АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Етіологія

Збудник належить до роду Shidella, родини Ehterobacteriaceae. Шигели – грамнегативні палички, спор і капсул не утворюють, не рухливі. Фактором патогенності є ендоцитоз – здатність проникати в клітини епітелію слизової оболонки кишки і там зберігатися й розмножуватися.

Розрізняють 4 підгрупи шигел:

Підгр. А- шигели дизентерії (Sh. dysenteriae)- найбільш патогенні

В – Флекснера (Sh. flexneri)

С – Бойда (Sh. boydii)

Д – Зонне (Sh. sonnei)

В Україні частіше виявляють шигели Зонне та Флекснера.

Шигели дизентерії виділяють екзотоксин білкової природи, що має дуже сильну нейтротоксичну дію. Інші шигели виділяють менш токсичний ендотоксин.

Шигели можуть зберігатися на посуді, вологій білизні, грунті до 3 міс., на продуктах – декілька діб; у воді – до 2 міс.

Гинуть при кип'ятінні негайно, в дезінфікуючих розчинах через декілька хвилин.

Епідеміологія. Джерелом збудника інфекції можуть бути хворі, реконвалесценти та носії.

Хворі заразні з першого дня хвороби, виділяють збудників з фекаліями, блювотними масами. Особливу небезпеку становлять хворі на легку й стерту форму, що не госпіталізовані й працюють в установах харчування та водопостачання.

Механізм передачі фекально-оральний.

Основні шляхи передачі – водний (частіше шигелами флекснера); харчовий (частіше шигелами зонне) частіше факторами передачі є молоко, молочні продукти та ін.; побутовий – через брудні руки, посуд, іграшки тощо.

Сприйнятливість до дизентерії висока. Сезонність – літньо-осіння.

Постінфекційний імунітет нестійкий, типо- та видоспецифічний.

Основи патогенезу. Шигели частково гинуть у шлунку. Характерні функціонально-морфологічні зміни відбуваються в товстому кишечнику. За допомогою ферментів (гідролаза, муциназа) руйнується слизова оболонка кишечника і шигели проникають в епітеліальні клітини, де розмножуються і викликають загибель клітин.

Токсини всмоктуються в кров (токсинемія), локалізуються в ЦНС, печінці, нирках, товстому кишечнику. Токсини викликають порушення загальнообмінних процесів. Пригнічення ферментативно-окісних процесів призводить до розвитку ацидоза і накопичення в організмі токсичних продуктів.

При дизентерії спостерігаються 4 стадії ураження кишечника:

· гостре катаральне запалення

· фибринозно-некротичне запалення

· стадія утворення виразок

· загоєння виразок, рубцювання.

Катаральне запалення характеризується набряком, гіперемією слизової оболонки та підслизового прошарку, іноді з дрібними крововиливами. На поверхні слизової слизисто-гнійний, або слизисто-геморагічний ексудат. З’являються вогнища некрозу, які перетворюються у виразки. Регенерація слизової при катаральних формах починається рано і закінчується повним поновленням слизової кишечника. При виразкової формі процес відбувається повільно і часто з утворенням свіжих виразок.

Клініка. Інкубаційний період від 2-4 год. до 7 діб.

Класифікація шигельозів:

· колітична форма (50-70%): легка, середньої тяжкості, тяжка, дуже тяжка;

· гастроентероколітична (5-7%): легка,середньої тяжкості, тяжка, дуже тяжка;

· стерта;

· субклінічна;

· бактеріоносійство (реконвалесценте, транзиторне).

В окремих випадках гострий шигельоз може переходити в хронічну форму (триває понад 3 міс.), яка перебігає у двох варіантах: безпреривна (затяжна) і рецидивна.

Основні критерії тяжкості перебігу:

легка форма – температура до 38*С, випорожнення до 10 раз на добу;

середньої тяжкості – температура до 40*С, випорожнення до 15 раз на добу;

тяжка і дуже тяжка – температура вища за 40*С, випорожнення більше 15 раз.

Колітична форма починається гостро. Спочатку у хворих синдром загальної інтоксикації – підвищення температури тіла, озноб, відчутття жару, розбитості, зниження апетиту, адинамія, головний біль, зниження артеріального тиску.

Далі провідним стає симптомокомплекс спастичного дистального геморагічного коліту – з’являються болі у животі, спочатку тупого, розлитого, постійного характеру. Потім біль стає нападоподібним в нижніх відділах живота зліва (в області сигммовидної кишки). Біль посилюється перед актом дефекації, з’являються тенезми (тягнучий біль у відхіднику під час дефекації та протягом 5-10 хв. після неї, який зумовлюється запальним процесом у ділянці ампули прямої кишки) і несправжні позиви до дефекації. Випорожнення часті, спочатку мають каловий характер, потім з’являються патологічні домішки у вигляді слизу й прожилок крові. У тяжких випадках виділяється лише невелика кількість кров’янистого слизу чи гною. Хвороба перебігає від 1 до 7-8 діб.

Гастроентероколітична форма має перебіг, подібний до харчового отруєння. Інкубаційний період 4-6 год, початок раптовий, з одночасним розвитком загальної інтоксикації зі зневодненням при тяжкому перебігу.

Ознаки коліту виражені слабко. Хвороба починається з ознобу, підвищенням температури тіла до 38-39*С, болю в надчеревній ділянці, нудоти, багаторазового блювання. Через короткий час виникає бурчання й біль по всьому животі, імперативні позиви до дефекації. Випорожнення рясні, рідкі, світло-жовтого або зеленого забарвлення, містять патологічні домішки у вигляді залишків неперетравленої їжі. Привертають увагу симптоми зневоднення: загострені риси обличчя, запалі очі, сухість слизових оболонок ротової порожнини й кон’юнктив. Артеріальний тиск знижений, пульс слабкий, слабкого наповнення й напруження. Тони серця ослаблені. В животі грубе бурчання, шум плюскоту.

При легкій формі – зневоднення І ступ.

при середньотяжкій – зневоднення ІІ ступ.

при тяжкій – ІІІ ступеня

при дуже тяжкій – ІV ступеня.

В крові у хворих – нейтрофільний лейкоцитоз із зрушеннням лейкоцитарної формули вліво, моноцитоз, помірне збільшення ШОЕ.

У грудних дітей в окремих випадках – токсична протеінурія.

Ректроманоскопія дозволяє виявити катаральний, іноді катарально-геморагічний проктосигмоїдит (запалення слизової оболонки прямої та сигмоподібної кишки).

Гіпертоксична (особливо тяжка) форма характеризується різко вираженою інтоксикацією, колаптоподібним станом, розвитком гострої ниркової недостатності і тромбогеморагічним синдромом. Унаслідок бурхливого розвитку хвороби зміни в травному тракті не встигають розвинутися.

Стерта форма -це легка форма, спостерігаються окремі слабко виражені симптоми: легка дисфункція кишок (напіврідкі випорожнення до 3-4 разів без патологічних домішок), температура тіла нормальна або короткочасно субфебрильна. Під час пальпації - спазм і болючість сигми.

При ректороманоскопії виявляють дифузне або вогнищеве катаральне запалення сфінктера, проктит, сигмоїдит. В копрологічному дослідженні – значна кількість слизу й лейкоцитів (більше за 15 у полі зору).

Субклінічна форма. Клінічні ознаки відсутні. З випорожнень можна виділити збудника, в копрограмі - слиз, лейкоцити.Серологічні дослідження дають змогу виявити наростання титру антитіл.

Хронічна форма часто набуває рецидивного перебігу. Загострення проявляються помірно вираженими симптомами спастичного коліту і тривалим бактеріовиділенням.

При безпреревній хронічній формі немає періодів ремісії, стан хворого прогресивно погіршується, що супроводжується глибокими розладами травлення, ознаками гіповітамінозу, анемії, постійним є дисбактеріоз кишок.

Ускладнення:

· інфекційно-токсичний шок: пульс стає дуже частим, ниткоподібним, падає артеріальний тиск, наростає ціаноз, знижується температура тіла до субнормальної, припиняється сечовиділення;

· загострення геморою, тріщини заднього проходу;

· вторинна інфекція (бронхопневмонія, інфекції сечових шляхів);

· випадіння прямої кишки.У старших людей іноді перфорація кишок.

Після перенесеної хвороби можуть відзначатись тривалі порушення функції кишечника, шлунка, підшлункової залози, розвиватись хронічний коліт, панкреатит тощо.

Диференціальна діагностика проводиться не тільки з інфекційними хворобами, але і з терапевтичними, хірургічними, гінекологічними хворобами, які мають подібні симптоми з дизентерією.

Сальмонельоз – локалізація болю часто навколо пупка, виражені ознаки ентериту - випорожнення водянисті, обільні, з різким зловонним запахом весь період розпалу хвороби.

Ешерихіози нагадують дизентерію і у встановленні діагнозу головне місце займає бактерілогічне дослідження.

Холера - бурчання в животі, рясні водянисті випорожнення білувато - каламутного характеру без патологічних домішок. Біль у животі відсутній, дефекація безболюча. Живіт м’який, неболючий при пальпації. Температура тіла часто нормальна. У випорожненнях виявляють холерний вібріон. Враховується епіданамнез.

Кишковий амебіаз характеризується хвилеподібним перебігом. Температура тіла, як правило, не підвищується, інтоксикація розвивається поступово.

Випорожнення калові зі слизисто-кров’янистими виділеннями, іноді у вигляді „малинового желе”. Болі частіше в області правого відділу товстої кишки і не бувають дуже сильними. Стан хворих може залишатися задовільним.

При ректороманоскопії - малозмінена слизова оболонка з глибоким, з підритими краями виразки.

Діагноз встановлюють на основі кліничних, епідеміологічних і лабораторних даних. У випорожненнях знаходять тканинні форми дизентерійної амеби, особливо після дачі хворим послаблюючого засобу.

Специфічна діагностика.

Основний метод – бактерілогічний. Матеріал (випорожнення, блювотні маси) треба брати до початку лікування антибіотиками. Горщики після дезінфекції ретельно промити гарячою водою. Скляною трубочкою або шпателем беруть грудочку слизу (найбільша кількість збудників знаходиться в слизисто-гнійних грудочках, а не в крові) і переносять на чашку Петрі з середовищем Плоскірєва, Ендо, середовище накопичення). Шигели швидко гинуть у випорожненнях. Тому посів роблять у найближчі хвилини після відбору матеріалу. Якщо це неможливо, то пробу калу кладуть у холодильник при Т +4*С або зберігають у консерванті (30% гліцериновий бульйон) до 2 год.

Серологічний метод – РНГА дворазово з інтервалом 10-12 днів. Реакція позитивна з кінця 1-го тижня, максимально на 3-му тижні. Діагностичний титр 1:100 (для шигельозу зонне), 1:200 (флекснера).

Експрес-діагностика – метод імунофлюоресценції.

В/шкірна діагностична проба Цуверкалова (обмежено використовується).

Допоміжне значення має копрологічне дослідження - у випорожненях виявляють слиз, гній, велику кількість лейкоцитів, переважно нейтрофіли, еритроцити.

Інструментальний метод – ректороманоскопія (див патогенез).

Догляд. Хворі легкими формами можуть лікуватися вдома, але якщо забезпечується лабораторне обстеження. Показання до госпіталізації

Клінічні:

· тяжкий і середньо тяжкий перебіг;

· наявність тяжких супровідних захворювань;

· діти до 3 років, особи похилого і старечого віку.

Епідеміологічні:

· хворий чи члени його сім'ї належать до декретованої групи;

· проживання з дітьми, які відвідують дитячі дошкільні заклади;

· відсутність вдома умов для підтримання протиепідемічного режиму;

· проживання в гуртожитку.

Під час хвороби необхідно обов’язково стежити за характером випорожнень.

У перші дні хворі користуються індивідуальним судном, випорожнення обеззаражуються.

Блювотні маси зливають у мірну склянку для визначення їх об’єму, потім дезінфікуються.

Ліжковий період (декілька днів) для хворих тяжкими і середньотяжкими формами.

Хворого треба тримати в чистоті. Після дефекації обмивати задній прохід водою з милом.

Біль у животі, спазми кишок стихають у разі застосування грілки на живіт, теплої ванни..

Придержуватися епідрежиму, особистої гігієни під час догляду за хворим.

Дієта № 4 в гострий період: рідкі каші (рисова, манна, гречана) на воді з вершковим маслом, слизисті супи з вівсянки, рису, перлові крупи, киселі, чай, сир, кефір, сухарі або черствий білий хліб. З їжею давати ферменти. Виключити молоко із-за дисахаридазної недостатністі тонкої кишки. Давати відвар сушених яблук, родзинок.

При нормалізації випорожнень показана дієта № 2: супи на м’ясному бульйоні, м’ясне суфле, парові котлети, фрикаделькі, відварену рибу, картопляне пюре, фруктові соки, яблука, лимони.

Через 3-5 днів – дієта № 13. За 1-2 дня до виписки – дієта № 15.

Після виписки категорично забороняється вживання будь яких спиртних напоїв, в тому числі пива, а також жирних і гострих страв протягом 4-6 тиж.

Лікування. Рекомендується обмежувати використання антибіотиків широкого спектра дії, які спричиняють дисбактеріоз кишок і подовжують терміни одужання. Призначають фуразолідон по 0,1-0,15 4 рази на добу 5-7 днів; ентеросептол по 0,5 4 рази на добу, інтестопан по 3 таблетки 4 рази; сульфаніламіди – фталазол по 1-2 г 6 раз на добу, фтазин по 1 г 2 рази протягом 6-7 днів. Антибіотики при середніх, тяжких формах коротким курсом (до 2-3 днів): левоміцетин по 0,5 х 4 р, тетрациклін по 0,2 х 4 р, ампіцилін по 0,5-1,0 х 4 р, бісептол-480 по 2 таб 2 рази на день. Цефалоспорини, фторхінолонові препарати.

Регідратаційна терапія – поліглюкін, реополіглюкін, поліїонні розчини („Квартасоль”, основний розчин „Трисоль”). Розчин підігрівають на водяній бані до темп 38-40*С. У деяких хворих накопичується (при введенні великого обсягу розчину) підвищена кількість калію. Гіперкаліємія спричиняє неприємні відчуття в ділянці серця і може привести до його раптової зупинки. Тому у разі підвищеного рівня калію в крові, переходять на введення розчину № 2 (не містить калію). Може виникнути пірогенна реакція – озноб, підвищена температура. Уведення розчину продовжують, але в перфузійну систему додають 30-90 мл преднізолону. Хворого обкладають міхурами з льодом, або обтирають 70% етиловим спиртом. При легких, середньотяжких формах обмежуються вживанням „Ораліту” (регідрон).

В разі інфекційно-токсичного шоку призначають глюко-кортикостероїди.

Антигістамінні препарати, вітаміни.

У випадках затяжного перебігу застосовують імуностимулятори (пентоксил, натрію нуклеїнат, метилурацил, дибазол, апілак, алоє).

Для компенсації ферментної недостатності – панкреатин, мезим.

При наявності ознак дисбактеріозу – колібактерин, біфідумбактерин, біфікол, лактобактерин за 30 хвилин до їди 2-3 тижні після відміни антибіотиків.

Виписують перехворілих не раніше як через 3 дні після клінічного видужання й одноразового, а у декретованих контингентів – дворазового негативного бак. дослідження калу, яке проводять не раніше як через 2 дні після прийому антибіотиків.

Диспансеризація декретованих контингентів після гострого шигельозу протягом 3 місяців, при хронічній – 6 місяців.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 953 | Нарушение авторских прав