс частый, тоны сердца приглушены, могут быть аритмичны; -лабораторные данные: гипергликемич до 18 – 20 ммоль/л; кетонемия до 5,2 ммоль/л, кетон- урия; водно-электролитный баланс существенно не нарушается, однако у многих больных возможна незначительная гиперкалиемия; кислотно – щелочное равновесие существенно не нарушено (рН крови не ниже 7.3). Ранняя диагностика и своевременное лечение способствуют предупреждению перехода умеренного кетоацидоза в гиперкетонемическую прекому, которая опасна для жизни больного.
Гиперкетонемическая прекома – состояние нарастающего кетоацидоза и резчайшего обострения всех симптомов сахарного диабета. Клиническая симптоматика гиперкетонемической прекомы следующая: -сознание сохранено, больной правильно ориентирован во времени, в пространстве, однако вял, заторможен, сонлив, на все вопросы отвечает не сразу, односложно, монотонно, тихим, нев- нятным голосом; -жалобы на резчайшую слабость, жажду, сухость во рту, резко выраженную тошноту, нередко рвоту (иногда даже «кофейной гущей» в связи с резко выраженными ангиопатиями желудка, эрозивным гастритом), полное отсутствие аппетита, боли в животе разлитого характера, боли в области сердца, головную боль, снижение зрения, одышку, частые позывы на мочеиспускание; -кожа сухая, шершавая, на ощупь холодная; -лицо осунувшееся, черты лица заостренные, глаза запавшие, глазные яблоки мягкие, в области щек выраженная гиперемия кожи – диабетический румянец; -губы и язык сухие, губы потрескавшиеся, в углах рта заеды; -тонус мышц резко снижен; -дыхание глубокое, шумное (дыхание Куссмауля), с резким запахом ацетона в выдыхаемом воздухе; -пульс частый, малого наполнения, нередко аритмичный, АД снижено, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа, иногда аритмии; -живот несколько втянут, в дыхании участвует ограниченно, возможна болезненность при пальпации в различных отделах (иногда разлитая болезненность), может определяться резис- тентность брюшной стенки при пальпации (картина диабетического псевдоперитонита); -сухожильные рефлексы снижены; -лабораторные данные: в общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ; в общем анализе мочи – альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия, в большом количестве определяются кетоновые тела, глюкозурия; гипергликемия достигает величин 20 – 30 ммоль/л, осмолярность плазмы повышается до 320 мосм/л, существенно на- рушается электролитный баланс, что проявляется гипонатриемией (менее 120 ммоль/л), гипокалиемией (менее 4 ммоль/л); в крови повышается количество мочевины, креатинина; мочевой синдром и накопление в крови азотистых соединений особенно выражены у больных с диабетической нефропатией; -нарушение кислотно – щелочного равновесия проявляется развитием метаболического аци- доза – рН крови колеблется от 7.35 до 7.1. Если в прекоматозном состоянии больному не оказать помощь, в течение 1 – 2 часа развивается полная кетоацидотическая кома.
ГИПЕРКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА - самая тяжелая степень диабетического кетоацидоза, проявляющаяся полной потерей сознания. Клиническая картина: -сознание полностью утрачено; -шумное дыхание Куссмауля с выраженным запахом ацетона в выдыхаемом воздухе; -резкая сухость кожи, языка, губ, слизистой полости рта, тургор и эластичность кожи резко снижена -кожа холодная, температура тела снижена -зрачки сужены -тонус мышц снижен, сухожильные, периостальные рефлексы резко снижены или даже пол- ностью отсутствуют -пульс учащённый, нитевидный, аритмичный, артериальное давление резко снижено, может совсем не определяться при очень тяжелом состоянии -тоны сердца очень глухие, нередко аритмичны, может выслушиваться ритм галопа -живот слегка вздут, брюшная стенка может быть резистентна или напряжена, при пальпации определяется плотная, увеличенная печень -мочеиспускание непроизвольное, может быть олигурия или даже анурия -лабораторные данные: общий анализ крови характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, увеличением СОЭ; изменения в общем анализе мочи такие же, как в прекоме; гликемия, как правило, превышает 30 ммоль/л, повышено содержание в крови мочевины и креатинина; регистрируется выраженная гипокалиемия, гипонатриемия; имеется выраженный метаболический ацидоз (рН крови снижается до 7.1 и ниже); в моче выраженная ацетонурия, глюкозурия; имеется гиперкетонемия.
Лечебная программа при выведении больного из гиперкетонемической комы.
1. Устранение дефицита инсулина и нормализация углеводного обмена. 2. Усиленная регидратация организма. 3. Восстановление электролитного баланса. 4. Восстановление нормального КЩР. 5. Нормализация деятельности сердечно – сосудистой системы. 6. Восстановление запасов глюкозы (гликогена) в организме. 7. Устранение патологических состояний, вызвавших гиперкетонемическую кому.
ЛЕЧЕНИЕ: При развитии у больного сахарным диабетом прекоматозного состояния или комы необходима экстренная госпитализация в отделение реанимации, где немедленно начинается интенсивное лечение, которое включает следующие компоненты: а)инсулинотерапия б)регидратация в)коррекцию электролитного баланса г)восстановление кислотно – щелочного состояния д)коррекцию сердечно – сосудистых расстройств е)устранение фактора, вызвавшего кетоацидоз.
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ: проводится введением препаратов инсулина короткого действия (актрапид, рапитард, илетин R). В настоящее принята методика инсулинотерапии, которую называют методикой малых доз. Эта методика основана на постоянной в/в инфузии инсулина. Доза инсулина определяется в зависимости от исходного уровня гликемии (если гликемия меньше 20 ммоль/л – вводится 8-12 ЕД инсулина в час; при гликемии от 20 до 30 ммоль/л –12 –14 ЕД в час, при гликемии выше 30 ммоль/л –14 – 16 ЕД/час). Оптимальной скоростью снижения гликемии считается показатель от 3 до 6 ммоль/час в зависимости от исходного уровня. После достижения гликемии 11,0 ммоль/л назначается инсулин п/к или в/м 4 – 6 ЕД каждые 3-4 часа под контролем гликемии. Уровень гликемии поддерживается в пределах 5 – 9 ммоль/л. Подобная методика инсулинотерапии считается наиболее эффективной и безопасной. Введение инсулина в/в в начале лечения обеспечивает его поступление в циркуляцию в условиях дегидратации, а малые дозы предохраняют от резкого снижения уровня гликемии, усугубляющего гипокалиемию и приводящего к развитию отёка мозга.
РЕГИДРАТАЦИЯ: назначается одновременно с инсулинотерапией введением изотонических солевых растворов (0,35% р-р хлорида натрия, р-р Рингера), плазмы, ни зкомолекулярных декстранов. Скорость регидратации составляет 1 л/ч в течение первых 2 часов, затем по 500 мл/ч в течение последующих 2 ч (т.е. 3 л за 4 ч лечения). Инфузионная терапия должна проводиться под контролем диуреза, который должен быть не менее 40 – 50 мл/ч. После достижения уровня гликемии 16,8 ммоль/л, когда начинается диффузия лекарственных веществ в клетку, необходимо использовать 5% р-р глюкозы, способствующий угнетению кетогенеза. Кроме того, инфузия глюкозы позволяет избежать синдрома гипогликемии и уменьшить энергетическое голодание клеток. Общий объём жидкости, вводимый больному в течение суток, составляет 5 – 6 литров и более.
КОРРЕКЦИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ: важным компонентом лечения кетоацидоза является коррекция электролитных нарушений, и особенно дефицита калия. До начала регидратации у больных может наблюдаться относительная гиперкалиемия, обусловленная выходом внутриклеточного калия в экстрацеллярное пространство и гемоконцентрацией. В процессе регидратация уровень калия сыворотки снижается и нарастает внутриклеточный дефицит калия. Следует отметить, что гипокалиемия является одной из главных причин смерти больного. Коррекция гипокалиемия проводится введением хлористого калия в составе калий поляризующей смеси, которое обычно начинается через 1 час от начала лечения, когда на фоне регидратации и снижения гликемии обеспечивается диффузия калия в клетку. Если уровень калия сыворотки при поступлении больного в отделение менее 4,0 ммоль/л введение калия начинают одновременно с регидратацией и инсулинотерапией. Скорость введения калия определяется исходным уровнем калия сыворотки калия. При содержании калия в сыворотке крови4,0 ммоль/л и больше инфузия хлористого калия проводится со скоростью 2 г/ч, а при содержании калия ниже 4,0 ммоль/л – со скоростью 3 г/ч. Уровень калия сыворотки поддерживается в пределах 4,3 – 4,8 ммоль/л. О внутриклеточной концентрации калия судят по данным ЭКГ. Коррекция ионов натрия и хлоридов достигается в процессе регидратации введением физиологического р-ра хлорида натрия, р-ра Рингера, а при необходимости и 10% р-ра хлорида натрия 5,0 – 10,0 мл в/в.
НОРМАЛИЗАЦИЯ КИСЛОТНО – ЩЕЛОЧНОГО РАВНОВЕСИЯ: раствор гидрокарбоната натрия вводится при смещении рН артериальной крови до 7,2 и снижении резервной щелочности до 30,0 объёмных %. В среднем в течение суток вводится 400 – 600 мл 2,5% р-ра гидрокарбоната натрия по 200 – 300 мл с интервалом 3 – 4 часа.
КОРРЕКЦИЯ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТЫХ РАССТРОЙСТВ: коррекция сосудистой недостаточности производится путём регидратации (борьба с гиповолемией, а также введение мезатона, кордиамина, ДОКСА). Показанием для назначения сердечных гликозидов являются признаки недостаточности сердца (преимущественно левого желудочка), которые развиваются при интенсивной регидратации на фоне снижения фильтрационной функции почек, преимущественно у больных с диабетической нефропатией, миокардиодистрофией или ИБС.
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 725 | Нарушение авторских прав |