АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БОТУЛІЗМ

Ботулізм (лат.: botulismus) – гостра кишкова інфекційна хвороба, що спричиняється ботулотоксином, характеризується тяжким ураженням нервової системи, порушенням зору, ковтання, моторики кишок

Актуальність. Ботулізм зустрічається всюди. У світі щорічно реєструють до 20 тис. уражень цією хворобою. В Україні щорічно діагностують кілька десятків випадків. Ботулізм має важкий клінічний перебіг з можливими летальними випадками (сировари А, В, Е), характеризується повільним одужанням і тривалою непрацездатністю хворих.

Етіологія. Збудник – Clostridium botulinum (клостридія ботулізму) - анаеробна, здатна до спороутворення грампозитивна бактерія. Вегетативна форма має вигляд рухомих паличок, продукує екзотоксин – ботулотоксин, що є найсильнішою біологічною отрутою. Спори дуже стійкі в довкіллі: при температурі 100*С – за 30 хв. Під час кип'ятіння екзотоксин руйнується протягом 10 хв. Відомо 7 серотипів клостридій ботулізму, які мають антигенні відмінності. Захворювання в людей здебільшого спричиняє ботулотоксин типів А, В, зрідка – Е.

Епідеміологія. Основним резервуаром збудника є травоїдні тварини. Потрапляючи в довкілля з випорожненнями тварин, вегетативні форми перетворюються в спори, які в грунті не втрачають життєздатності роками. Разом з частинками грунту спори можуть потрапити на продукти харчування. За сприятливих умов (без доступу повітря, при достатній температурі) спори проростають у вегетативній форми, які продукують ботулотоксин. Захворювання найчастіше пов'язане з вживанням продуктів домашнього консервування (гриби, м'ясо, риба, салати, овочі). Зрідка ботулізм виникає після споживання забрудненої спорами ковбаси чи шинки. Продукти, що містять ботулотоксин, частіше нічим не відрізняються від незабруднених за виглядом, запахом і смаком. Дуже рідко ботулізм має ранове походження, виникає в немовлят. Можливі групові захворювання.

Патогенез. Токсин з їжею потрапляє в шлунок і кишки, де не руйнується травними ферментами. Всмоктавшись у кров він уражає нервову систему, зокрема, нейрони довгастого і спинного мозку. Токсин блокує передачу збудження з нервових закінчень на м'язові волокна. Внаслідок цього виникають паралічі різних м'язів. Розлади ковтання і дихання нерідко призводять до аспіраційної пневмонії, асфіксії і смерті. Хворий на ботулізм не становить небезпеки щодо зараження інших людей.

Клінічні прояви. Інкубаційний період триває від 2-3 год. до 10 діб, у середньому – 12-24 год. Захворювання починається як правило гостро. У 40-60 % хворих спочатку відзначається шлунково-кишковий синдром, що проявляється болем у животі нудотою, блюванням і проносом. Біль постійний або переймоподібний, локалізується в епігастральній ділянці. Нудота і блювання продовжується не більше доби, блювання не часте, не приносить полегшення. Випорожнення рідкі або напіврідки, до 5-10 разів на добу. Температура тіла нормальна, іноді субфебрильна. Відзначаються нездужання, біль голови, що наростає, м'язова слабкість.

Через декілька годин, рідше 1-2 доби розвиваються типові прояви ботулізму. Характерні скарги на виражену сухість у роті, нечітке бачення близьких предметів "туман" або "сітка" перед очима, двоїння предметів. Рано з'являються порушення ковтання (поперхування під час їди, виливання рідкої їжі через ніс) і мови (сиплість, носовий відтінок голосу, нечіткість вимови, іноді афонія). Виникають метеоризм, закреп. Часто з'являється парез мімічних м'язів, внаслідок чого обличчя стає маскоподібним. Відзначаються сухість слизової оболонки порожнини рота, біло-жовтий наліт, або коричневий наліт на язиці, явища фарингіту. Типовим є розвиток офтальмоплегічного синдрому, що проявляється частковим або повним опущенням верхніх повік (птоз), розширенням зіниць (мідріаз), ністагмом, зниженням або відсутністю реакції на світло, косоокістю (страбізм), обмеженням рухів очних яблук аж до повної нерухомості (парез погляду), може бути різною величина зіниць (анізокорія). Пульс частий. Артеріальний тиск знижений, тони серця ослаблені. Відзначаються дихальні розлади: відчуття стиснення грудної клітки, нестачі повітря, зникнення кашльового рефлексу, дихання стає поверхневим, може зупинитись. Живіт здутий, гази відходять погано. У периферичній крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз і появу юних форм.

У разі тяжких випадків хвороба одразу може починатись з дихальних розладів. Це найтяжчий варіант перебігу, оскільки одразу може настати зупинка дихання чи параліч серця і хворий помирає. Гостра дихальна недостатність при ботулізмі може розвиватись поступово чи гостро, протягом декількох хвилин.

Застереження! При появі у хворого скарг на затруднене дихання, відчуття стиснення в грудях, нестачі повітря необхідно негайно викликати лікаря.

Видужання настає повільно, протягом місяця і довше, астенія зберігається коло півроку.

При рановому ботулізмі наявна неврологічна симптоматика, властива ботулізму, але триваліший інкубаційний період (4-14 днів).

Ботулізм у дітей грудного віку спостерігається частіше у разі штучного вигодування. Інкубаційний період невідомий і встановити його неможливо. Першими проявами хвороби може бути млявість дітей, слабке сосання або відмова від нього, затримка випорожнень. Поява офтальмологічних симптомів, хрипкий плач, заклинання повинні навести на думку про можливість ботулізму. У разі раннього розвитку уражень дихальних м'язів ця хвороба може бути причиною так званої раптової смерті дітей віком до 1 року.

Ускладнення виникають здебільшого при тяжкому і середньотяжкому перебігу хвороби. Це гостра пневмонія, бронхіт, токсичний міокардит, неврит, сироваткова хвороба.

Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами:

· біологічною пробою, яка дозволяє виявити токсин у досліджувальному матеріалі й встановити його тип. Дослідження проводять на 4-х білих мишах чи гвінейських свинках. Двом з них внутрішньочеревно вводять по 0,5 –0,8 мл крові хворого або фільтрату іншого матеріалу, двом іншим той же матеріал вводять разом зі сумішшю протиботулінічних сироваток. Якщо миші, яким ввели матеріал без сироватки, гинуть, то діагноз ботулізму вважають підтвердженим. Відповідь про наявність токсину в крові можна отримати вже на 2-3-й, про його тип – на 3-5-х день від початку дослідження;

· бактеріологічним методом. Матеріал (кал, блювотиння, промивні води шлунка, залишки їжі) засівають на живильні середовища Кітта-Тароцці, бульйон Хотінгера, пепсин-пептон і культивують в анаеробних умовах.

Правила забору матеріалу:

матеріал для дослідження забирають до введення сироваток. Кров з вени (8-10 мл) поміщають у стерильну пробірку з 1 мл 4 % розчину натрію цитрату; блювотиння і промивні води (по 50-60 мл), кал (50-60 г), сечу (100 мл), залишки їжі (100 г з різних місць) – у стерильні скляні банки, що закриваються. На кожну банку наклеюють етикетку. У проби не можна додавати консерванти, їх необхідно негайно відправити в лабораторію, якщо це не можливо, покласти в холодильник, оскільки ботулотоксин при низький температурі зберігається довше.

Диференціальна діагностика.

Харчові токсикоінфекціі можуть бути пов’язані також з вживанням консервів, але провідними клінічними ознаками таких інфекцій є гарячка, симптоми гострого гастриту або гастроентериту. Ніколи не буває розладів зору, ковтання і мови.

При отруєнні грибами, зокрема мухоморами, крім болю в животі та диспепсичних явищ, спостерігаються виражена слинотеча, пітливість, розлади психіки, марення, галюцинації (частіше зорові), профузний пронос, можливі домішки в калі. У випадку отруєння блідою поганкою настає печінкова кома.

Бульбарна форма поліомієліту характеризується високою гарячкою, гіперсалівацією, млявими паралічами та гіпотрофією м'язів тулуба і кінцівок, які швидко розвиваються; ураження частіше однобічне (при ботулізмі воно має симетричний характер), у спинномозковій рідині можуть виявлятися запальні зміни.

При дифтерії також можуть бути порушення зору і ковтання, але основне значення в діагностиці мають виявлення фібринозного нальоту на мигдаликах з переходом на піднебінні дужки, набряк шиї, поєднання поліневритів з важким міокардитом, результат бактеріологічного дослідження мазків із зіва і носа на дифтерійну паличку.

Догляд і лікування хворих.

Хворого негайно госпіталізують в інфекційний стаціонар, а при тяжкому перебігу хвороби, розладах дихання – у палату інтенсивної терапії чи у відділення анестезіології та реанімації. До цього ретельно треба промити шлунок і кишки спочатку чистою водою (для забору промивних вод для дослідження), а потім 5 % розчином натрію гідрокарбонату.

Застереження! Порушення дихання і ковтання, парез м'якого піднебіння і зниження блювотного рефлексу роблять промивання шлунка відповідальним заходом, нерідко пов'язаним з ризиком. Необережні промивання можуть привести до аспірації блювотиння і навіть до зупинки дихання, а парез надгортанника – до потрапляння зонда в трахею. Тому треба дотримуватись певних правил.

При легкому перебігу ботулізму у хворого спочатку провокують блювання механічним подразненням задньої стінки глотки, після чого ретельно промивають шлунок через звичайний шлунковий зонд; при середньотяжкому і тяжкому перебігу хвороби шлунок промивають лише за допомогою носошлункового зонда. Механічне провокування блювання є недопустимим;

При виражених бульбарних і дихальних порушеннях треба пам'ятати, що введення носошлункового зонду до початку штучної вентиляції легенів є небезпечним заходом, тому що може призвести до ларингоспазму і зупинити дихання; промивати шлунок треба значною кількістю (до 10 л) 5 % розчину натрію гідрокарбонату, навіть якщо промивні води чисті; категорично забороняється провокувати блювання фармокологічними засобами, бо швидкість наростання неврологічної симптоматики при ботулізмі буває досить значною і блювання може призвести до аспірації блювотиння.

Промивання кишок також сприяє виведенню токсину з організму. Сифонну клізму ставлять зразу ж після промивання шлунка.

Застереження! Призначати послаблювальні засоби не доцільно, оскільки їхня дія проявиться не відразу, а токсин продовжуватиме всмоктуватись в кров.

Після промивання шлунково-кишкового тракту необхідно ввести всередину вуглецевий, полімерний або кремнієвий сорбент. У подальшому ентеросорбенти приймають 5-7 днів.

При рановому ботулізмі промивання шлунка і кишок не доцільне. Проводять ретельну ревізію і хірургічну обробку рани, розкривають гнійні кишені, висікають некротизовані тканини. рану обробляють антисептиком.

Основним методом лікування є раннє введення специфічних протиботулінічних сироваток. Для з'ясування типу збудника вводять сироватки типів А та Е 10 000 МО і типу В 5 000 МО, після встановлення типу – відповідну моновалентну. При тяжкому перебігу хвороби відразу вводять 2-4 дози сироватки, половину з них внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині натрію хлориду чи 5 % розчині глюкози, а через 12-24 год введення повторюють. У наступні дні добову дозу сироватки зменшують. Курс серотерапії триває протягом 2-4 днів.

Застереження! Протиботулінічна сироватка гетерогенна, виготовлена з крові гіперімунних коней, тому її застосовують за методом Безредка. Спочатку вводять 0,1 мл сироватки, розведеної в 100 разів (ампула об'ємом 0,1 мл із червоним маркуванням), внутрішньошкірно в середню третину внутрішньої поверхні передпліччя. За відсутності реакції (папула і геперемія не перевищують 1 см) через 20-30 хв вводять 0,1 мл нерозведеної сироватки (ампули об'ємом 5-10 мл із синім маркуванням) підшкірно в середню третину зовнішньої поверхні плеча. За відсутності реакції через 30-40 хв внутрішньом'язово вводять усю дозу суміші сироваток, попередньо підігрітих до температури 36-370С.

З метою попередження утворення токсину вегетативними формами збудника в кишках обов'язково призначають антибіотики (левоміцетин, ампіцилін) через рот протягом 5-7 днів, а при порушенні ковтання – внутрішньом'язово.

Показані також дезінтоксикаційні (5 % розчин глюкози, неокомпесан) і серцево-судинні засоби, при тяжкому перебігу хвороби – глюкокортикоїди добовою дозою 30-60 мг у перерахунку на преднізолон, гіпербарична оксигенація. Для корекції порушень нервової системи призначають АТФ, кокарбоксилазу, вітаміни групи В, прозерин. При розладах дихання хворого переводять на кероване апаратне дихання.

Важливим елементом комплексного лікування хворих на ботулізм є догляд. Хворий повинен дотримуватися ліжкового режиму протягом усього періоду. Необхідно проводити профілактику пролежнів, застійної пневмонії – повертати хворого з боку на бік, робити дихальну гімнастику, вібраційний масаж грудної клітки, обробляти шкіру антисептичними рідинами, також здійснювати туалет порожнини рота (після прийому їжі обов'язково полоскати рот). Усім реконвалесцентам показаний комплекс вправ лікувальної фізкультури (особливо дихальні вправи). Фізіотерапевтичні заходи ефективні при лікуванні різних ускладнень: для прискорення розсмоктування пневмонічних вогнищ, післяін'єкційних інфільтратів.

Дієта №4. Приймати їжу хворий повинен у ліжку. При порушенні ковтання і відсутності застою в шлунку харчові суміші вводять через носошлунковий зонд.

Застереження Тривале перебування зонда в носоглотці може призвести до місцевих трофічних розладів, навіть до пролежнів. Тому хворого з носошлунковим зондом не рідше 1 разу на 2 доби повинен оглядати отоларинголог. При наявності трофічних змін зонд необхідно видалити.

У разі значного ослаблення моторики шлунка і наявності в ньому застою проводять парентеральне харчування.

Необхідно слідкувати за регулярним звільненням кишечника й сечового міхура, у випадку затримки вдаються до клізм і катетеризації.

За реконвалесцентками встановлюють диспансерний нагляд з оглядами неврологом і окулістом.

Профілактика Необхідно дотримуватись санітарно-гігієнічних вимог щодо технології приготування консервованих продуктів. Їх стерилізують в автоклавах при Т 120*С. Ознакою забруднення консервів анаеробними мікробами і токсиноутворення може бути їх здуття і неприємний запах. Банки з бомбажем бракують. Однак не завжди консерви вздуваються і продукти міняють смакові властивості. Продукти, які не підлягають термічній обробці (ковбаса, шинка, сало, солена й копчена риба), зберігають у холодильних камерах.

Особам, які разом з хворим вживали підозрілий продукт, промивають шлунок 2% розчином натрію гідрокарбонату і з проф.. метою вводять протиботулінічні сироватки типів А, В, Е по 1 000 – 2 000 МО внутрішньом'язово за методом Безредке. Медичне спостереження триває 10 – 12 днів. Усі підозрілі продукти вилучають і бактеріологічно досліджують.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1444 | Нарушение авторских прав