АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Возможные показания

• Злокачественные опухоли.

• Хронические нагноительные процессы.

• Бронхоэктазы.

• Фиброз лёгких.

• Туберкулёз лёгких.

• Травмы и ряд других состояний.

Противопоказания (помимо возрастных ог-
раничений)

• Коронарокардиосклероз и выраженная пра-
вожелудочковая недостаточность.

• Прогрессирующие онкологические заболева-
ния и ВИЧ-инфекция.

• Тяжёлые психические расстройства.

• Инкурабельные инфекции.

• Нарушения обмена веществ с прогрессиру-

ющей потерей массы тела.

• Необратимые изменения внутренних органов.

сопровождающиеся существенными наруше-
ниями их функций (почки, печень и др.).
Применяют трансплантацию одного лёгко-
го (односторонняя трансплантация), двух лёг-
ких (билатеральная трансплантация) и комп-
лекса сердце—лёгкие.

• Односторонняя трансплантация показана
при диссеминированных процессах в лёгких
с исходом в фиброз и дыхательную недоста-
точность.

• Билатеральная трансплантация показана при

заболеваниях, осложнённых хронической ин-
фекцией (бронхоэктазы, муковисцидоз, кис-
тозная гипоплазия и др.). Её рекомендуют при-
менять у молодых лиц с эмфиземой лёгких.

• В настоящее время считают предпочтительным

пересаживать комплекс сердце—лёгкие, что
существенно упрощает технику операции. При
этом необходимо накладывать только анасто-
моз трахеи, предсердий и крупных сосудов
сердца. Такая трансплантация показана при
комбинированной сердечно-лёгочной патоло-
гии (тяжёлое поражение сердца в сочетании с
лёгочной гапертензией), а также при пораже-
нии обоих лёгких и лёгочном сердце.
Успех трансплантации лёгких во многом за-
висит от правильной хирургической тактики.
Обычно пересадку осуществляют на стороне
наиболее поражённого лёгкого. Если лёгкое
донора больше, чем реципиента, транспланта-
цию целесообразно производить слева (лучше
условия для опускания купола диафрагмы и
смешения средостения). При прочих равных
условиях трансплантировать левое лёгкое тех-
нически несколько легче, чем правое (большая
длина бронха, лёгочной артерии, легче накла-
дывать предсердный анастомоз, лучше проис-
ходит заживление бронхиального анастомоза).

Техника аллотрансплантации целого легкого

Взятие донорского лёгкого. Боковым разре-
зом в пятом—шестом межреберье вскрывают
грудную полость. Параллельно диафрагмаль-

ному нерву рассекают перикард, после чего
приступают к интраперикардиальному выде-
лению элементов корня лёгкого, стремясь со-
хранить большую длину лёгочной артерии, лё-
гочных вен и бронха. Производят мобилизацию
лёгочной артерии до места отхождения доле-
вых ветвей, затем освобождают главный бронх
от бифуркации до места отхождения долевого
бронха. Лёгочную артерию пересекают между
двумя зажимами. Донорский главный бронх
укорачивают, оставляя 2—3 хрящевых полуколь-
ца. Выделение лёгочных вен при транспланта-
ции левого лёгкого производят вместе со стен-
кой левого предсердия. Лёгкое удаляют из
грудной полости, после чего сразу приступают
к гипотермической перфузии. В лёгочную ар-
терию вводят канюлю, по которой пропуска-
ют перфузат, охлаждённый до 4 °С. Перфузию
прекращают через 15—20 мин, при этом ра-
створ, вытекающий из лёгочных вен, должен
быть свободным от примеси крови.

Пневмонэктомия у реципиента производится
одновременно с взятием трансплантата. При
этом культи сосудов и главного бронха стре-
мятся оставлять длинными. Бронх реципиента
вне удаляемых границ стараются не выделять
из окружающих тканей с целью меньшего на-
рушения кровоснабжения. На стенку левого

предсердия накладывается зажим Сатинского,
стенку левого предсердия резецируют с учё-
том запаса ткани для последующего анастомо-
за с донорским предсердием.

Имплантация трансплантата предусматрива-
ет последовательное наложение трёх анасто-
мозов: предсердного (левое предсердие с усть-
ями лёгочных вен), между ветвями лёгочной
артерии и восстанавливающего целостность
главного бронха. Такой порядок соединения
элементов корня лёгкого препятствует гипок-
сии трансплантата (рис. 16-36).

• Предсердия сшивают с помощью непрерыв-
ного П-образного выворачивающего шва,
сначала восстанавливая целостность зад-
ней, а затем и передней стенки анастомо-
за. Раздельное сшивание лёгочных вен при-
меняют при трансплантации правого
лёгкого, что значительно увеличивает вре-
мя операции.

• Соединение концов лёгочной артерии осу-

ществляют с помощью ручного или меха-
нического сосудистого шва. Лишь после это-
го снимают зажим Сатинского со стенки
предсердия и сосудистые зажимы с лёгоч-
ной артерии. Проверяют герметичность ана-
стомозов, кровотечение останавливают на-
ложением ряда дополнительных швов.

• Восстановление целостности бронхов. Брон-
хи сшивают узловыми швами (обычно ис-
пользуют орсилон пли хромированный кет-
гут), проводя атравматичные иглы через
межхрящевую часть бронха с захватом хря-
ща и минимальной части слизистой обо-
лочки. Бронхиальный анастомоз снаружи
прикрывают медиастинальной плеврой.
Проверяют его герметичность, вливая в
грудную полость изотонический раствор
натрия хлорида с антибиотиками. Если при
повышении давления в системе наркозно-
го аппарата по линии анастомоза появля-
ются пузырьки, то накладывают дополни-
тельные швы.

♦ Оментопексия является хорошим сред-
ством профилактики наиболее частого
осложнения после трансплантации лёг-
ких — несостоятельности бронхиально-
го анастомоза. После лапаротомии че-
рез отверстие в диафрагме проводят
большой сальник на сосудистой ножке
и фиксируют в области анастомоза. При
оментопексии реваскуляризация анасто-
моза наступает на 4-й день, без неё —
на 12—30-й день.

♦ Другое средство укрепления и улучшения
кровоснабжения бронхиального анастомо-
за — фиксация в области анастомоза лос-
кутов межрёберных мышц и перикарда с
перикардиальной клетчаткой.

Осложнения

• Немедленные: постимплантационный отёк,
некроз и несостоятельность бронхиального
анастомоза, расхождение швов, бронхиаль-
ная ишемия.

• Вторичные: синдром отторжения (острый и
хронический рецидивирующий) и инфекция.
Первый криз отторжения чаще развивается
на 5—6-й день, второй — через 2—3 нед пос-
ле операции. В первые 4 дня и после 2 мес
эпизоды отторжения бывают нечасто.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 618 | Нарушение авторских прав