АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Профілактика

Суворе дотримання санітарно-гігієнічних та санітарно-технічних норм і правил на підприємствах громадського харчування, у садках, школах, тощо.

Доброякісне водопостачання.

Рання діагностика (бактеріологічне обстеження хворих, обстеження декретованого контингенту перед прийомом на роботу).

Особиста гігієна.

Санітарно-освітня робота серед населення.

В осередку здійснюють:

· поточну і заключну дезінфекцію (після госпіталізації чи одужання);

· встановлюють медичне спостереження за контактними протягом 7 днів.

В організованих колективах додатково встановлюють карантин на групу на протязі 7 днів, проводять бактеріологічне обстеження осіб, які спілкувалися з хворим (при першому випадку шигельозу у групах ясельного віку та за епідемічними показниками).

ХОЛЕРА

Холера (лат.: cholera) – особливо небезпечна гостра кишкова інфекція, що спричиняється холерними вібріонами. Характеризується ураженням ферментних систем слизової оболонки тонкої кишки з виникненням проносу і блювання, внаслідок чого розвивається зневоднення, демінералізація і розлади кровообігу.

Актуальність. Від стародавніх часів і дотепер постійні осередки холери існують у Південній і Південно-Східній Азії. Звідси розпочиналися 6 спустошливих пандемій холери (1817-1926). З 1961 р. у цих же регіонах започаткувалася сьома пандемія, яка триває й досі. Починаючи з 1970р. холера щорічно реєструється у багатьох країнах світу. У 1994-1995 рр. виникли крупні спалахи холери на півдні України (Миколаївська, Херсонська обл., Крим), під час яких було виявлено 1371 хворого і 999 носіїв, 32 особи вмерли.

Етіологія. Збудником є холерний вібріон (Vibrio cholerae) серогрупи ОІ, яка складається з двох підвидів – класичного і Ель-Тор. Кожний підвид ділиться на три серовари: Огава, Інаба і Гікошима. В останні роки вважають, що між підвидами збудника суттєвої різниці немає. Збудник холери грамнегативний, має вигляд вигнутої, як кома, чи прямої палички, рухається завдяки джгутику.

З води і від людей іноді виділяються штами вібріонів, які не аглютинуються протихолерною ОІ-сироваткою (НАГ – вібріони), але можуть спричинити легке холероподібне захворювання.

У довкіллі холерний вібріон здатний зберігати життєздатність досить довго, у воді відкритих водойм – декілька місяців, добре розмножується в м'ясі, молоці (не кислому), навіть у воді з невеликою кількістю білка. Мікроби можуть тривалий час перебувати в рибі, молюсках, креветках, крабах, планктоні, добре переносити низьку температуру й замерзання. Особливо стійкий холерний вібріон Ель-Тор – у грунті, стічних водах каналізації, у пляжному піску, морській воді, на продуктах зберігається до 5 міс; у фекаліях без висихання – до 2 років. Холерні вібріони швидко гинуть під дією сонячного проміння, при висушуванні, у кислому середовищі, при нагріванні (кип'ятінні – відразу), дуже чутливі до кислої реакції (розчин соляної чи сірчаної кислоти 1:10 000 вбиває їх за декілька секунд).

Епідеміологія. Холера – типовий антропоноз. Джерелом збудника є хвора людина, реконвалесцент і здоровий носій. Найбільшу епідеміологічну небезпеку становлять хворі. Вони виділяють до 10-20 л випорожнень за добу, в 1 мл яких є 107 – 1010 високо вірулентних вібріонів. Небезпечні для оточуючих хворі на стерті та атипові форми холери, а також вібріоносії, які залишаються працездатними, мобільними і забруднюють довкілля. Саме вони переважно заносять збудника холери у населені пункти та на нові території, найчастіше причетні до епідемічного спалаху холери.

Механізм передачі фекально-оральний. Розрізняють водні, харчові та контактно-побутові спалахи холери. Найчастіше зараження відбувається через воду відкритих водойм і рибні продукти (свіжі чи малосольні). Факторами передачі збудника можуть бути інші харчові продукти: переважно молоко і молоко-продукти, м'ясо, кондитерські вироби, а також овочі і фрукти які поливали забрудненою холерними вібріонами водою з відкритих водойм. Харчові спалахи часом пов'язані з проведенням святкових і ритуальних подій (весілля, ювілеї, поминки) частіше в сільський місцевості. Певну роль у розповсюдженні холерних вібріонів відіграють мухи.

Контактно – побутовий шлях частіше реалізується при поширенні збудника вібріоносіями, особливо при першому потраплянні збудника на нову територію (у населений пункт), а також при догляді за хворими.

Сприйнятливість висока. Частіше хворіють особи, котрі не дотримуються правил гігієни, діти, люди похилого та старечого віку. На початку епідемії частіше захворіють алкоголіки, бомжі, безпритульні.

Захворюваність має сезонні коливання: в ендемічних зонах пік припадає на березень-квітень, при заносних епідеміях – на червень-вересень.

З давніх часів постійним осередком холери є Індія та Бангладеш, звідки вона періодично розповсюджується в інші країни. Крупні спалахи в Україні спостерігались у 1970 і 1994-1995 рр.

Патогенез. Збудник проникає в організм з водою чи їжею. Частина вібріонів гине в кислому вмісті шлунка, решта потрапляє в кишки, де починає інтенсивно розмножуватися. Ентеротоксин - холероген, який мікроби виділяють, активізує ферментні системи ентероцитів, що зумовлює різке збільшення секреції електролітів і води у просвіт кишок. Вони виводяться з організму при проносі і блюванні. Внаслідок цього різко зменшується об'єм циркулюючої крові, відбувається її згущення, зневоднення організму, настає дефіцит електролітів, зокрема, втрати калію можуть становити третину його вмісту в організмі, розвивається метаболічний ацидоз. На тлі нестачі солей та ацидозу з'являються часті корчі м'язів кінцівок. Розвивається дегідратаційний шок, що в разі ненадання допомоги закінчується смертю хворого.

Клінічні прояви. Інкубаційний період триває від декількох годин до 5 діб, частіше 2-3 доби. Хвороба, як правило розпочинається з проносу, що з'являється вночі чи під ранок. Пронос не супроводжується болем у животі, часом може бути відчуття дискомфорту в ділянці епігастрію, бурчання, плескіт. Уже після 2-3 дефекацій випорожнення набувають вигляду, що нагадує рисовий відвар (мутнувато-біла рідина з плаваючими пластівцями). Вони часті, рясні. У тяжких випадках частота дефекації досягає 30 разів на добу і більше. При легкому перебігу хвороби випорожнення можуть бути кашкоподібними і не втрачати калового вигляду протягом усієї хвороби.

З розвитком хвороби приєднується багаторазове блювання без нудоти, нерідко "фонтаном".

Температура тіла в пахвинній ямці нормальна, при значному зневодненні знижується до 36,0-34,5*С; у порожнині рота чи прямій кишці – завжди нормальна чи підвищена.

Втрата великої кількості рідини з блювотинням і випорожненнями зумовлює виникнення зневоднення. Розрізняють 4 ступеня зневоднення організму:

І – втрата рідини складає 1-3 % маси тіла;

ІІ – 4-6 %;

ІІІ – 7-9 %;

ІУ – 10 % маси тіла і більше.

Залежно від цього, холера може мати легкий, середньої тяжкості, тяжкий і дуже

тяжкий перебіг.

При легкому перебігу хвороби (І ступінь зневоднення) у половини хворих частота дефекації становить до 5 разів за добу. Випорожнення рясні, спочатку калові, а потім водянисті, однак можуть бути і кашкоподібними. У третини хворих спостерігається одно-дворазове блювання. З'являються спрага, легке запаморочення. Слизова порожнини рота сухувата, язик з нальотом, Пронос триває лише 2-3 доби.

При середньотяжкому перебігу (ІІ ступінь зневоднення) частота дефекації досягає до 15-20 разів на добу, хоча в третини хворих не перевищує 10 разів на добу. Випорожнення рясні, набувають вигляду рисового відвару. Рано приєднується блювання.

Відзначаються блідість і сухість шкіри, легкий ціаноз губ. Слизова порожнини рота суха. Голос ослаблений. Тургор шкіри дещо знижується. Наростає м'язова слабкість, з'являються короткочасні посмикування литкових м'язів, ступнів, кистей. Пульс частішає до 100 ударів за 1 хв, систолічний артеріальний тиск крові знижується до 100 мм рт. ст. Зменшується діурез. У загальному аналізі крові часто відзначається незначний лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом. Електролітний склад крові змінюється мало.

Тяжкий перебіг (ІІІ ступінь зневоднення) притаманний бурхливому розвитку холери. Частота дефекації понад 15 разів на добу, часто не піддається підрахунку, випорожнення майже відразу водянисті, рясні. Блювання понад 10 разів.

Хворих турбують різка загальна слабкість, тягнучій біль і судоми в м'язах кінцівок і живота, сильна спрага. Часто вони збуджені. Випита рідина провокує блювання фонтаном.

Відзначається ціаноз носогубного трикутника та фалангів пальців. Шкіра суха, на слизових оболонках тріщини, риси обличчя загострені, очі і щоки запалі. Голос ослаблений, часто аж до афонії. Тургор шкіри знижений, на кистях рук вона зморшкувата, суха ("руки пралі"). Клонічні судоми змінюються на тонічні. Пульс прискорений до 120-130 за 1 хв, слабкого наповнення і напруження, часто ниткоподібний. Артеріальний тиск нижче 80 і 50 мм рт. Часом спостерігається задишка. Діурез ще менший. У крові виявляють лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зсувом формули вліво, згущення крові, збільшення в ній вмісту білка – зменшення калію і хлору.

Дуже тяжкий перебіг (ІУ ступінь зневоднення – холерний алгід) призводить до розвитку дегідратаційного шоку. Хвороба розвивається бурхливо. Стан хворих надзвичайно тяжкий. Пронос і блювання спостерігаються значно рідше або й припиняються. Хворі зневоднені, риси обличчя загострені, очі глибоко запалі, закочені догори, повіки напіввідкриті. Навколо очей з'являється синюшність ("симптом окулярів"), на обличчі вираз страждання, благання допомоги. Шкіра сіро-синюшна. Кінчик носа, вушні раковини, фаланги пальців, губи фіолетового кольору. Тіло вкривається холодним, липким потом. Шкіра легко збирається у складки, які не розправляються. Голос зникає. Судоми охоплюють усі групи м'язів. Пульс ниткоподібний може не визначатись. Артеріальний тиск дуже низький, часто не визначається. Тони серця глухі. Наростає задишка (до 50-60 дихальних рухів за 1 хв). Живіт запалий. Анурія. Температура тіла в пахвинній ямці 30,0-34,5*С. Якщо не провести інтенсивного лікування настає смерть.

Останнім часом тяжкий і дуже тяжкий перебіг хвороби зустрічається в 20-25 % випадків. Почастішали легкі і стерті форми, при яких більшість типових симптомів холери відсутні. Загальна картина хвороби нагадує неспецифічний гастроентерит зі слабкими ознаками зневоднення.

Тривалість вібріоносійства у реконвалесцентів рідко перевищує 2-4 тижні, у здорових осіб до 2 тиж.

Ускладнення при своєчасній і адекватній терапії виникають рідко. Найбільш вразливими в цьому плані є діти раннього віку, ослаблені хворі та особи похилого віку. У них можуть розвиватися колапс, гостра ниркова недостатність, пневмонія, набряк легень, пролежні, абсцеси і флегмони, бешиха, дуже рідко – холерний тифоїд.

Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують таким методами:

· бактеріологічним (основний метод). Дослідження проводяться в спеціальних лабораторіях і вимагають дотримання правил роботи як при особливо небезпечних інфекціях. Бактеріологічний метод дозволяє виділити з матеріалу чисту культуру холерного вібріона, встановити його підвид і серовар. Позитивний результат можна отримати через 18-24 год., негативний - через 24-28 год.

Правила забору і відправки матеріалу.

У хворого забирають випорожнення і блювотиння, а у вібріоносіїв – кал і дуоденальний вміст. Клінічний матеріал забирає медичний працівник. який виявив хворого, до початку лікування антибіотиками. Від померлих беруть відрізки тонкої кишки і жовчний міхур.

Матеріал забирають у стерильний посуд зі середовищем збагачення (лужна 1 % пептонна вода або 1 % пептонна вода з телуритом калію) безпосередньо біля ліжка хворого за допомогою стерильної ложечки, дотримуючись правил роботи, як при особливо небезпечних інфекціях. Кількість матеріалу, що необхідно взяти на дослідження, залежить від клінічних проявів хвороби. Як правило беруть 10-20 мл матеріалу на 50 мл пептонної води. При дослідженні на вібріоносійство доцільно дати пацієнту сольове послаблююче (25-30 г сірчанокислої магнезії), щоб отримати рідкі випорожнення з верхніх відділів кишок. Матеріал від хворих на холеру і при підозрі на цю хворобу можна збирати і в стерильну скляну банку з широким горлом і корком, що щільно закриває її. Банки після закриття обробляють дезінфекційним розчином і обгортають пергаментним папером. Доставити матеріал у лабораторію необхідно швидко, не пізніше ніж через 3 год після забору, оскільки холерний вібріон швидко гине, особливо в спеку..

Матеріал транспортують у лабораторію з дотриманням правил безпеки. Пробірки та інший лабораторний посуд з матеріалом додатково ретельно пакують у бікси чи дерев'яні ящики і пломбують. У супровідному направленні вказують паспортні дані хворого, основні епідеміологічні дані, попередній діагноз, вид матеріалу, дату і час його забору й відправлення

· використовується серологічний метод. З метою ретроспективної діагностики визначають титр антитіл до вібріонів у РА;

· орієнтовними методами є прискорені способи діагностики: іммобілізації вібріонів

протихолерною О-сироваткою (дослідження займає декілька хвилин, мікроаглютинації) та імунофлуоресцентний (відповідь через 2 год).

Диференціальна діагностика. Холеру слід диференціювати з хворобами, які супроводжуються проносом і блюванням. В атипових випадках з гострими кишковими захворюваннями, а також з отруєннями хімічними отрутами.

Харчові токсикоінфекції – їх клініка може бути схожою з холерним гастроентеритом. Але разом з блювотою спостерігається нудота, причому диспепсичні явища, як правило, передують проносу, чітко визначені болі в животі, живіт здутий, випорожнення часті, водянисті, калового характеру, підвищена Т, картина зневоднення виражена нерізко, судоми рідко.

Ешерихіози – клінічна картина може нагадувати легку форму холери.

Дизентерія – гарячка, нападоподібні болі в животі, тенезми, спазм і болючість сігми, домішки слизу й крові у випорожненнях.

Сальмонельоз – гарячка, болі в животі, нудота. Блювота перед проносом. Випорожнення зловонні, часто темно-зелені. Судоми на висоті інтоксикації.

Вирішальне значення в диференціальній діагностиці мають дані посіву калу, серологічне обстеження.

Отруєння миш'яком або солями важких металів – значення має ретельно зібраний анамнез. Інкубаційний період 1-2 год. Захворювання починається з почуття паління в порожнині рота і в горлі, металічного присмаку. Блювота багаторазова, нестерпна, не приносить полегшення хворому. Блювотиння з запахом часнику, містить слиз і кров. Випорожнення часто затримуються, рожевого кольору зі значним вмістом слизу і крові. У хворих ріжучий біль в животі, тенезми. Болючі корчі. Зневоднення немає. Вигляд хворого: обличчя набрякле, одутле, кон’юнктивіт. На пізніх стадіях розвиваються парези і паралічі.

При отруєнні неїстівними грибами інкубаційний період 1-3 год. Захворювання починається бурхливо з сильного колікоподібного болю в животі, слинотечі, нудоти, рясного блювання. Потім з'являється пронос. Випорожнення водянисті, рясні, іноді з домішками крові. З'являються симптоми зневоднення, марення, галюцинації, поліневрити. При отруєнні блідою поганкою приєднується токсичний гепатит з жовтяницею.

Догляд і лікування. Хворі на холеру підлягають обов'язковій госпіталізації в холерні відділення. ри транспортуванні тяжкохворого з проносом доцільно використовувати спеціальні ноші з клейонкою, які мають отвір і кишеню для судна та фіксатор зі штативом системи для інфузій.

Головним у терапії є призначення патогенетичних препаратів з метою компенсації втрат рідини, електролітів і корекції метаболічних зрушень. Гостре зневоднення ліквідовують введенням сольових розчинів у два етапи. На першому етапі ліквідовують дефіцит рідини і солей, який уже є (первинна регідратація), на другому - поповнюють втрати, що продовжуються (компенсаторна регідратація). Необхідно починати відновлювати втрати рідини і солей ще вдома і під час транспортування хворого в стаціонар, і солей ще вдома і під час транспортування хворого в стаціонар.

Регідратацію проводять шляхом орального чи внутрішньовенного введення сольових розчинів. перший шлях є фізіологічним. не супроводжується розвитком пірогенних реакцій, а також флебітів на місці введення голки чи за ходом вени. Клінічний ефект від застосування оральної регідратації глюкозо-сольовими розчинами практично однаковий порівняно з внутрішньовенною інфузією. Для оральної регідратації застосовують глюкозо-сольові розчини: глюкосолан, ораліт, регідрон, ОРС-200 та ін.

Оральна регідратація показана при дегідратації І-ІІ ступеня, у поєднанні з інфузійною терапією – при зневодненні ІІІ-ІУ ступеня. Об'єм рідини, введеної через рот, при І ступені зневоднення повинен складати 30-50 мл/кг маси тіла хворого, при ІІ ступені – 40-80 мл/кг. Оральну регідратацію дорослим проводять зі швидкістю 1 000-1 500 мл/год. Хворим призначають розчини по 100-200 мл кожні 10-15 хв, при блюванні їх можна вводити через назогастральний зонд.

При зневодненні ІІІ-ІУ ступеня і розвитку шоку лікування необхідно проводити негайно. Хворого госпіталізують у палату інтенсивної терапії, поміщають на спеціальне ("холерне") ліжко з отвором у матраці і поліетиленовим рукавом, по якому в судно чи відро стікають рідкі випорожнення. Лікування розпочинають з внутрішньовенного струминного введення сольових розчинів (квартасіль, трисіль, ацесіль, хлосіль, лактосіль), попередньо підігрітих до 38-40*С, одночасно в периферичні вени двох-трьох кінцівок. Протягом перших 20-30 хв регідратацію проводять зі швидкістю 100-120 мл/хв.

Застереження! При великій швидкості введення в організм сольових розчинів є загроза виникнення гострої лівошлуночкової недостатності, набряку головного мозку.

Первинну регідратацію необхідно завершити протягом 1-1,5 год, кількість рідини яку вводять, повинна відповідати ступеню зневоднення. При ІІІ-ІУ ступенях вона складає коло 10 % маси тіла. Точніше кількість сольового розчину можна визначити за допомогою спеціальних формул із врахуванням відносної щільності плазми і концентрації калію в ній.

Компенсаторну регідратацію проводять згідно з втратами рідини, що тривають. Тому необхідно налагодити підрахування втрат з блювотинням, випорожненнями і сечею. для цього виділення треба збирати в посуд з об'ємними поділками. Кожні 2 год вводять ці втрати заносять у лист регідратації. У наступні 2 год вводять ту кількість рідини, який втратив хворий протягом попередніх 2 год. Швидкість введення розчинів повинна бути меншою, ніж на першому етапі регідратації, - орієнтовно 5-15 мл/хв.

При введенні великої кількості калійвмістимих сольових розчинів може виникнути гіперкаліємія. Про її появу свідчать парестезія, біль у ділянці серця, брадикардія, високий зубець Т і розширення шлуночкового комплексу на ЕКГ. У цих випадках переходять на введення розчину дисіль (не містить іонів калію) з тією ж швидкістю і в тому ж об'ємі, що й попередній розчин. Після зникнення ознак гіперкаліємії знову вводять калійвмісні інфузійні середники.

Застереження Оскільки у хворих з тяжким перебігом розвивається згущення крові, призначення кордіаміну, кофеїну, адреналіну, серцевих глікозидів протипоказане.

При внутрішньовенному введенні великого об’єму сольових розчинів можуть виникнути ускладнення – пірогенні реакції, флебіти, тромбофлебіти. Пірогенні реакції з'являються здебільшого через 4-5 год від початку регідратації із-зі наявності пірогенних речовин у трансфузійному розчині, системі чи вливання не підігрітих розчинів. Реакція починається з ознобу, наростання ціанозу, Т стрімко підвищується до 38-39*С і вище, почервоніння обличчя і потіння. Хворі дещо збуджені, пульс частий, артеріальний тиск підвищений, посилюється задишка, частішають чи відновлюються судоми.

Для зняття пірогенних реакцій необхідно в/в ввести супрастин, піпольфен, димедрол, 60-90 мг преднізолону і замінити розчин.

Етіотропне лікування. З антибіотиків – левоміцетин 5 днів, можна еритроміцин, ципрофлоксацин.

У перші дні щадяща дієта, після припинення блювання і проносу – дієта №15. Необхідно забезпечити зігрівання (грілки, тепла палата), бо у хворих мерзлякуватість.

Виписка після 3-х негативних результатів дослідження калу, що проводяться через 24-36 год після закінчення антибіотикотерапії протягом 3-х днів підряд. У робітників харчової промисловості, водопостачання, дитячих і лікувально-проф. закладів випорожнення досліджують п'ятиразово і жовч порції В і С одноразово.

Диспансерне спостереження. Особи, які перенесли холеру і носіїв після виписки допускають відразу до роботи і ставлять на облік у СЕС та КІЗ на 3 міс. Протягом першого місяця проводять бак дослідження калу 1 раз на 10 днів і одноразове жовчі. Надалі бак дослідження калу проводять 1 раз на місяць.

Профілактика. Холера належить до карантинних інфекцій, на які поширюються дія "Міжнародних медико-санітарних правил" (ВООЗ, 1973) На кожний випадок холери і вібріоносійства повідомляють СЕС, управління охорони здоров'я обласної державної адміністрації і МОЗ України.

Локалізація і ліквідація осередку холери здійснюються під керівництвом надзвичайної протиепідемічної комісії. Організуються щоденні подвірні обходи працівниками поліклінік, лікарень, студентами-медиками бригадами з 1 медпрацівника і 4-5 активістів або студентів. Кожна бригада опитує від 500 (сільська місцевість) до 1 000 жителів (у місті).

Госпіталізацію проводять у стаціонари 3 типів з огляду на епідемічну доцільність:

· холерний госпіталь – хворі холерою;

· провізорний госпіталь - хворі з проносом, блюванням для встановлення точного діагнозу;

· ізолятор, де триразово обстежують контактних з хворим чи носієм. Ізоляція на 5 діб. Особам, які були в тісному контакті призначають екстрену антибіотикопрофілактику (доксициклін 0,1г 2 рази на добу протягом 4 діб).

Для виявлення носіїв. крім того, одноразово обстежують осіб, які ведуть невпорядкований спосіб життя, хворі психіатричних і наркологічних закладів, працівників водоканалу. Ізолюють осіб, котрі були в тісному контакті з хворим або б/н. За ними здійснюють медичне спостереження протягом 5 днів і в 1-й день 3 рази беруть кал на бак дослідження. Призначають хіміопрофілактику тетрацикліном у добовій дозі 1г протягом 4 днів або доксицикліном по 0,1г 1-2 рази на добу (можна левоміцетином, ципрофлоксацином).

Хворих і б/н госпіталізують транспортом дезстанції або швидкої допомоги, після чого здійснюють дезінфекцію транспорту. В осередках проводять заключну дезінфекцію.

Медперсонал повинен дотримуватись протиепідемічного режиму, працювати в облегченому протичумному костюмі, який в кінці зміни знімає у відведеній для цього кімнаті, ретельно миє руки теплою водою з милом і бере душ.

У відділенні проводиться поточна дезінфекція виділень, посуду, білизни, предметів догляду. Матраци, подушки, ковдри, верхній одяг дезінфікують у пароповітряних або паро формалінових дезкамерах при 60-90*С 20-45 хв. Дезінфікують місця загального користування.

Специфічна профілактика в Україні не проводиться, бо вакцини низькоефективні.

Важливого значення надають санітарно-гігієнічним заходам таким, як вживання доброякісної води та їжі, сан. очищення території, гігієнічний нагляд на підприємствах громадського харчування, торгівлі, у дитячих та лікувальних закладах тощо.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1251 | Нарушение авторских прав