АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Недостатки

• Почечные сосуды донора приходится соеди-
нять с почечными сосудами реципиента,
которые часто при сморщивании почек
уменьшаются в диаметре, особенно артерия,
и нередко имеют аномальное строение.

• Помещение трансплантата в околопочечную
клетчатку, высокочувствительную к инфи-
цированию, повышает опасность нагноения.

• Наблюдение за трансплантатом, помещён-
ным глубоко под мышцами, выявление раз-
личных осложнений затруднены, а возник-
новение мочевых свищей ведет к тяжёлым,
иногда фатальным последствиям.

ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК

Гетеротопическую трансплантацию, при
которой трансплантат помещают в подвздош-
ную область, контралатеральную по отноше-
нию к донорской почке, выполняют наиболее

Рис. 16-29. Схема ортотопичес-
кой (а) и гетеротопической (б) ал-
лотрансплантации почки. (Из:
Оперативная урология / Под ред.
Н.А. Лопаткина. — М., 1986.)

часто. Анастомозирование почечной артерии
производят с внутренней подвздошной арте-
рией, а почечной вены — с наружной под-
вздошной веной реципиента; мочеточник
вшивают в мочевой пузырь (рис. 16-29, б).

Гетеротопическую трансплантацию выпол-
нить технически легче, так как подвздошные
сосуды реципиента значительно крупнее почеч-
ных и доступ к ним легче; имеется возможность
наложить уретероцистоанастомоз, который на-
много надежнее уретеро-уретероанастомоза.

Техника операции

I этап — рассечение передней брюшной
стенки.

• Косой доступ предложил Штарцл (рис. 16-30, а).

Разрез кожи длиной 15—20 см проводят па-
раллельно и на 2 см выше паховой связки и
заканчивают на 2 см выше лобкового сим-
физа. Затем вдоль волокон рассекают фас-
цию наружной косой мышцы, пересекают
внутреннюю и поперечную мышцы, обна-
жают и отодвигают медиально брюшину.
Недостатки: вследствие рассечения и пос-
ледующей атрофии мышц возможно обра-
зование послеоперационных грыж.

• Клюшкообразный параректальный доступ
(рис. 16-30, б). Проводят вертикальный раз-
рез вдоль латерального края прямой мыш-
цы живота, начиная его на 2—3 см выше
уровня пупка, и, не доводя на 2 см до лоб-
ковой кости, переводят в горизонтальное
направление, заканчивая его на уровне сре-
динной линии. Фасцию наружной косой
мышцы рассекают по ходу волокон. По ла-
теральному краю прямой мышцы живота

рассекают сухожильную перемычку между
прямой и внутренней косой мышцами жи-
вота, вскрывают предбрюшинную фасцию
и обнажают брюшину. Таким образом, ни
одна мышца не пересекается. Преимущества:
меньшие травматичность и кровоточивость
операционной раны, низкий риск образо-
вания гематомы, нагноения, послеопераци-
онных грыж.

После рассечения передней брюшной стен-
ки обнажают предбрюшинную клетчатку и вы-
деляют проходящие в нижнем углу раны ниж-
ние надчревные артерию и вену (a. et v. epigastricc
inferior), которые перевязывают и пересекают.
У мужчин выделяют, мобилизуют и отводят в
медиальную сторону семенной канатик. У жен-
щин круглую связку матки перевязывают и
пересекают.

II этап — выделение подвздошных сосудов.
В зависимости от типа анастомоза выделяют
внутреннюю или наружную подвздошную ар-
терию, в более редких случаях анастомоз на-
кладывают с общей подвздошной артерией.
При выделении сосудов важно тщательно ли-
гировать и коагулировать оплетающие их лим-
фатические сосуды для профилактики образо-
вания лимфом.

• Внутреннюю подвздошную артерию мобили-
зуют по всей длине, включая начальные уча-
стки отходящих от неё ветвей, на которые
накладывают лигатуры. Нередко от задней
поверхности внутренней подвздошной ар-
терии отходит дополнительная веточка, и
при её повреждении может возникнуть силь-
ное кровотечение. В целях безопасности эту
веточку сначала прошивают атравматичной
иглой, перевязывают и лишь после этого
пересекают.

• Наружную подвздошную вену выделяют на
всём протяжении и берут на держалку.

Ш этап. Донорскую почку извлекают из кон-
тейнера и кладут в лоток с холодным (4—6 °С)
изотоническим раствором хлорида натрия.
Перед вшиванием почки донору необходимо
тщательно выделить все элементы почечной
ножки, убрать лишнюю жировую клетчатку,
перевязать коллатерали. После этого форми-
руют венчик круглой формы из стенки аорты
вокруг устья почечной артерии в соответствии
с диаметром внутренней подвздошной артерии.
В тех случаях, когда предполагают наложение
анастомоза с наружной подвздошной артери-
ей или имеются две почечные артерии, из стен-

ки аорты формируют венчик овальной формы
(рис. 16-31).

IV этап — наложение сосудистого анастомоза.
• Артериальный анастомоз.

♦ Обычно накладывают анастомоз по типу
конец в конец с внутренней подвздош-
ной артерией реципиента. Если эта арте-
рия окклюзирована (например, вследствие
атеросклеротического процесса), её про-
ходимость можно попытаться восстано-
вить с помощью эндартерэктомии.

♦ Анастомоз с наружной подвздошной ар-
терией по типу конец в бок (рис. 16-32)
накладывают в случаях, когда внутренняя
подвздошная артерия необратимо пораже-
на или имеется две и более почечные ар-
терии у донора. При этом проксимальный
и дистальный концы наружной подвздош-
ной артерии пережимают зажимами, рас-
секают её вдоль на длину будущего анас-
томоза, иссекают из стенки артерии
овальное окошко и накладывают анасто-
моз непрерывным обвивным швом.

Рис. 16-31. Формирование венчика из стенки аорты до-
нора, а — иссечение стенки аорты донора вокруг почечной
артерии, б — анастомоз с внутренней подвздошной артери-
ей реципиента конец в конец. (Из: Оперативная урология /
Под ред. Н.А. Лопаткина. — М., 1986.)

Рис. 16-32. Анастомоз почечной артерии донорской поч-
ки с наружной подвздошной артерией реципиента по
типу конец в бок. (Из: Оперативная урология / Под ред.
Н.А. Лопаткина. — М., 1986.)

♦ При наличии двух почечных артерий, ко-
торые взяты не единым блоком, а раздель-
но, целесообразно наложить два отдельных
анастомоза: один анастомоз с внутренней
подвздошной артерией по типу конец в
конец, а другой с наружной подвздошной
артерией по типу конец в бок.

• Венозный анастомоз. Наружную подвздошную

вену пережимают двумя зажимами на рассто-
янии 4—5 см друг от друга. Из передней стен-
ки вены иссекают окошко, равное диаметру
почечной вены. Накладывают два шва-держал-
ки на края анастомоза, затем выполняют сам
анастомоз непрерывным обвивным швом ат-
равматичной иглой. При наличии двух почеч-
ных вен необходимо использовать все возмож-
ности, чтобы восстановить кровоток по обоим
венозным стволам. Однако если это невозмож-
но, допустима перевязка одной (меньшей по
диаметру) почечной вены.

• Для предохранения почки от нагревания во

время наложения анастомоза ассистент дер-
жит почку в губке, которую периодически
смачивает холодным раствором.

• После наложения сосудистых анастомозов
почку включают в кровоток реципиента.
Сначала снимают зажим с проксимальной
части подвздошной вены, потом — с дис-
тальной, затем — с артерии. К моменту
включения почки в кровоток у реципиента
необходимо восстановить ОЦК с помощью
инфузии жидкостей. Ряд авторов рекомен-
дуют в этот момент вводить лазикс или ман-
нит для усиления диуреза.

• Как только с сосудов сняты зажимы, по-
чечную вену сжимают для определения по-
чечного кровотока. Быстрое набухание поч-
ки обычно свидетельствует о хорошем
кровоснабжении трансплантата. При сла-
бом набухании почки эту процедуру повто-
ряют перед закрытием мочевого пузыря.
Трансплантат, который плохо набухает как
в ранние, так и в поздние сроки, обычно
функционирует плохо. Если набухания не
происходит, то скорее всего либо транс-
плантат подвергается сверхострому оттор-
жению, либо в нём развивается кортикаль-
ный некроз, либо произошёл тромбоз
основного артериального ствола трансплан-
тата. В этом случае для выявления причин
нарушения дополнительно следует произ-
вести биопсию почки. Хорошим показате-
лем состояния почки являются её цвет и
тургор. Хорошо функционирующая почка
приобретает розовый цвет и имеет нормаль-
ный тургор. При кортикальном некрозе
почка остаётся мягкой и дряблой, а при на-
рушении венозного кровотока — плотной
и растянутой; её цвет остаётся темным или
она становится пятнистой.

V этап. После восстановления кровотока
почку укладывают в подвздошную ямку и при-
ступают к восстановлению непрерывности
мочевых путей. Следует обратить особое вни-
мание на бережное отношение к сосудам мо-
четочника во время взятия почки у донора и
операции у реципиента. Образование мочевых
свищей, некрозов стенки мочеточника в боль-
шинстве случаев вызвано повреждениями этих
сосудов. В некоторых случаях возникает силь-
ное кровотечение из культи мочеточника. Кро-
воточащие сосуды при этом следует тщатель-
но лигировать.

Восстановить непрерывность мочевых путей
можно наложением уретероцистоанастомоза,
уретеро-уретероанастомоза, пиело-пиелоанас-
томоза или уретеропиелоанастомоза. Обычно
применяют уретероцистоанастомоз.

• Уретероцистоанастомоз можно выполнить по
двум принципиально отличным друг от друга
методикам: интравезикалъной и экстравези-
кальной.

♦ Интравезикальная методика (рис. 16-33):
мочевой пузырь широко вскрывают, мо-
четочник протягивают через стенку пузы-
ря и пришивают изнутри к слизистой обо-
лочке. Обычно применяют методику Политано

и Лидбеттера (1958). Выделяют и широко
вскрывают (на протяжении 5—7 см) перед-
не латеральную стенку мочевого пузыря.
Несколько выше устья мочеточника над-
секают слизистую оболочку и тупым пу-
тём отслаивают её вверх и латерально на
протяжении 2 см, формируя подслизистый
туннель. В конце туннеля прокалывают
мышечную стенку пузыря. Конец мочеточ-
ника трансплантата захватывают зажимом
и втягивают в полость пузыря. Избыточ-
ную часть мочеточника отсекают. Конец
мочеточника рассекают на протяжении
1—1,5 см, формируя так называемый «ры-
бий рот», который пришивают к слизистой
оболочке мочевого пузыря атравматичной
иглой с рассасывающейся нитью. Цисто-
томический разрез зашивают непрерывным
обвивным швом. Затем накладывают вто-
рой ряд узловых швов. В мочевом пузыре
на 4—5 дней оставляют катетер Фолея.
♦ Экстравезикальная методика: пузырь
вскрывают только на величину соустья,
а анастомоз накладывают вне полости пу-
зыря. Выделяют переднелатеральную
стенку мочевого пузыря. Тупым путём в
двух местах на расстоянии 2—3 см друг

Рис. 16-33. Уретероцистоанастомоз. а— проведение мо-
четочника через стенку мочевого пузыря, б — шов на сли-
зистой оболочке мочевого пузыря. (Из: Оперативная уроло-
гия / Под ред. Н.А. Лопаткина. — М., 1986.)

Рис. 16-34. Уретеропиело-
анастомоз (а), пиело-пие-
лоаностомоз (б) и уретеро-
уретероанастомоз (в). (Из:
Оперативная урология / Под
ред. Н.А. Лопаткина. — М.,
1986.)

от друга расслаивают стенку пузыря до
слизистой оболочки. Оба этих отверстия
соединяют между собой туннелем в под-
слизистом слое и через него протягива-
ют мочеточник. Лишнюю часть мочеточ-
ника отсекают. Конец мочеточника по
дорсальной поверхности рассекают вдоль
на протяжении 1,5—2 см и под ним
вскрывают слизистую оболочку пузыря на
протяжении 2—3 см. Мочеточник приши-
вают к краю слизистой оболочки пузыря
узловыми швами. Стенку мочевого пузы-
ря зашивают, используя атравматичную
иглу с рассасывающейся нитью.
Уретеропиелоанастомоз (рис. 16-34, а). Про-
изводят удаление почки реципиента с со-
хранением мочеточника. Конец мочеточни-
ка рассекают вдоль на протяжении 2 см.
Выделяют лоханку донора, отсекают моче-
точник от лоханки так, чтобы просвет отвер-
стия лоханки был равен диаметру рассечён-
ной части мочеточника реципиента. Края
лоханки и мочеточника сшивают непрерыв-
ным обвивным швом атравматичной иглой с
рассасывающейся нитью. Преимущества:
поскольку мочевой пузырь не вскрывают,
меньше риск инфицирования раны и разви-
тия рефлюкса. Недостатки: высокий риск
возникновения мочевых свищей, необходи-
мость проведения нефрэктомии, применим
только при наличии у реципиента здоровых
мочеточников и отсутствия пузырно-мочеточ-
никового рефлюкса, в чём следует убедиться
перед трансплантацией.
Пиело-пиелоанастомоз применяют редко
(рис. 16-34, б). Одновременно с трансплан-
тацией производят нефрэктомию у реципи-
ента, оставляя часть лоханки и следя за тем,
чтобы не возникло нарушения кровоснабже-
ния лоханки и мочеточника, что удаётся да-
леко не всегда. Выделяют и пересекают ло-

ханку донорской почки. Анастомоз наклады-
вают между двумя рассечёнными лоханками.
• Уретеро-уретероанастомоз (рис. 16-34, в).
Мочеточник донора отсекают на 2—3 см ниже
лоханочно-мочеточникового сегмента и рас-
секают его вдоль на протяжении 2—3 см;
выделяют достаточной длины мочеточник
реципиента, конец его также рассекают
вдоль на протяжении 2—3 см и накладыва-
ют анастомоз между рассечёнными конца-
ми мочеточников. При этом способе, как и
при двух описанных выше, процент возник-
новения мочевых свищей значительно выше,
чем при уретероцистоанастомозе.
VI этап — капсулотомия (рис. 16-35). Фиб-
розную капсулу рассекают по выпуклому краю
почки от полюса до полюса, что предохраняет
почку от сдавления вследствие возникающего
в первые дни после трансплантации отёка поч-
ки и предупреждает нарушение кровообраще-
ния в ней. Не все хирурги считают капсулото-
мию необходимой.

VII этап. На края капсулы в области полюсов
и в середине задней стороны почки укрепляют
серебряные скобочки, которые служат метками
для рентгенологического обследования в после-
операционном периоде. Почку тщательно укла-
дывают в образованное для неё ложе, следя за
тем, чтобы сосуды и мочеточник не были пере-
гнуты и сдавлены. Почку не фиксируют на сво-
ём месте, но больному в течение первых 3 дней
после операции не разрешают лежать на сторо-
не, противоположной трансплантату. Рану тща-
тельно отмывают от сгустков крови раствором
антибиотиков и послойно зашивают.

Осложнения

Специфические осложнения: стеноз почеч-
ной артерии в области швов, инфицирование
органа при взятии и транспортировке, повреж-
дения почки вследствие тепловой ишемии.
Отсутствие функций трансплантата может быть
обусловлено тромбозом почечной артерии (или
вены), острым отторжением, ишемическими
повреждениями почки при сдавлении её гема-
томой, серомой, нарушением оттока мочи.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЁГКИХ

Все виды пересадок лёгких разработал вы-
дающийся отечественный экспериментатор
В.П. Демихов. Несмотря на бурное развитие
трансплантологии в последние два десятиле-
тия, этот её раздел прогрессирует медленно,
что обусловлено рядом особенностей: пробле-
мой эффективного дыхания в раннем пост-
трансплантационном периоде, ишемией брон-
хиального анастомоза из-за разрыва сети
бронхиальных сосудов, повышенного риска
инфицирования вследствие естественного
контакта с окружающей средой и т.д. Поэто-
му трансплантацию лёгких применяют редко
(150—250 случаев ежегодно), несмотря на до-
статочно хорошую выживаемость.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1372 | Нарушение авторских прав