АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАНАРИЦИЯ

Залогом успеха в лечении гнойной инфекции пальцев и кисти является своевременное и адекватное оперативное вмешательство.

При выполнении операций по noводу гнойных заболеваний наиболее опти­мальной является следующая тактика:

1. Разрез должен обеспечивать полноценную ревизию и санацию гнойного очага и в то же время быть щадящим, позволяющим получить в конечном итоге хороший функциональный и эстетический результат.

2. После эвакуации гноя необходимо выполнить полноценную некрэтомию, ориентируясь на цвет и структуру тканей. Хирургическая обработка гной­ного очага должна производится с учетом расположенных рядом важных анато­мических образований, во избежание их повреждения.

3. Для более радикального удаления гнойно-некротического очага во время операции рационально вакуумирование раны, обработка ее ультразвуком низкой частоты, пульсирующей струей антисептика и др. методами дополнительной са­нации.

4. Гнойную рану после хирургической обработки необходимо дренировать. С этой целью на дно полости раны укладывается одна или несколько перфори­рованных полихлорвиниловых трубочек различного диаметра (в зависимости от размеров и конфигурации полости). Свободные концы дренажей выводятся через дополнительные проколы кожи наружу. Система дренажей, именуемая в практике "дренажно-промывной системой" (ДПС), в зависимости от размеров полости и течения раневого процесса функционирует от 3 до 14 суток.

5. После проведенной полноценной хирургической обработки гнойника, при отсутствии выраженного перифокального воспаления окружающих тканей,
подвижности краев раны и ее активном дренировании, на рану могут быть на­ложены первичные швы.

Закрытие раны швами (первичными, первично-отсроченными, ранними или поздними вторичными) позволяет сократить сроки лечения и улучшить функ­циональные и эстетические результаты. Важным моментом успешного лечения панарициев является своевременность оперативного вмешательства. Только раннее оперативное лечение предотвращает прогрессирование гнойно-деструктивного процесса и сокращает сроки лечения. Следует подчеркнуть, что операция должна производиться при строжайшем соблюдении всех правил асептики и положений антисептики, со сменой опера­ционного белья, перчаток и инструментария после хирургической обработки гнойного очага. Перед операцией необходимо отмыть бытовую грязь под проточной водой с мылом в течение 3-5 мин

Операционное поле обрабатывается по Филончикову-Гроссиху 96-градусным спиртом и 10% спиртовой настойкой йода до локтевого сустава.

Обезболивание. Наиболее распространенным видом обезболивания при операциях на паль­цах кисти является анестезия по Лукашевичу-Оберсту. При этом виде анестезии в основание пальца с двух сторон вводят по 1-2 мл 1% раствора новокаина. Анестезия наступает в среднем через 5 минут.

При локализации патологического процесса на основной фаланге анестезия по Лукашевичу-Оберсту недопустима и методом выбора является проводниково-инфильтрационная анестезия по Е.В.Усольцевой или другие виды проводни­ковой анестезии. В ряде случаев допустимо применение внутривенной регио­нарной анестезии. При непереносимости местных анестетиков показан внутри­венный наркоз.

Оперативные доступы. За последние сто лет произошла существенная эволюция взглядов на опера­тивные доступы при вскрытии панарициев. Если ранее считался оптимальным разрез в проекции гнойника по наиболее короткому пути, независимо от распо­ложения гнойника, то в настоящее время считается недопустимым применение разрезов через ладонную поверхность пальцев кисти.

При вскрытии гнойника на ногтевой фаланге пальца наиболее оптималь­ным является полуовальный ("клюшкообразный") разрез, достаточный для вы­полнения адекватной некрэктомии. На средней и основной фаланге чаще при­меняют парные или односторонние среднебоковые (медиолатеральные) разре­зы. При проведении этих разрезов по середине боковой поверхности пальца ме­нее всего имеется вероятность повреждения сосудисто-нервного пучка пальца. Медиолатеральные разрезы могут быть использованы как для вскрытия под­кожного, так и для вскрытия сухожильного панариция, однако при оперативном лечении сухожильного панариция обязательно вскрытие "слепого конца", су­хожильного влагалища в области пальце-ладонного возвышения при тендовагините II - IV пальцев.

Наиболее оптимальным доступом для вскрытия слепого конца сухожильных влагалищ II — IV пальцев в области пальце-ладонных воз­вышений является дугообразный разрез no Bunnell.

Объем оперативного пособия. Хирургическая обработка гнойного очага является наиболее ответственным и трудным этапом операции. Оставшаяся после некрэктомии сомнительной жизнеспособности ткань может явиться причиной затяжного течения заболева­ния. В то же время, чрезмерный радикализм в такой сложной анатомической об­ласти, как пальцы кисти, может нанести непоправимый вред для её функции. Объем оперативного пособия в гнойном очаге при панариции различен в зави­симости от локализации поражения и степени деструкции анатомических струк­тур.

При костном панариции показано иссечение гнойного очага в пределах здоровых тканей. При тотальной секвестрации даже возможно удаление всей кости ногтевой фаланги. Бережное отношение к кожным покровам и примене­ние первичного шва с дренажно-промывной системой позволяет сохранить бес­костную фалангу с хорошим эстетическим и функциональным результатом.

Близость сухожильного влагалища на средней и основной фалангах не по­зволяют всегда иссечь гнойный очаг. Однако дополнительные методы санации (вакуумирование, обработка ультразвуком низкой частоты) и адекватное дрени­рование раны способствуют ее быстрому заживлению.

Послеоперационное ведение. Чрезвычайно важным моментом послеоперационного ведения является иммобилизация кисти, которая осуществляется в конце операции на операци­онном столе и продолжается до стихания воспалительных явлений. Кисть фиксируется с помощью ладонной или тыльной гипсовой лонгеты, которая мо­делируется на кисти после наложения на рану повязки, в функциональном по­ложении. Кисти придается легкое тыльное сгибание, пальцы слегка согнуты, причем первый палец противопоставляется третьему пальцу. После стихания воспалительных явлений иммобилизация прекращается и начинается разработ­ка пальцев кисти для предотвращения тугоподвижности и контрактур кисти. Разработке пальцев кисти способствуют тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита) и физиотерапевтические процедуры (электрофорез с лидазой, йодистым калием, фонофорез с гидрокортизоном). Важным моментом послеоперационного ведения больного является воз­можность промывания полости раны через установленные дренажные тру­бочки (микроирригаторы) растворами антисептиков. Промывание осуществ­ляются ежедневно на перевязках. Для промывания ран чаще используют 0,2-0,05% водный раствор хлоргексидина или 0,5-1% раствора диоксидина. По стихании воспалительных явлении дренажи удаляют. Улучшения результатов хирургического лечения можно добиться ра­циональной антибиотикотерапией. Основным условием проведения успеш­ной антибактериальной терапии является создание высокой концентрации антибиотика и длительное его пребывание в очаге воспаления. Важным мо­ментов является селективная антибиотикотерапия, согласно полученным дан­ным о чувствительности выявленной микрофлоры к антибиотикам.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 849 | Нарушение авторских прав