АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хроническая ишемия. Классификация степеней хронической ишемии нижних конечностей отражена в таблице 1

Классификация степеней хронической ишемии нижних конечностей отражена в таблице 1.

Степень Симптоматика Дополнительные диагностические критерии*

Примечания:

* степени 3 и 4 объединяются под термином критическая ишемия; в европейской классификации критической ишемии соответствуют стадии II и III, а в североамериканской - стадии 4,5 и 6 (приложение №1, таблица 3).

** - тредмил тест проводится со скоростью 3,2 км/час без наклона беговой дорожки.

•

Первая степень хронической ишемии нижних конечностей включает асимптомных больных, у которых нет жалоб, однако есть объективные симптомы поражения брюшной аорты или артерий нижних конечностей (систолический шум, отсутствие пульсации артерий), а также симптомных пациентов, испытывающих незначительный дискомфорт в виде парестетических ощущений в стопе при отсутствии клинических признаков артериальной недостаточности или умеренном ослаблении пульсации. В эту же группу включены больные с перемежающейся хромотой, возникающей через 1 км и более.

Термин перемежающаяся хромота происходит от латинского claudicatio и отражает дискомфорт при выполнении какого-либо физического упражнения. В зависимости от уровня и протяженности окклюзии, дискомфорт может возникать в ягодице или бедре (высокая перемежающаяся хромота), голени (низкая перемежающаяся хромота) или стопе (перемежающаяся хромота стопы), изолированно или сочетало. Наиболее часто возникает низкая перемежающаяся хромота (в голени), обычно описываемая как судороги в икроножной мышце, которые возникают при физической нагрузке и полностью проходят при отдыхе в течение минуты или более.

Условием стандартного тредмил теста в России является отсутствие наклона беговой дорожки и скорость 3,2 км/час. Однако для клинических исследований такой протокол подходит хуже, чем ступенчатый нагрузочный, при котором наклон дорожки постепенно увеличивается через определенные промежутки времени. Последний обладает лучшей воспроизводимостью и меньшим плацебо-эффектом.

Подразделение больных только по проходимому расстоянию при помощи стандартизированного протокола тредмил теста может использоваться в исследованиях лекарственных препаратов и здесь применяются следующие понятия:

начальная дистанция (до наступления первых болевых ощущений перемежающейся хромоты) и максимальная дистанция ходьбы (то есть расстояние, после которого пациент вынужден остановиться из-за боли).

Дополнительными неинвазивными диагностическими критериями могут служить:

степень снижения лодыжечного давления после нагрузки, который позволяет подтвердить, что боли в конечности вызваны именно артериальной недостаточностью, и время восстановления лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) после прекращения нагрузки, помогающее выявить пациентов с низким резервом ходьбы и поэтому нуждающимся в операции.

«Ишемическая боль покоя» обозначает выраженную, локализованную в стопе боль, плохо поддающуюся обезболиванию. Боль также может располагаться в области трофических нарушений. Провоцируется или усиливается поднятием конечности и уменьшается при ее опускании и поэтому часто испытывается больными ночью в горизонтальном положении. Термин «хроническая критическая ишемия» впервые прозвучал у Jamieson et al. (1982). Европейский Консенсус по критической ишемии (1992) так определяет ее: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, с лодыжечным давлением равным или меньшим 50 мм рт. ст. и/или пальцевым давлением равным или меньшим 30мм рт.ст.; или трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, с лодыжечным давлением равным или меньшим 50 мм рт. ст. и/или пальцевым давлением равным или меньшим 30мм рт.ст.. В клинических исследованиях по критической ишемии требуется следующая дополнительная информация: ангиография магистральных артерий конечности,

пальцевое артериальное давление, как у пациентов, страдающих сахарным диабетом, так и без него, оценка микроциркуляции зоны ишемии (капиллярная микроскопия, чрескожное напряжение кислорода, лазерная допплеровская флоуметрия).

Комментарий: с целью подтверждения того факта, что симптоматика критической ишемии действительно связана с артериальной патологией, был выбран уровень, равный 50 мм рт. ст. лодыжечного и 30 мм рт. ст. пальцевого давления, для определении степеней Ш и IV. Многие авторы рекомендуют использовать ЛПИ вместо лодыжечного давления для определения степеней ишемии. Тем не менее при критической ишемии оправданнее применять абсолютные цифры давления, так как именно они отражают актуальную перфузию. Значения ЛПИ могут представлять широкий диапазон лодыжечного давления; к примеру, различие между лодыжечным давлением у больных с ЛПИ, равном 0.3, но с системным систолическим давлением 110 и 160 мм рт. ст., будет составлять 15 мм рт. ст. (33 мм рт. ст. против 48 мм рт. ст.), то есть более 50%, с возникновением ишемических болей покоя лишь в первом случае. ЛПИ лучше применять при сравнении групп пациентов, также как и при наблюдении за больным в течение какого-то времени, например, до и после шунтирующей операции.

Уровень чрескожного (транскутанного) напряжения кислорода (Тср02), равный 30мм рт. ст., является удобным эквивалентом 30 мм рт. ст. пальцевого давления, но по данным последней методики существует довольно широкий промежуток между отсутствием возможностей к репарации (Тср02 <20 мм рт. ст.) и адекватной перфузией для заживления тканей (Тср02 >40 мм рт. ст..), к тому же значения Тср02 плохо коррелируют с наступлением ишемических болей покоя. Пациенты с перемежающейся хромотой и низким лодыжечным давлением, относятся к группе высокого риска потери конечности.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 790 | Нарушение авторских прав