 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Лечение эпилепсии-Длительность-Комплексность-Индивидуальность Лечение противосудор. преп-и должно провод-я непрер-о в теч-е многих лет(обычно всю жизнь). Любые изм-я в тер-и осущ-ют с больш. остор-ю, постеп-о. Умен-е дозы или отмена преп-а возм-ы только после длит.(не менее 3 лет) полн. отсут-я каких-либо парокс-ов и осущ-я крайне постеп-о(в теч-е года), поск-у резк. отмена преп-а ведет к обос-ю заб-я. В случае отсутствия препарата переводить на другой, пересчитывая его по люминаловому коэффициенту Лек. преп-ы подбир-я с учетом формы парокс-ов(барбит-ы, дифенин и хлоракон – при больш. прип-ах; этосуксимид, триметин – при малых.) При сочет-и неск-х вар-ов прип-ов и их эквив-ов назн-ют сред-ва шир.спектра дейс-я (карбамазепин, соли вальпроевой к-ты, ламиктал). Доза устан-я в проц-е ее постеп.повыш-я. При неэф-и выбран. сред-ва его замен-ютна в-во со сход.спектром, но им-ее др. хим. строение.Терапия орган. пор-я ЦНС.Средства, потенцирующ-е ацидоз: диакарб Курсы инъек-й сульфата магнияДегидратирующая.Витаминотерапия (ос-о гр-а В)Разрешенные ноотропы (энцефабол, пикамилон, фенотропил).Для смягчен-я личност. изм-й карбамазепин(финлепсин, тегретол), в некот. случ-ях мягк. нейролепт-и(неулептил,сонапакс,этаперазин), при тревоге бензодиазеп-ы(клоназепам, клобазам, клоразепат). Для купир-я остр. эпил.психозов мощ. нейролеп-и с седат. эф-ом(аминазин,галоперидол,дроперидол,триседил)..Противорецидивные курсы весной и осенью. В мом-т возн-я эпил. прип-ка противосуд. не вводят. Режим труда и отдыха Избегать тяжелой физ. нагрузки(сопров-ся гипервент-ей), чрезмер. инсоляции, запрещено вождение тран-та, Запрещена работа ночью,,запрещена работа на высоте с движущимися механизмами и у открытого огня, на высоте и воде, запрет на употр-е алког-я., ограничение работы с ЖК монитором, ограничение просмотра TV. Диета:ограничение жидкости и соли, диета богат-я жирами, со сниж. кол-ом белков
50. Эпилеп. статус – повторяющиеся на фоне коматозного состояния большие судорожные прпадки. Разв-ю статуса способ-ют нед-сть леч-я, резк. сниж-е дозировок антиэпилептическчх лекарств, а также присоединив-ся сопутст. заб-я, особ-о остр. инф-и, инток-и и ЧМТ. Нередко статус провоц-я отказом больного от приема лекарств, которые он длительное время принимал, или употреблением алкоголя. Обычно статус разв-я у лиц, много лет страд-х эпил-ей, как осл-е заб-я. Однако встреч-ся единич.набл-я, когда статус явл-я дебютом заб-я. В этих случаях обычно он провоц-я массив. экзоген. вредностью. Эпилеп. статусу нередко предшест-ет учащ-е прип-ов, к-е стан-ся серийными. Помощь при эпилептическом статусе закл-ся в пров-и компл-са неотл-х леч. мер-й.. До приезда бриг-ы скор.пом-и б-го следует повернуть на бок. Из пол-и рта удал-ь слизь и вынуть протезы зубов. Перв. мед. пом. по возм-и пресл-ет цели: а) купир-е суд-ог; б) обесп-е проход-и дыхат.путей, предуп-ие разв-я асфиксии вслед-е аспир-и слизи и рвот-х масс или зап-я языка; в) поддер-е серд. деят-и; г) б-ба с отеком мозга. Противосуд.мер-я нач-я с прим-я диазепама (седуксена, валиума). В-венно вв-ят (20 мг) 2 ампулы — 4 мл 0,5% р-ра седуксена вместе с 16 мл 40%р-ра глюкозы (вв-ть медленно!). Если в-вен. влив-е затр-о, то седуксен вводят в /м.Также инъекция литическ. смеси: промедол—1 мл 2% раствора, анальгин — 2 мл 25% или 50% раствора, димедрол — 2 мл 1% раствора, новокаин — 2 мл 0,5% раствора.В кач-е дегидрат.ср-ва исп-ют фуросемид (лазикс) 1—2 мл 2% раствора внутримышечно. Из сердеч. ср-в в-венно (медл.!) ввя-т коргликон 1 мл 0,06% р-ра или дигоксин 0,5—1 мл 0,025% р-ра. 51.ОСТР.АЛК.ИНТОКС.СТЕП АЛК ОПЬЯН,ПАТ ОПЬЯН,СУД-ПСИХ ОЦЕНКА,КУПИР Остр алк интокс –сост,возник-ее после употреб алкоголя.Критерии алког интокс:недавнее потреб алк;отклон-я в поведении:растормож агрессив-х импульсов,растормож секс имп-в,эйфор,эмоц лабил-ть,наруш соц и проф. деят-ти;неразборч речь,расстр координ,неустойч походка,нистагм, покрас лица. Алк.опьян -особое сост нервн сист вслед-е приема алко.Этил спирт поступ в кровь с пищей,выраб-ся в проц метабол,производ кишеч флорой,пост присут <0,02г/лэндоген алко.Однократ употреб-сниж сократ способ миокарда,токс дей-е на паренх орг,продукты распада алко накап в простате и семен жид-ти.Степ опьян:1Легк-малые концентр в кр(0,5-1,5г/л) повыш электрич возбуд-ть нервн кл-растормож-ть,повыш общит-ть,болтлив,несдерж-ть,утрата самоконтр,повыш пищ и секс влеч-я+пережив-е псих и физ комфорта(эйфория),реже дисфорич настр-е.2Сред степ-[алко]>1.5г/л-раздраж,недовол-во,неудовл-ть,зидиристость,обид-ть,мышление замедл и нечет,,возвращ к1и той же теме,многократ повтор1фразу,соматоневролог растр-во:дизартрия,атаксия,пониж слуха,тош,рвота.Сост заверш сном,появ явл-я интокс-слаб,разбит,ощущ тяж в гол,жажда.3Тяж степ-[этанола]>3г/л.угнет-е нейронов-нар созн-я от оглуш-я до сопора/комы,груб растр координ движ и речи,сниж мышеч тонуса,теряет способ-ть передвиг без постор помощи,тош,рвота. [этанола]>5г/л-кома с угнет всех основfжизнедеят-ти.Д-ка алк опьян-экспертиза провод воачом(псих,нар/др спецом),клин признаки опьян:нечет речь,нар координ движ,их размашистость,шат поход,покрас кож покров,запах алко.оак,оам на содерж в них алко с указанием количеств-х показат-й;качеств реакции(раппопорта,трубки мохова-шинкаренко).ПАТ.ОПЬЯН-остр пароксизмал возник-й психоз,спровоц-й приемом незнач доз алко.По происхожд-ю отлич от типич алко психозов.Встреч редкл и не зав-т от предшеств-го злоупотреб алко,т.к.вероят-ть возник пат опьян не зав-т от кол-ва выпитого спиртного,типич приз опьян не явл-ся обязат-ми.Возник внезап,теряет контакт с окруж-м,выглядит необыч,не реагир на обращ к нему.Предпосылки способ-е возник пат опьян:бессонн,утом,пережив по поводу конфликт ситуац.Лица,соверш в таком сост преступ-призн-ся невминяемыми.2варианта:Эпилептиформ-й-протек с сумереч растр-м созн-я,аффект страха,гнева,агрес повед-е,выход из психотич сост внезап.По миновании психоза наступ выраж истощ-е(сон)+полная амнезия.Параноид.вар-т-в клин картине доминир бред оценка окруж-го,галлюц-е пережив-я,по миновании психоза-отдел-е фрагментар.воспоминания о перенес-м сост.Суд-псих оценка пат опьян свидетель-ет о невменяемости лица,совершившего противоправные дей-я в дан сост.Купир пат опьян-Без примен успок-х ср-в это сост трудно купир,обычно оно прекращ спонтанно,переходя в глубок сон.Примен седатики:реланиум–10-20мг в/м,аминазин/тизерцин-50-75мг в/м, галоперидол–5-10мг в/м. Данные преп могут сочет,т.к. они будут потенцир-ть дей-е др др
52.ХР.АЛКО-ЗМ Это хр прогредиентное заб-е,хар-ся формир-ем псих и физ завис от алко,измен-ем реак-ти на алко и разв-ем на отдал-х этапах соматоневролог растр-в,вкл алк энцефалопат+измен-я лич-ти,вплоть до деградации.Стадии: 1начал,невротич -хар-ся псих зав-тью от алко и началом роста толеран-ти,быт-е пьян-во перераст в бол-нь,прояв-ся зав-тью от спирт,стремление вновь испыт сост опьян.Влеч-е к алко-обессивное,выраж-ся в пост обдумыв-ии и предвкушу потреб спирт,способен отложить прием/воздерж-ся при невыгод стеч-е обстоят-в.Влеч-е направ на получ удовол от его употреб,а не на избав-е от к-л проблем=>его наз.первичным->влеч-е к алко стан основной доминантой повед-я,утрата чув-в меры(утрата количеств контроля),чаще достиг сред степ опьян;наблюд-я палимпсесты(блэкауты)-амнезия фрагм-в периода опьян,кот прояв-ся неспособ-ю воспроиз-ти часть событий периода опьян;ромт толерант-ти,возраст дозы алко в2-3раза по срав-ю с и сход;в связи с ростом перенос-ти-исчез-е защит рвот рефл на прием избыт кол-ва алко.Формир стойк астенич симптомокомп с сниж запаса проч-ти,раздраж-ю,нестаб-ю сна,худшей перенос физ нагр. 2развернут,наркоманич стад-формир физ зав-ть,прояв-ся абстинент(похмел-м)синд-отмены(см вопр про абстинет с-м)Толерант-ть достиг max(плато толерант)-стандари суммар-й суточ дозы предпочитаемого алко,кот остается стабил-м на протяж длит t;появ-ся нар повед-я.Пат влеч к алко-компульсив непреодалим хар-р,откровенно треб водки для опохмел-я(утрата ситуац контроля),дома застав добывать спирт близких;влеч-е к алко в сост абст-ции опред не потрб-ю в удовол-ии,а чрезвыч плох самочув-ем и стрем-ем избав-ся от него=>оно яв-ся втроричным.Измен картины опьян:период эйфор сокращ,смен-ся дисфорией,задиристостью,агрес-ю,Хар-ны псевдозапои/пост пьянство на фоне высок толерант.Псевдозапои-регуляр употреб алко на протяж неск дней/нед,при этом корот периоды трезв-ти обусловены только ситуац-ми фак-ми(отсут денег,насильств изоляц)Заверш-й этап2стад-перемеж-ся пьянство,когда на фоне пост употреб отмеч периоды резкого утяжел-я злоупотреб вmax возмож дозах.Измен лич-ти-заострение личност черт,с увелич стажа болез присоед признаки сниж личн в виде утраты морал-этич кач-в(совесть,ответс-ть,честность),воруют,выпраш деньги у окруж,теряют работу.Ухудш сост физич здоровья-обратим увел печ,увел гемор.узло,анемия,диспепсия,язвы. 3конеч,энцефалопатич стад:сниж толерант-пьянеют от меньших чем прежде доз,переход на менее креп напит.Тяж абстинент с-м застав упортеб их чаще,мелкими дозами(дробное пьян-во),сост опьян редко прояв-ся эйфор,угрюмость,сует-ть/пассив-ть,вял-ть,безразлич к окруж;амнезия периода опьян.Абстинент см хар-ся особой тяж-тью и длит-ю,риск судорож прояв-й и др невролог симп-в(груб тремор,дизартрия,диффуз неврологич симпт-ка).Истин запои-форма пьянства,при кот начало упортеб алко и его прекращ не зав-т от сложив-ся обстоят-в,а вызвано спонтан появл-ем сильного влеч-я к спирт и спонтан его исчез-ем.Энцефалопат-прояв-ся ухудш сообраз-ти и растр-ми памяти,теряют быт и профес навыки,сниж способ критич себя оцен-ть,эмоц расстр по органич типу(эйфор,взрыв-ть,слабодушие),шутки стереотип про алко(алко юмор),утрата аппет,сниж массы,авитаиноз;токсич пораж периф нервов(полинейропат)в виде сниж чув-ти конеч,нар поход,ноч судорог в ногах,троф язв.Тяж необрат измен вн орг(цирроз печ,пораж серц)причина смерти-остр декомпенсация соматич забол:кровотеч из вен пищ-да,гемороид кромотеч/тромбоз,остр панкреатит. Теч-е -хр прогредиентное,т.е. полное выздоров невозможно,длит перерывы в пьянстве рассматр-ся как ремиссия.При возобнов-ии употреб наблюд катастрофич нараст влеч-я->возобнов все прояв-я забол.Рецидивы спровоц-ывнеш фак(семей ссора,неудача на работа и др),но м/б и без причины объясняя это внутр дискомфорто,спонтан возобнов мыслей о спирт.нараст раздраж-ю и подавлен-ю(сухая абстиненция). Прогноз- неоднозначен.при абсолют воздерж –сохр семью,продемонстрир лич-й и карьер рост.Рецидив при своеврем обращ к врачу м/б прерван.Продолж-ть жизни меньше сред на10-15л,прич смер-ти:тяж протек соматич болез,повыш кол-во несчаст случ и суицидов.
53.ОСНОВ.ПРИНЦ.ТЕР.АЛКО.ЗАДАЧИ ЛЕЧ.ТЕРАПЕВТ МЕТОДЫ Принципы:доброволь,max индивидуал-я,отказ от упорт алк.Цель тер-достиж стойк,стабил ремиссии и предупрежд раннего рецидива забол.Задачи:устран сост интокс,купир абстинет с-ма,терап остр алк психозов,леч алкоголизма(алк зав-ти).При поступ в сост опьян-я-промыв желуд,ацетилсалик к-та,аналептич ср-ва(кофеин,коразол,бемегрид,этимизол),пр-ты вызыв рвоту(апоморфин,метронидазол). Пр-ты леч синдр отмены:диазепам, элениум, адренергич агонисты (клофелин)–0,6-0,9мг/сут,блок дофамин рецеп(галоперидол),блокСАканал(нифедипин)30-60мг/сут;β-аб(атенолол и пропранолол),милдронат-антиишемич,кардиопротектор и ноотроп–по 0,5г 4р/сут;аспирин–освобожд триптофан от связей с белками плазмы=>повыш его доступ-ть мозгу->увелич синтез церебралього серотонина;аллопуринол–антиоксидант–по0,2г3р/сут;фенибут и оксибутал –препараты с ГАМК-ергич дейст-ем–по1,5г/сут–подав кинуренин,кот-й противодей-ет централ эффектам серотонина.Препараты, подавляющие ПВА:блок обрат захвата серотонина(флюоксетин (прозак–20-40мг/сут,флювоксамин,леривон,триттико–100-300 мг/сут),коаксил–серотонинергич антидепрессант–37,5мг/сут;ремерон(миртазапин)-тетрациклич антидепрес-т,селектив ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина–30 мг на ночь;дофамин агонисты(бромокриптин, парлодел)–1,25-3,75мг/сут;налтрексон–50мг/сут;кампрал–1,3-2,0г/сут;финлепсин-ретард–400мг/сут; этаперазин–идеаторный вариант ПВА–20-30мг/сут;тиапридал(тиаприд)–блок дофамин рецепт–300-400мг/сут;флуанксол–60-80мг/сут;гептрал–1200-1600мг/сут (2-3 нед). Для сенсибил орг к алк-метронидазол по0,5-1г 2р/д, в теч 15-20дн, 0-40 г преп на курс леч. Фуразолидон 0,05-0,075г на 2-3 прием в дн,не более 10 дн.Никотин кис-та по0,1-0,3г(до0,5г) в дн в теч 3-4 нед.Возможно черед курс различ сенсибилизир ср-в по 10 дн кажд,в теч40-50дн. Преп-ты,купир психопатологиче симпт-ку возник-ю в рамках алкоголиз: Трифтазин,модитен-депо,трициклические антидепрес.«Замещ преп:метадон–применимо к опиоидной завис-ти Отрезвляющ преп: Налоксон,Флювоксамин,Литий,Вазопрессин,Ибупрофен.Др методы леч: физиотер проц(Лэнар,Трансаир,Этранс,электросон)гипербариче оксиген,краниоцеребрал гипотермия,акупунктура,лечеб голод-е.
54.АБСТИНЕНТ СМ Это симптомокомп соматоневрологич и псих расстр-в,кот возник при прекращу потреб психоактив вещ-в и проход после повтор их приема. Абстин см при алкоголизме- Психич прояв-я:нар сна(труд-ти засып,устраш-е сновидения),тревога(вплоть до психотич),тоска,подав-ть,раздраж,злоба(дисфория),металкогол психозы(делирий,галлюциноз,параноид идр);Неврологич-тремор,нистагм,неустой-ть в позе ромберга,эпилептиформ припадки;Соматич-гиперемия лица и верх полов тела,выраж пот-ть и жажда,повышАД и тахикард,страх сердеч смерти,голов боли,разбит-ть во всем теле,отсут аппет,тош,рвота,одыш,нехват воздуха.Признаки обостр-я имеющ-ся сопут-х забол:хр бронх(усил каш с отхожд мокроты),гастр(бол в жив,тош,рвота),панкеат(опояс боли,понос),гепат(изнур икота,тяж в обл печ),приступы ИБС(аритм,бол в обл серд).Неослож см разреш без леч ч/ 3-5дн.Ослож см:разв-е алк психозов,эпилептиформ припад.Купир:дезинтокс(обил питье,парентерал введ полиионных раств-в, унитиол,тиосульфатNa,мочегон ср-ва);транквилизаторы;витС,В1,В6.при тяж абстин–р-рПопова внутр(30г спирта+400 м фенобарбитала+100г воды). Астинент см при опиоид наркомании- 1е признаки:тревога,беспокой-во развив ч/з8-12ч после послед употреб.Признаки разв-я с-ма:насморк,слезотеч,безудерж чих-е,пот-ть,озноб,учащ сердцеб-е,повышАД,похолод и синюш конеч,расшир зрачков,стрйк бессон;позже-болев ощущ(ломящ,тянущ) в теле(ломка)в обл пояс,позвоноч,ниж конеч.Ч/з2е сут расстр-ва жкт:рвота,спастич боли в жив,понос с тенезмами.Пик с-ма достиг к3-4м сут.Влеч-е к нарк достиг крайней силы=>не контрол-ют свое повед-е и предприн любые попытки добычи нарк.В благопр случ остр прояв смягч-я к7-10чут(сохр в легк форме неск нед,месс с периодич усил неблагополуч).Пат влеч,эмоц и поведенч-е расстр сохр длит вреся после прекращ его приема. Абстин см пи употреб психостимул-в(кокаин,фенамин,метамфетамин)- общ слаб,разбитост,тоскливо-апатич сниж настр,нередко с суицид мыслями,кот-е сменяется вскоре лабил-ю аффекта с раздражит-ю вплоть до злобности. В нач остр абстин-сонливость,затем-упор бессон.Повыш аппет.СнижАД,склон-ть к коллапсам. Транзитор боли в круп суст конеч,пояс,голов боли,наруш статики,моторики,координ, рефлектор сферы. Абстинент см приупотреб каннабиноидов(гашиш,конопля,марихуана и галлюциногенов(псилоцибин,мескалиндиэтиламид лизергин к-ты)- абстин см выраж слабо(легкая раздраж,нар сна,пот-ть,тош)затем нараст чув-во внутр напряж,тревоги,раздраж-ти,лабильность аффекта на общем депримир-ном фоне,вегет наруш,бессон,анорексия. Абстин см при употреб снотвор и седатив ср-в(бензодиазепины-нитразепам,феназепам;барбитураты-фенобарбитал;оксибутиратNa,димедрол) -возник в теч 1х24ч после отмены преп,пик выраж-ти ч/з2-3дня->медл регрессир-ет.Напомин алкогол см отмены,расстр сна(полная бессон),подавл-ть,тревога,дисфория,искаж-е зрит воспр-я,тремор рук и пальц,прогресс слабость,головокруж,тош,рвота,гиперемия лица,сниж массы,колебАД(от значит подъема до резких коллапсов при вставании).развернутые генерализ-е судорож припадки,эпистатус,возмож психотич сост по типу делирия/галюц-бред психозов.
55.НАРКОМАНИИ забол связ с употреб лекар и нелекар ср-в,отнес-х по закону к списку наркотич вещ-в. Критерии нарк вещ-в: 1)медицин-употреб-е вещ-во способно вызывать привлекат-е психич сост при эпизодич-м приеме,кот-е яв-ся причиной его немедиц примен,а при систематич-психич и физич завис-ть2)соц-й-немедиц-е применПАВприним-ет такие масштабы,что представ значит соц опасность3)юридич- вещ-во в установ-м законом порядке признано наркотич(психотроп)и включ Пост-м комитетом по контролю нарк(утверждено МинздравомРФ)в соответ-й список. Классификация ПАВ:Класс опиатов(опиум,морфин,героин,омнопон,фентанил и др);Психостимул-ры(кокаин,амфетамин,эфедрон,метилендиоксиметамфетамин,кофеин);Психодизлептики-каннабиноиды(конопля,марихуана,гашиш,план),галлюциногены(псилоцибин,ЛСД диэтиламид лизергин к-ты,дмт-диметилтриптамин,мескалин,фенциклидин(пи-си-пи);Седатив-барбитураты,бензодиазепины,зопиклон,Naоксибутират);Летучие жид-ти(клей,ацетон,бензин,растворители);Холинолитики(антиастматич и противопаркинсонич ср-ва,пр-ты белладонны). Диаг-ка наркоманий: сведения от родственников о регул-м употреб обслед-го лицом нарк вещ-ва,налич на коже следов множеств уколов/рубцов от мелк абцессов,быстр наступ абстиненции при помещ в закрыт учрежд с отсут доступа к нарк.Соматич и невролог послед употреб:опиоидами и барбитур-психоорганич см(астения,вял,пост нистагм,страбизм,гипомимия,резк сниж сухожил рефл-в).Для морфинистов хар-но:похууд,желтуш кожи,следы инъекций.1-Барбитураты-повыш ГГТ (j-глутамилтрансфераза),АЛТ.2-Опийные- повышАЛТ,коэффиц-т атерогенности3-Летуч жид–мозг течет-появ в крови креатинфосфокиназа мозга, в N ее нет. ПРИНЦИПЫ терап:1)добровол-ть2)комплекс-ть3)максимал индивидуализац4)отказ от употребления ПАВ. Интенс тер остр сост -леч абстинен с-ма,прерыв интокс,предупрежд различ ослож,подав-е пат влечение к ПАВ,одномоментное прекращ приема,леч в стац 1,5-2месПри леч зав-ти от барбитуратов и седатив ср-в отмена постеп,тк.к могут возник судорож припадкиКупир абстинент с-ма:при опийной нарк-успок ср-ва а адреноблок(клофелин,пироксан,нейролептики,транквилизатора-диазепам,снотвор ср-ва-радедорм,акупунктуры.При приеме психостим и кокаина-общеукреп тер-вит,ноотропы,глю,эссенциале,нормал питания.При зав-ти от седатив ср-в-в теч нед продолж приемПАВ с пост сниж дозы,седатив нейролепт(тизерцин,хлорпротиксен),антидепр-ты.. Восстан и противорецидив тер -подав-е синдр пат влеч к ПАВ и тер соматоневр-х ослож,вызв-х хр интокс. Стабилизир тер -формир устойч бол-го по отош к негатив воздей-ям окруж среды на уровне трезвости. Проф-ка- Первич-гос-е меры по больбе с распр-ем нарк и улучш условий жизни насел,усилия обществ орган-й по пропоганде зож.Важное-семей воспит-е,основ на искрен-ти,взаимопощи,пост вним к проблемам подростка.Вторич-вкл лекар коррекц депрессив сост в период ремиссии,поддерж семьи,сост-я в воспит в бол-м чув-ва ответ-ти за свою жизнь,помощь в трудоустр и получ образ.Важ роль-коррекц соматич сост,леч имеющ инфекц,забота и поддерж зож.Третич проф(реабилитац)-слож проблема,т.к. на поздних этапах забол,в случ многократ курсов леч и утраты проф и соц статуса помощь стан-ся малоэффект-й. 56. ОПИЙНАЯ НАРКОМАНИЯ Нарк опиоиды(морфин,героин,фентанил,промедол) употреб внутрь/путем в/в и п/к инъек,ингаляц,курения. Интокс опиоидами- благодуш настр,грёзоподоб сост со сниж критики к своему повед-ю и высказ-ям.Сост опьян сопровожд сон-ю,мыш релакс(клевки сидящих в сост опьян),движ почес-я,дремота,двиг затормож-ть.При регул употреб-испыт прилив сил.Соматич и невролог эф-ты:узк зрач,блед и сух кож покров,понижАД,брадикард,брадипноэ(причина смерти при передозе),пониж сухож реф,сниж моторfкиш-ка,запор.Быстрый рост толерант к нарк(дозы в десятки раз превыш смерт для обч чела до5000мг морфина). Признаки опиоид нарк- выраж псиъх и физ зав-ть с тяж формамиабстинент с-ма.Формир-е опиомании происх в сжат сроки.Степ наркоген-ти(способ привяз к себе)максимал.Первич влеч-е(псих зав-ть)возник с1х приемов.Физ зав-ть при в/в введ героина после1-2нед ежеднев приема. Абстинент см- 1е признаки:тревога,беспокой-во развив ч/з8-12ч после послед употреб.Признаки разв-я с-ма:насморк,слезотеч,безудерж чих-е,пот-ть,озноб,учащ сердцеб-е,повышАД,похолод и синюш конеч,расшир зрачков,стрйк бессон;позже-болев ощущ(ломящ,тянущ) в теле(ломка)в обл пояс,позвоноч,ниж конеч.Ч/з2е сут расстр-ва жкт:рвота,спастич боли в жив,понос с тенезмами.Пик с-ма достиг к3-4м сут.Влеч-е к нарк достиг крайней силы=>не контрол-ют свое повед-е и предприн любые попытки добычи нарк.В благопр случ остр прояв смягч-я к7-10чут(сохр в легк форме неск нед,месс с периодич усил неблагополуч).Пат влеч,эмоц и поведенч-е расстр сохр длит вреся после прекращ его приема. При хр употреб- выгля старше своих лет,кожа блед,сух,шелуш,с желтуш оттен,разруш и выпад зубов,выпад волос,сниж массы,множеств следы инъекц вдоль вен,вены склерозир-ны.Измен лич и повед:утрач все интересы помимо приема нарк,не испыт привяз к к-л,лжив,скрыт,равнодуш.При длит приеме-множеств токсич пораж орг и сист:геп,нефр,панкеат,ВИЧитд.Прич смерт-передоз(после длит воздерж толерант к нарк резко сниж и прежние привыч дозы стан смерт). Тер-я: при первич обращ-лееч в стац1,5-2мес,при при повтор обращи удовл сост-амбул леч.Одномомент прекращ приема пав.Купир абстинент с-ма:успокаив ср-ва и адреноблок в больш дозах:клонидин(клофелин),пирроксан,нейролепт(тиапридал,сонапакс),транквилиз(хлордиазепоксид,диазепам),тимостабилиз-ры(карбамазепам).Нормал-я сна.Снотвор ср-ва(радедорм,имован).Примен акупунктурыПри неприят болез ощущ со стор вн.орг-анальг(анальгин,амидопирин),антигистам ср-ва(димедрол).Для подавл избыт перистал(лоперадим)Методика интенс тер оп.абстиненц с помощ введ антагонистов опиоид рецеп(налоксона),т.к.ср-ва усил прояв-ся абстинт сма,процед провод в сост наркозыа-позвол купир основ физ прояв абст сма в теч2-3д.Преодал псих зав-ти:виды психотер-индивид(гипноз с внуш отвращ и выраб отриц реакц на нар),групповая,прием психофарм ср-в(нейролепт-рисперидон,неулептил),антидепрес(пароксетин,тразодон).Поддерж тер-пеорал формы антогон опиат рецеп налтрексона(антаксона1р/д. 57.ТОКСИКОМАНИЯ ряд забол,сход-х наркоман-й,при них возник психич и физ зав-ть,измен толерант.Медикаментоз веш-ва:барбитураты(тяж абстинен с судорож припад,делирием;при хр употреб–энцефалоп,измен лич по эпилептоид типу);бензодиазепиновыетранквилизаторы;холинолитики:циклодол(сим-м пропавш сиги),атропин,солутан,астматол(фазы:эйфорич-делирий-галлюциноз-выход);антигистамин преп:димедрол,пипольфен(фазы:эйфорическая-делирий-галлюциноз-выход);Немедикаментоз вещ-ва:растворители(толуол,ацетон,бензин),клей;дихлофос.(эйфор->спутан созн вплоть до делирия и комы,груб невр расстр:атаксия,судорож припад,смерть от удуш,тяж токс пораж печ,поч,миок,энцефалоп с расстр памяти,интел,истощ-ть).Фазы: соматовегетатив расстр(головокруж,гол боль,тахикар,слаб)-эйфор–галлюциноз(у органиков и шизофрен развив онейроид)-выход .ПРИНЦ тер 1)добровол2)комплекс3)максим индивидуализац4) отказ от употреб ПАВ.Интенс тер ост сост-леч абстин сма,прерыв интокс,предупрежд различ ослож,подав-е пат влеч к ПАВ. Восстан и противорецидив тер-подав сма пат влеч к ПАВ и тер соматоневрол ослож,вызв-х хр интокси-ей. Стабилизир тер-формир устойч боль-го по отош к негатив воздей окруж ср на уровне трезвости. Проф-ка(см наркомании).
58АЛК ПСИХОЗЫ Не прям след-е интоксик алк,а резул-т эндоген интоксик вслед-е наруш метабол, вызван-го тем же алк.Развив не на высоте опьян,а на фоне тяж абстин.с-ма.Пазлич:алк делирий(бел горяч),алк галлюциноз,алк параноид,корсаков.психоз,энцефалопат Гайе-Вернике. Алкделирий: металк психоз в форме иллюзорно-гаплюц-го помрач созн-я с преоблад-ем сценоподоб-х истин галюц-й и парейдолий.Хар-ны вторич бред,выраж чув-во страха,психомотор возбужд,нар ориентир в месте иt,частич амнезия периода помрач созн-я.Кратковрем психоз(3-5дн).Разв-е происх постеп(в теч1-2д).На1м этапе(продром-м)на фоне усилив-ся абстин сма появ-ся ожив-е,сует-ть,взбудораж-ть,говорлив-ть,настр неустойч.На2м этапе(инициал-м)возник парейдолич иллюзии,сон прерыв,с обил,калейдоскопич сновид-ми.№й этап(расцв делирий симп-ки)-появ-е зрит,слух галлюц.Хар-ны образы длин-х сплет-ся лент(паутин,проволк)Галлюц зоолог содерж:насек,змеи,крысы;быт тематика:вин магаз,ссора с собутыл.Погруж в сцены с участ галюц-х образов.Наход в полудреме.В дневtгалюц образы блекнут.Глуб продолж сон=>оконч-е психоза. Алк галлюц-з- глав прояв-е-слух верб галлюц-ии без помрач-я созн-я.Возник тревога,возбужд,бред идеи.Остр(до1мес),подостр(до6мес),хр(больш6мес).Раз-ю остр галлюц предш-ет выраж тревога,страх,бессон.Слух обм снач прост(свист,шум)->голоса1-2чел,гул толпы.Галюц истин,обсужд бол-го,,звуч оскорб,обвин-я.С подозрезр относ к окруж,во всех дей-ях видится угроза.Оконч психоза-ч/з глуб сон.При хр галлюц-бол-е свык-ся со своими пережив,отлич болез и естеств восприятие,при отказ ак=лк голоса блекнут. Алк параноид- ведущ расстр яв-ся паранойял/параноид бред.Остр параноид-чув-во тревог,растерян,ужаса,психомотор возбужд,бессон,несистематизир бред преслед и страх физ расправы.При поостр и хр параноиде-страх смен чув-ом подав-ти,безысход-ти,алк бред ревности,скрыв свои подозрен от окруж-х. Энцефалопат гайе-вернике- остр энцеф,представ серз угрозу для жиз,сопровожд груб помрач созн,груб невролог расстр и нар регул важн-х жизн-хf.Нач псих напомин тяж алк делирий->оглуш/сопор,невролог расстр в виде нар движ глаз и век,фибрилл-х подерг-й,гиперкинезов,общ мышеч слаб-ти/резк повыш тонуса,вплоть до децеребрал ригидности,пат реф,атаксия,нистагм,менинг с-мы.Мозг дисf->коллапс,гипертерм,образ пролеж.угроза жиз сохр3-10дн->редукц псих и невр расстр,норма-ся сон.В исходе форм психоорган см. Корсак психоз- тяж алк энцефалопат,глав прояв-ся-груб расстр запомин-я,приз полинейропат.Развив остр после тяж алк делирия.Псих расстр:амнез(фиксац,ретроантероград),амнестич дезориентир-ка,параамнез(конфабуляции,псевдореминисцен).Знан и навыки приобрет до заб сохр,чув-ют что нар память,но полной критики нет.Полинейропат прояв нар чув-ти(преимущ в дистал отд конеч),ослаб сухож реф,троф язв,атроф мыш.При прекращ алколиз-ии-регресс бол,полного выздоров наступ редко. 62.Корсаковский психоз. Основные проявл-ия. Усл-ия возникн-ия. Терапия. Прогноз. КП – тяж алког-ая энцеф/патия, глав проявл-ми ктрй явл-ся груб расстр-ва запомин-ия, признаки полинейропатии. Чаще развив-ся остро после тяж-го алког-го делирия, реже – без предшеств-го сост-ия помрач-ия созн-ия. Психич-ие растр-ва: 1) амнезия (фиксационная (забыв текущие события), + мб ретроградная (память на предшеств-ие бол-ни событ); 2) амнестич-ая дезориентир-ка; 3) парамнезии = обманы памяти (конфабуляции (вымышленные события, слож фантастич рассказы) – как прав, носят обыден хар-р, затрагив жизнен ситуац, проф деят-ть; псевдореминисценции (происходило в др время, но в действит-ти)). Знания и навыки, приобрет-ые до возникн-ия бол-ни, сохр-ся. Б-ые чувст-ют,что у них наруш память, но полн критики к имеющ-ся расстр-вам нет. Пробелы в памяти часто замещ-т вымыслом, м настаив на своем ошибоч-м мнении. Неврологич-е проявл-я: ПНП: наруш-ия чувст-ти (преимущ-но в дист-х отделах конеч-ей), ослабл-ие сухож-ых рефл-сов, трофич-ие язвы, атрофия мышц. +мб вял-ть, пассивн-ть, повыш утомл-ть. Фон настроен – часто с оттенком эйфории. В тяж случ – переест-т забот-ся о себе; взгляд устремлен в 1 точку, самост-но в разгов не вступ. Леч-ие: большие дозы ноотропов (пирацетам, пиридитол, пантогам, церебролизин); витамины (особенно тиамин). Купир-ие психомоторн возбужд – нейролептики + транквилиз-ры; дезинтоксик-ия; контроль АД, t, дыхан. Активн терапия КП эффект-на только при небольш длит-ти заболев-ия (неск-ко нед). При стойких сохран-ся годами амнестич-их растр-вах леч-ие ноотропами – б/смысл; д/уменьш-ия раздражит-ти мб назнач транквилиз-ры, карбамазепин, небольшие дозы нейролептиков. Прогноз: При прекращ-ии алкоголиз-ии à постеп-ый регресс бол-ни с нектр-ым улучш-ем fии памяти, но полн выздор-ие – редко. 63.Шизофрения (определ-ие, критерии диагн-ки, симптом-ка, характ-ая для всех форм Ш-ии, основн завкономерн-ти теч-ия). Симпт-ка начального периода. Шиз-ия – хронич психич эндоген-е прогредиент-ое забол-ие, возник-ее как правило, в молод возр-те (15-25лет). У 1% всего насел. Возр-т: детск Ш – редко; 1й пик заб-ти в пубертате (чаще мальч); у жен – после родов; после 35 – спад забол-ти; заб-ть >40 – обычно жен в климактерии. Продуктивн симпт-ка – внутр-яя пр/речив-ть, наруш-ие единства психич-х проц-ов (схизис); негативн симпт-ка – наруш-ие целеаправл-ти мышл-ия и прогрессир-ие измен-ия личн-ти с повыш-ем замкн-ти (аутизм), потерей интересов и побужд-ий, эмоцион-ым оскуднением. В исходе при неблагопр-м исходе à глубок апатико-абулическ дефект (шизофр-ое слабоумие). Этиол: неизвестн. Контрол-ся группой генов, от ктр-х завис тип течения и прогред-ть проц. В неактивн виде геноносит-во проявл-ся особым строен-м лобн доли и стриопаллид-й сист; у геноносит-й àшизоидн черты хар-ра. Перед-ся по рецессив типу. Экспрессия гена – на фоне неспецифич стресс-реакции. Теории: 1)Наслед-ая: среди родств-в б-го частота встреч-ти Ш-ов > чем среди всего насел-я; вер-ть заболеть у пробанда тем >, чем ближе родств-к. Забол-ие либо полигенное, либо с наслед-ой предраспол-ю. 2)психогенная теория: прич мб психотравмы (в младенч возр-те, травмат агент – недостат внимания, холодн-ть матери); > маловероятна. Патогенез. Ш - f-ое забол-ие. Наруш-е синаптич-х связей в ГМ в рез-те наруш-ия обмена нейромедиаторов (нейроны выделяют не то к-во н/мед-ов, особенно дофамина; гиперсекреция в лимбич системе à продуктивн растр-ва (бред, галлюц-ии); гипосекр-ия в лобной доле à негативн растр-ва. Постеп развив-ся «мягкая» атрофия лобн, височн долей, стриопаллид сист. Атрофия – вторич, след-ие fго выключ-ия этих стр-р. Основн критерии диагн-ки (по Блейлеру):* Схизис – характ-ые симпт-ы Ш: 1)отчужд-ие собств-ых мыслей (идеаторный автомат-м); 2)отчужд-ие чувств (псевдогаллюц-ии, сенестопатии); 3)отсут-ие согласов-ти м/у движ-ми и внутр-ми пережив-ми (кататония); 4)явное пр/речие в эмоц-ых реакциях (амбивалент-ть) амбитендент-ть (пр/речив желания); 5)стирание грани м/у фантазиями и реальн-ю. *первич и обяз-ые призн – стойк наруш-я в мышлен и взаимод-ии с окр-им миром (негатив симпт-ка): аутизм (нараст-ая замкн-ть), утрата потреб-ти во взаимод-ии с окруж-ми; * Апатия (теряют спос-ть оценив мир эмоц-но, собств-ые чувства сглажив-ся); *Проц мышл-ия все > приобр-ют черты формальн беспредметн логики (резонерство, разорв-ть, паралогия, символизм); *бредов идеи – вторич растр-ва, явл-ся послед-ми применения б-ми несоверш-ой логики в отрыве от чувств. Диагн-ие призн по Блейлеру – 4 «А»: 1)аутизм; 2)сниж-е аффекта (эмоц-ое обеднение, апатия); 3)наруш-ие стройн-ти ассоц-ий (растр-ва мышления); 4)амбивалентн-ть. Синдр психич-го автомат-ма Кандинского-Клерамбо: идеи возд-ия с ощущ-ем вмешат-ва в проц мышлен; убежд-ть в налич передачи мыслей на расст-ие; считыв-ия и отнятия мыслей; неконтролир-ые перерывы в мышлении, ощущ-ие вкладыв-ия и отнятия чувств и действий. Согл-но МКБ-10, к Ш-ии относ психозы, продолжит-ю не < 10мес, проявл-ся: бредом возд-ия или др стойк бредов идеями; чув-вом постоян вмешат-ва в проц мышл-ия; стойк вербальн галлюц-ми (псевдогал); наруш-ми мышл-ия в виде шперрунга, неологизмов, резон-ва, разорв-ти; кататонич-им синдр; аутизацией, апатией, эмоц-ой неадекв-ю, нелеп поступками, бездеят-ю. При любой форме – 2 симт/компл-са: 1.Эмоц-волевое снижение (апатико-абулический синдр): эмоции теряют ярк, выразит, гибк-ть; воля – равнодуш к себе, окр-им, деят-ти, судьбе. 2.Расщепл-ие психики (дисфренический синдр (Портнов А.)): 1)аутизм (отрыв от реальн-ти, уход в мир болезнен-х фантазий); 2)наруш-ие единства м/у эмоц-ми (эмоц-ая неадекв-ть – реагир пр/положн эмоц-ми), волей (импульсив-е д-ия), мышл-ем (ментизм, шперрунг, будто мысли украли); 3)расщепл-е внутри кажд из назв-х сфер (со стор эмоц – амбивалент-ть; воли – амбитенд-ть; мышлен – резонерство, соскальзыв-я, разорв-ть). Клинич проявл-я. Возн-т на фоне относ-но благопол-го разв-ия в детстве. До нач бол-ни – послуш-ие, привяз-ть к родит-м, проявл-ие интереса к уединен занятиям, склон-ть к фантазир-ю, мб спос-ть к абстрактн мышлен; легко даются точн науки. Начало – редко- внезапно. 1.1й призн нач бол-ни – коренной перелом в укладе жизни пац-та: теряет интерес к любим занят, резко измен-ся отнош-я к друзьям и близк; появл-ся замкн-ть, нетерпим-ть, жесток-ть, холодн расчетл-ть; утрата вниман. Отводит > врем новым увлеч-ям – психолог, философ, космолог..; мб религиозн-ть; ипохондрич-ть; нектр начин вести себя асоц-но, проповед насилие, пренебрег моралью; разрыв прежних соц-х связей. В бывш друзьях видят врагов, в дружбе не видят смысла. В нач бол-ни – сами отмеч, что стали какимито нетакими, внутренне измен-сь. 2. Манифестный период. Разнообр проявл-ия (стран вычурн мышлен, бред, верб-е галлюц-ии, нелеп пост-ки, двигат-е наруш-ия, непредсказ-ые эмоц-ые р-ии). Все симпт хар-ся внутр-ей пр/речив-ю, непредсказ-ю, разобщ-ю (схизис); нараст замкн-ть.* Наруш-ия мышл-ия: рассуждат-во, склон-ть к абстрактн фантаз (резон-во, символич-ть мышлен, паралогич-ть), +общ непродуктив-ть мышлен; неологизмы (исп-ют сложн научн термины и выдуман ими слова д/описан прост явлен); неожидан выводы (опир-ся а несуществен призн предмет и случ-ые явл-ия); высказ-ия теряют смысл, приобр-ют хар-р разорв-ти. Мб бредов идеи разл содержан (преследов-я, отравл, инсценир-ки, отношен, величия, изобретат-ва, дисморфоманич-ие, чаще – бред возд-ия). Основа бред идей – ч. неспособ-ти управл-ия своим мышл-ем, возн-ет убежд-ие,что мысли текут сами по себе, останавл-ся (шперрунг), наплывают (ментизм), хаотич перемещ-ся в голове, улет из головы и станов открыт д/окруж-их (симпт открыт-ти). На этом фоне м появл-ся голоса т звучащ мысли (псевдогал-ии). Кроме идеаторного, м возн-ть автом-м в виде крайне неприятн трудноопис-х ощущ-ий в теле (сенестопатий). * Эмоц-е и волев наруш-ия. Б-ые м проявл взаимоисключ-ие ч-ва к близким – любовь и ненав-ть, привяз-ть и отверж-ие (амбивалент-ть); мимика бедная, речь монотон, выраж-ие лица не всегда соответ-т высказ-ям; появл-ся вычурн-ть, манерн-ть. М соверш неожид-е пост-ки (уходят из дома, наносят себе самоповрежд-я..), странно одев-ся. Со врем – нараст пассивн-ть, равнод-ие, эмоц-ая холод-ть; сниж-ие энергетич-го потенц (теряют интерес ко всему, не м застав себя выполн работу), апатия, абулия (отсут желаний, целей=>постельн обр жизни). Перест-т заботиться о внеш виде – неряшл, не соблюд гиг-х требов, неделями не выход на улицу; полное безделие; эмоц-ая тупость (абсолют равнодуш, утрата стыдлив-ти). *Схизис в двигат-ой сфере – кататонич-ий синдр: м проявл-ся сост-ем ступора и возбужд-ия, при этом движ-ия б-го и мимика никак не связ с внутр психич-ми пережив-ми; хар-но застыв-ие в неудобн, неестеств позах; бессмысл-е молчан (мутизм), нелеп отказ от выполнен к-л инструкции; во время возбужд-я – непонятн стереотипн движ-ия, проявл-т неожид агрессию, при эт не м объяснить свое повед-ие. Теч – хронич,прогред-ое (с годами негат-ая симпт-ка нараст). Негативн симпт-ка – всегда, в т.ч. во время ремиссий – она обяз-на д/всех форм, но у всех по-разн. В конце à выраж апатико-абулич дефект. Fии интел-та сохранены, но они ими не польз-ся, т.к нет желан, воли => «шизофрен-ое слабоумие». Встреч-ся злокач-ые вар-ты (нач в ранн возр-те, в теч 2-3 лет àстойк инвалидиз-ию); относит благоприятн формы (длит периоды ремиссий, мягкие измен личн-ти). 64.Шизофрения. Основные типы течения. Признаки, свидет-ие о благоприятн и неблагоприятн прогнозе при Ш-ии. Типы течения (Снежневский АВ): 1.Непрерывно-прогредиентный. Нач постеп; отсут-ие спонтан ремиссий (Р-сии только медикамент-ые). Психотич-ая симпт-ка никогда не исчезает полн-ю. Наиб злокач-е форы: раннее начало и быстр формир-ие апатико-абулич синдр (гебефр, кататон, прост Ш). Поздн нач и преоблад-ие бреда - >благопр прогноз (параноидн Ш); б-ые дольше удерж-ся в социуме. Б-ые с самыми мягк формами Ш (сенесто-ипохондр-ая) м длит время остав-ся трудоспос-ми. Так м протек все Крепелиновские формы. 3 типа такого теч-ия: 1)злокач-ое (гебефреническая форма, кататонич-я ф., простая ф.); 2)умеренно-прогредиентное теч (параноидн форма); 3)малопрогредиентное теч (вялотекущ Ш) (шизотипическое расстр-во личн-ти): нач в пубертате (12лет), медл развитие; фон – негрубые проявл-ия эмоц-волев-го сниж-ия и расщепл-ия психики. (слаб выраж-ть продуктив и негатив симпт-ки). Виды: неврозоподобная (с навязчив-ми, истерич-ми проявл-ми, деперсонализ-ей); психопатоподобная (гебоидная); паранойяльная (складыв-ся к 25-30годам). 2.Приступообразно-прогредиентный (шубообразный). Шуб=сдвиг.Есть обостр-ия и спонт-ые ремиссии, но с кажд ремиссией – нараст-ие негативн симпт-ки (от прист к прист – ступенчат нараст-ие дефекта личн-ти à инвалидиз-ия). Во время прист – продукт-ая симпт-ка. Бредов симпт-ка – возн остро, маниф-ии бреда предш-ют упорная б/сонница, тревога, страх сойти с ума. Бред чаще несистематизир-ый, чувственный, сопров-ся выраж-й растерян-ю, тревогой, возбужд-ем, иногда в сочет-ии с манией или депрессией. Среди фабул бреда преобл-ют идеи отношен, особого значен, бред инсценир-ки. После прист формир-ся отчетлив дефект психики. Чем > прист-в, тем хуже кач-во ремиссии. Кажд шуб – от неск-х месс до 2-3 лет. Обычно так протек параноидн форма. 3.Рекуррентный (периодический) (шизоаффективный психоз). Наиб благопр. Приступ заканч-ся, дефект (негатив симпт-ка) не нарастает. Мб длит светл промежуток без продуктив-й симпт-ки, с min измен-ми личн-ти (интермиссии). Прист – остро; аффект-ые расстр-ва (мания или депрессия) преоблад над бредов. На высоте прист возм помрач-ие созн-ия (онейроидн кататония). Дефект личн-ти не достиг степени эмоц-ой тупости. Мб измен-ие мировоззрения (тянет к мистике, эзотерике). Вар-ты: 1)циркулярная Ш (аффективные приступы); 2)депрессивно-параноидная Ш; 3)онейроидная кататония. Предикторы прогноза при Ш: 1.плохой прогноз: *нач заболев до 20 лет; *случаи Ш в семье; *дисгармоничн разв-ие в детстве, парциальная задержка психич разв-ия, выраж-ая замкн-ть, аутистичн-ть; *астенический или диспластический тип телослож-ия; *медл-е постеп-ое нач; * преоблад-ие негативн симпт-ки, оскуднение эмоций; *спонтанное беспричинное начало; *ясное сознание; *отсут-ие ремиссий в теч 2 лет; *отсут-ие семьи, профессии; *отказ больного от поддержив-ей терапии нейролептиками. 2.Хороший прогноз: *позднее нач забол-ия; *отсут-ие наслед-ой отягощен-ти или отягощ-ть аффектив-ми психозами; *гармоничное разв-ие в детск возр-те, общит-ть, налич друзей; *пикническое и нормостенич-ое телослож-ие; *острое нач забол-ия; *преоблад-ие продукт-й симпт-ки, яркие, обостренные эмоции (мании, депрессия, тревога, злоба, агрессия); *возн-ие психоза после д-ия экзоген-х ф-ров или психол-го стресса; *спутанное сознание; *продолж-ые ремиссии в анамнезе; *б-ой состоит в браке, имеет хорош квалифик-ию; *активно сотрудн-ет с врачом, самост-ный прием поддерж-их лекарст-х ср-в. 65.Шизофр-я. Основные клинич-ие (синдром-ые) формы. Связь между ведущ симптом-кой и прогнозом. Типичн синдр-ые формы: 1. Параноидная ф. на 1 плане – бред (преслед-я, изобретат, ипохондр-1, дисморфоманич, наиб типич – бред возд-ия). Постеп усложн-е симпт-ки; последоват-я смена бредов синдр-в (динамика). Возн-ию бреда м предш-ть сверхцен-е идеи, ктр быстро оформл-ся в паранойяльн синдр (галлюц-ии отсут- т, бредов идеи стройн, поддерж-ся сист доказ-в (бред систематиз-ый (преследов-я)); à параноидный синдр (синдр Кандинского-Клерамбо) (появл психич автом-мы; б-ые уверены, что явл-ся предм-м особ дистанц-го возд-ия (гипноза, биополей, телепатии); бред возд-ия, часто – мысленно общ-ся со своими преслед-ми (псевдогаллюц-ии). На закл-м этапе -на 1 план – нараст-е равнод-ия, беспечн-ть – проявл-ия парафренного синдр (к бреду возд-ия + бред величия (нелеп, мегаломанический), появл-ся громоздкие фантазии, появл ложн воспомин-ий (бредов конфабуляции), станов-ся спокойными, пассивными; бред теряет стройн-ть, доказ-в правоты б-ые не приводят. Наиб типич непрерыв прогрессир-ие, ремиссии – только у части б-х. Нач забол-ия - 20-40лет; теч-ие 10-20 лет. Эмоц-й дефект нараст-т постеп, позволяет б-ым длит-но поддерж соц связи. Нач в подростк возр =>протек злокач. 2.Кататоническая ф. Ведущ – синдр люцидной кататонии: двигат-ые растр-ва в виде ступора или возбужд-ия. Кататон-ий синдр: 1)Кататон-й ступор: б-ой длит время сохр-ет вычурн, неестеств-ю, часто неудобную позу, не чувствуя утомления (симпт «воздушн подушки», с-м капюшона, лежит в утробной позе, резко повыш тонус мышц (каталепсия – восковая гибк-ть)); часто – растормож-ть примитивн рефл-сов (хватат-й рефл, симпт хоботка). Негативизм (отказ от выполн-ия инструкции или д-ия. Пр/положные требуемым); мутизм (полн отсут-ие речи при налич спос-ти поним-ия слов собесед-ка).2) Обездвиж-ть б-х м сосуществ-ть с импульсивн поступками и приступами нецеленапр-го кататон-го возбужд-ия: Стремл-ие копир-ть движ-ия, мимику и высказ-я собес-ка (эхопраксия, эхомимия, эхолалия); манерн, вычурн движ-ия и мимика; пассивн (автоматич-ая) подчин-ть. У нектрх – эпизод-ки – отдельн бред-х и галлюцин-х пережив-ий, но не стойких; отказ от приема пищи. По состоянию сознания – кататон-ий синдр: 1)в момент ступора и возб-ия – мб помрач-ие созн по типу онейроида: испыт ярк, фантастичн псевдогалл-ии (онейроидная кататония) => > благопр-й; 2)люцидная кататония – сознание ясное в момент синдр. – злокач (быстр разв-ие). 1 из вар-ов злокач-й Ш. Чаще в юнош-м возр-те àтечет непрерывно; быстро нараст-т измен-ия личн-ти в форме глубок апатико-абулического дефекта. 3.Гебефреническая ф. 1 из сам злокач-х (апатико-абулич дефект развив-ся быстро; быстро инвалидиз-ся (2-3г)). нач-ся в детст / подрост-м возр-те. Необычн, инфантильн, низк успеваем-ть, неумение находить общ язык со сверстн-ми; при общ огранич-ти, м проявл избират-ый интерес к нектрм видам деят-ти (б/смысл-ая коллекция, прицельн изуч-ие узк обл-ти спец знаний). В разверн фазу – глав-е расстр-во – гебефренич-ий синдр (триада Кербикова: 1)дурашлив-ть, 2)гримаснич-ие, 3)безмотивн поступки): непродуктивн, б/смысл-ое возбужд-ие, детск дурашливое повед-ие, кривляния, нелеп смех, негативизм; смех сопров-ся нелепой манерной мимикой; настроение при этом безразлич-благодушное; повед-ие непонятно, они не слуш просьб и советов; сквернословят; раздраж окр-их своей назойлив-ю; часто не м управлять своими влечениями (гиперсекс-ть, прожорлив-ть); психич дефект: типичное проявл-ия аутизма + апатии и абулии + интеллект-ая недостат-ть. Прич низк интеллекта мб ранн нач забол-ия. Не м получ образ-ия, профессии, не м созд семью. Изза резк сниж-я воли и тяжел апатии – треб ухода за собой. I гр инвалид-ти. 4.Простая ф. На всем протяж-ии бол-ни – продукт-ая симпт-ка (бред, возбужд-е, галлюц-ии) отсут-т или оч слабо выр-ны. Постоянно доминир-т негатив-я симпт-ка (апатико-абулич синдр, дисфренический (расщепл-ие психики)). Бред, возбужд-е, нелеп повед-ие м возн-ть эпизодич, но не стойко. Теч-ие – без ремиссий. Юнош-й возр (17-21г). Развив-ся постеп => чел-к меняется незаметно. Измен-ие повед-ия: нараст апатия, абулия => < делает задания, сниж-ся успев-ть, пропуск занятия, негатив-м к родств-м, раздраж-ие при разговоре, неряшлив, не выход на ул. Развив-ся быстро (3-5 лет) =>злокач форма. Атипичные формы.1.Шизоффективный психоз (циркулярная ф). Приступ – неск-ко мес; Ремиссия – высок кач-ва, исчез вся продукт симпт-ка (м сохр-ть труд/спос-ть, б-ой полн-ю осозн болезнен-й хар-р своего повед-ия во вр приступа). развив-ся медл. От прист к прист – постеп нараст негативн симпт-ки. Осн проявл - Мании, депрессии +бред (возд-ия, преслед-ия, инсценир-ки) и псевдогалл-ии на их фоне (явл-я психич автомат-ма). Измен-я личн-ти: снач мягко выраж à> замкн, сниж энерг-го потенц, манерн-ть в речи, мимике, холодн-ть и прагматизм в общении с родн; бытов неприспособл-ть. Выр-го апат-абулич с-ма не развив-ся. Благопр-ый вар-т. На высоте психоза м возн-ть помрач-ие созн-ия по типу онейроида (онейр-ая кататония). 2.Шизотипическое растр-во (вялотекущ ф). Бреда нет. Мб сверхценные идеи, навязчив идеи, сенестопатии. Легк колеб-ие настр-ия. Мб хрон-я деперсонализ-ия. Нараст негатив-я симпт-каà потеря прежн связей, сниж-ие продукт-ти на работе. Полн апатии и б/деят-ти не отмеч-ся; сохр-ся нектр увлеч-ия. Вар-ты: 1)неврозоподобн (симпт, напомин-ие невроз: обсессии, фобии, ипохондрия, субдепрес, деперсонализ-я; проявл-я не связ ни с психотравм-й ситуац, ни с преморбидн личн-ми особ-ми; возн-т спонтанно, прогрессир теч; навязч-ти алогичны, часто боятся того, что не м случ-ся; пассивн жизнен позиц, отказ от б-бы с болезнью; àизмен личн-ти: аутизм, равнодушие. Негатив симпт не достиг степ слабоумия); 2)психопатоподобн (асоц-е повед-ие, растормож-ть влечен, уходы из дома, странные увлеч-ия, немотивир-ая жесток-ть и беспринципн-ть; не связ с воспит-ем и отнош-ем в семье; появл-ся после периода относ-но благопол-го разв-ия в детстве; присоед к асоц-й компании, нач употр-ть алког, наркот,; высказыв шокир-ие человеконенавистнич-е, националистич, религ идеи. По мере прогрессир-ия – неуправл-ть смен-ся пассивн-ю, ленью, безразличием). Прогрессир медл, постеп. Нач в подростк/юнош-м возр. 3.Фебрильная Ш (смертельная кататония). Редко. М возн при 1м прист бол-ни или после неск-х типичн бредовых эпизодов. Протек в виде остр приступа (сверхостр); обычно при рекуррентн теч-ии. Повыш t до высок цифр (по центр-м механ-мам (сбой в работе мозг-го центра терморегул-ии), она не сниж-ся медик-ми ср-вами. Онейроидная кататония (ступор и хаотич б/смысл-е движ-ия), чаще ступор. Контакт с б-ым затруднен; острота сост-ия нараст оч быстро и заканч-ся глуб помрач-ем созн-ия (вплоть до аменции). Тяж-ти псих растр-в соотв-ют груб соматич наруш: лихор >40, тахик, симпт обезвожив, петехии, кр/подтеки, призн начин-ся отека мозга.
66.Исход шизофр-ии. Понятие шизофренич-го дефекта. Методы и принципы реадаптации и реабилитации больных. Исход («шизофр-ое слабоумие»)- общ дезорганизация и утрата целенапр-ти мышления; у многих сохр-ся спос-ть к дов-но сложн деят-ти (игр в шахм, слож матем расчеты). М формир-ся стойк измен-я личн-ти с преоблад-ем замкн-ти (аутизм), необычн повед-ия, стран увлеч-ий, соц-ой неприспособл-ти, утриров-ой вежлив-ти, подозрит-ти к людям. Неблагопр исход – только при наиб злокач-х вар-х. Шизофрен-ий дефект личн-ти. Проявл-ся нараст-ем замкн-ти, пассивн-ти, равнодуш, сниж-ем энерг-го потенц, отсут-ем эмоц-ой синтонности в общении с окруж-ми. Значит-ое сниж-е продукт-ти, т.к пац-ты станов-ся ленив, не испытыв ч-во ответст-ти. В больш-ве случ резко мен-ся интересы и склон-ти; разрыв-т отнош-ия с преж друзьями. Среди увлеч-ий нач-т преобл-ть высокоабстр-ые, дух-ые, уедин-ые занят: чтение религ-ой и филос-ой лит-ры, коллекц-ие, б/смысл-ое фантаз-ие,.. Наруш-ся отнош-я с родств-ми. Резко вырж-й Ш-ий дефект лич-ти – полн безразличие, отсут-ие потреб-ти к как-либо общению, безделье, иждивенч-ое существ-ие, отказ от выполн-ия прост-их дом-х обяз-ей, несоблюд-ие гиг-х норм (апатико-абулич-ий синдр (эмоц-ая тупость)). Темп нараст-ия опис-х измен-ий личн-ти при Ш зав-т от степ злокач-ти проц. При > благопр-ом теч-ии Ш грубого дефекта (эмоц туп-ти) не развив-ся, но мб пр/речие м/у сохранивш-ся способ-ми и резк измен-ем всего стиля повед-ия чел-ка. Вар-ты мягкого личност-го деф-та: «чудачество» («фершробен»), дефект по типу «новой жизни» и гебоидный синдр. Чудач-во при Ш – приобрет-ое кач-во (в отлич от свойств-го пац-ам с шизоидной психопатией). Измен-ие личн-ти «нов жизнь»: резкое измен-ие взгляда на мир, б-ые решит-но отказ-ся от всего того, что привлекало их в прошл – от профес, карьеры, семьи. Гебоидный синдр: мб ранним проявл-ем Ш-го проц у лиц юнош-го возр-та. Груб растр-во влеч-ий со склон-ю к разл-ым асоц-ым поступкам – бродяжнич-ву, алког-му, наркотик, беспоряд-м полов связям, б/смысл-му воров-ву. Полн утрата взаимопоним-ия с родит-ми: высказ-ся о них крайне пренебреж-но, скверносл-ят, треб денег, угрож.. Отказ-ся от трудоустр-ва или часто мен-т место работы изза наруш-ий дисц-ны. Симпт-ка напомин-т повед-ие подр-ков, попавш под влиян плох комп-ии, но связи с недост-ми воспит-ия – нет. Резк перемена хар-ра от привяз-ти и послуш-ия к груб-ти и аморальн-ти. При Ш такой стиль повед-ия со врем претерп-ет измен-ия: нараст пассив-ть, замкн-ть, б-ые тер-т связь с преж асоц-ой комп-ей, станов-ся > послуш, >ленив, равнодуш, пассив. Реабилитация. Важно своевремен начать готовить б-го к возвращ-ию в общ-во. До окончат-ой выписки из стац-ра – б-го отпуск-т в краткосроч-й отпуск, чтобы он мог оценить возмож-ть самост-го самообслуж-ия. След-т удерж-ть б-го как от стремл-ия немедл верн-ся к прежн актив-ти, так и от попыт оградить себя от стресса и обыден-х нагр-к. Не след-т созд-ть д/б-го к-либо особых усл-ий жизни в семье, наоборот – желат-но проявлять настойч-ть и призыв б-го преодол-ть недост-к воли. Важн-ие ф-ры успеш реабилит-ии – налич прочн семьи, образ-ия, профессии. Б-ые в сост-ии стойк дефекта нужд-ся в постор-ем уходе. Пац-ты, не имеющ родств-ков, д.б помещ в спец интернат. В спец учрежд-ях – стар-ся привлечь б-ых к к-либо актив-ти (в них долж создав-ся усл-ия д/разл-ой деят-ти: с/х работы, уборка, игров помещ-ия, мастерские, клуб). Д/пац-ов, прожив-их в кв-ре – роль реабил-го центра м исполн не только ПНД, но и спец клубный дом, где пац-ты и их родств-ки м делиться опытом, провод совмест меропр-ия, проход групп-ую психотерап. Соц-трудов реабилит-ия. *Работа в лечеб-трудовых мастерских; *посильный труд (трудоустр-во); *переобуч-ие в центрах занят-ти. Инвалид-ть – в случ частых обостр-ий бол-ни, быстр ее прогрессир-ии, значит-ой выраж-ти негативн симпт-ки. 67.Юношеская злокачеств-ая шизофр-ия (основн вар-ты. Типичная симпт-ка, прогноз). Нач-ся в пуберт-ом пер (13—18 лет), наиболее неблагопр-ый вар-т непрерыв-прогред-го теч-ия. С сам нач отчетл выступ осн-е симпт — быстро нараст-ее эмоц-ое оскудение, падение инициативы и акт-ти, замкн-ть и отгорож-ть, выраж-ые формальные наруш-ия мышл-я. Эмоц-волев сниж-е – еще до манифеста (образцовые дети). Триада Кербикова: гримаснич-ие, дурашлив-ть, безмотивные поступки. Холод-я вражд-ть и черст-ть к родным и близк. Эмоц-ое оскудение скоро сказ-ся + на внеш-ти б-ых — лицо -огрубевш, маловыразит-ое, лишен тонких мимич-х р-ий, голос монотон, без эмоц-ых модуляций. Мб прожорл-ть и склон-ть к ожирен. Беззастенчивый онанизм на глазах у постор-их => утрата ч-ва стыда. Наруш-я секс-го влеч-ия проявл-ся «полиперверзиями» — сочет-ем разнообр-х способов удовл-ия извращ-го влеч-ия вплоть до некрофилии, инцестофилии, геронтофилии. Быстро нараст неряшл-ть, нечистоплот-ть, неопр-ть. На смену острому полиморфному синдрому чаще приходит кататоно-гебефренический, реже — параноидный. В завис-ти от преобл-ия симпт-в – вар-ты: гебефренич-ая; простая; люцидная кататония. 1.Простая. возн-т, как пр, в подростк юнош-м возр, быстро нараст негат-я симпт-ка и форм-ся тяж формы дефект-х сост-ий.
68.Методы терапии шизофр-ии, тактика врача при острых приступах шизофр-ии и при хронич-ком непрерывном течении. Терапия. Госпит-ия при психотич-их вар-тах. Психофармакотерапия: 1.нейролептики (àподавл-ие продуктивн симпт-ки): *речедвигат-ое возбужд-ие: аминазин, тизерцин; *Бред, галлюц-ии: галоперидол, трифтазин, атипичные нейролептики (клозапин, рисперидон, сульпирид). Для длит поддержив терап – м исп-ть депо-преп-ты (модитен-депо, галоперидол-деканоат, клопиксол-депо). Оптим-но – монотерапия 1 нейролепт-м (м исп-ть комбин-ии – д/сниж выр-ти побоч эф-ов). Длит прием à повыш-ие риска серьезн неврол-х расстр-в; при прекращ – повыш риск возн-ия рецид => клозапин, арипипразол, рисперидон, амисульпирид (при длит приеме редко вызыв неврол-е побоч эф-ты). 2.Онейроидная кататония: большие дозы инъекц-ых транквилизат-ов, ЭСТ. 3.тревога, наруш-ия сна – транквилиз-ры. 4.Депрессии: а/депрес-ты; 5.Эмоц-волевое сниж-ие, расщепл-ие психики: атипичные нейролептики (рисполепт, лепонекс, зипрекса, кветиапин, солиан). 6. Сниж-ие энерг-го потенц – ноотропы и психостимул-ры (с осторож-ю, только в сочет-ии с мощн нейролепт-ми, т.к м провоцир-ть обостр-ие психоза). 7.Методы общебиол-го возд-ия: ИКТ, ЭСТ, пиротерапия – для впервые забол-их и д/преодол-ия терап-ой резист-ти. Психотерапия. Не излеч-ет, но позв-ет лучше приспособ-ся. Возм в ремиссии при осозн-ии и поним-ии своего дефекта, своих психопатол-х особ-ей. При остр прист, яркой аффектив-ой симпт-ке и небольш продолж-ти забол-ия – мет шоковой терапии: ЭСТ, инсулинокоматозная терап. Фебрильн Ш (ургентн состояние): * ЭСТ (только в самом нач приступа – в 1ые 3 дня, до формир-ия глуб растр-ва сознан – аменции); *неспециф-ие ср-ва, норм-ие гомеостаз: постоян инфузия рров (полиглюкин, реополиглюкин, глю с инсулином, полиионные смеси); при гипотонии – мезатон, норадреналин, ГКС; *Д/избеж-ия ДВСс – гепарин и курантил; *Д/сниж-я t – анальгин, амидопирин, дроперидол, охлажд-ие пузырем со льдом; *ноотропы (пирацетам); *при психомот-ом возбужд-ии – большие дозы диазепама (седуксена) или лоразепама. Тщат следят за серд-ой деят-ю и дых-ем. В отдельн случ – ГБО, экстракорпор-я гемосорбция, плазмаферез. Экспертиза. ВВЭ – полн негодн-ть к воинск службе. СПЭ – психоз привод к полн невменяем-ти; наруш-ия погранич-го ур-ня (неврозо- и психопатоподоб-е) – к огранич-ой вменяем-ти. МСЭ – при непрер-прогред-ом теч-ии (кроме вялотекущ) и шубообр-м теч – 2 или 1 группа. Соц-трудов реабил-ия (см №66). Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1134 | Нарушение авторских прав |