АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Остеомиелит

Остеомиелит гнойное воспаление всех анатомических структур кости, т.е. компактного вещества (остит), костного мозга (собственно остеомиелит) и надкостницы. В зависимости от путей проникновения микроорганизмов в кость различают остеомиелит гематогенный и посттравматический. Последний в свою очередь, разделяют на огнестрель­ный и послеоперационный. Трудно найти равное остеомиелиту заболевание по длительности клинического течения. Он может протекать десятилетиями. В мирное время наиболее часто встречается гематогенный остеомиелит, в течение которого различают ocтрый и хронический перио­ды.

Острый гематогенный остеомиелит в подавляющем большинстве случаев развивается в детском возрасте. Возбудителем гематогенного ос­теомиелита в 90 93% случаев является патогенный стафилококк, реже грамотрицательная флора и ассоциации грам (+), грам (-) и неклостридиальных анаэробов. До настоящего времени остается неясным вопрос - что же лежит в основе нарушения кровообращения кости с последующим ее некрозом? Предложено достаточно много теорий патогенеза острого гема­тогенного остеомиелита. На сегодняшний день наибольшую поддержку получила теория М.В.Гринева (1977) - экстравазального воспалительного отека с последующим сдавлением костных сосудов. Установлено, что ар­терии губчатого вещества кости разветвляются на капилляры, переходя­щие в костномозговом канале в широкие венозные капилляры (так называемые «веночные синусы»). Кровоток в них более медленный по сравнению с капиллярами других тканей. Это способствует оседанию мик­робов, попавших в кровоток из какого-либо первичного гнойного очага (ангина, карбункул и т.д.), на интиму венозного синуса. В дальнейшем микробы проникают в паравазальное пространство, где и развивается вос­палительный процесс. Прогрессирующий отек сдавливает сосуды костного мозга и происходит выключение кровотока в очаге поражения, в том числе и коллатерального. Ни одна другая теория не объясняет причину выклю­чения коллатерального внутрикостного кровотока и лечебный эффект от трепанации кости.

Патологоанатомическая картина острого гематогенного остеомиели­та. Очаг изначально отечно-геморрагического миелита, а затем гнойно-некротического деструкции

костного мозга сопровождается повышением внутрикостного давления в десятки раз (в норме внутрикостное давление в длинных трубчатых костях 20 - 40 мм водного столба), в результате чего гнойный процесс быстро распространяется по протяжению медуллярного канала (костномозговая флегмона) и по каналам компактного вещества кости поднадкостнично (субпериостальная флегмона). Воспалительно-измененная надкостница отслаивается от компактного вещества кости и про­рывается, развиваются параосальная, а затем межмышечная и подкожная флегмоны. В дальнейшем, при прорыве истонченной кожи, формируется свищ.

Клиника и диагностика острого гематогенного остеомиелита. Важность ранней диагностики и, соответственно, раннего лечения острого ге­матогенного остеомиелита, исчисляемые даже не днями, а часами от начала заболевания продиктована особенностями воспаления в костно­мозговом канале, темпом и динамикой костных изменений. По данным статистики, если лечение начато до трех суток от начала заболевания, то переход заболевания в хроническую стадию происходит в 8% случаев, а если от трех до семи дней, то - уже в 25% наблюдений.

К числу наиболее важных общих симптомов острого гематогенного остеомиелита следует отнести:

1. Повышение температуры тела, особенно при септической форме теч­ения заболевания, является правилом. Она сразу же достигает 39- 40 градусов и держится в течение длительного времени.

2. Ухудшается общее состояние озноб, разбитость, вялость, головная
боль. У маленьких детей может быть помрачение сознания, судороги.
Нередко присоединяются симптомы сердечно-сосудистой и дыхатель­ной недостаточности. Увеличиваются печень, селезенка, появляются симптомы печеночно-почечной недостаточности.

Наиболее важными местными признаками являются:

1. Боль в пораженной конечности, вначале ноющего характера (в течение
1-2 часов), затем быстро усиливается, особенно при малейшем дви­жении, становится распирающей, сверлящей. Пациент беспокоен, ща­дит пораженную конечность. Боли усиливаются даже при осторожной пальпации и перкуссии в зоне поражения. Боль является самым ранним и важным симптомом острого гематогенного остеомиелита.

2. Кместным ранним признакам относится появление умеренного отека в
зоне поражения (отёк можно определить только при сравнительном из­мерении окружности больной и здоровой конечности).

3. Усиление кожного рисунка расширенных кожных, а позднее подкожных вен.

4. В более поздние сроки при развитии межмышечной и подкожной флегмон повышается местная температура, появляются гиперемии кожи ифлюктуации, а также увеличиваются регионарные лимфоузлы.

При лабораторном исследовании появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы крови влево, повышение СОЭ, гипохромная анемия, бактериемия.

Дополнительные методы диагностики: применяются компьютерная томография кости, измерение внутрикостного давления, термография конечности. Рентгенологические его признаки: выраженное уплотнение мяг­ких тканей в непосредственной близости кости, разрежение костной структуры (остеопороз), отслоение периоста и костная деструкция с образованием полостей (на третьей - четвертой неделе заболевания).

Лечение острого гематогенного остеомиелита.

Массивная терапия антибиотиками широкого спектра действия может прервать воспаление у детей и взрослых только на стадии отечно-геморрагического миелита, поэтому лечение должно иметь, безусловно, непрерывный характер.

Гематогенный миелит и гнойно-некротический миелит не поддаются общей (в том числе и внутривенной) медикаментозной терапии и только непосредственное воздействие на возбудителя (введение антибиотиков через остеоперфорационное отверстие внутрь костномозгового канала) оказывается эффективным. После остеоперфорации дренируется замкнутый просвет костномозгового канала, снижается внутрикостное давление и ку­пируются боли. Через дренажи создаются условия для оттока гноя, взятия посева на микрофлору и санации очага воспаления антибиотиками целена­правленного действия. Конечность иммобилизуют на 4 — 5 дней. Кроме того, в комплекс лечения включают пассивную иммунизацию пациента (введение антистафилококкового гамма-глобулина по I - 3 мл в/м в тече­ние 8-10 дней, переливание антистафилококковой плазмы, дезинтоксикацию, витаминотерапию, а также физиотерапевтиче­ские процедуры).

Хронический гематогенный остеомиелит, за исключением первичнохронических форм (склерозирующего остеомиелита Гарре, альбуминозного остеомиелита Оллье и абсцесса Броди) – это исход не своевременно диагно­стированного и не адекватно леченного ocтрого процесса. Отличие хронического гематогенного остеомиелита от других форм хронического остеомиелита - большая протяженность деструктивного процесса в костиогенногоогогемоконцен ся
с наличием костных секвестров, множественность гнойно-некротических очагов, длительное течение заболевания с частыми обострениями и фор­мирование наружного гнойного свища.

Современные принципы лечения больных хроническим и посттравматическим остеомиелитом можно обобщить в виде следующих положе­ний:

а) предоперационное обследование больного должно включать рент­генографию кости, флюорографию, бактериологическое исследование от­деляемого из свища (раны);

б) необходимо подготовить кожные покровы конечности, санировать свищи, промывая их растворами антисептиков;

в) общая длительная предоперационная антибиотикотерапия нецелесообразна (в день операции одновременно с выполнением анестезии больному внутримышечно или внутривенно вводят разовую дозу антибиотика широ­кого спектра действия);

г) введение красящего препарата (метиленовой сини или бриллиантовой зелени) в свищевой ход для интраоперационной ди­агностики распространенности гнойных затеков в мягких тканях и кости;

д) достаточный доступ, позволяющий визуально оценить необходимый объем некрэктомии;

с) тщательная некрсеквестрэктомия в пределах жиз­неспособных костных тканей, что при хроническом гематогенном остео­миелите достигается после трепанации кости, а при посттравматическом остеомиелите можно прибегнуть к резекции пораженного его участка;

ж) дополнительная интраоперационнная обработка костной ткани (вакуумированием, ультразвуком низкой частоты и т.п.). Кроме того, при посттравматическом и послеоперационном остеомиелите необходимо удалить все ранее установленные костные фиксаторы, если они не обеспе­чивают стабильности отломков.

После некрсеквестрэктомии или резекции пораженной кости при пост- травматическом остеомиелите осуществляют стабильную фиксацию ко­стных отломков в основном аппаратами внешней фиксации (стержневыми и спицевыми). Впослеопе­рационном периоде осуществляется целенаправленная антибактериальная терапия. По показаниям - иммунокоррекция и назначение препаратов, стимулирующих остеогенез.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1011 | Нарушение авторских прав