Акушерство Анатомия Анестезиология Вакцинопрофилактика Валеология Ветеринария Гигиена Заболевания Иммунология Кардиология Неврология Нефрология Онкология Оториноларингология Офтальмология Паразитология Педиатрия Первая помощь Психиатрия Пульмонология Реанимация Ревматология Стоматология Терапия Токсикология Травматология Урология Фармакология Фармацевтика Физиотерапия Фтизиатрия Хирургия Эндокринология Эпидемиология

Состояние артерий оттока - локализация

Прочитайте:

Локализация дистального анастомоза (артерия)	Количество баллов

Общая подвздошная		Наружная подвздошная	Внутренняя подвздошная
Наружная подвздошная	Общая бедренная	Поверхностная бедренная	Глубокая бедренная
Общая бедренная		Поверхностная бедренная	Глубокая бедренная
Подколенная выше щели	Дистальные отделы подколенной		Передняя берцовая
Задняя берцовая
Подколенная ниже щели			Малоберцовая
Передняя берцовая		Дистальные отделы берцовой артерии	Дуга стопы
Задняя берцовая		Дистальные отделы берцовой артерии	Дуга стопы
Малоберцовая		Пути оттока стопы	Коллатерали в переднюю и заднюю берцовые артерии
Стопная

Таблица 66. Состояние артерий оттока - окклюзия

Степень	Количество баллов
окклюзии		2,5
Крупные артерии оттока	Окклюзия на всем протяжении	Окклюзия на протяжении менее, чем Vi длины видимые коллатерали	Стеноз от 50% до 99%	Стеноз от 20% до 49%	Стеноз меньше 20%
Пути оттока стопы	Нет проходимых артерий СТОПЫ	Артерии, являющиеся продолжением окклюдированной и создающей основной блок, частично или полностью проходимы	Артерии, являющиеся продолжением окклюзированной и создающей основной блок, ПОЛНОСТЬЮ проходимы, но дуга стопы разомкнута	Один или несколько критических стенозов артерий стопы не являющихся, продолжением окклюзированн ой артерии, создающей основной блок	Полностью проходимая стопная дуга (стеноз<20%)

Объяснение:

1. Три балла распределены между магистральными артериями оттока ниже дистального анастомоза в зависимости от их вклада. Главенствующая из двух артерий оттока получает два из трех баллов (например, поверхностная бедренная артерия = 2, глубокая бедренная артерия =1), тогда как три более или менее равнозначных артерии, таких как берцовые, получают по 1 баллу каждая (см. таблицу 6а). Оттоку по одной магистральной артерии (например, подколенной артерии при бедренно-подколенном шунтировании выше щели сустава) может присваиваться все 3 балла или эти баллы могут быть распределены между каждым из сосудов оттока подколенной артерии, т.е. берцовыми артериями, в зависимости от чего делается предположение о максимально возможном сопротивлении в данной ситуации.

2. Баллы сопротивления также присваиваются каждой из артерий оттока с

максимальным баллом 3. Как показано в таблице 66, три балла сопротивления присваиваются окклюзированному на всем протяжении, два балла -стенозированному от 50% до 99%, один балл - стенозированному от 20% до 49% и ноль баллов - проходимому сосудам.

3. В стопных, окололодыжечных шунтах или шунтах в единственную артерию голени, оканчивающуюся на уровне дуги стопы, артерии реципиенту присваивается все три балла, предполагая большое сопротивление на пути оттока. При оценке сопротивления дуги стопы 0 баллов дается полностью проходимой дуге с функционирующим анастомозом в другую стопную артерию (например, латеральную подошвенную и медиальную плюсневую), 1 балл - проходимой дуге без функционирующего анастомоза, 2 балла - пораженной или сегментарно окклюзированной дуге, 3 балла - полностью окклюзированной дуге.

4. Сумма баллов локализации артерий оттока умножается на количество баллов сопротивления по каждой артерии, к полученному числу прибавляется 1 балл «базового» сопротивления в связи с тем, что даже полностью проходимое дистальное русло создает препятствие на путях оттока. Получается значение периферического сопротивления, причем «слепому мешку» соответствует число 10, а полностью проходимое русло обозначается 1. Вклад каждого окклюзионного поражения в значение периферического сопротивления зависит от относительного «веса» артерии. Так 60% стеноз задней берцовой артерии при бедренно-подколенном шунтировании ниже щели сустава даст значение (2х1) - 2 балла, такой же стеноз поверхностной бедренной артерии получит (2х2) = 4 балла, тоща как то же сужение подколенной артерии ниже дистального анастомоза бедренно-подколенного шунта выше щели сустава создаст сопротивление, равное (2х3) = 6 баллам.

5. В шунтах с несколькими путями оттока, например, артериях обеих конечностей аорто-бифеморального или подмышечно-бифеморального шунтов, сумма величин, обратных периферическому сопротивлению каждой артерии оттока создает значение, обратную величине сопротивления основной бранши протеза, то есть 1/R основной бранши = 1/R левая нижняя конечность + 1/R правая нижняя конечность, однако сопротивление каждой бранши протеза учитывается отдельно для оценки проходимости в отдаленном периоде (см. примеры на рисунках 3 и 4). Если требуется упрощенная четырехуровневая (значение от 0 до 3) схема сопротивления путей оттока, приведенная классификация может использоваться частично. Если два или более магистральных сосудов создают нормальный отток, баллы присваиваются сосудам по принципу «все или ничего» при наличии гемодинамически значимого окклюзионного поражения, то есть больше 50%(см. объяснение 1). К примеру, для линейного аорто-общебедренного шунта, 2 из трех возможных баллов присваивается окклюзированной поверхностной бедренной артерии. Так как пути оттока бедренно-подколенных шунтов создаются берцовыми артериями, можно использовать тот же подход. Окклюзированная задняя берцовая и стенозированная на 60% передняя берцовая артерии создадут периферическое сопротивление, равное 2. Шунтирование в единственную проходимую берцовую или артерию тыла стопы является примером нормального оттока. В связи с тем, что операция редко выполняется в стенозированную берцовую артерию, отток определяется состоянием стопной дуги и можно применить вышеописанную классификацию (см. объяснение 3). При шунтировании в малоберцовую артерию к полученному значению следует добавлять 1 балл, так как эта артерия не имеет прямого сообщения со стопой. Эта упрощенная схема предложена как альтернативная в тех случаях, когда состояние путей оттока включается в анализ наравне с другими факторами риска, в основном, в целях охарактеризовать тяжесть группы. Полная схема рекомендуется в исследованиях, где дистальное русло является главным фактором при сравнении отдаленных результатов.

Рисунок 3 (цитируется по Rutherford et aL, 1997)

А. Крупным шрифтом отмечены баллы, присваемые каждой артерии оттока; мелким - степени окклюзии; В. Сопротивление путей оттока на трех отмеченных уровнях рассчитывается следующим образом: уровень А - ёповерхностная бедренная артерия =2х3, глубокая бедренная артерия =1х0, общее сопротивление =6+0+1 =7;

уровень В - слепой дистальный сегмент подколенной артерии =3х3+1=10;

уровень С - передняя берцовая артерия =2х0, дуга стопы =1х0, общее =0+0+1

Рисунок 4 (цитируется по Rutherford et al., 1997)

Для каждой из трех конфигураций протезов (от А до С), индивидуальные значения сопротивления для правой и левой нижней конечности равны 7 и 4, соответственно. Значение сопротивления для основной бранши аорто-бибедренного протеза (А), всего правостороннего подмышечно-бедренного протеза (В) и проксимальной части подмышечно-бедренного протеза (С) равно 2.5 (1/R = 1 /4 + 1/7 = 11/28 = I/ 2.5). Дистальная часть подмышечно-бедренного протеза (С) имеет сопротивление 7. На рисунке 4D изображен секвенциальный шунт с сопротивлением проксимального протеза 10 и дисталъного протеза 1. Общее сопротивление проксимальной части (до промежуточного анастомоза протеза с протезом) равно 0.9 (1/R = 10/10 + 1/10=11/10=1/0.9).

Таблица 7 (цитируется по Rutherford et al., 1997)

Осложнения		Степень тяжести/исход*
Системиые/отдалеввые
Кардиальные Ø Эктопические ритмы/аритмия Ø Сердечная недостаточность Ø Инфаркт миокарда	1) 2) 3)	Малые/без гемодинамических последствий Сммптомные/требуют лечения Асистолия/смерть
Инсулты/ТИА	1) 2) 3)	ТИА/временный неврологический дефицит Постоянный неврологический дефицит Смерть
Тромбоз глубоких вен Ø Не доказанный Ø Доказанный	1) 2) 3)	Срок госпитализации не увеличился Лечение продлило срок госпитализации Потребовалась операция
Тромбоэмболия легочной артерии Ø Не доказана Ø Доказана	1) 2) 3)	Умеренная, потребовавшая применения антитромботических препаратов Серьезная, потребовавшая перевода в реанимационное отделение Серьезная, потребовавшая эмболэкгомию или