АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПЕРЕСАДКА ПОЧЕК

Исторически почка стала первым органом,
пересадка которого была осуществлена в экс-
перименте, а затем и в клинике. Первая транс-
плантация в эксперименте на собаках была
выполнена Ульманом в 1902 г. Важнейшей ве-
хой в развитии трансплантологии считается
первая в мире аллотрансплантация трупной

почки человеку, выполненная отечественным
хирургом Ю.Ю. Вороным в 1933 г.

В настоящее время в мире зарегистрировано
около 600 центров трансплантации почки, в ко-
торых выполнено около 400 000 операций, при-
чём наибольший срок выживания пациента с
пересаженной почкой составляет свыше 30 лет.

Показания. Основное показание — терминаль-
ная стадия хронической почечной недостаточ-
ности (ХПН). Наиболее часто к терминальной
ХПН приводят хронический гломерулонефрит,
хронический пиелонефрит, сахарный диабет,
поликистоз, системные заболевания (склеродер-
мия, системная красная волчанка), лекарствен-
ные и токсические нефропатии, травмы и опу-
холи (гипернефрома, опухоль Уилъмса).

Противопоказания. Выраженные поражения
сосудов головного мозга, инкурабельные ин-
фекционные и онкологические заболевания,
тяжёлые поражения печени. При оксалозе и
амилоидозе трансплантация почек обычно не-
эффективна, поскольку рецидив почечной не-
достаточности часто наступает в первые ме-
сяцы после трансплантации. Одно из частых
ограничений для трансплантации почки —
возраст больного. Раньше трансплантацию
почки выполняли реципиентам только в воз-
расте 15—45 лет. Однако в настоящее время
успешно выполняют пересадки почек детям в
возрасте от 5 до 15 лет и лицам старше 60 лет.
Следует подчеркнуть, что у пациентов старше
55 лет результаты пересадки почки значитель-
но хуже, чем у больных более молодого воз-
раста, из-за возникновения тромбозов сосу-
дов мозга, таза, инфарктов миокарда.

Операция у донора

Операцию производят через боковой разрез.
При этом слева резецируют XII ребро, а спра-
ва — XI. После обнажения почки её орошают
раствором циклаина для предупреждения реф-
лекторного сужения сосудов при манипуляци-
ях с почкой и вводят внутривенно 50 мг гепа-
рина для предотвращения тромбоза сосудов.
Сразу же после удаления почки донору вводят
50 мг протамина. Почечную вену иссекают на
всём протяжении до полой вены, а артерию —
до аорты. Перед удалением почки сначала ар-
терию, а затем вену лигируют. Операцию у
донора начинают во время второй нефрэкто-
мии у реципиента, прежде чем произвести пос-
леднему аппендэктомию.

Подготовка реципиента к трансплантации

• Тщательное исследование состояния реци-
пиента.

• Санация урологической инфекции. При на-
личии у больного инфицированного поли-
кистоза почек, инфицированного нефроли-
тиаза, пионефроза иногда выполняют
билатеральную нефрэктомию.

• Тщательное устранение всех других инфек-
ционных очагов (на коже, в местах стояния
канюль для гемодиализа и т.д.).

• Оперативное удаление увеличенной предста-
тельной железы, стриктур мочевыводящих
путей в области шейки мочевого пузыря.

• Интенсивное лечение вторичных и сопут-
ствующих заболеваний (сахарного диабе-
та, гипертонической болезни и т.д.). При
наличии в анамнезе язвенной болезни в
качестве подготовки к трансплантации вы-
полняют пилоропластику с селективной ва-
готомией; при наличии кровотечений из
желудка и двенадцатиперстной кишки не-
обходима их радикальная остановка. В ред-
ких случаях выраженного гиперпаратире-
оза возникает необходимость в удалении
паращитовидных желёз.

• Тщательное и своевременное иммунологи-
ческое типирование реципиента (определе-
ние группы крови, типирование тканей,
определение цитотоксических антител в
сыворотке реципиента к лимфоцитам доно-
ра непосредственно перед трансплантацией).

• Гемодиализ — основной метод подготовки
больных к трансплантации почки, но для его
проведения вначале необходимо создать со-
судистый доступ.

♦ Наружный артериовенозный шунт из ан-
титромбогенных веществ (силастик, теф-
лон). Существует несколько типов шун-
тов: реверсионный (изогнутый), прямой
и шунт Томаса для вшивания в бедрен-
ные сосуды. Наиболее удобное место для
наложения шунта — нижняя треть пред-
плечья. Если по каким-либо причинам
(тромбозы, врождённые аномалии сосу-
дов) наложение шунта в этой области не-
возможно, то операцию выполняют в дру-
гих областях предплечья, голени или
бедра. В нижней трети предплечья и го-
лени накладывают реверсионный шунт,
так как прямой шунт будет мешать дви-
жению конечности в суставах. В осталь-

ных анатомических областях накладыва-
ют прямой шунт, так как он более надё-
жен и реже тромбируется.

♦ Подкожные артериовенозные фистулы
имеют существенные преимущества по
сравнению с внешними шунтами: нет
инородных тел, способствующих проник-
новению инфекции через кожу, подкож-
ный артериовенозный свищ не имеет тен-
денции к тромбированию и может быть
использован спустя многие месяцы и даже
годы, если возникнет запоздалое оттор-
жение почки.

• Для лечения больных с ХПН и подготовки
их к трансплантации почки применяют по-
стоянный амбулаторный перитонеальный
диализ, который проводят после вживления
специального катетера в брюшную полость.

♦ Техника. Под местной инфильтрационной
анестезией проводят разрез кожи длиной
1,5 см по средней линии живота на уров-
не верхней трети расстояния между пуп-
ком и лобком. Тупо раздвигают ткани до
брюшины. Толстой иглой прокалывают
брюшину и вводят около 1500 мл диализ-
ной жидкости. В просвет иглы вводят ме-
таллический стилет и прокалывают брю-
шину, катетер продвигают на несколько
сантиметров в полость брюшины, стилет
удаляют и заменяют его мандреном с ту-
пым концом. Имплантируемый катетер
располагают так, чтобы его часть с перфо-
рационными отверстиями находилась в
самых нижних отделах малого таза. Поло-
жение катетера контролируют с помощью
рентгеноскопии. Мандрен извлекают, на

кожу в области прокола накладывают 1—2
шёлковых шва. Катетер фиксируют с по-
мощью специальной манжетки, помещён-
ной под кожей брюшной стенки.

ОРТОТОПИЧЕСКАЯ
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК

Ортотопическая трансплантация почки на
место, где были расположены собственные
почки реципиента, значительно опаснее и
сложнее гетеротопической (рис. 16-29, а).

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 825 | Нарушение авторских прав