АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НЕСВОБОДНАЯ ПЛАСТИКА КОЖИ

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ
ТКАНЯМИ

Показания. Дефекты кожи после иссечения

Рубцовых тканей, складок, если рядом есть

запас довольно подвижной кожи (лицо, шея.
туловище).

Противопоказания. Обширный дефект кожи,
гранулирующие раны.

Простое замещение дефекта кожи
с послабляющими разрезами

При небольших дефектах рану закрывают
путём отслаивания и сближения её краёв. Если
зашить рану простым сближением краёв не уда-
ётся или возникает натяжение, то наносят до-
полнительные разрезы параллельно краям раны,

Рис. 16-1. Замещение дефекта кожи послабляющими
разрезами окружающих тканей, а-г— варианты разрезов.
(Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. —
Горький, 1982. — 256 с.)

Рис. 16-2. Пластика симметричными треугольниками по
Лимбергу. Стрелками указано направление перемещения
лоскутов. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной
хирургии. — Горький, 1982. — 256 с.)

отступив на некоторое расстояние, в виде двух
линейных разрезов по сторонам от линии шва
(рис. 16-1, а, б) или множественных коротких
насечек в шахматном порядке (рис. 16-1, в, г).

Пластика встречными кожными лоскутами
по Лимбергу

Основным методом местнопластических
операций является пластика встречными кож-
ными лоскутами в форме различных фигур с
использованием математического расчета в
целях рационального и экономного использо-
вания перемешаемых тканей. Метод Лимбер-
га — перемещение встречных треугольников —
получил всеобщее признание (рис. 16-2).

Показания. Рубповые деформации, контракту-
ры, изъязвление рубцов, опущение угла рта и др.

Техника. Принцип метода состоит в том, что
по ходу рубцового тяжа наносят разрез в направ-
лении наибольшего укорочения (рубцовые ткани
иссекают), от дистального и проксимального кон-
цов которого проводят боковые разрезы под тем
или иным углом (длина разрезов должна быть
одинаковой и несколько меньше длины первого
разреза). Треугольные лоскуты формируют на всю
толщу вместе с подкожной клетчаткой, что по-
зволяет перемещать их в любых направлениях без
нарушения кровообращения. Степень смещения
тканей будет зависеть от угла, под которым сде-
ланы боковые разрезы. Наиболее целесообразно
их проводить под углом 60—80°. Швы накладыва-
ют капроном или шелком (№ 3/0).

ПЛАСТИКА КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ
НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ

При значительных размерах дефекта ис-
пользуют кожные лоскуты на питающем ос-
новании. Классическим примером подобных
операций может служить индийский метод ри-
нопластики, разработанный за 1000 лет до на-
шей эры. Суть этого метода заключается в том,
что для ликвидации дефектов носа выкраивают
кожный лоскут на ножке в области лба, пово-
рачивают его под углом 70—80°, подводят и
подшивают к освежённой поверхности дефек-
та. Вновь образованный дефект на лбу стяги-
вают. При значительном натяжении краёв раны
наносят послабляющие разрезы. Питающую
ножку рассекают после приживления лоскута
через 10—12 дней после операции.

Итальянский метод

Техника. Используют ткани на питающем
основании, взятые из отдалённых участков
тела. Трансплантаты берут во всю толщу и под-
водят к месту дефекта. Чтобы обеспечить хо-
рошее кровоснабжение лоскута и его прижив-
ление, необходимо, чтобы длина лоскута не
превышала его ширину более чем в 2 раза.
Лоскут должен свободно прикрывать дефект,
при этом следует избегать перегибов питаю-
щего основания и сильного натяжения. Рану
на донорском участке не зашивают, а прикры-
вают стерильными салфетками. Через 3 нед
отсекают питающую ножку (рис. 16-3).

Недостатки. Больной находится после опера-
ции в вынужденном положении; ограничена воз-
можность пересадки трансплантатов большой
площади; не исключена возможность инфици-
рования раневой поверхности донорского ложа.

Метод Тычинкиной

Этот метод можно рассматривать как вари-
ант итальянского метода пластики, его приме-
няют при дефектах кожи конечностей. Для за-
мещения дефекта дистального отдела нижней
конечности выкраивают лоскут кожи на бедре
или голени другой ноги. Для закрытия дефек-
та кожи верхней конечности (на предплечье
или тыле кисти) лоскут выкраивают на живо-
те, при локализации дефекта на ладони лоскут
для удобства подведения к нему руки выкраи-
вают на спине, для замещения дефекта на паль-
цах лоскут берут на соседнем пальце или на
ладони повреждённой руки.

Техника
• I этап. Выкраивают лоскут, проводя разрез
через кожу, подкожную жировую клетчат-
ку, фасцию, и отслаивают от подлежащих
мышц. Обнажённую поверхность и частич-
но основание лоскута закрывают дерматом-
ным лоскутом кожи, который пришивают
кетгутом к краям фасции образовавшегося

дефекта. Кожно-фасциальный лоскут вновь
возвращают на свое место, укрывая кожный
трансплантат, подшивают к краям раны.
Выкраивая лоскут, необходимо учитывать
возможность более удобного подведения его
к дефекту без перегиба питающей ножки
свободным концом в направлении дефекта;
длина лоскута не должна превышать шири-
ну его основания более чем в 2 раза.

• II этап. Через 10—14 дней лоскут повторно

выкраивают по свежему рубцу. Края хоро-
шо прижившего свободного трансплантата
освежают и рану, оставшуюся между края-
ми донорского дефекта и трансплантатом,
зашивают кетгутом. Рукояткой скальпеля
или лопаточкой Буялъского снимают ровный
слой грануляций с поверхности дефекта.
Конечность с дефектом подводят к заготов-
ленному лоскуту так, чтобы вся раневая по-
верхность лоскута или большая его часть
соприкасалась с дном дефекта. Лоскут под-
шивают шелком к краям дефекта по сво-
бодному краю. Вынужденное положение
конечности закрепляют гипсовой повязкой,
которая должна обеспечивать абсолютную
неподвижность питающей ножки лоскута.

• III этап. Через 2—3 нед отсекают основание
лоскута после снятия гипсовой повязки и тща-
тельного туалета трансплантата. Края транс-
плантата и дефекта сшивают шёлком, в облас-
ти донорской раны также накладывают швы.

Мостовидная пластика по Склифосовскому

В отличие от итальянского способа лоскут
имеет две питающие ножки. Этот вид пластики
применяют при скальпированных ранах паль-
цев, кисти и предплечья. Раневую поверхность
вводят в подкожный канал, спустя 3 нед вы-
полняют поэтапное отсечение питающей нож-
ки сначала с одной, а затем с другой стороны.
С помощью мостовидных лоскутов А. Г. Латин-
ский предложил ликвидировать дефект нижней
губы.

Рис. 16-3. Итальянский ме-
тод пластики кожи, а-в —

варианты пластики дефек-
тов верхней и нижней конеч-
ностей. (Из: Матюшин И.Ф.
Руководство по оперативной
хирургии. — Горький, 1982. —
256 с.)

Пластика стебельчатым лоскутом
по Филатову

Показания. Длительно незаживающие раны
и трофические язвы, раны после иссечения
Рубцовых контрактур, особенно в области сус-
тавов при поверхностном предлежании кости;
формирование утраченных или недоразвитых
органов (нос, ушные раковины, половые орга-
ны и т. д.).

Преимущества. Лоскут обладает исключи-
тельной жизнеспособностью за счёт двух пи-
тающих ножек, наличия хорошего кровоснаб-
жения и сохранения кожного покрова на
протяжении всего лоскута. Перенос Филатов -
ского стебля в любую область человеческого
тела за счёт этапной миграции лоскутов зна-
чительно расширяет возможности восстанови-
тельной хирургии.

Техника. Лучшим и наиболее удобным мес-
том для выкраивания длинных круглых стеб-
лей считают боковую поверхность живота, гру-
ди и область грудино-ключично-сосцевидной
мышцы (рис. 16-4). Кожа здесь обладает зна-
чительной растяжимостью, что имеет немало-
важное значение при закрытии дефекта в об-
ласти материнского ложа. При поражении
верхней конечности стебель заготавливают на
груди или животе, нижней — на бедре другой
ноги или на животе. Следует учитывать ход и
направленность сосудов, питающих кожные
трансплантаты, наличие волосяного покрова,
цвет, толщину и эластичность кожи.

• I этап — образование и подготовка стебля

(рис. 16-5). При формировании стебля рас-
считывают, чтобы длина стебля не превы-
шала ширину более чем в 3 раза. Метилено-
вым синим намечают линии разрезов, по
которым рассекают кожу и подкожную жи-
ровую клетчатку до фасции. Выкроенную
ленту и треугольные лоскуты широко отсла-
ивают от фасции. В первую очередь сшива-
ют края ран, образовавшихся при выкраи-
вании треугольных лоскутов. Кожную ленту
превращают в стебель тремя провизорными
швами-держалками, соединив ими края лен-
ты у концов параллельных разрезов и в сред-
ней трети. Затем сшивают края кожного де-
фекта, швы накладывают с краёв дефекта
на расстоянии, равном стороне треугольно-
го лоскута, и вшивают треугольные лоску-
ты. Выворачивают стебель за держалки, кож-
ные края его сшивают шёлком. Через 10—12
дней снимают швы и начинают тренировку
стебля (рис. 16-6). Ножку, подлежащую от-
сечению, пережимают мягким кишечным
жомом или жгутом в первые дни на 5 мин,
затем на 10—15 мин и доводят до 2 ч в день.
Если при этом стебель сохраняет розовую
окраску, не бледнеет, то его можно считать
подготовленным к пересадке. В этом случае
можно произвести отсечение одной ножки
лоскута и пересадить её на кисть по Ларину
(рис. 16-7), что позволяет ускорить мигра-
цию лоскута.

• II этап. Через 2—3 нед отсекают ножку, свя-
занную с туловищем, и приступают к плас-
тике самого дефекта. Тренированную нож-
ку стебля отсекают, распластывают и
подшивают к области дефекта. Иногда сфор-
мированный стебельчатый лоскут проделы-
вает несколько шагов, прежде чем достичь
конечного этапа пластики (шагающий, или
вторичный, стебель). При пластике по по-
воду рубцовой деформации разрез для вши-
вания ножки стебля проводят у самой гра-
ницы между рубцами и неизменённой
кожей, так как после иссечения рубцов эта
неизменённая кожа и будет границей дефек-
та. С целью создания благоприятных усло-
вий для приживления и предупреждения
возможного отрыва трансплантата после
операции накладывают фиксирующую по-
вязку. Через 10—12 сут снимают швы и на-
чинают тренировку противоположной нож-
ки стебля.

468 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 16

Рис. 16-5. Первый этап пластики по Фила-
тову, а — выкраивание кожной ленты, мо-
мент отделения, б — сшивание краев кожно-
го лоскута, формирование стебля, в —
наложение швов на материнскую ложу, г —
вид кожного дефекта у основания стебля, д —
ушивание дефекта у основания стебля. (Из:
Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной
хирургии. — Горький, 1982. — 256 с.)

Рис. 16-6. Тренировка кожного стебля. (Из: Матюшин И.Ф.
Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982. —
256 с.)

• III этап. Через 3—4 нед отсекают вторую нож-
ку, заворачивают в сухую салфетку⁷, отводят в
сторону. Рану на месте отсеченной ножки за-
шивают. Иссекают рубцы, устраняют дефор-
мацию конечности и окончательно определя-
ют размеры дефекта кожи. Из стебля иссекают
продольный рубец, рассекают подкожную
клетчатку и частично иссекают (если по ана-
томическим условиям эта область не должна
содержать большое количество жировой ктет-
чатки). Края лоскута тщательно сшивают с
краями раневого дефекта, причем толщина
лоскута должна соответствовать толщине кож-
ного края дефекта. После операции конеч-
ность фиксируют гипсовой лонгетой.

Рис. 16-7. Перенос филатовсиого стебля по Парину. (Из:

Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. —
Горький, 1982.— 256 с.)

СВОБОДНАЯ ПЛАСТИКА
КОЖИ

ПЛАСТИКА БОЛЬШИМИ
ЛОСКУТАМИ КОЖИ

Пластика полнослойным кожным лоскутом

Показания. Длительно незаживающие не-
большие гранулирующие раны и небольшие
дефекты, образующиеся при операции после
иссечения рубцов, когда необходимо получить
устойчивый покров, исключающий вторичное
сморщивание (например, на лице, ладони,
подошве). Пластика при синдактилии, после

удаления различных опухолей (гемангиома,
пигментное пятно и т.д.).

Противопоказания. Обширные гранулирую-
щие раны.

Техника. При пластике на лице трансплан-
тат лучше брать позади ушной раковины, на
передней или внутренней поверхностях плеча;
при пересадках в других местах тела использу-
ют кожу, взятую с живота или бедра. Транс-
плантат выкраивают соответственно контуру
раневой поверхности (по изготовленному шаб-
лону) острым скальпелем на всю толщу кожи
(рис. 16-8). Лоскут после удаления подкожно-
го жирового слоя заворачивают в смоченную
изотоническим раствором натрия хлорида сал-
фетку. Если хирург для пересадки планирует
использовать перфорированный лоскут, то пос-
ле выкраивания трансплантат берут на держал-
ки, тщательно отделяют от подкожной клетчатки
и растягивают на марлевом шаре, после чего на
нём наносят небольшие насечки с помощью
скальпеля. На донорскую рану накладывают
шелковые швы. При подготовке воспринима-
ющего ложа грануляции осторожно удаляют.

Рис. 16-8. Техника пересадки кожи перфорированным
полнослойным кожным лоскутом, а, б — изготовление
шаблона, в — выкраивание лоскута, г — вид после транс-
плантации перфорированного лоскута. (Из: Оперативная
хирургия детского возраста / Под ред. Е.М. Маргарина, 1967.)

При длительно незаживающих ранах, язвах,
изъязвившихся рубцах иссекают всю раневую
поверхность вместе с рубцовым основанием в
пределах подвижных здоровых тканей строго
перпендикулярным сечением. Трансплантат ук-
ладывают, расправляют соответственно форме
дефекта и укрепляют несколькими швами. Под
трансплантат подводят желобоватый зонд или
кончик анатомического пинцета и удаляют ско-
пившуюся кровь. Перфорированные кожные
лоскуты лучше дренируются и приживаются.
Трансплантат покрывают асептическими сал-
фетками, над которыми связывают несколько
нитей швов, что обеспечивает неподвижность
трансплантата на ложе. Повязку укрепляют до-
полнительно марлевым бинтом. Если пластику
производят на конечности, то накладывают гип-
совую лонгету.

Пересадка расщепленного кожного лоскута
по Блэру и Броуну

Показания. Раны после свежих травм, руб-
цовые деформации кожи, большие гранулиру-
ющие раны (неправильной формы) после ожо-
гов III степени.

Техника. По изготовленному шаблону оп-
ределяют размеры и форму трансплантата. Раз-
рез кожи проводят до дермы, края раны при
этом расходятся на 2—3 мм. Для облегчения
взятия трансплантата интрадермально вводят
0,25% раствор новокаина до образования «ли-
монной корочки». Лезвие скальпеля устанав-
ливают параллельно поверхности кожи и про-
изводят пилящие движения; в результате лоскут
получается равномерной толщины с гладкой
поверхностью. На донорскую поверхность на-
кладывают мазевую повязку (рана эпителизи-
руется через 4—5 нед). Взятый аутотрансплан-
тат переносят на подготовленное ложе (см.
описание предыдущей операции) и тщательно
подшивают к краям дефекта, накрывают сло-
ем стерильные марлевые салфетки, которые до-
полнительно прибинтовывают.

Свободная пересадка кожных лоскутов
по Тиршу

Показания. Неглубокие гранулирующие
раны после ожогов (через 4—6 нед) и обшир-
ных травматических повреждений, рубцовые
деформации и дефекты слизистых оболочек
полости рта, носа, глазницы.

Техника. Кожу для пересадки иссекают спе-
циальным ножом, бритвой или ножом от дер-
матома (рис. 16-9). Лоскут шириной 2—3 см и
длиной 7—10 см должен состоять из эпидер-
миса и поверхностного сосочкового слоя. На
образовавшуюся раневую поверхность накла-
дывают салфетки (эпителизация наступает че-
рез 2—3 нед). Грануляции с воспринимающей
раневой поверхности удаляют. Кожным транс-
плантатом покрывают раневую поверхность,
после чего накладывают фибриновую плёнку
или повязку с вазелиновым маслом. Первую
перевязку производят на 8—9-й день.

Кожная пластика по Красовитову

Оригинальность способа В.К. Kpacoeumoea
заключается в том, что он рекомендовал исполь-
зовать для первичной пластики все оторванные
и отслоенные лоскуты кожи, обречённые на пол-
ную гибель. Условия эти основаны прежде всего
на переводе лоскутов и раны из инфицирован-
ного состояния в пригодное для пластики.

Показание. Наличие оторванных или скаль-
пированных на большом протяжении лоску-
тов кожи с подкожной жировой клетчаткой,
которые во время операции применяют как
трансплантат.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 3394 | Нарушение авторских прав