ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАНАРИЦИЯ
Залогом успеха в лечении гнойной инфекции пальцев и кисти является своевременное и адекватное оперативное вмешательство.
При выполнении операций по noводу гнойных заболеваний наиболее оптимальной является следующая тактика:
1. Разрез должен обеспечивать полноценную ревизию и санацию гнойного очага и в то же время быть щадящим, позволяющим получить в конечном итоге хороший функциональный и эстетический результат.
2. После эвакуации гноя необходимо выполнить полноценную некрэтомию, ориентируясь на цвет и структуру тканей. Хирургическая обработка гнойного очага должна производится с учетом расположенных рядом важных анатомических образований, во избежание их повреждения.
3. Для более радикального удаления гнойно-некротического очага во время операции рационально вакуумирование раны, обработка ее ультразвуком низкой частоты, пульсирующей струей антисептика и др. методами дополнительной санации.
4. Гнойную рану после хирургической обработки необходимо дренировать. С этой целью на дно полости раны укладывается одна или несколько перфорированных полихлорвиниловых трубочек различного диаметра (в зависимости от размеров и конфигурации полости). Свободные концы дренажей выводятся через дополнительные проколы кожи наружу. Система дренажей, именуемая в практике "дренажно-промывной системой" (ДПС), в зависимости от размеров полости и течения раневого процесса функционирует от 3 до 14 суток.
5. После проведенной полноценной хирургической обработки гнойника, при отсутствии выраженного перифокального воспаления окружающих тканей, подвижности краев раны и ее активном дренировании, на рану могут быть наложены первичные швы.
Закрытие раны швами (первичными, первично-отсроченными, ранними или поздними вторичными) позволяет сократить сроки лечения и улучшить функциональные и эстетические результаты. Важным моментом успешного лечения панарициев является своевременность оперативного вмешательства. Только раннее оперативное лечение предотвращает прогрессирование гнойно-деструктивного процесса и сокращает сроки лечения. Следует подчеркнуть, что операция должна производиться при строжайшем соблюдении всех правил асептики и положений антисептики, со сменой операционного белья, перчаток и инструментария после хирургической обработки гнойного очага. Перед операцией необходимо отмыть бытовую грязь под проточной водой с мылом в течение 3-5 мин
Операционное поле обрабатывается по Филончикову-Гроссиху 96-градусным спиртом и 10% спиртовой настойкой йода до локтевого сустава.
Обезболивание. Наиболее распространенным видом обезболивания при операциях на пальцах кисти является анестезия по Лукашевичу-Оберсту. При этом виде анестезии в основание пальца с двух сторон вводят по 1-2 мл 1% раствора новокаина. Анестезия наступает в среднем через 5 минут.
При локализации патологического процесса на основной фаланге анестезия по Лукашевичу-Оберсту недопустима и методом выбора является проводниково-инфильтрационная анестезия по Е.В.Усольцевой или другие виды проводниковой анестезии. В ряде случаев допустимо применение внутривенной регионарной анестезии. При непереносимости местных анестетиков показан внутривенный наркоз.
Оперативные доступы. За последние сто лет произошла существенная эволюция взглядов на оперативные доступы при вскрытии панарициев. Если ранее считался оптимальным разрез в проекции гнойника по наиболее короткому пути, независимо от расположения гнойника, то в настоящее время считается недопустимым применение разрезов через ладонную поверхность пальцев кисти.
При вскрытии гнойника на ногтевой фаланге пальца наиболее оптимальным является полуовальный ("клюшкообразный") разрез, достаточный для выполнения адекватной некрэктомии. На средней и основной фаланге чаще применяют парные или односторонние среднебоковые (медиолатеральные) разрезы. При проведении этих разрезов по середине боковой поверхности пальца менее всего имеется вероятность повреждения сосудисто-нервного пучка пальца. Медиолатеральные разрезы могут быть использованы как для вскрытия подкожного, так и для вскрытия сухожильного панариция, однако при оперативном лечении сухожильного панариция обязательно вскрытие "слепого конца", сухожильного влагалища в области пальце-ладонного возвышения при тендовагините II - IV пальцев.
Наиболее оптимальным доступом для вскрытия слепого конца сухожильных влагалищ II — IV пальцев в области пальце-ладонных возвышений является дугообразный разрез no Bunnell.
Объем оперативного пособия. Хирургическая обработка гнойного очага является наиболее ответственным и трудным этапом операции. Оставшаяся после некрэктомии сомнительной жизнеспособности ткань может явиться причиной затяжного течения заболевания. В то же время, чрезмерный радикализм в такой сложной анатомической области, как пальцы кисти, может нанести непоправимый вред для её функции. Объем оперативного пособия в гнойном очаге при панариции различен в зависимости от локализации поражения и степени деструкции анатомических структур.
При костном панариции показано иссечение гнойного очага в пределах здоровых тканей. При тотальной секвестрации даже возможно удаление всей кости ногтевой фаланги. Бережное отношение к кожным покровам и применение первичного шва с дренажно-промывной системой позволяет сохранить бескостную фалангу с хорошим эстетическим и функциональным результатом.
Близость сухожильного влагалища на средней и основной фалангах не позволяют всегда иссечь гнойный очаг. Однако дополнительные методы санации (вакуумирование, обработка ультразвуком низкой частоты) и адекватное дренирование раны способствуют ее быстрому заживлению.
Послеоперационное ведение. Чрезвычайно важным моментом послеоперационного ведения является иммобилизация кисти, которая осуществляется в конце операции на операционном столе и продолжается до стихания воспалительных явлений. Кисть фиксируется с помощью ладонной или тыльной гипсовой лонгеты, которая моделируется на кисти после наложения на рану повязки, в функциональном положении. Кисти придается легкое тыльное сгибание, пальцы слегка согнуты, причем первый палец противопоставляется третьему пальцу. После стихания воспалительных явлений иммобилизация прекращается и начинается разработка пальцев кисти для предотвращения тугоподвижности и контрактур кисти. Разработке пальцев кисти способствуют тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита) и физиотерапевтические процедуры (электрофорез с лидазой, йодистым калием, фонофорез с гидрокортизоном). Важным моментом послеоперационного ведения больного является возможность промывания полости раны через установленные дренажные трубочки (микроирригаторы) растворами антисептиков. Промывание осуществляются ежедневно на перевязках. Для промывания ран чаще используют 0,2-0,05% водный раствор хлоргексидина или 0,5-1% раствора диоксидина. По стихании воспалительных явлении дренажи удаляют. Улучшения результатов хирургического лечения можно добиться рациональной антибиотикотерапией. Основным условием проведения успешной антибактериальной терапии является создание высокой концентрации антибиотика и длительное его пребывание в очаге воспаления. Важным моментов является селективная антибиотикотерапия, согласно полученным данным о чувствительности выявленной микрофлоры к антибиотикам.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 836 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|